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242 16-09 AAula 2 Trattamento protesico delle fratture articolari della IFP V. Mazzone, F. Ramini ASUR Marche - U.O. Ortopedia - Ospedale Mazzoni Prosthetic management of PIP intrarticular fractures Scopo: Il trattamento delle fratture articolari della IFP esita spesso in risultati non soddisfacenti. Difficoltà nella sintesi e rigidità sono frequentissime. La mobilizzazione non è mai precoce ed il recupero funzionale avviene dopo un lungo trattamento riabilitativo. Scopo del lavoro è l’analisi dei risultati ottenuti mediante il trattamento protesico per una via laterale modificata delle fratture della interfalangea prossimale delle dita lunghe. Gli Autori analizzano una serie di casi da loro trattati e comparano i risultati acquisiti confrontandoli con la propria esperienza precedente e con le altre casistiche presenti in letteratura di impianti per via dorsale e con i risultati del trattamento mediante osteosintesi. Materiali e metodi: Nello studio retrospettivo sono stati inclusi 13 pazienti su 16 sottoposti ad intervento. Tre pazienti sono risultati persi allo studio. Sono stati inclusi nello studio indipendentemente da causa e tipo della lesione, dall’età , il sesso o altro tutti i pazienti con lesioni scheletriche chiuse della IFP trattati dai 2001 al 2007 mediante protesi in silicone impiantata per la via laterale con distacco a Z del legamento collaterale ed accesso all’articolazione mediante lussazione laterale. La maggior parte dei pazienti erano di sesso maschile (9 maschi – 4 femmine). Sono stati trattati pazienti di una fascia di età molto ampia (min 28 – max 74 anni) con una età media di 49,3 anni. La sostituzione protesica era avvenuta in 7 casi per frattura del margine volare prossimale della falange intermedia, in 4 casi per una frattura con infossamento di una parte della sua superficie articolare, in 2 casi per fratture difficilmente sintetizzabili della testa della falange prossimale. La mobilizzazione è stata immediata in tutti i casi. La valutazione è stata eseguita ad un intervallo medio di 2 anni e 8 mesi (min 10 mesi - max 6 anni) I risultati sono stati misurati in termini di arco di movimento, stabilità laterale, comportamento del dolore, grado di soddisfazione personale. Risultati: L’arco di movimento medio è risultato essere 2° - 94° (min 0° - max 118°). La stabilità laterale è stata mantenuta in termini funzionalmente utili in tutti i casi. In un solo caso si è osservata una clinodattilia ulnare. Tutti T gli impianti hanno concesso ai pazienti un comple- ABSTRACTS to affrancamento dal dolore. Il grado di soddisfazione dei pazienti è risultato estremamente elevato ad eccezione di un paziente a cui era stata sostituita l’articolazione perr una frattura retrocondiloidea della falange prosimale. Conclusioni: I risultati ottenuti dalla protesizazione perr via laterale modificata delle fratture articolari della IFP risultano estremamente interessanti e sicuramente migliori rispetto alla protesizzazione per via dorsale (1).Laa costante proposta nella letteratura recente di tecniche alternative (osteosintesi mediante trazione (2, 3), o osteo- tomia(4)) porta nuovi argomenti di discussione sullaa strada da intraprendere per il trattamento di queste lesioni. Fermo restando che non vengono riportati con tutte le tecniche risultati di flessione attiva costantemente superiori a 90°vi è indubbiamente la necessità di tentare di raggiungere una facile riproducibilità dei risultati migliori da parte di tutti i chirurghi. Bibliografia 1. Mathoulin C, Gilbert A. Arthroplasty of the proximal interphalangeal joint using the Sutter implant for traumatic joint destruction. J Hand Surg [Br] 1999; 24 (5): 565-9. 2. Ruland RT, Hogan CJ, Cannon DL, Slade JF. Use of dynamic distraction external fixation for unstable fracture-dislocations of the proximal interphalangeal joint. J Hand Surgg [Am] 2008; 33 (1): 19-25. 3. Keramidas E, Solomos M, Page RE, Miller G. The Suzuki frame for complex intra-articular fractures of the proximal interphalangeal joint of the fingers. Ann Plast Surg 2007; 58 (5): 484-8. 4. Del Piñal FF, García-Bernal FJ, Delgado J, Sanmartín M, Regalado J. Results of osteotomy, open reduction, and inter- nal fixation for late-presenting malunited intra-articularr fractures of the base of the middle phalanx. J Hand Surg [Am] 2005; 30 (5): 1039.e1-1039.e14. 16-09 Aula 2 La chirurgia della coxa manus G.M. Grippi SOS Chirurgia della Mano – SOC Ortopedia-Traumatologia Ospedale S. Lazzaro, Alba (CN) - ASL CN2 Alba-Bra, Piemonte - Italia Coxa manus surgery Scopo: La pratica ottimale di chirurgia del polso necessita della conoscenza della meccanica carpale. Ma, nella passata letteratura, questa è stata approssimativa e frammentata in tesi contrastanti. Infatti, i modelli storici di
ABSTRACTS 243 riferimento: Kapandji ( (1974) ) - “Movimento a catena” Gilford (1943) - “Concetto delle colonne” Navarro (1919) - “Carpo a geometria variabile” Taleisnik (1976), - “Concetto dell’anello” Lictman (1981), etc. – pur idonei a comprendere aspetti particolari dell’architettura carpale, non ne hanno svelato l’intimo fondamento meccanico. Da ciò è derivata una pratica chirurgica generalmente empirica, con interventi (p.e. l’artrodesi STT – dal concetto colonnare -; l’artrodesi SL – dal concetto Kapandji-anello - altre artrodesi: Scafo-Capitato, Luno- Capitato, etc.) – risultati insoddisfacenti, nei controlli a distanza (1); e con parecchie altre incertezze teoriche, come la mancata chiarificazione: A)- del razionale meccanico che rende efficace l’intervento di Carpectomia Prossimale. B)- dell’Instabilità Carpale (IC), che da fatto meccanico è stata costretta in definizioni descrittive, a partire dai concetti DISI – VISI di Linscheid (1972). C)- della patomeccanica del Carpo Adattativo: ossia, del perchè il polso con postumi di frattura malconsolidata del radio distale, spesso conserva una buona funzione utile. D)- della patomeccanica del Madelung e del Kienboeck - corrispettivi prototipici di patologie congenite e acquisite del carpo caratterizzate da gravi alterazioni nella radio-carpica – che tuttavia, sporadicamente manifestano f un decorso clinico benigno. Materiale e metodi: Dal 1997 il suddetto gap è stato ridimensionato dalla Meccanica Biarticolare Concentrica (MBC), con questi moderni concetti (2-7):1)- Il carpo è congegnato come una protesi biarticolare di femore in cui la testina protesica è riprodotta dalla testa del capitato che, sul versante articolare concavo scafo-lunare (Cotile Manus), costituisce l’articolazione enartrosica della Coxa Manus (CM). Questa è la “vera” articolazione del polso: essendo il condilo carpale, inframezzato tra questa ed il radio, come un menisco che ne custodisce la stabilità e ne controlla gli spostamenti pur senza essere componente essenziale del movimento. 2)- In effetti, l’articolarsi della radio-carpica coincide coi rapporti angolari che il capitato (asse della mano) assume sul radio (asse della radiocarpica), indipendentemente dal posizionarsi del condilo carpale che si comporta da struttura deformabile interposta tra due strutture rigide: il radio e il capitato obbligati a mantenersi allineati in ogni reciproco spostamento. Nel movimento infatti, il condilo carpale subisce delle torsioni con fuoco nella testa del capitato; nel medesimo punto, l’asse del radio e l’asse della mano conv n ergono a costituire il centro di rotazione (CR) della Coxa Manus. Il mantenimento di questa collimazione è l’imperativo categorico della stabilità carpale e comporta l’equidistanza del capitato dal radio ( (invarianza dell’altezza del carpo) funzionale alla potenza e precisione stato-dinamica della presa. 3) - La sconnessione della CM implica la divergenza asse-radiocarpica/asse-mano e definisce anatomo-funzionalmente l’IC. In pratica, ogni lesione del condilo carpale - nella componente ossea o legamentosa, tale da indurre la dislocazione della testa del capitato - produce instabilità poiché disallinea il CR. Ciò significa, che l’accertamento di una sub-lussazione della testa del capitato è il dato patognomonico che consente la diagnosi generica dell’IC. 4)- Nella Filogenesi, il carpo biarticolare a due filiere dell’Uomo deriva dal carpo monoarticolare a unica filiera dei rettili Terapsidi e Teropodi: con una successione evolutiva riprodotta nell’embrione – secondo l’assioma “l’Ontogenesi ricapitola la Filogenesi” – per cui la radio-carpica compare e differenzia dopo la medio-carpica. Questa transizione è avvenuta nel processo di brachiazione dei Primati, assecondando l’utilizzo della mano a difesa di cadute e la meccanica della locomozione in aggancio-saltatoria-rampicante, della vita arboricola. Per adempiere ciò, il carpo monoarticolare si è trasformato nel carpo biarticolare primatile: strutturato per il fine controllo delle tensioni sviluppate dalla presa, sia nella trazione che nella compressione; congegnato per trasmettere - come un giunto cardanico sui generis - il moto e la potenza tra l’avambraccio e la mano in un arco di quasi 180°; ed idoneo ad assorbire l’energia traumatica di un eventuale impatto principalmente nella radio-carpica: così da salvaguardare al meglio l’articolarità della Coxa Manus, nell’accadimento del danno. 5)- Da ciò deriva la capacità adattativa del carpo nei postumi traumatici e nelle dismorfie congenite o acquisite, come il Madelung e il Kienboeck. Tale adattamento – che fondamentalmente consiste nell’utilizzo privilegiato della Coxa Manus quando occorre una qualche alterazione funzionale della radio-carpica - rende conto del frequente buon recupero post frattura malconsolidata del radio distale e/o della occasionale benigna evoluzione del carpo dismorfico; e corrisponde al decadere della funzione biarticolare verso quella monoarticolare; ossia, al ri-emergere di un assetto meccanico ancestrale già sperimentato nei Teropodi Maniraptors del Cretaceo (135 – 65 MAF), il cui carpo prensile possedeva un unico osso a mezzaluna, omologo al capitato-uncinato, direttamente articolato al radio distale. Da tali premesse è derivata la Chirurgia della Coxa Manus (CCM), secondo l’assioma: la nuova normalità post-chirurgica delle lesioni del carpo deve mirare al ripristino delle funzioni meccaniche e comprendere il riposizionamento,
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