INTEGRAZIONI VITAMINICHE relatore Dott. SILVIA FANARO - Fimp

Silvia Fanaro
INTEGRAZIONI
VITAMINICHE
Università degli Studi di Ferrara

BREAST MILK CONTENT AND RECOMMENDED VITAMIN
INTAKE FOR TERM AND PRETERM INFANTS
Vitamin Mature human RDI Preterm human RDI
(Microg) milk /100ml term/kg milk /100ml preterm/kg
A 60 36 36-135 135 14 210 210-450 450
D 0.01-0.1 001 00101 0.01 0.1 01 0.6-1.9 06 0619 0.6 1.9 19 0.2 02 0.2
3.7-10 37 3710 3.7 10
E 0.35 0.3 0.3-? 0.6 6-12 12
K 0.29 2.4 2.4-? 2 8-10 10
B1 16 24 24-? ? 9 180 180-240 240
B2 31 36 36-? 27 250 250-360 360
B3 230 150 150-? 200 3600 3600-4800 4800
B6 6 21 21-? 6 150 150-210 210
B12 0.01 0.06 0.06-? 0.02 0.3
Biotin 0.76 0.9 0.9-? 0.5 3.6 3.6-6
Pantothenate 260 ? 200 1200 1200-1700 1700
Fotate 5.2 2.4-? 2.4 3.3 25 25-50 50
C (mg) ( g)
3.8 4.8-? 4.8 4.5 18 18-24 24
DoH 1991,Tsang Rc, 1993, Backstrom MC, 1999

Vitamina A
Concentrazione nel latte materno variabile:
- 400-600 UI/100 ml colostro
- 60-200 UI/100 ml latte maturo (media: 160)
- 50-400 UI/100 ml nel latte pretermine
Non è nota la [ ] plasmatica adeguata del retinolo nel pretermine
-Deficit < 20 μg/dl (0.7 μmol/L)
-Grave deficit < 10 μg/dl (0.35 μmol/L) (deplezione epatica)
-deficit d fi it se RBP < 3 μg/dl
/dl

Vitamina A
Alla nascita i n. pretermine hanno BASSE concentrazioni di
-retinolemia (vitamina ( A) )
-retinol binding protein (proteina di trasporto)
-riserve epatiche di vit. A
IPOVITAMINOSI A
Ridotto accumulo prenatale
Ridotta capacità di trasporto (immaturità epatica epatica, defict proteico)
Ridotto assorbimento enterale (acidi biliari, enzimi pancreatici)
Ridotti apporti (latte materno)

Vitamina A
Durante il ricovero ospedaliero si verifica un’ulteriore riduzione dei
livelli di:
- Retinolemia
- Retinol binding protein
A 38 sett p.m. circa il 50% dei VLBW mostra deficit ([

RACCOMANDAZIONI
Neonato a termine: 330 UI/kg/d (apporto con latte materno)
AI: 0-6 mesi 1330 UI/d (400 μg RE/d) UL 2000 UI (600 μg A pref)
77-12 12 12 mesi i 1660 UI/d (500 μg g RE/d) RE/d) UL 2000 UI (600 μg g A A pref)
f)
Apporto medio con svezzamento: 813 UI/d (244 μg g RE/d)
Neonato VLBW: 700-1500 UI/kg/d, meglio 1500 UI/kg/d
In caso di malattia polmonare: 2000-3000 UI/kg/d, meglio 3000 UI/kg/d
APPORTI
i in NPT: NPT ~ 1000 UI/k UI/kg/d /d
150 ml/kg/d
con formule pre-0 : 600-900 UI/kg/d
con on formule pre: 600 6 UI/kg/d (4 (400-900) )
con latte materno pre fortificato: ~450 + 400 UI/kg/d
con formule PDF: 450UI/kg/d
con formule standard 1: 350 UI/kg/d
con latte materno maturo: 250 UI/kg/d

RACCOMANDAZIONI
Neonato a termine: 330 UI/kg/d (apporto con latte materno)
AI: 0-6 mesi 1330 UI/d (400 μg RE/d) UL 2000 UI (600 μg A pref)
77-12 12 12 mesi i 1660 UI/d (500 μg g RE/d) RE/d) UL 2000 UI (600 μg g A A pref)
f)
Apporto medio con svezzamento: 813 UI/d (244 μg g RE/d)
Neonato VLBW: 700-1500 700 1500 UI/kg/d, meglio 1500 UI/kg/d
In caso di malattia polmonare: 2000 2000-3000 3000 UI/kg/d, meglio 3000 UI/kg/d
APPORTI
i in NPT: NPT ~ 1000 UI/k UI/kg/d /d
con formule pre-0 : 300 ml/kg/die
con formule pre: 380 ml/kg/die 1500 UI/kg/d g
con l. materno pre fort.: 350 ml/kg/die
con formule PDF: 420 ml/kg/die
con formule standard 1: 600 ml/kg/die
con l. materno maturo: 830 ml/kg/die
1330 UI/d

Vitamina A per 100 ml 1 μg retinolo = 3.33 UI A
μg UI
UI μg UI μg UI
NUTRIBEN PRE 236 787 FORMULAT PRE‐1 113 377 FORMULAT 1 102 340
PLASMON PRE 0 180 600 MELLIN 0 POST 100 333 BLEMIL PLUS FORTE1 90 300
MELLIN 0 180 600 APTAMIL PDF 100 333 BAMBILAT 1 81,3 271
PRE‐APTAMIL 180 600 HUMANA 0‐B 90 300 NIDINA 1 PE 74 247
PLASMON 0 180 600 MILTINA 0 70 233 HUMANA PLUS 72 240
FORMULAT PRE 0 124 413 HUMANA 1 67 223
FORMULAT 0 123 410 MILTINA 1 66 220
BLEMIL PLUS PREM. 98 327 MELLIN PROGRESS 1 63 210
PRE‐NIDINA 84 280 ENFAMILPREMIUM 1 61 203
PRE‐HUMANA 80 267 PLASMON PREMIUM 1 60 200
PLASMON 1 PRIMIG. 60 200
NEOLATTE 1 59 197
Pro Kg/die NOVALAC 1 58,5 195
NPT /kg/die 276 920 MELLIN 1 55 183
MASSIMO
MINIMO
236 787
80 267
APTAMIL 1 55 183
113 377 102 340
70 233 55 183

INTEGRATORI :
VITAMINA A (UI) per dose d giornaliera i li
Protovit 2500
Idroplurivit 2083
Bimbovit 1333
Primavita AD 1333
Primavita plus 1166
Adisterolo 500
Haliborange 266

Somministrazione di alte dosi di vitamina A per la
prevenzione della broncodisplasia broncodisplasia, effetto anti-ossidante
-Dose
-Via di somministrazione
-Durata
-Associazione a cortisonici
Cochrane Rev 2001
-Da 2 a più di 4 sett
Via intramuscolare > via orale
(5000 Ui/die os ≡ 2000 UI i.m.)
-Somministrazione i.m.: 2000 UI a giorni alterni a 5000 UI 3 volte/sett
-Somministrazione orale: 1300-3300 Ui/Kg/d
-Apporti nelle popolazioni di controllo MOLTO variabili
nessun effetto collaterale
Trend NON significativo per < ossigenodipendenza a1 mese
NTT 14 14.5 5 per ossigenodipendenza i di d a 36 sett tt p.m.
costo (iniezioni intramuscolo 3/sett) / beneficio molto opinabile

Somministrazione di alte dosi di vitamina A per la
prevenzione della broncodisplasia broncodisplasia, effetto anti-ossidante
RCT: 5000 UI/d per os dal 1° al 28° giorno di vita in ELBW (154)
-No differenze in mortalità, O2dipendenza a 28 gg e 36 sett pm,
ROP, PDA, NEC, IVH, sepsi.
-[ ]plasmatiche raggiunte nei soggetti trattati

Vitamina D
>90%

Supplementazione con vitamina D
Perché tanta enfasi?
- Prevenzione rachitismo / osteomalacia
- Prevenzione di patologie
-Immunitarie (artrite reumatoide, sclerosi multipla, mal infiammatoria cronica
intestinale, diabete mellito tipo I, asma)
-tumorali
- Trattamento di patologie
--miglior profilo glicemico in DM I, riduzione sintomi AR, SM (evidenza III)
Lo status vitaminico materno in gravidanza e allattamento influenza:
-Massa Massa ossea a 9 anni di età (evidenza II II-3) 3)
-Gravità dell’asma a 3 anni di età (evidenza II-2)
-Suscettibilità al diabete mellito tipo p I ( (evidenza II-2) )
-Anomalie smalto denti decidui e permanenti (evidenza II-3) e carie

PROBLEMI NEL PRETERMINE:
-Ridotto passaggio della vitamina D (interruzione della gestazione)
-Ridotte riserve lipidiche (?)
-Ospedalizzazione prolungata (no esposizione luce solare)
-fabbisogno ridotto in corso di NPT (no assorbimento intestinale)
32 UI/kg/d g (ESPGHAN 2005)
160 UI/Kg/d (Vitalipid®)
max 400 UI/d (Koo WW, JPGN 1989)
In NPT apporti di vitamina D pari a 160 UI/kg/d
4 ml/kg Vitalipid®
- In ELBW mantengono i livelli plasmatici di 25(OH)D ai limiti inferiori di
normalità
Prestridge LL, J Pediatr 1993

VITAMINA D e alimentazione enterale
RACCOMANDAZIONI PER IL N. PRETERMINE in a. enterale:
800 – 1600 UI/d (ESPGHAN, 1987)
400 UI/d (AAP,1985)
400 UI/d (800 UI/d sopra il 55° parallelo da ottobre ad aprile) (Can Ped Soc, 2007)
Upper tolerated level < 12 mesi: 1000 UI/d
400 UI/d
Nel LM “pre”: pre : 8 UI/100 ml (12-16 (12 16 UI/kg/d)
5 L
LM fortificato: 8+100 UI /100 ml (160-200 UI/kg/d)
360 ml
formule PRE-0: PRE 0: 70-160 70 160 UI/100 ml (100-240 (100 240 UI/kg/d) 315-570 ml
formule pre: 70-160 UI/100 ml (100-240 UI/kg/d) 315-570 ml
formule PDF: 66 UI/100 ml (100 UI/kg/d)
600 ml
formule 1: 40 UI/100 ml (60 UI/kg/d) 1 L
LM maturo: 6 UI/100 ml (9 UI/kg/d) 6,6 L

Vitamina D in VLBW
- 400 vs 2000 UI/d x 6 sett: [ ]pl 25 OHD significativamente diverse (24 vs
68 ng/ml), ma non differenze radiologiche
Evans JR J Pediatr 1989
- VLBW alimentati con formule pre e vit D: 200, 400 o 600 UI/d per 1 mese:
No differenze per crescita, indici biochimici, rx
Koo WWK, JPGN 1995
- Nessun vantaggio su mineralizzazione ossea (DXA) di 960 UI/d rispetto a
400 UI/d
Backström MC Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999
-VLBW alimentati con LM fortificato + 500 UI/d di vitamina D mostrano
livelli 25OHD progressivamente crescenti e alla dimissione
significativamente più elevati dei controlli a termine di 4 settimane (166 vs
25 nmol/L)
Henriksen C, Eur J clin Nutr 2006

Vitamina D per 100 ml 1 μg = 40UI
μg UI
UI μg UI
PLASMON PRE 0 4 160 APTAMIL PDF 1,7 68 BLEMIL PLUS FORTE1 1,44 57,6
FORMULAT PRE 0 1,7 68 HUMANA 0‐B 0 B 1,7 68 BAMBILAT 1 1,4 56
MELLIN 0 POST 1,7 68 FORMULAT 1 1,4 56
PLASMON 0 4 160 MILTINA 0 1,7 68 MELLIN PROGRESS 1 1,4 56
MELLIN 0 3 120 FORMULAT PRE‐1 PRE 1 1,5 60 APTAMIL 1 1,2 48
PRE‐APTAMIL 3 120 HUMANA PLUS 1,2 48
NUTRIBEN PRE 2,5 100 MELLIN 1 1,2 48
PRE‐NIDINA PRE NIDINA 2 80 PLASMON 1 PRIMIG. 1,2 48
BLEMIL PLUS PREM. 1,7 68 PLASMON PREMIUM 1 1,2 48
MILTINA LB 1,65 66 HUMANA 1 1,1 44
FORMULAT 0 1,6 , 64 MILTINA 1 1,1 , 44
PRE‐HUMANA 1,5 60 NEOLATTE 1 1,1 44
NIDINA 1 PE 1,1 44
In NPT prokg/d p g/ ENFAMILPREMIUM 1 1,01 40,4 ,
Vitalipid D2) 4 160 NOVALAC 1 1 40
MINIMO 1,5 60 1,5 60 1 40
MASSIMO 4 160 1,7 68 1,44 57,6
μ
g
UI

Vitamina K
K1 fillochinone o fitomenadione (fitilmenaquinone) (piante superiori)
K2 menachinone (multiprenilmenaquinone) (batteri intestinali)
Promuove la γ carbossilazione dei residui di acido glutammico di alcune proteine:
Fattori Fattori II II, II VII VII, VII IX IX, X
X
Proteina S, C e Z
Coagulazione
Osteocalcina
Mineralizzazione ossea
Limite inferiore di normalità: 0,2 ng/ml.
AI 0-6 mesi: 2 μg/die
L’assorbimento per os richiede succhi biliari ed enzimi pancreatici ed
è limitata (30% della dose orale)
La produzione endogena è a carico della microflora

Vitamina K
Tutti i neonati presentano deficit di vitamina K
passaggio transplacentare minimo/assente
flora batterica in evoluzione
dieta (LM: concentrazioni molto basse 11-2 2 μg/L)
Prevenzione della malattia emorragica classica nel nato a termine:
- 0,5-1 mg i.m.
-1-2 mg per os
Stessa efficacia
Discordanze sui programmi di profilassi della forma tardiva
… e nel neonato pretermine ?

Raccomandazioni
Vitamina K nel pretermine
- 5-10 10 μg/Kg/die /K /di
Greer FR, 1993
- 100 μg/Kg/die Greene H, 1997
La concentrazione di vit. K nel latte materno PRE è addirittura minore
(0,03 μg/L, Bolisetti 1998)
Deficit assorbimento per os (?)
Alterazione flora intestinale (antibioticoterapie)
… ma RISCHI DI ECCESSO TEMPORANEO DI VITAMINA K
VLBW A 1 SETTIMANA DI VITA: [ ]pl fino a 1000 volte superiore ai vn
Successivamente apporti pp e [ ]pl ]p decrescenti v.n. alla dimissione
Henriksen C, Eur J clin Nutr 2006

Vitamina K per 100 ml
μg
μg μg
FORMULAT PRE 0 9,2 FORMULAT PRE‐1 8,4 PLASMON 1 PRIMIG. 9
PLASMON PRE 0 7 HUMANA 0‐B 6 PLASMON PREMIUM 1 9
MILTINA 0 6 FORMULAT 1 7,6
FORMULAT 0 9,2 APTAMIL PDF 5,9 NIDINA 1 PE 7
NUTRIBEN PRE 78 7,8 MELLIN 0 POST 59 5,9 NEOLATTE 1 69 6,9
BLEMIL PLUS PREM. 7,5 BLEMIL PLUS FORTE1 5,9
PLASMON 0 7 HUMANA PLUS 5,9
PRE PRE‐NIDINA NIDINA
MELLIN 0
64 6,4
6
ENFAMILPREMIUM 1 Latte materno: 0,1 μg/100 HUMANA ml 1
54 5,4
5,3
MILTINA LB 6 LM fortificato: 4-7 μg/100 MILTINA ml1
5,2
PRE‐APTAMIL PRE APTAMIL 6 BAMBILAT 1 486 4,86
PRE‐HUMANA 4 APTAMIL 1 4,5
MELLIN 1 4,5
In NPT pro kg/d MELLIN PROGRESS 1 41 4,1
Vitalipid 80 NOVALAC 1 3,9
MINIMO 4 59 39
MINIMO 4 5,9 3,9
MASSIMO 9,2 8,4 9

I neonati ti pretermine t i ricevono i nelle ll prime i settimane tti un carico i
di vitamina K troppo elevato mentre dopo la dimissione
rischiano un defict se alimentati con latte materno
Dose alla nascita:
0,2 mg meglio di 0,3 mg/kg
i.m. meglio di e.v.
“With the potential for unforseen consequences of high vitamin K levels, consideration
should be given to reducing the amount of parenteral vitamin K supplemetation in the
first few weeks of life in premature infants infants”
Kumar D, Pediatrics 2001

Effetto anti-ossidante
Vitamina E
-Anemia A i emolitica, li i anemia i prematurità i à
- ROP, BPD, IVH
Aumentati fabbisogni nel pretermine
-Minori riserve
-Ridotta capacità assorbitiva
-Maggior rischio ossidativo (O2, ferro, Lc-Pufa)
> rischio i hi di sepsi, i NEC
-Ridotte difese anti-ossidanti
ATTENZIONE!
RACCOMANDAZIONI
Dose tossica ~ a dose terapeutica
2,8-3,5 UI/kg/d (2,5-3,2 mg) parenterale > 3,5 UI/kg/d e.v.
6-12 UI/kg/d (5,5-11 mg) enterale > 25 UI/kg/d os
Greene HL, Am J Clin Nutr 1998

Vitamina E per 100 ml
mg
1 mg = 1,1 UI
mg mg
FORMULAT PRE 0 4,5 APTAMIL PDF 2,1 BLEMIL PLUS FORTE1 3,5
PLASMO PRE 0 235 2,35 MELLIN 0 POST 21 2,1 PLASMON 1 PRIMIG. PRIMIG 15 1,5
FORMULAT PRE‐1 1,4 PLASMON PREMIUM 1 1,5
BLEMIL PLUS PREM. 3,6 HUMANA 0‐B 1 FORMULAT 1 1,3
MELLIN 0 3 MILTINA 0 1 NEOLATTE 1 13 1,3
PRE‐APTAMIL 3 APTAMIL 1 1,1
NUTRIBEN PRE 2,7 MELLIN 1 1,1
PRE PRE‐HUMANA HUMANA
PLASMON 0
24 2,4
2,35
NIDINA 1 PE
Latte materno: 0,2 mg/100 ml
NOVALAC 1
11 1,1
1,1
FORMULAT 0 1,6 LM fortificato: 2-3 mg/100 BAMBILAT ml 1 1
PRE PRE‐NIDINA NIDINA 13 1,3 ENFAMILPREMIUM 1 091 0,91
MILTINA LB 1 HUMANA 1 0,8
HUMANA PLUS 0,8
In NPT pro kg/d MILTINA 1 08 0,8
Vitalipid 2,8 MELLIN PROGRESS 1 0,49
MINIMO 1 1 0,49
MASSIMO 4,5 2,1 3,5

ASPETTO CRITICO:
RAPPORTO VITAMINA E / ACIDO LINOLEICO
RACCOMANDAZIONI: min 1 UI vitamina E per grammo di LA
4-6 UI/100 kcal
VITAMINA E
UI/ UI/g UI/100 kcal k l
VITAMINA E / L.A.
PRE‐NIDINA 2,3 1,8
FORMULAT 0 2,3 2,1
PLASMON PRE 0 3,3 3,2
PLASMON 0 3,4 3,3
PRE‐HUMANA 3,5 3,3
NUTRIBEN PRE 4,9 3,7
BLEMIL PLUS PREMATURI 5,5 , 4,9 ,
MELLIN 0 5,9 4,1
PRE‐APTAMIL 5,9 4,1
FORMULAT PRE 0 6,4 6,0

Acido Folico
Coenzima nella biosintesi di purine p e pirimidine p e nel metabolismo
aminoacidico
Fabbisogno:
65-140 μg/die nato a termine
56 μg/kg/die pretermine
- Apporti enterali raccomandati nel pretermine: 20-60 μg/100 Kcal
µg/100 /100 KKcall FORMULE PRE 0 20‐37
FORMULE PRE 20‐70
FORMULE PDF 20‐40
FORMULE 1 9‐19
LATTE MATERNO FORTIFICATO 60
LATTE MATERNO 12‐20

APPORTI VITAMINICI NEL PRETERMINE
NASCITA TRANSIZIONE NUTRIZIONE CATCH-UP GROWTH
NPT/MEF
ENTERALE
STABILIZZATA
POST-DIMISSIONE
LM fort
180 ml/kg
PRE
160 ml/kg
LM
150 ml/kg
1
150 ml/kg
PDF
150 ml/kg
A UI
920/kg/d 1000 430‐1260 250 270‐540 350‐570
D UI 160/kg/d 200 100‐250 10 60‐85 90‐100
E UI 10 mg/kg ? 2,8/kg/d 5 1,7‐8 0.3 0,8‐5,7 1,6‐3,5
K µg 200 (300/kg) 80/kg/d 10 7‐15 7 15 0,2 6‐13 6 13 9‐12 9 12
IDROSOL. OSO .
Soluvit 1ml/kg/d
‐folato µg
400/kg/d 80 25‐85 8 9‐30 22‐45

APPORTI VITAMINICI NEL PRETERMINE
APPORTI
GIONALIERI
LATTANTE DI 4 kg
NASCITA TRANSIZIONE NUTRIZIONE CATCH-UP GROWTH
RACCOMANDATI
ENTERALE
POST-DIMISSIONE
NPT/MEF
0-6 STABILIZZATA MESI*
LM fort
180 ml/kg
PRE
160 ml/kg
A UI 920/kg/d 1000 1330 1330430‐1260
430 1260 1000
LM 1 PDF
D UI 160/kg/d 200 400100‐250
40 240‐340
1080‐ 1400‐
2160 2280
E UI 10 mg/kg ? 2,8/kg/d 5 5-8 1,7‐81,2 3,2‐23 6,4‐14
K µg 200 (300/kg) 80/kg/d 10 10 7‐15 7 15 0,8 24‐52 24 52 36‐48 36 48
IDROSOL. OSO
Soluvit 1ml/kg/d
‐folato µg
400/kg/d 80 50 25‐85 32 36‐120 88‐180
*Greene HL, Am J Clin Nutr 1988- AAP
360‐
400

SUPPLEMENTI POLI-VITAMINICI
Primavita Primavita
Protovit Idroplurivit sanivit AD Abidec Bimbovit Primavita Primavita
AD plus
Adisterolo Haliborange
A UI 2500 2082,5 1664 1333 1333 1333 1166 500 266
D UI 500 415 400 400 D2 400 400 400 500 400
E mg 1,5 0,4 3 3
B1 mg 1 0,4 0,4 0,6 0,55
B2 mg 00,635 635 04 0,4 08 0,8 08 0,8 06 0,6
B6 mg 0,5 0,2 0,8 0,7 0,4
PP mg 5 4 8 9 5
C mg 25 12 12,55 40 20 5 35
Ac pantot mg 5 0,4 3
B12 mcg 0 0,7 0,5
Biotina mgg 0,05 0,1 0,015
Ac folico mcg 100 50
K mcg 25

“All preterm babies discharged on breast milk or standard
formulae require (vitamin) supplemets. PDF formulae contain
sufficiente vitamins providing an intake of about 150ml/kg/day is
achieved.
There is no evidence to guide duration of therapy, but it is prudent
to continue while catch‐up is occurring, and until the child is
established on a consistent balanced diet which includes solids.
Given the unpredictable dietary habits of toddlers, continuation for
at least the first two year is recommended”
recommended
Leaf A, A Current Pediatrics 2004;14:298 2004;14:298-305
305

CONCLUSIONI
I soggetti pretermine VLBW presentano fabbisogni vitaminici
peculiari
Gli apporti ti vitaminici it i i i ricevuti i ti ddurante t il ricovero i possono
essere estremamente variabili, in relazione a:
-Protocolli Protocolli dei singoli centri
-Durata della NPT
-Tipo Tipo di alimentazione
Al momento ddella ll dimissione d gran parte d dei VL VLBW W è in genere
ancora pretermine (

CONCLUSIONI
Alcuni VLBW presentano problematiche cliniche che determinano
un ulteriore aumento del fabbisogno di nutrienti e vitamine:
-Ritardo di crescita extra-uterino
-Malassorbimenti, sd intestino corto
-Broncodisplasia
-Anemia
Oltre che nei casi sopra elencati, i supplementi vitaminici sono
indicati dopo la dimissione sempre in caso di alimentazione con latte
materno non fortificato e in alcuni casi di alimentazione con latte
standard tipo 1
In caso di latte materno particolare attenzione meritano le vitamine
K (3° mese) e D (12° m)
I di li t i l tt PDF fi l 3 di tà tt
In caso di alimentazione con latte PDF fino al 3 mese di età corretta
non è necessaria l’integrazione con vitamine