Utilizzo di “eco-fast” - Tigullio Cardio
Utilizzo di “eco-fast” - Tigullio Cardio
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<strong>Utilizzo</strong> <strong>di</strong> <strong>“eco</strong>-<strong>fast”</strong> nello screening<br />
delle patologie car<strong>di</strong>ache acute in PS<br />
Dott. Gian A. CIBINEL
<strong>Utilizzo</strong> <strong>di</strong> <strong>“eco</strong>-<strong>fast”</strong> nello screening<br />
delle patologie car<strong>di</strong>ache acute in PS<br />
Dott. Gian A. CIBINEL<br />
Direttore S.C. Me<strong>di</strong>cina e Chirurgia d’Urgenza<br />
A.S.L. TO3 Pinerolo (TO)<br />
Key points:<br />
• 1‐ In PS una patologia car<strong>di</strong>aca è la causa del 20% dei casi <strong>di</strong> insuf‐<br />
ficienza circolatoria e del 50% dei casi <strong>di</strong> insufficienza respiratoria<br />
• 2‐ La valutazione clinica è inaccurata nella definizione eziologica<br />
• 3‐ L’ecografia FAST‐CRASH integrata (polmone, vasi e cuore)<br />
permette <strong>di</strong> visualizzare <strong>di</strong>rettamente la fisiopatologia nella grande<br />
maggioranza dei casi, con elevato impatto <strong>di</strong>agnostico e terapeutico
F<br />
A<br />
S<br />
T<br />
C<br />
R<br />
A<br />
S<br />
H<br />
ocused<br />
bdominal<br />
ssesment with<br />
onography for<br />
rauma<br />
ar<strong>di</strong>ac arrest / failure<br />
espiratory arrest / failure<br />
cute abdomen and<br />
hock
LETTERATURA SCIENTIFICA<br />
Emergency US<br />
Papers<br />
2500<br />
2000<br />
1500<br />
1000<br />
500<br />
0<br />
1966-<br />
1970<br />
MEDLINE "Emergency US" literature<br />
1971-<br />
1975<br />
1976-<br />
1980<br />
1981-<br />
1985<br />
1986-<br />
1990<br />
Years<br />
1991-<br />
1995<br />
1996-<br />
2000<br />
2001-<br />
2005<br />
2006-<br />
2010
LETTERATURA SCIENTIFICA<br />
Emergency US<br />
ANNI LAVORI*<br />
1966-1970 4<br />
1971-1975 21<br />
1976-1980 55<br />
1981-1985 166<br />
1986-1990 426<br />
1991-1995 717<br />
1996-2000 1142<br />
2001-2005 1655<br />
2006-2010 2121<br />
* MEDLINE 23/01/2010: emergency ultrasound
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA<br />
B - FAILURE<br />
Ray P, et al. Critical Care 2006;10:R82 – 514 pz > 65 aa<br />
Cause <strong>di</strong> insufficienza respiratoria acuta in DEA<br />
• Edema polmonare car<strong>di</strong>ogeno (EPA) 46%<br />
• Polmonite (CAP) 35%<br />
• Patologie respiratorie croniche riacutizzate (BCO) 32%<br />
• Embolia polmonare (EP) 18%<br />
• Altre cause 15%<br />
– ARDS/ALI 6%<br />
– neoplasie maligne 3%<br />
– asma 2%<br />
– versamento pleurico 2%<br />
– pnx 1%
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA<br />
B - FAILURE<br />
Ray P, et al. Critical Care 2006;10:R82 – 514 pz > 65 aa<br />
• Tra pazienti <strong>di</strong> età > 65 anni che si presentano in<br />
DEA con insufficienza respiratoria il 47% ha due o<br />
più cause concomitanti<br />
• Nel 20% dei casi non sono riconosciuti in DEA una<br />
o più cause tra EPA, CAP e/o EP, il che comporta<br />
quasi sempre una terapia inappropriata<br />
• La mortalità complessiva è del 16%, e risulta più<br />
elevata nei pazienti trattati in modo inappropriato<br />
(25% vs 11%)
INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA<br />
C - FAILURE<br />
Jones AE, et al. Critical Care Med 2004;32:1703 – 184 pz<br />
Cause non traumatiche <strong>di</strong> shock in DEA<br />
• Shock ipovolemico/<strong>di</strong>stributivo 77%<br />
– sepsi 43%<br />
– <strong>di</strong>sidratazione 28%<br />
– sanguinamento addominale occulto 5%<br />
– insufficienza surrenalica 1%<br />
• Shock car<strong>di</strong>ogeno 15%<br />
– car<strong>di</strong>omiopatie 9%<br />
– IMA 2%<br />
– aritmie 2%<br />
– embolia polmonare 1%<br />
– aneurisma aortico in rottura 1%<br />
• Intossicazioni 7%
INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA<br />
C - FAILURE<br />
Jones AE, et al. Critical Care Med 2004;32:1703 – 184 pz<br />
• Nei primi 15 minuti <strong>di</strong> valutazione in DEA la<br />
<strong>di</strong>agnosi corretta viene posta solo nel 50% dei<br />
casi<br />
• La mortalità risulta elevata, pari al 16% (in stu<strong>di</strong><br />
analoghi variabile dal 18 al 25%)
FASTCRASH<br />
• Effettuata dal me<strong>di</strong>co che cura il paziente<br />
• Orientata ai problemi volta a ottenere<br />
risposte semplici (sì/no) a quesiti emersi nel<br />
corso della valutazione clinica (ABCD,<br />
anamnesi, esame fisico)<br />
• Estesa a qualunque sede anatomica <br />
capo, collo, torace, addome, arti<br />
• Semplice e rapida<br />
• Riproducibile<br />
• Accurata<br />
• Ad alto impatto <strong>di</strong>agnostico-terapeutico
F<br />
A<br />
S<br />
T<br />
C<br />
R<br />
A<br />
S<br />
H<br />
T3r<br />
T2r<br />
T1r<br />
H4<br />
H3<br />
T1l<br />
T2l<br />
T4r H2 T4l<br />
1<br />
L1r L1l<br />
T3l
LUNG US<br />
Lichtenstein D, 1999 – Volpicelli M, 2006 – Cibinel G, 2008<br />
• Appren<strong>di</strong>mento rapido: 10 esami con<br />
supervisione<br />
• Tempo <strong>di</strong> indagine nel sospetto EPA: < 5<br />
min<br />
• Riproducibilità: k 0.93 – 0.98<br />
• Accuratezza: Sn 94-100%, Sp 92-98%<br />
• Impatto <strong>di</strong>agnostico-terapeutico: 38-54%
CUS<br />
Cibinel G, 2004 - Girard P, 2005 – Yamaki T, 2009<br />
• Appren<strong>di</strong>mento rapido: 20 esami con<br />
supervisione<br />
• Tempo <strong>di</strong> indagine nella sospetta malattia<br />
trombo-embolica venosa: 5-10 min<br />
• Riproducibilità: k 0.88 - 1<br />
• Accuratezza<br />
– TVP prossimale: Sn 97%, Sp 98%<br />
– EP: Sn 50-60%, Sp 100%<br />
• Impatto <strong>di</strong>agnostico-terapeutico: 30 -55%
B-FAILURE<br />
FASTCRASH<br />
ECOtorace<br />
Interfaccia fluida interfaccia solida<br />
VERSAMENTO<br />
Trasudato<br />
Essudato<br />
Emotorace<br />
INTERSTIZIO NORMALE<br />
Embolia polmonare BCO riacutizzata<br />
DISPNEA<br />
con desaturazione<br />
interfaccia gassosa<br />
Pneumotorace<br />
ABCD<br />
storia-EO<br />
FISSA MOBILE<br />
NO sli<strong>di</strong>ng<br />
lung point<br />
linee A - rare linee B - assenza <strong>di</strong> artefatti<br />
sli<strong>di</strong>ng<br />
Artefatti<br />
CONSOLIDAMENTO<br />
linee B multiple<br />
SINDROME INTERSTIZIALE<br />
DIFFUSA FOCALE<br />
Edema polmonare<br />
Interstiziopatie<br />
Polmonite<br />
Atelectasia<br />
Contusione<br />
Infarto<br />
Neoplasia<br />
Polmonite<br />
Contusione
C-FAILURE<br />
FASTCRASH<br />
SHOCK IPOVOLEMICO-<br />
DISTRIBUTIVO<br />
ECOtorace<br />
fluido in pleura<br />
ECOaddome<br />
fluido in peritoneo, AAA<br />
SHOCK<br />
ECG<br />
ABCD<br />
storia-EO RxTorace<br />
ECO-VCI<br />
LUME COLLASSATO LUME VARIABILE LUME DISTESO<br />
variazioni minime-nulle variazioni significative variazioni minime-nulle<br />
riempimento<br />
arresto per<strong>di</strong>te<br />
SHOCK DI<br />
NATURA INDEFINITA<br />
SHOCK CARDIOGENO<br />
TAMPONAMENTO - PNX<br />
ECOcuore<br />
VS VD compromessi<br />
tamponamento<br />
ECOtorace<br />
gas o fluido in pleura<br />
riperfusione<br />
rimozione ostacoli al circolo<br />
supporto inotropo
STATO VOLEMICO<br />
PROBLEMA<br />
DI VOLUME<br />
Intravascolare<br />
periferico<br />
Intravascolare<br />
periferico<br />
Extravascolare<br />
centrale<br />
ECOGRAFIA<br />
CARDIACA<br />
VCI vuota<br />
VCI piena
STATO VOLEMICO<br />
PROBLEMA<br />
DI VOLUME<br />
Intravascolare<br />
periferico<br />
Intravascolare<br />
periferico<br />
Extravascolare<br />
centrale<br />
ECOGRAFIA<br />
CARDIACA<br />
VCI vuota<br />
VCI piena<br />
ECOGRAFIA<br />
POLMONARE<br />
Polmone<br />
bagnato
Volume periferico<br />
INTRA<br />
VASCOLARE<br />
Precarico<br />
destro<br />
STATO VOLEMICO<br />
Volume centrale<br />
INTRA<br />
VASCOLARE<br />
Precarico<br />
sinistro<br />
Volume<br />
EXTRA<br />
VASCOLARE<br />
Edema polmonare e<br />
periferico
IPOPERFUSIONE<br />
NON CARDIOGENA<br />
INSUFFICIENZA CARDIACA ACUTA<br />
sospetta<br />
INSUFFICIENZA CIRCOLATORIA INSUFFICIENZA RESPIRATORIA<br />
ECO VCI ECO polm<br />
VCI vuota VCI non vuota POLMONE bagnato POLMONE asciutto<br />
ECOcuore<br />
DISFUNZIONE NON<br />
CARDIOGENA
B-FAILURE<br />
FASTCRASH<br />
VENTRICOLO Sn<br />
IPOCINETICO<br />
<strong>di</strong>ssinergia <strong>di</strong>ssinergia<br />
assente presente<br />
DISFUNZIONE<br />
SISTOLICA<br />
miopatica<br />
ECG<br />
DISFUNZIONE<br />
SISTOLICA<br />
ischemica<br />
DISPNEA<br />
con desaturazione<br />
ABCD<br />
storia-EO<br />
ECOtorace<br />
impegno interstiziale<br />
ECOcuore<br />
VENTRICOLO Sn<br />
IPERTROFICO<br />
DISFUNZIONE<br />
DIASTOLICA<br />
OSTACOLO<br />
EFFLUSSO<br />
stenosi Ao<br />
OSTACOLO<br />
AFFLUSSO<br />
stenosi M<br />
terapia farmacologica mirata sulla fisiopatologia (pre/post-carico e inotropismo)<br />
RxT<br />
VALVOLE<br />
CALCIFICHE / IPOMOBILI<br />
aorta + VS mitrale + AS<br />
ipertrofico <strong>di</strong>latato
F<br />
A<br />
S<br />
T<br />
C<br />
R<br />
A<br />
S<br />
H<br />
SHOCK<br />
ABCDE<br />
123
C-FAILURE<br />
FASTCRASH<br />
SHOCK IPOVOLEMICO-<br />
DISTRIBUTIVO o PNX<br />
ECOtorace<br />
fluido in pleura<br />
ECOaddome<br />
fluido in peritoneo, AAA<br />
ECOt<br />
drenaggio pleurico<br />
chirurgia in emergenza<br />
SHOCK<br />
ECG<br />
ABCD<br />
storia-EO RxTorace<br />
ECOcuore<br />
CAVITA’<br />
VS VD<br />
VERSAMENTO<br />
NORMALI/RIDOTTE<br />
DILATATI<br />
PERICARDICO<br />
± ipercinesia ± ipo-acinesia ± collasso cavità dx<br />
SHOCK CARDIOGENO<br />
SHOCK SETTICO AVANZATO<br />
STATO POST-ARRESTO<br />
riperfusione<br />
ECOvene<br />
TVP<br />
accesso venoso - flui<strong>di</strong> e farmaci e.v.<br />
TAMPONAMENTO<br />
CARDIACO<br />
ECOc<br />
drenaggio pericar<strong>di</strong>co<br />
ECOv
EP 1<br />
FASTCRASH<br />
NO<br />
reperto normale<br />
o alterazioni non<br />
rilevanti<br />
compromissione<br />
emo<strong>di</strong>namica<br />
non car<strong>di</strong>ogena<br />
SINDROMI Circolatorie in<strong>di</strong>cative per EP<br />
arresto car<strong>di</strong>aco - shock - sincope<br />
ECOcuore<br />
cuore polmonare<br />
acuto<br />
NO EP EP<br />
patologie gravi <strong>di</strong><br />
miocar<strong>di</strong>o - valvole<br />
- pericar<strong>di</strong>o<br />
compromissione<br />
emo<strong>di</strong>namica<br />
car<strong>di</strong>ogena<br />
SI<br />
riperfusione<br />
farmacologica o<br />
meccanica
EP 2<br />
FASTCRASH<br />
D-D<br />
NEG<br />
NO EP<br />
SINDROMI Respiratorie in<strong>di</strong>cative per EP<br />
<strong>di</strong>spnea - emottisi - dolore toracico<br />
No impegno<br />
interstiziale<br />
POS<br />
patologie gravi <strong>di</strong><br />
miocar<strong>di</strong>o - valvole<br />
- pericar<strong>di</strong>o<br />
ECOtorace<br />
probabilit<br />
à CLINICA<br />
altro<br />
NEG TCspirale<br />
Consolidamenti<br />
periferici<br />
BASSA MEDIA o ALTA<br />
NEG<br />
ECOcuore<br />
Cuore polm. acuto<br />
(McConnell +)<br />
Trombi in transito<br />
POS<br />
ECOven<br />
e<br />
TVP<br />
POS<br />
EP
ALS1<br />
FASTCRASH<br />
ASSENZA DI ATTIVITA’<br />
MECCANICA<br />
per oltre 30’<br />
ARRESTO<br />
IRREVERSIBILE<br />
PEA - asistolia - FV/TV refrattaria<br />
ABCD<br />
1 e 2<br />
ECOcuore<br />
ATTIVITA’ MECCANICA<br />
COORDINATA<br />
ARRESTO<br />
REVERSIBILE<br />
stop rianimazione proseguimento rianimazione<br />
ricerca e rimozione<br />
cause reversibili
ALS2<br />
FASTCRASH<br />
CAVITA’<br />
NORMALI/RIDOTTE<br />
IPOVOLEMIA / PNX<br />
ECOtorace<br />
fluido in pleura<br />
ECOaddome<br />
fluido in peritoneo, AAA<br />
ECOt<br />
drenaggio pleurico<br />
chirurgia in emergenza<br />
PEA - asistolia - FV/TV refrattaria<br />
ABCD<br />
1 e 2<br />
ECOcuore<br />
VS VD<br />
DILATATI<br />
TROMBOEMBOLIA<br />
riperfusione<br />
ECOvene<br />
TVP<br />
accesso venoso - flui<strong>di</strong> e farmaci e.v.<br />
VERSAMENTO<br />
PERICARDICO<br />
TAMPONAMENTO<br />
ECOc<br />
drenaggio pericar<strong>di</strong>co<br />
ECOv
F<br />
A L S<br />
S<br />
T<br />
C<br />
R<br />
A<br />
S<br />
H<br />
Arresto car<strong>di</strong>aco<br />
Colpo precor<strong>di</strong>ale se appropriato<br />
Algortimo BLS se appropriato<br />
Monitor-defibrillatore<br />
Valutazion<br />
e ritmo<br />
FV/TV +/- polso<br />
Non-FV/TV<br />
1 Shock<br />
150-360 J bifas<br />
360 J mono<br />
RCP 2 min<br />
30:2<br />
ECO<br />
dal 7° ciclo<br />
Durante RCP<br />
• Garantire via aerea, ossigenazione e<br />
ventilazione<br />
• Verificare posizione e contatto <strong>di</strong><br />
elettro<strong>di</strong> e placche adesive<br />
• Garantire accesso endovenoso<br />
• Adrenalina 1 mg ogni 4 min<br />
• Considerare amiodarone, atropina /<br />
pacing, NaHCO3<br />
Correggere le cause reversibili:<br />
•Ipossia<br />
•Ipovolemia<br />
•Ipo/iperkaliemia e alterazioni metaboliche<br />
•Ipotermia<br />
•Tromboembolia polmonare e coronarica<br />
•Pneumotorace iperteso<br />
•Tamponamento car<strong>di</strong>aco<br />
•Tossici<br />
RCP 2 min<br />
30:2<br />
ECO<br />
dal 1° ciclo
F<br />
A<br />
S<br />
T<br />
C<br />
R<br />
A<br />
S<br />
H<br />
PERIARRESTO<br />
• Per <strong>di</strong>fferenziare tra polmone asciutto e<br />
bagnato nell’insufficienza respiratoria grave<br />
• Per valutare lo stato <strong>di</strong> riempimento<br />
vascolare nello shock e in<strong>di</strong>viduare subito lo<br />
shock ipovolemico / <strong>di</strong>stributivo<br />
• Per <strong>di</strong>fferenziare tra le <strong>di</strong>verse cause <strong>di</strong><br />
shock car<strong>di</strong>ogeno<br />
• Per supportare procedure invasive<br />
• Per valutare la risposta ai trattamenti<br />
• Per prevenire l’arresto car<strong>di</strong>orespiratorio
F<br />
A<br />
S<br />
T<br />
C<br />
R<br />
A<br />
S<br />
H<br />
ARRESTO<br />
• Per sapere se il cuore è fermo e stimare la<br />
prognosi<br />
• Per <strong>di</strong>fferenziare tra PEA e pseudo-PEA (o<br />
<strong>di</strong>ssociazione elettro-meccanica)<br />
• Per in<strong>di</strong>viduare le cause reversibili <strong>di</strong> arresto<br />
car<strong>di</strong>aco (pnx, tamponamento, ipovolemia,<br />
embolia polmonare)<br />
• Per supportare procedure invasive salvavita<br />
• Per ricercare le complicazioni della RCP
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