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Definizione
MORBO DI CROHN
Infiammazione cronica transmurale che può pu
coinvolgere il tubo digerente dalla bocca all’ano all ano
Ed essere associata a molte manifestazioni extra-
intestinali.
Le manifestazioni cliniche più pi frequenti sono il dolore
addominale e la diarrea, ed è spesso complicato da
fistole ed occlusione intestinale
L’ileo, ileo, il colon e la regione perianale sono più pi spesso
colpite dalla malattia

Storia
MORBO DI CROHN
- Primo caso documentato da Morgagni nel 1761, definito
“passione ileale”.
- 1800 Combe e Saunders pubblicano un caso di
ispessimento, flogosi e stenosi ileale
- 1913 Dalziel chirurgo scozzese descrive 9 casi con sintomi
e patologia compatibile con la malattia

MORBO DI CROHN
- 1932 Crohn, Ginzburg e Oppenhaimer del Mount
Sinai Hospital descrivono la malattia caratterizzata
da infiammazione dell’ileo distale in giovani adulti
oggi conosciuta come Morbo di Crohn.
- 1952 Well dimostrò la classica infiammazione
granulomatosa nella parete del colon di un paziente
con diagnosi di RCU dimostrando che il Morbo di
Crohn può colpire anche il grosso intestino.

MORBO DI CROHN
ANATOMIA PATOLOGICA
Lesioni microscopiche:
1. Ascessi criptici con presenza di neutrofili al fondo
delle cripte (simili alla RCU in questa fase)
2. Ulcerazione della mucosa sopra i follicoli linfatici
3. Invasione della tonaca propria da parte di macro-
fagi e linfociti seguita dalla formazione di
granulomi senza caseificazione
4. Queste lesioni si trovano in tutto lo spessore della
parete intestinale, nei mesi, omento e linfonodi.

MORBO DI CROHN
Lesioni Macroscopiche
1. Inizialmente edema ed iperemia della mucosa
2. Ulcerazioni superficiali dette afte
3. Ulcere serpiginose coalescenti che delimitano
isole di mucosa edematosa (acciottolato)
4. Ispessimento della parete intestinale che diventa
fibrotica, rigida, stenotica, a “tubo di gomma”
5. Ispessimento del mesentere il cui grasso tende
a circondare l’intestino (wrapping)

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6. Aderenze fra anse intestinali e con altri visceri
(vescica, vagina, utero) o parete addominale con
formazione di fistole.
7 Una caratteristica importante è la natura
segmentaria delle lesioni che possono colpire
tratti separati e anche distanti fra loro del tubo
digerente lasciando porzioni libere da malattia
fra i segmenti colpiti

MORBO DI CROHN
DISTRIBUZIONE ANATOMICA
- Tutto il tubo digerente dalla bocca all’ano
- Intestino tenue 30-40%
- Colon 15-20%
- Colon + tenue 40-55%
- Bocca 0,6-0,9%
- Esofago

MORBO DI CROHN
Negli ultimi decenni c’è stato un aumento della
incidenza del Morbo di Crohn del colon/retto e
della regione perianale rispetto all’ileo che in anni
precedenti era la localizzazione più frequente

MORBO DI CROHN
EPIDEMIOLOGIA
- Incidenza quasi uguale nei due sessi
- In certi gruppi etnici incidenza > ( Ashkenazi)
- Incidenza da 17 a 35 volte maggiore nei parenti
di pz. con Crohn rispetto alla popolazione
- Gli studi più recenti mostrano una doppia
influenza, sia genetica che ambientale nella genesi
della malattia

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- E’ documentato un aumento di incidenza del M.
di Crohn dal 1930 al 1980 seguito da un plateau.
In Galles si è passati da 0,18 a 8,3 casi su 100.000
abitanti dal 1930 al 1980.
- L’incidenza del Crohn nella vita presenta 2 picchi,
uno nella II-III decade e uno nella IX decade.
- Il fumo di sigaretta sembra allungare i periodi di
quiescenza.
- I paesi con maggiore incidenza sono il nord degli
Stati Uniti, il Canada, la Gran Bretagna, e i paesi
Scandinavi.
- Incidenza maggiore nelle aree urbane che rurali

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EZIOLOGIA E PATOGENESI
Agenti infettivi:
- Nessun agente infettivo risponde ai postulati di
Koch nella genesi del M. di Crohn
- Molti studi hanno cercato di dimostrare che il M.
di Crohn è causato dal Mycobacterium
Paratuberculosis senza successo
- In alcuni studi terapie antimicobatteriche hanno
avuto buoni risultati nel trattamento del Morbo di
Crohn, altri hanno dimostrato il contrario.

Dieta:
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- Nelle placche di Peyer dei pz. con M. Di Crohn
sono state dimostrate particelle di titanio.
- Numerosi anticorpi contro antigeni contenuti in
vari cibi tra cui proteine del latte sono presenti nel
Morbo di Crohn.
- E’ quindi possibile che particolari cibi o agenti
microbici o chimici possono essere incorporati
nella mucosa intestinale suscitando la risposta
infiammatoria tipica del M.di Crohn.

Genetica:
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- debole associazione con istotipi HLA-A2 e HLA-
DR1-DQ5.
- il M. di Crohn è associato a malattie genetiche
legate all’aplotipo HLA-B27 come l’albinismo, la
spondilite anchilosante, la sindrome di Turner
Fattori Psicosociali:
- Studi prospettici recenti non hanno dimostrato che
eventi psicosociali traumatici abbiano un ruolo
nello scatenare esacerbazioni della malattia

Immunologia
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- Le cellule epiteliali dell’intestino normale in
coltura stimolano la proliferazione dei linfociti T
suppressor, mentre nel M.di Crohn stimolano le T
Helper che, non inibite, potrebbero indurre le
cascate di attivazione immunitaria tipiche della
malattia.

MORBO DI CROHN
In conclusione, 60 anni di studi eziologici hanno
fornito solo alcuni indizi: sulla combinazione di
fattori eziologici genetici e ambientali che sono la
causa della malattia. Ciononostante non ne
comprendiamo ancora la natura fondamentale.

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PRESENTAZIONE CLINICA
DOLORE crampiforme, fossa iliaca dx, periombelicale,
sovrapubico, di solito
precede l’evacuazione e ne è alleviato
DIARREA raramente mista a sangue nel Crohn
ileale.
FEBBRE con temperatura non alta eccetto che
nelle complicanze settiche come
ascessi addominali e pelvici

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DIMAGRAMENTO nella malattia cronica circa
il 10-20% del peso corporeo, perdite
maggiori indicano malattia molto
diffusa con malassorbimento impor-
tante o complicanze infettive
RETTORRAGIA è di solito dovuta a ulcerazioni
profonde del colon e rara nelle
localizzazioni solo ileali

MORBO DI CROHN
OCCLUSIONE intestinale con nausea, vomito e
distensione addominale. Nelle fasi
iniziali della malattia è dovuta a
spasmo del viscere o a edema della
parete, e risponde a terapia medica;
nelle fasi tardive è dovuta a ispessimento
cicatriziale e fibrosi della parete
intestinale e necessita della terapia
chirurgica

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FISTOLIZZAZIONE fistole entero-enteriche,
entero-coliche possono causare diarrea
e malassorbimento.Fistole entero-cutanee
Fistole entero-vescicali provocano infezioni
delle vie urinarie e pneumaturia.
Fistole retto-vaginali con vaginiti
ASCESSI intraddominali e pelvici. Circa metà dei
pazienti soffrono ad un certo momento
della vita di ascessi che richiedono
drenaggio chirurgico o guidato radiologicamente

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PERFORAZIONI libere con peritonite, spesso
mortali, molto rare.
MANIFESTAZIONI EXTRAINTESTINALI
- Eritema nodoso
- Pioderma gangrenoso
- Vasculiti cutanee
- Stomatiti aftose
- Arteriti
- Uveiti, congiuntiviti, iriti
- Osteomielite pelvica, calcolosi renale

MORBO DI CROHN
DIAGNOSI
Esami radiologici con contrasto baritato:
- Rx digerente
- Tenue seriato
- Clisma del tenue
- Clisma opaco a doppio contrasto del colon
TAC, RMN
Hanno una importanza notevole per la valutazione
degli ascessi, di fistole interne, ispessimenti della
parete intestinale, del mesentere, presenza di
pacchetti linfonodali.

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Esami endoscopici
- Colonscopia: valutazione della mucosa, aspetto ad
acciottolato, ulcere serpiginose, ponti mucosi,
eventuali stenosi. Ileoscopia attraverso la valvola
ileo-cecale con biopsie ileali. Uso terapeutico con
dilatazione pneumatica di stenosi del colon o ileo
terminale.
- Esofagogastroduodenoscopia: sintomi
gastroduodenali, valutazione di lesioni con biopsie
ed esame istologico.

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Ecografia: è usata soprattutto nella fase acuta per la
diagnosi differenziale con l’appendicite acuta, gli
ascessi tubo-ovarici, la gravidanza ectopica. Viene
anche usata per la valutazione della parete
dell’ileo terminale e di eventuali ascessi
intraddominali, dove però la TAC è più accurata.

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TERAPIA MEDICA
- Salazopirina: si usa da 70 anni, è efficace nel
controllo delle remissioni nel Crohn ileale e
colico, oggi è stata quasi del tutto rimpiazzata
dalla Mesalazina per i minori effetti collaterali.
- Mesalazina: (5ASA) la parte antinfiammatoria
attiva della salazopirina. E’ efficace anche nei
pazienti allergici alla salazopirina. Si usa sia per
os che sotto forma di clismi

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Corticosteroidi: prednisone e metilprednisone da
0.25 mg/kg a 0.75 mg/kg efficace nel Crohn ileale,
rettocolico e perianale. Si usano per via parenterale
nelle forme acute, per via orale e sotto forma di
clismi. In quest’ultima via di somministrazione si
usa anche il betametasone.
Metronidazolo: antibiotico attivo contro gli anaerobi
che si usa nelle fasi stenosanti poiché, diminuendo
la flora batterica a livello della stasi fecale,
diminuisce la diarrea e l’infiammazione mucosa.
Si usa inoltre nelle forme settiche

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Agenti immunosoppressori: 6-mercaptopurina
Ciclosporina
Alimentazione parenterale totale: nella fase acuta per
mettere a riposo l’intestino ed eliminare i deficit
elettrolitici e nutrizionali, anche in vista di un
intervento chirurgico. Nelle fistole entero-cutanee,
per facilitarne la chiusura, e cronicamente nelle
sindromi da intestino corto.

MORBO DI CROHN
TERAPIA CHIRURGICA
Regole della chirurgia del Morbo di Crohn
- La chirurgia non cura il M.di Crohn
- Ripristinare i deficit nutrizionali, ematologici,
elettrolitici prima dell’intervento
- Operare solo i siti attivi non quelli silenti
- Risparmiare tessuto intestinale resecando con
margini sani minimi o effettuando
stricturoplastiche

MORBO DI CROHN
- Non lasciarsi indietro stenosi intestinali
- Marcare prima dell’intervento siti di eventuali
stomie
(Alexander Williams)

MORBO DI CROHN
Morbo di Crohn Ileale
Duodeno: non sono indicate di solito resezioni
duodeno-pancreatiche. In caso di stenosi
duodenali si eseguono stricturoplastiche o
anastomosi duodeno-digiunali laterolaterali.
Digiuno e ileo: in caso di sintomi occlusivi
nella fase iniziale della malattia si pratica
terapia conservativa, SNG,digiuno, TPN e
corticosteroidi e.v. poiché gran parte della
stenosi è dovuta all’edema della parete ed è
probabile raggiungere la remissione

Digiuno e ileo
MORBO DI CROHN
Nelle fasi croniche della malattia è presente fibrosi
della parete intestinale, si inizia la terapia con lo
stesso regime, ma quasi sempre si deve poi
ricorrere alla chirurgia che in prima istanza è
resettiva (resezione ileo-colica). Nei reinterventi o
nelle stenosi multiple si preferisce la
stricturoplastica che consente di risparmiare
tessuto intestinale

Colon-retto:
MORBO DI CROHN
Predominano gli interventi resettivi. In caso di
stenosi sono limitati al massimo a due prima di
eseguire una colectomia totale, non avendo il
colon funzione di assorbimento di nutrienti. In
caso di malattia rettale si cerca di risparmiare
il retto più possibile, non potendo eseguire in caso
di resezione di tutto il grosso intestino un reservoir
ileale come nella RCU.

Crohn Perianale
MORBO DI CROHN
Le fistole perianali da M. di Crohn si trattano molto
conservativamente con setoni di drenaggio
evitando il più possibile le fistulotomie. Negli
ascessi perianali ci si limita al drenaggio. Nei
pazienti con Crohn perianale è opportuno evitare
interventi di emorroidectomia e trattamento
chirurgico della ragade anale poiché le ferite in
questi pazienti tendono a cronicizzarsi e a non
guarire.