FATTORI DI RISCHIO IN CHIRURGIA
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<strong>FATTORI</strong> <strong>DI</strong> <strong>RISCHIO</strong> <strong>IN</strong><br />
<strong>CHIRURGIA</strong><br />
GESTIONE DEL PAZIENTE<br />
Cattedra di Chirurgia Generale<br />
Prof. A.L. Gaspari<br />
A.A. 2006 - 2007
Il rischio preoperatorio<br />
La valutazione preoperatoria e la preparazione<br />
all’intervento sono passaggi centrali nel percorso<br />
chirurgico in grado di incidere :<br />
1. Sui tempi di recupero<br />
2. Sulle complicanze<br />
3. Sui risultati immediati e a distanza<br />
4. Sulle sequele<br />
5. Sulla vita stessa del paziente
Il percorso preoperatorio:<br />
TIM<strong>IN</strong>G CHIRURGICO<br />
La morbilità e la mortalità operatorie sono<br />
legate al “livello” delle procedure e alla<br />
“abilità” del chirurgo<br />
Individuare e correggere i fattori di rischio<br />
chirurgico è la premessa indispensabile al<br />
successo della terapia
Fattori di rischio<br />
Vanno valutati in relazione a :<br />
• Condizioni generali del paziente<br />
• Patologia in atto<br />
• Intervento chirurgico
• Malattie Concomitanti<br />
• Malattia chirurgica<br />
• Urgenza<br />
• Età<br />
Fattori di rischio<br />
• Tattica e tecnica chirurgica<br />
• Chirurgo<br />
• Assistenza infermieristica<br />
• Consulto specialistico
• Cardiovascolari<br />
• Diabete<br />
•Obesità<br />
• Stato nutrizionale<br />
• Nefropatie<br />
Fattori di rischio<br />
Malattie concomitanti<br />
• Alterazione della coagulazione
Studio e preparazione preoperatoria<br />
• Fattori di rischio<br />
• Correggere i fattori di rischio<br />
• Prevenire le complicanze
Valutazione preoperatoria<br />
• Valutazione Cardiovascolare<br />
• Valutazione Broncopneumonica<br />
• Valutazione Epatica<br />
• Valutazione Renale<br />
• Valutazione Metabolica<br />
Diabete<br />
Obesità
PROTOCOLLO PREOPERATORIO<br />
STANDARD<br />
• Esame emocromocitometrico<br />
• Proteine dell’infiammazione: PCR, VES<br />
• Assetto coagulativo<br />
• Prove di funzionalità epatica e renale<br />
• Marcatori dell’epatite<br />
• ECG ed ecocardiogramma al fine di definire la dinamica<br />
cardiaca<br />
• Rx torace e prove di funzionalità respiratoria
• Intestino<br />
• Paziente<br />
Preparazione preoperatoria<br />
• Zona di incisione<br />
• Catetere vescicale<br />
• Sondino naso-gastrico<br />
• Assistenza psicologica
Rischio emorragico<br />
Emorragia Trombosi
• Età avanzata<br />
• Malnutrizione<br />
• Obesità<br />
• Diabete<br />
• Colestasi<br />
Rischio infettivo in chirurgia<br />
• Insufficienza epatocellulare<br />
• Insufficienza renale<br />
• Neoplasia maligna<br />
• Ospedalizzazione prolugata<br />
• Tricotomia corretta<br />
• Anestesia di lunga durata<br />
• Inesperienza del chirurgo<br />
• Tecnica chirurgica grossolana
Interventi chirurgici e contaminazione batterica<br />
• Intervento pulito<br />
• Intervento pulito-contaminato<br />
• Intervento contaminato<br />
• Intervento sporco
Profilassi anti-infettiva<br />
• Pulizia meccanica della cute<br />
• Terapia antibiotica generale (short-term)<br />
• Profilassi antitrombotica<br />
• Cateterismo vescicale<br />
• Sondino naso-gastrico
•Anestesiologico<br />
Fattori di rischio<br />
• ASA: classe 1, 2, 3, 4, 5<br />
•Età
Classificazione del rischio della Società America di Anestesia<br />
(ASA)<br />
Classe Definizione<br />
• CLASSE 1 Paziente candidato ad intervento chirurgico<br />
per una patologia localizzata, peraltro sano.<br />
• CLASSE 2 Malattia sistemica lieve-moderata (es.<br />
ipertensione arteriosa, ben controllata<br />
farmacologicamente, senza interessamento<br />
d’organo).<br />
• CLASSE 3 Malattia sistemica grave (es. diabete mellito<br />
con complicazioni vascolari, grave malattia<br />
cardiaca).
Classificazione del rischio della Società America di Anestesia<br />
(ASA)<br />
•CLASSE 4 Malattia sistemica grave, con pericolo di<br />
vita (es. angina instabile, insufficienza<br />
epatica e/o renale avanzata.<br />
• CLASSE 5 Paziente moribondo, con scarse aspettative<br />
di sopravvivenza (es. infarto miocardico<br />
con shock cardiogeno).<br />
• CLASSE E Il paziente richiede un intervento d’urgenza<br />
( si aggiunge una E a tutte le categorie<br />
sopra riportate ogniqualvolta l’intervento<br />
viene eseguito in urgenza.
• Parametri generali<br />
Controllo post-operatorio<br />
• Funzionalità cardiocircolatoria<br />
• Funzionalità respiratoria<br />
• Funzionalità renale ed epatica<br />
• Funzionalità gastrointestinale<br />
• Controllo della incisione chirurgica<br />
• Controllo dei drenaggi<br />
• Controllo del dolore (effetto negativo su app. respiratorio, cardiovascolare, neuroendocrino)<br />
• Controllo del bilancio idrico<br />
• Controllo elettroliti ( NA, K, Cl, Ca, Mg, P )<br />
• Ripresa alimentare<br />
• Prevenzione lesione gastro-duodenale (omeprazolo)
Fisioterapia e Riabilitazione<br />
Mobilizzazione precoce<br />
Ginnastica respiratoria
Complicanze postoperatorie<br />
1. Incisione Laparotomica<br />
2. Apparato Respiratorio<br />
3. Apparato Cardiocircolatorio<br />
4. Apparato Urologico<br />
5. Apparato Gastrointestinale<br />
6. Ipepiressia<br />
7. MOF ( Multi Organ Faillure )<br />
8. Emorragia<br />
9. Polmone da shock ( ARDS )<br />
10. Polmonite Acuta<br />
11. Pancreatite Postoperatoria<br />
12. Sindrome da Ospedalizzazione
Prevenzione delle complicanze postoperatorie<br />
• Profilassi antibiotica<br />
• Profilassi antitrobotica<br />
• Bilancio idro-elettrolitico<br />
• Mobilizzazione precoce<br />
• Cateterismo vescicale<br />
• Sondino naso-gastrico
Febbre post-operatoria<br />
• Ferita<br />
• Apparato Respiratorio<br />
• Ascessi cutanei ed intraaddominali<br />
• Flebiti<br />
• Da farmaci<br />
• Da emotrasfusioni<br />
• Neoplastica<br />
• Ipertiroidismo<br />
• Collagenopatie
Apparato Gastrointestinale<br />
• Gastrectasia acuta<br />
• Ileo paralitico precoce e tardivo<br />
• Ascesso addominale<br />
• Deiscenza anastomosi<br />
• Ulcera peptica perforata<br />
• Colecistite acuta<br />
• Cause Meccaniche (aderenze, ernie interne, invaginazioni)
• Infezione<br />
• Ematoma<br />
• Raccolta sierosa<br />
• Deiscenza<br />
Ferita chirurgica
•Cause<br />
• Oliguria<br />
• Anuria<br />
Insufficienza renale acuta<br />
•Insufficiente apporto di liquidi<br />
•Perdita di liquidi<br />
•Emorragia – Sepsi – Shock ( 400 c.c. 24/4)
MOF<br />
(<strong>IN</strong>SUFFICIENZA FUNZIONALE PROGRESSIVA <strong>DI</strong> PIÚ ORGANI)<br />
“ È dovuta alla attivazione massiva dei<br />
meccanismi dell’infiammazione ”<br />
• Insufficienza renale<br />
• Alterazioni gastro-intestinali<br />
• Coagulopatia intravascolare disseminata (CID)<br />
• Coma cerebrale
LA GESTIONE DEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
OBIETTIVO:<br />
• RIDUZIONE <strong>RISCHIO</strong> COMPLICANZE POST-OPERATORIE<br />
• RIDUZIONE DEGENZA POST-OPERATORIE<br />
• PRECOCE RIPRESA ATTIVITA’ LAVORATIVA<br />
• AUMENTO PRODUTTIVITA’
LA GESTIONE DEL PAZIENTE NEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
POST <strong>IN</strong>TERVENTO<br />
A) CORREZIONE ANEMIA (HB < 10)<br />
B) CORREZIONE SQUILIBRI IDROELETTROLITICI<br />
C) CORREZIONE DEFICIT COAGULAZIONE
LA GESTIONE DEL PAZIENTE NEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
POST <strong>IN</strong>TERVENTO<br />
A) VALUTAZIONE<br />
B) CORREZIONE :<br />
STATO NUTRIZIONALE<br />
NUTRIZIONE ENTERALE<br />
NUTRIZIONE PARENTERALE
LA GESTIONE DEL PAZIENTE NEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
POST <strong>IN</strong>TERVENTO<br />
• NEFROPATIA<br />
• ANGIOPATIA<br />
• NEUROPATIA<br />
• CICATRIZZAZIONE<br />
• <strong>IN</strong>FEZIONE<br />
<strong>DI</strong>ABETE
LA GESTIONE DEL PAZIENTE NEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
POST <strong>IN</strong>TERVENTO<br />
OBESITA’<br />
IPERTENSIONE<br />
ICTUS<br />
TROMBOSI CORONARICA ACUTA<br />
ARITMIE<br />
<strong>DI</strong>ABETE<br />
<strong>IN</strong>SUFFICIENZA RESPIRATORIA<br />
TROMBOEMBOLIA<br />
<strong>IN</strong>FEZIONI
LA GESTIONE DEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
POST <strong>IN</strong>TERVENTO<br />
• IPERTIROI<strong>DI</strong>SMO<br />
ENDOCR<strong>IN</strong>OPATIE<br />
• FEOCROMOCITOMA<br />
• IPERPARATIROI<strong>DI</strong>SMO<br />
• CUSH<strong>IN</strong>G - AD<strong>DI</strong>SON
LA GESTIONE DEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
POST <strong>IN</strong>TERVENTO<br />
STRATEGIA <strong>IN</strong>TRAOPERATORIA<br />
• MONITORAGGIO<br />
• TECNICA CHIRURGICA SCRUPOLOSA<br />
• CURA DEI DETTAGLI<br />
• EVITARE TEMPI OPERATORI TROPPO LUNGHI
LA GESTIONE DEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
POST <strong>IN</strong>TERVENTO<br />
ANALGESIA POST-OPERATORIA<br />
• FANS o oppioidi minori a intervalli regolari<br />
• Infusione continua e.v. (elastomero) di oppioidi<br />
e/o FANS<br />
• Peridurale
LA GESTIONE DEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
POST <strong>IN</strong>TERVENTO<br />
VANTAGGI ANALGESIA P.O.<br />
• Riduzione complicanze respiratorie,<br />
cardiovascolari e tromboemboliche<br />
• Maggiore collaborazione con la FKT respiratoria e<br />
fisica<br />
• Miglior controllo glicidico
LA GESTIONE DEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
POST <strong>IN</strong>TERVENTO<br />
<strong>IN</strong><strong>DI</strong>CAZIONI T.I.P.O.<br />
• Interventi chirurgia addominale maggiore<br />
• Chirurgia toracica<br />
• Chirurgia vascolare maggiore<br />
• ASA III<br />
• Insorgenza complicazioni intraoperatorie<br />
• Metodiche di analgesia invasive
LA GESTIONE DEL POST-<strong>IN</strong>TERVENTO<br />
POST <strong>IN</strong>TERVENTO<br />
• Guarigione chirurgica<br />
• Unità di lungo-degenza<br />
• Assistenza domiciliare<br />
<strong>DI</strong>MISSIONE<br />
• Stretta collaborazione con il curante
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