2) La gestione del port venoso - Azienda Ospedaliera S.Camillo ...

La gestione del port venoso
Inf. M onica Altibrandi
Inf. Domenica Ambrosi
Inf. Lucia M asu

Introduzione
Obiettivi dell’incontro
Fornire gli strumenti concettuali e tecnico-
pratici per la buona gestione del port venoso
M igliorare la qualità e l’appropriatezza
dell’assistenza riducendo i comportamenti arbitrari
rispetto alle evidenze scientifiche
Divulgare le conoscenze a scopo educativo ed
uniformare i comportamenti per l’applicazione della
Buona Pratica

Tipi di Port-a-cath venosi

Caratteristiche del prodotto
Camera in titanio o polisulfone (mono o bicamera)
Cupola (membrana perforabile fino a 2.000-3.000 punture) in silicone
Catetere in poliuretano o silicone (mono o bilume)
Le misure sono espresse in French (Fr) per indicare il
diametro esterno del lume, in Gauge (G) per indicare
il diametro interno ed in cm per indicare la lunghezza del
catetere. Il port-a-cath può essere a punta aperta e a punta chiusa
(catetere dotato di valvola antireflusso nell’estremità distale tipo
Groshong).

Preparazione al posizionamento
Educazione sanitaria
Consenso informato
Esami non antecedenti ai 30 gg: emocromo, pt, ptt,
fibrinogeno.
Nelle problematiche coagulative
Eventuale correzione pre-operatoria della piastrinopenia
Eventuale sostituzione dei dicumarolici con eparina a
basso peso molecolare volta ad ottenere un valore INR
inferiore o uguale a 2.

Indicazioni per il giorno del
posizionamento
Colazione leggera, doccia pre-operatoria
Rimozione di monili, odontoprotesi mobili, smalto
Consegnare agli operatori della camera operatoria la cartella clinica
con gli esami sopraelencati, il consenso firmato all’anestesia locale e
all’impianto e, infine, la richiesta di rx torace post-posizionamento
Ricorda
Verificare sempre il livello di consapevolezza del paziente: accertarsi
che abbia compreso appieno quanto si sta per eseguire; eventualmente
fornire, a lui o ai suoi famigliari, ulteriori chiarimenti orali e l’opuscolo
informativo ( individuazione del care giver).

Nursing post-operatorio
Controllo dei parametri vitali
Controllo della sede di impianto
Eventuale posizionamento di medicazione compressiva e/o ghiaccio laddove è
indicato
Informare il paziente del divieto alla movimentazione dei carichi, alla doccia e
alla sollecitazione dell’articolazione scapolo-omerale per almeno 10 gg
dall’impianto (pericolo di dislocazione della camera o rotazione della stessa)
Informare il paziente di avvisare con sollecitudine il personale sanitario in caso
di: tosse, dispnea, febbre, tachicardia, sanguinamento, dolore toracico
Controllo visivo della radiografia del torace post-operatoria e lettura del
relativo referto prima della dimissione ( se l’impianto è eseguito in regime di
day hospital non rinviare precocemente il paziente a domicilio, ma tenerlo in
osservazione per almeno due ore dopo l’impianto)
Rimozione dei punti di sutura dopo 10-14 gg dal posizionamento

Rx torace di pz impiantato

Rx torace di pz impiantato

La buona pratica nella gestione
del port
M ateriale occorrente per il posizionamento dell’ago di
Huber e per l’ irrigazione del port

Azioni raccomandate
Osservare le procedure appropriate di igiene delle mani
rispettando i tempi di antisepsi ( Categoria I A )
L’uso dei guanti sterili non deve sostituire il lavaggio delle
mani ( Categoria I A )
Disinfettare con antisettico appropriato durante il cambio
delle medicazioni e/o prima dell’inserimento dell’ago di
Huber (Categoria IA ); rispettare i tempi d’azione
dell’antisettico (Categoria I B )
Non applicare solventi organici ( acetone, etere ) prima
dell’inserzione dell’ago o durante la medicazione per
rimuovere la colla del cerotto precedente ( Categoria I A )

Disinfettanti consigliati
In Italia, come in tutto l’occidente, l’antisettico più
ampiamente usato per l’antisepsi del sito di inserimento
dei cvc e per la gestione del port è stato il povidone iodico
al 10% . Dopo che uno studio, nel 2000, ha evidenziato che
la preparazione dei siti d’inserzione, nonché la gestione
routinaria, con la soluzione di clorexidina gluconato al 2%
ha abbassato i tassi d’infezione, l’uso di tale antisettico è
largamente diffuso . Ciò nonostante, in alcune realtà
ospedaliere, la clorexidina gluc. disponibile ha una
concentrazione inferiore ( 0,5 % ) raccomandata per uso
neonatale e pediatrico, ma insufficiente nell’adulto.

Inserzione dell’ago
Caratteristiche dell’ago di Huber
No coring
Tempo di permanenza in situ max 7 gg

Irrigazione del port
Tecnica pulsante (stop and go)
Eseguita ogni qualvolta viene utilizzato
Irrigazione periodica (sol. Fis. 0,9% ) ogni 30 max
40 gg se non in uso
Irrigare entrambe le camere se bilume
Irrigare in modo particolarmente accurato se
utilizzato per il prelievo ematico in assenza di altri
accessi venosi

Irrigazione in paziente impiantata
da 3 anni

Medicazione
Cerotto forato (tipo micropore): ha il vantaggio di avere un’alta
proprietà traspirante e favorisce un ambiente più asciutto con minore
possibilità di colonizzazione microbica; ha lo svantaggio di non
consentire l’immediata visione dell’emergenza cutanea ed è soggetto a
bagnarsi, con relativi cambi più frequenti della medicazione. Tempi di
cambio consigliati 2 gg.
Film poliuretano (tipo tegaderm): ha il vantaggio di consentire
l’immediata ispezione del sito del dispositivo, di consentire la doccia,
ma ha lo svantaggio di non permettere un’adeguata traspirazione,
specialmente nel periodo estivo, e di favorire, in questa condizione, la
colonizzazione microbica. Tempi di cambio consigliati: fino a sette gg se
non si rilevano problemi

Medicazione di nuova generazione
BioPatch: medicazione antimicrobica composta da
schiuma idrofila assorbente in poliuretano a forma
di dischetto, impregnata di clorexidina gluconato a
rilascio lento (7 gg circa, anche in presenza di
essudato). Il dischetto deve circondare il punto di
inserzione dell’ago di Huber e deve essere
ricoperto con una medicazione secondaria.

Nursing negli eventi avversi
Complicanze peri-operatorie
Pnx: Allertare il medico se si rilevano i segni avversi del pneumotorace;
mantenere il paziente in posizione seduta o semi – seduta per facilitare
l’espansione della gabbia toracica, tenere sotto controllo i parametri vitali ( se è
possibile monitorare il tracciato ecg ed applicare il saturimetro ); Rx torace
urgente e O2 terapia. Richiesta di consulenza del chirurgo toracico e
predisposizione per pleurotomia con posizionamento di drenaggio( se è
presente una falda importante). Se invece è presente un pnx a piccola falda è
sufficiente l’O2 terapia, la ginnastica respiratoria e il riposo a letto. Ricovero
obbligato, in entrambi i casi, con controlli radiologici seriati fino alla
risoluzione.
Stravaso ematico: è un evento raro perché è previsto l’utilizzo, in fase di
impianto, di tunnellizzatore a punta ogivale e di ecografo; eseguire medicazione
compressiva preceduta da instillazioni di ugurol o tranex ed apporre ghiaccio a
permanenza; nei casi di stravaso importante si impone la revisione chirurgica e
lo svuotamento dell’ematoma.

Nursing negli eventi avversi
Complicanze a LT
Complicanze ostruttive
Coaguli ematici (fino alla trombosi endoluminale)
Aggregati lipidici (NPT)
Precipitati ( cristalloidi o incompatibilità
farmacologiche)
Occlusioni meccaniche
a) Pinch-off (pinzamento del catetere tra la
clavicola e la prima costola)
b) K inking ( inginocchiamento del cvc )

Rx torace arrotolamento
del catetere + pinch off

Rx torace
kinking

Azioni consigliate 1
Nel caso in cui non è possibile la somministrazione infusiva delle terapie si
consiglia di:
a) Rimuovere la medicazione
b) Controllare la corretta posizione dell’ago all’interno della camera e sostituirlo
se esiste il ragionevole dubbio che sia dislocato
c) Nel caso in cui vi sia il sospetto di un’ostruzione endoluminale: eseguire
ripetute irrigazioni e, nel caso in cui vi sia resistenza all’infusione ,
interrompere la manovra, avvertire il medico e procedere con un tentativo di
disostruzione con soluzione eparinata , inviare in radiologia per il controllo del
torace e, eventualmente, programmare un brusching endoluminale. La
disostruzione farmacologica con trombolitici o con acido cloridrico allo 0,1%
( precipitati salini) o con etanolo al 70% (aggregati lipidici) deve essere
prescritta dal medico.

Azioni consigliate 2
Nel caso in cui l’infusione sia conservata, nonostante il sangue non
refluisca ( withdraval occlusion ), informare comunque il medico e
valutare la possibilità di eseguire comunque un controllo radiologico.
Problemi possibili:
Formazione di un coagulo o di una guaina di fibrina che si forma nella
punta del catetere ed agisce da valvola ( si apre in infusione, ma si
chiude in aspirazione. Il recupero funzionale potrebbe necessitare del
brushing endoluminale.
Pinzamento (pinch-off) del catetere o inginocchiamento (K inking). In
questo caso, se il port-a-cath è in uso, il medico valuta la possibilità di
una revisione chirurgica o di un re-impianto per prevenire la frattura
del catetere.

Nursing nella trombosi venosa
Sospensione immediata delle terapie attraverso il port
(segni evidenti di edema della spalla, del collo, del braccio,
della mano omolaterale e turgore venoso superficiale,
dolore)
Allertare il medico
M antenere l’arto in scarico per favorire il drenaggio
dell’edema
Ecografia e/o flebografia urgente
Prelievo ematico per l’assetto emocoagulativo
Reperimento di altro accesso venoso periferico
Inizio della terapia anticoagulante prescritta
Eventuale programmazione di rimozione del sistema

Nursing nelle complicanze infettive 1
Colonizzazione o infezione dell’emergenza cutanea o della
tasca (cupola visibile all’esterno)
Se all’ispezione dell’emergenza cutanea è presente materiale sieroso o
purulento, con arrossamento della cute circostante, eseguire tampone
colturale con abg ( Cat. III B ) e spremere il contenuto verso il punto di
uscita della lesione.
Se la lesione ha danneggiato gli strati epidermici inferiori deve essere
trattata come una qualsiasi lesione cutanea con medicazioni
appropriate e l’uso del port deve essere interrotto fino a guarigione.
Se la lesione è deiscente ed espone totalmente la camera si impone la
rimozione e, l’eventuale re-impianto in altra sede, è consigliato dopo
almeno una settimana di antibiotico terapia ( Cat. I C )

Nursing nelle complicanze infettive 2
Colonizzazione del reservoir e del catetere
Sospendere l’uso del port se sono presenti i segni peculiari di un’infezione
sistemica (febbre superiore ai 38° C e brivido, >GB, ipotensione, oliguria ).
Eseguire emocolture seriate dal port, da vena periferica e colture da altri
eventuali siti di infezione con abg ( Categoria I A ); nel caso sia in corso
l’infusione di un chemioterapico, l’emocoltura da cvc è sconsigliata ( Categoria
I B ).
Iniziare antibioticoterapia e programmare la rimozione del port infetto
Nei pazienti neutropenici la febbre può non essere presente: in questi casi,
l’ISDA (linee guida 2009 Società Americana per il controllo delle infezioni),
consiglia prima della rimozione del port, il lock, detto anche “ tecnica dello
stazionamento”: si tratta di infusione di antibiotico all’interno del lume del
catetere, in soluzione o puro, da eseguire ogni 12 ore, ma solo nei pazienti con
provate e ripetute colonizzazioni del sistema, nel tentativo di “ salvare “ il
catetere ( Cat. II B ).

Nursing nello stravaso
E’ una complicanza rara ma rilevante per la possibilità di causare necrosi
tissutale, infezione, danni ai tendini ed al tessuto nervoso. Lo stravaso più
rilevante è quello dei farmaci antineoplastici. L’ A.I.I.O ( Associazione Italiana
Infermieri Oncologia ) raccomanda , per la prevenzione degli stravasi
chemioterapici, le seguenti condizioni:
Conoscere le caratteristiche ed il meccanismo d’azione dei farmaci
Saper gestire l’accesso venoso
Conoscere il tipo di tossicità locale del farmaco utilizzato
Saper utilizzare i diversi presidi d’infusione
Riconoscere precocemente i segni dello stravaso
Non tutti i chemioterapici, tuttavia, hanno lo stesso grado di tossicità tissutale; allo
scopo sono stati classificati in tre principali categorie:
a) necrotizzanti
b) vescicanti
c) irritanti
La classificazione ha l’obiettivo di individuare precocemente la terapia adeguata (
antidoti, farmaci, ecc,)

Diagnosi infermieristica precoce di
stravaso
Rallentamento o interruzione del flusso venoso
a) > della resistenza durante l’infusione
b) Gonfiore, eritema
c) Sintomatologia riferita dal paziente: bruciore e dolore pungente
Errori da evitare
Somministrare farmaci antiblastici senza averne adeguata conoscenza
Non effettuare un’adeguata sorveglianza durante l’infusione
Non ancorare adeguatamente l’ago di Huber
Dimenticare di informare il paziente circa la corretta movimentazione
dell’arto
Delegare alla capacità di giudizio ed alla vigilanza del paziente la
possibile prevenzione di stravaso

Azioni consigliate nello stravaso
Rimuovere l’ago solo dopo aver aspirato più farmaco e più
sangue possibile
Disegnare, misurare e fotografare l’area stravasata
Applicare l’antidoto previsto dal protocollo operativo
Coprire con medicazione sterile ed applicare ghiaccio o
calore a seconda del farmaco stravasato
Somministrazione su prescrizione di analgesici,
antistaminici, cortisone; eventuale laser terapia
Controllare l’evoluzione della lesione per almeno due
settimane ed eseguire, se necessario, medicazioni avanzate
Eventuale intervento del ch. Plastico per il debridement
del tessuto necrotico

Altri eventi avversi
Deconnessione del reservoir dal catetere: il ritorno ematico
potrebbe essere conservato se il distacco è parziale, ma durante
l’infusione il paziente avverte dolentia, bruciore e precocemente
si presenta il ponfo sottocutaneo; necessaria la revisione
chirurgica dopo conferma radiologica ( con o senza mdg )
Rottura della membrana del reservoir: evento rarissimo,
sintomatologia simile alla precedente, condizione tuttavia che
impone la sostituzione dell’impianto
Frattura del catetere : evento che necessita dell’intervento del
chirurgo vascolare per il recupero del moncone fratturato ( la
migrazione della parte fratturata viene definita “ embolizzazione
del catetere rotto”. La rimozione del serbatoio può essere anche
successiva e viene eseguita in C.O.

Rx torace frattura di catetere +
rimozione ch. vascolare

Rx torace frattura di catetere +
rimozione ch. vascolare

Rx torace frattura di catetere +
rimozione ch. vascolare

Rx torace frattura di catetere +
rimozione ch. vascolare

Rx torace frattura di catetere +
rimozione ch. vascolare

Rx torace frattura di catetere +
rimozione ch. vascolare

Rx torace frattura di catetere +
rimozione ch. vascolare

Rx torace frattura di catetere +
rimozione ch. vascolare

Rx torace frattura di catetere +
rimozione ch. vascolare

Rx torace frattura di catetere +
embolizzazione in ventricolo

Fonti e Bibliografia
• Protocolli Gestione del port-a-cath Servizio di M edicina del Dolore
Azienda Ospedaliera San Camillo Forlanini
• Guidelines Clinical associazione GAVeCeLT
• Practice for the Diagnosis and M anagement of Intravascular Catheter-
Related Infection ISDA 2009 (Infectious Diseases Society of America)
• Guidelines CDS 2002 ( Centers for Disease Control Atlanta )
• L’infermieristica del dolore - W. Raffaeli, M . M ontalti, E. Nicolo’
Edizioni Piccin 2010
• Atti del Congresso Nazionale Associazione Italiana Infermieri di
Oncologia “Nursing Oncologico “ Abano Terme 27/28 aprile 2000
• I.V. Infiltration : no just a peripheral problem – L.C. Hadaway
Edizioni Nursing 2002

Fonti e bibliografia 2
Centro studi EBN Policlinico S.Orsola M alpighi di
Bologna – Prevenzione e Trattamento negli stravasi dei
farmaci anti-neoplastici
Gestione degli accessi venosi centrali a lungo termine – B.
Garofali, G. De Nisco, M aster universitario “Nursing
dell’accesso venoso” UCSC Roma 2007
Gestione dell’accesso venoso centrale – F. M azzufero –
Ancona 2008
VI Congresso Nazionale GAVeCeLT Università Cattolica
Roma 3-5 Dicembre 2008 – Protocollo ISALT(Impianto
Sicuro Accesso A Lungo Termine) M . Pittiruti
Linee Guida CDC Atlanta 2011

Grazie dell’attenzione
Azienda S. Camillo Forlanini
Servizio Di Anestesia Rianimazione
Terapia Intensiva
M edicina Del Dolore
Ospedale Carlo Forlanini