1 - Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena

Bollettino
dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirughi
e degli Odontoiatri di Siena
NuOva Serie - N. 1 anno 2013

Bollettino
Dell’ordine Provinciale dei Medici
Chirurghi e degli odontoiatri di Siena
nuova Serie Xlviii - n. 1
Febbraio 2013
Direttore editoriale e responsabile
Dott. roberto Monaco
Direttore di redazione
Dott. Giuseppe Marotta
Comitato di redazione
Dott. Giovanni Carriero, Dott. antonio
Bardi, Dott. Massimo Bernini, Dott. Flavio
Civitelli
Direzione, redazione e amministrazione:
Segreteria ordine dei Medici-Chirurghi e
odontoiatri di Siena
Piazza Fabio Bargagli Petrucci, 18
53100 Siena
tel. 0577/285163 - Fax. 0577/205364
indirizzo e.mail: segreteria@omceosiena.it
Posta elettronica certificata:
segreteria@pec.omceosiena.it
www.omceosiena.it
registrazione:
autorizzazione del tribunale di Siena n° 85
del 27.01.1951
Stampa:
edizioni Cantagalli Srl
via Massetana romana, 12 - 53100 Siena
tel. 0577 42102 - Fax 0577 45363
www.edizionicantagalli.com
impaginazione grafica: tiziana Pedani
CONSIGLIO DIRETTIVO
Presidente Dott. Roberto Monaco
Vice Presidente Dott. Giovanni Carriero
Segretario Dott. Giuseppe Marotta
Tesoriere Dott. Antonio Bardi
Consiglieri Dott. Domenico Benevento
Dott. Massimo Bernini
Dott. Silvia Bruchi
Dott. Natale Calomino
Dott. Flavio Civitelli
Dott. Giancarlo De Luca
Dott. Leonardo Donati
Dott. Roberto Falomi
Dott. Gemma Laschi
Prof. Gian Maria Rossolini
Dott. Simonetta Sancasciani
Dott. Pierantonio Tosti
Dott. Paolo Vigni
COMMISSIONI DEGLI ODONTOIATRI
Presidente Dott. Massimo Bernini
Segretario Dott. Paolo Vigni
Componenti Dott. Massimo Pettini
Dott. Gianni Salvini
Dott. Roberto Fabbri
REVISORI DEI CONTI
Presidente Dott. Paolo Bartalini
Componenti Prof. Carla Cellesi
Dott. Giampaolo Sozio
Revisore supplente Dott. Marcello Montomoli
organo ufficiale di stampa dell’ordine, pubblicato con cadenza quadrimestrale
distribuito gratuitamente a tutti gli iscritti all’ordine dei Medici-
Chirurghi e odontoiatri della provincia di Siena. Si precisa che il contenuto
di tutti gli articoli pubblicati all’interno della presente rivista ricade esclusivamente
sotto la responsabilità degli autori e non coinvolge i membri del
Comitato di redazione del Bollettino.
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1
1

1
Sommario
1 EDITORIALE
Riflessioni del Presidente 4
2 ATTIVITÀ DELL’ORDINE
Movimento iscritti 8
Verbali di Riunione 10
3 NOTIzIARIO
Certificazione in bollo 13
Consegna borsa di studio Federspev - Dr. Dami 15
Misure urgenti per la crescita 16
4 SEzIONE ODONTOIATRIcA
5 ENPAM E PREVIDENzA
6 RIcERcA & cLINIcA
Trombofilie primitive: valutazione del rischio trombolitico,
profilassi e terapia
7 cORSI, cONVEgNI E cOMUNIcAzIONI
Libro Prof. Goretti
8 IN MEMORIA DEI NOSTRI cOLLEghI
Ricordo del Prof. Alfonso Carli 44
2 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013
22

Dott. Roberto Monaco
Presidente
Editoriale 1
Care Colleghe, cari Colleghi,
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 3

1
Editoriale
4 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

Editoriale 1
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 5

2
6
Attività dell’Ordine
Movimento degli
iscritti
ALBO MEDICI-CHIRURGHI
PRIMA ISCRIZIONE
1) Arora Ashwani KUMAR Delibera 07.05.2012
2) Pierpaolo PASTINA Delibera 07.05.2012
3) Pierpaolo DUCHINI Delibera 30.07.2012
4) Valentina CAPPELLI Delibera 30.07.2012
5) Gloria BOCCI Delibera 30.07.2012
6) Eugenia RATUC Delibera 30.07.2012
7) Enrico MORGIONI Delibera 30.07.2012
8) Arianna CALDAROLA Delibera 30.07.2012
9) Valentina MASCOLO Delibera 30.07.2012
10) Valentina FRANCOLINI Delibera 30.07.2012
11) Patrizia Lorena PETROCELLI Delibera 30.07.2012
12) Massimo GREGORIO Delibera 30.07.2012
13) Elisa FANTI Delibera 30.07.2012
14) Ilaria CAPITANI Delibera 30.07.2012
15) Behar CEKORJA Delibera 19.11.2012
ISCRIZIONE PER TRASFERIMENTO
1) Lauretta Maria MANENTI (Milano) Delibera 17.04.2012
2) Roberto CERVONE (Firenze) Delibera 07.05.2012
3) Daniele MARIANELLO (Viterbo) Delibera 07.05.2012
4) Alessandra RENIERI (Firenze) Delibera 07.05.2012
5) Donella BORRACELLI (Grosseto) Delibera 30.08.2012
6) Cosimina CERRONE (Salerno) Delibera 30.08.2012
7) Caterina COVIELLO (Grosseto) Delibera 30.08.2012
8) Paola Maria RADAELLI (Milano) Delibera 30.08.2012
9) Silvia BARRUCCO (Roma) Delibera 19.11.2012
10) Luciana BATTA (Grosseto) Delibera 19.11.2012
11) Pasquale BRUNO (Grosseto) Delibera 19.11.2012
12) Raffaele MACCHIARELLI (Grosseto) Delibera 19.11.2012
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

CANCELLAZIONE PER TRASFERIMENTO
1) Andrea CAPEzzUOLI (Grosseto)
2) Francesco GUERRINI (Grosseto)
3) Angelo BIANCO (Taranto)
4) Cosima PATRONELLI (Taranto)
5) Lorenzo TETI (Parma)
6) Etleva LLESHI (Firenze)
Attività dell’Ordine
CANCELLAZIONE PER CESSAZIONE ATTIVITÀ
1) Maria Lorena FORCILLO Delibera 07.05.2012
2) Lidia D’ARGENIO Delibera 07.05.2012
3) Eleonore Maria Helene LUMER Delibera 07.05.2012
4) Edoardo FANTINI Delibera 04.06.2012
5) Gigliola FRESCHI Delibera 04.06.2012
6) Annalisa ROSI Delibera 09.07.2012
CANCELLAZIONE PER DECESSO
1) Maria Pia CARUSO
2) Alfredo MANCINI
3) Francesco FOSCARINI
4) Filippo Roberto MARCOLONGO
5) Loretta MONTOMOLI
ALBO ODOntOIAtRI
PRIMA ISCRIZIONE
1) Dario VINCI Delibera 15.10.2012
ISCRIZIONE PER TRASFERIMENTO
1) Francesco CAMARDA (Brindisi) Delibera 09.07.2012
2) Emanuele CRUDO (Vibo Valentia) Delibera 30.08.2012
CANCELLAZIONE PER CESSAZIONE ATTIVITÀ
1) Georgios PANAGIOTOPOULOS
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
7
2

2
8
Attività dell’Ordine
Verbali delle
riunioni
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

Attività dell’Ordine
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
9
2

2
10
Attività dell’Ordine
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

Attività dell’Ordine
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
11
2

2
12
Attività dell’Ordine
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

Si porta a conoscenza
che in data 5 settembre
2012 Il Ministero delle
Finanze e dell’Economia
– dip. Ragioneria Generale
dello Stato ha emanato,
a fronte di una diretta
interpellanza presentata
dall’Ordine degli Ingegneri
della provincia di Ferrara
riguardante un quesito
sull’imposta di bollo per
le istanze presentate ad un
Ente Pubblico, una nota
(rif. Uss del 28.06.12), nella
quale si precisa che ai sensi
dell’arti. 3, comma 1 (All.
A) del DPR 642/72 tutti i
certificati rilasciati da un
pubblico ufficio, nonché
tutte le istanze rivolte agli
ordini professionali ai fini
di emissione di un provvedimento
amministrativo,
sono soggette ad imposta
di bollo di € 14,62 a meno
di esenzione di cui tab. all
B DPR 642/72.
Il Ministero ha convenuto
che “in assenza di una
puntuale norma di esenzione,
le istanze formulate
Certificazione
in bollo
Applicazione dell’imposta di bollo
Istanze rivolte agli Ordini
ad un Ente Pubblico, quale
l’Ordine professionale, tendenti
ad ottenere l’emanazione
di un Provvedimento
Amministrativo o il rilascio
di Certificati, estratti o
copie simili sono da assoggettare
all’imposta di bollo,
secondo le prescrizioni
recate all’art.3, comma
1-Tariffa – Parte prima, Allegato
A DPR 26/10/1972”.
Con Comunicazione n° 5.
La Federazione degli Ordini,
alla luce della recente
nota del Ministero e della
legge attualmente vigente
in materia di imposta
di Bollo DPR 642/72, ha
sottolineato che per istanza
di provvedimento bisogna
intendere domande
di iscrizione, domande
di cancellazione, domande
di iscrizione ad elenchi
vari (come elenchi di medicine
non convenzionali o
elenchi di abilitati all’esercizio
della psicoterapia) e
certificazioni, sia semplice
che “Good Standing”. Per
quanto riguarda l’esenzio-
ne, al momento della richiesta
dovrà essere dichiarato
obbligatoriamente
l’uso e la norma di esenzione
dall’imposta in base alla
tabella dell’Allegato B della
citata legge e qualora risulti
ammissibile, dovrà essere
citato nel documento di
certificazione. La Federazione
invita a considerare
altresì che la normativa in
materia di decertificazione
riduce notevolmente l’uso
dei certificati, in quanto
in base all’art.15 comma
1 legge 183/11 i certificati
non possono essere utilizzati
nei rapporti con le
Pubbliche Amministrazioni
e Gestori di pubblici
servizi, ma solo a soggetti
privati, in quanto spetta
agli uffici pubblici l’acquisizione
d’ufficio delle informazioni
oggetto delle
dichiarazioni sostitutive o
la richiesta di documenti
e informazioni volte ad
accertare le dichiarazioni
rilasciate dall’interessato.
Dal momento che sono
2/2012 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
Notiziario 3
13

3
Notiziario
previste sanzioni amministrative
ai dipendenti o
funzionari che non rilasciano
certificato in bollo
o che rilasciano certificati
in carta libera senza
che vi sia riportato alcuna
citazione della norma
in base alla quale il certificato
sia esente da bollo
il nostro Ordine, sulla
scorta di questo aggiornato
quadro normativo, non
potrà più rilasciare copie
in carta libera del certificato
di iscrizione a chi ne
fa richiesta per via telematica
(e-mail) o per fax
come è avvenuto fino ad
oggi, a meno di esenzione,
rimandando altresì l’attivazione
della certificazio-
ne on-line fino a prossimi
sviluppi normativi in materia.
Tutti coloro che intendono
richiedere il rilascio
del certificato devono presentarsi
personalmente, o
delegare una persona con
delega scritta e documento
del delegante, presso i
nostri uffici di segreteria
munita di marca da bollo
di € 14,62, oppure inviarci
precedentemente una
marca da bollo più € 2,00
(per il costo del certificato)
in busta chiusa e noi provvederemo
ad inviare il certificato
all’indirizzo di residenza
del richiedente. Si
ricorda infine che il nostro
Ordine, nel pieno rispetto
dell’Art. 40, comma 2, DPR
445/2000, e mod. dall’Art.
15, 183/2011, ha già provveduto
ad inserire nei certificati
la seguente dicitura
“Il presente Certificato
non può essere prodotto
agli Organi della pubblica
amministrazione o ai
gestori dei pubblici servizi”.
Si invitano tutti coloro
che devono fare richiesta
del certificato di iscrizione
a valutare l’uso del documento
richiesto e a considerare
se questi non rientri
nei casi in cui devono essere
sostituiti dalle dichiarazioni
di cui art. 46 e 47
DPR 445/2000 (Autocertificazione).
14 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 2/2012

Notiziario
Consegnato il premio per la borsa
di studio “Giulio Ginanneschi”
messa in palio dalla Federspev
La sezione della
Federspev di Siena
nella persona del suo
presidente, il Dott.
Guido Ginanneschi,
ha consegnato la seconda
rata del premio
al Dott. Niccolò
Nami, vincitore della
borsa di studio “Giulio
Ginanneschi”.
La Borsa di Studio,
intitolata alla
memoria del Dott.
Giulio Ginanneschi
ed aperta a tutti gli
iscritti degli Ordini
dei Medici d’Italia, era stata
istituita nell’anno 2011
dalla Federspev, con il fine
di finanziare una attività di
studio per la ricerca sul melanoma
presso una struttura
altamente specializzata.
Il nostro Ordine, considerando
altamente meritorie
le finalità scientifiche
dell’iniziativa, ha collaborato
con il Dott. Ginanneschi
alla riuscita organizzativa
del progetto, mettendo
a disposizione le proprie
sedi e dando ampia visibilità
all’evento. Il regolamento
della borsa di studio prevedeva
che l’importo totale
da destinare al vincitore do-
vesse essere corrisposto in
due rate, la prima all’avvio
dell’opera del vincitore,
mentre la seconda al termine
del periodo di attività.
La Commissione, dopo
un’attenta analisi dei progetti
di ricerca pervenuti,
ha individuato nel lavoro
presentato dal Dott. Nami
dal titolo “Valutazione clinica
e dermoscopica digitale
dei nei e del melanoma
acrale” il progetto vincitore
della borsa di studio. La
cerimonia di premiazione
del Dott. Nami è avvenuta
durante lo svolgimento della
Assemblea Generale degli
iscritti del nostro Ordine
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
relativa all’anno
2011; in quella
occasione, come
da regolamento,
è stata consegnata
la prima rata
dell’assegno spettante
al vincitore
direttamente dal
Dott. Guido Ginanneschi,ideatore
della borsa
stessa.
La borsa di
studio ha così
contribuito a finanziare
la ricerca
svolta dal Dott. Nami
presso la Clinica Dermatologica
di Siena diretta dal
Prof. Michele Fimiani. Lo
studio ha richiesto un’importante
attività di ricerca
tanto che nel periodo compreso
tra giugno 2011 e
giugno 2012 sono state raccolte
e sottoposte ad analisi
dermoscopica digitale le
immagini di 445 neoformazioni
pigmentate benigne
e non delle regioni palmoplantari
provenienti da tre
centri (Siena, Roma e Torino).
Grazie alla collaborazione
con il Prof. Pietro
Rubegni, il Prof. Gabriele
Cevenini, l’Ing. Marco.
15
3

3
16
Notiziario
Burroni, la Dott.ssa
Giordana Dell’Eva ed altri
autori di fama internazionale
in ambito dermatologico
e di diagnosi precoce
del melanoma, dai dati
ottenuti è stato possibile
ricavare due importanti lavori
pubblicati su riviste
internazionali: Journal of
the European Academy
of Dermatology and Ve-
Posta elettronica certificata
- lndice nazionale degli
indirizzi delle imprese e
dei professionisti
L’art. 5 prevede che al fine
di favorire la presentazione
di istanze, dichiarazioni e
dati, nonché lo scambio di
informazioni e documenti
tra la pubblica amministrazione
e le imprese e i pro-
nereology e Dermatology.
A seguito della comunicazione
da parte del Dott.
Nami delle recenti pubblicazioni
relative al lavoro
da lui svolto nelle riviste
scientifiche sopra menzionate,
dove si fa riferimento
al supporto finanziario ottenuto
grazie alla borsa di
studio in memoria di Giulio
Ginanneschi per attivi-
tà di studio per la ricerca
sul melanoma, la Commissione
giudicatrice, sempre
nella persona del Dott. Ginanneschi,
ha consegnato
personalmente nelle mani
del Dott. Nami, in data 16
dicembre 2012, la seconda
rata dell’importo a saldo
della borsa, così come previsto
dal regolamento istitutivo.
Misure urgenti
per la crescita
del Paese
Sulla Gazzetta Ufficiale n. 294 del 18 dicembre 2012, Supplemento
ordinario n. 2O8, è pubblicata la legge 17 dicembre
2O12 , n 221 “Conversione in legge, con modificazioni,
del decreto legge 18 ottobre 2O12, n 179, recante ulteriori
misure urgenti per la crescita del Paese”.
fessionisti in modalità telematica,
è istituito, entro sei
mesi dalla data di entrata
in vigore della presente disposizione
e con le risorse
umane, strumentali e finanziarie
disponibili a legislazione
vigente, il pubblico
elenco denominato indice
nazionale degli indirizzi di
posta elettronica certificata
(INI-PEC) delle imprese e
dei professionisti presso il
Ministero per lo sviluppo
economico. L’indice nazionale
è realizzato dagli indirizzi
PEC costituiti presso il
registro delle imprese e gli
Ordini. L’accesso all’INI-
PEC è consentito alle Pubbliche
amministrazioni, ai
professionisti, alle impre-
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

se, ai gestori o esercenti di
pubblici servizi e a tutti i
cittadini tramite sito web e
senza necessità di autentificazione.
Per la realizzazione
e la gestione il Ministero
si avvale delle strutture informatiche
delle Camere di
commercio.
Trasmissione telematica
delle certificazioni di malattia
nel settore pubblico
L’art. 7 prevede l’obbligo
di trasmissione telematica
del certificato di
malattia anche ai
dipendenti sino ad
ora esclusi. L’estensione
riguarda i
magistrati ordinari,
amministrativi e
contabili; gli avvocati
e procuratori
dello stato; il personale
della carriera
diplomatica,
della carriera prefettizia e
della carriera dirigenziale
penitenziaria; il personale
della Banca d’Italia, della
CONSOB e dell’Autorità
garante della concorrenza
e del mercato; i professori e
ricercatori universitari. Rimane
escluso dall’obbligo
di rilascio in modalità telematica
delle certificazioni il
personale appartenente alle
Forze Armate e ai Corpi Armati
dello Stato e al Corpo
dei Vigili del Fuoco. Si ricorda,
che nell’ipotesi di assenza
per malattia protratta
per un periodo superiore a
dieci giorni, e, in ogni caso,
dopo il secondo evento di
malattia nell’anno solare
l’assenza viene giustificata
esclusivamente mediante
certificazione medica rilasciata
da una struttura sanitaria
pubblica o da un
medico convenzionato con
il servizio sanitario nazionale;
l’obbligo, in tutti i casi
di assenza per malattia, di
invio della certificazione
medica per via telematica,
da parte del medico o della
struttura sanitaria che la
rilascia, all’INPS, il quale
l’inoltra, sempre in via tele-
Posta elettronica certificata – Trasmissione
telematica delle certificazioni
di malattia nel settore pubblico
– Certificazione di malattia dei figli
e congedo spettante al lavoratore
dipendente – Fascicolo sanitario
elettronico – Prescrizione e cartella
clinica digitale – Ricetta medica
matica all’amministrazione
interessata.
L’art. 7-bis prevede che il
medico o la struttura sanitaria
invia telematicamente
la medesima certificazione
all’indirizzo di posta elettronica
personale del lavoratore
qualora il medesimo
ne faccia richiesta fornendo
un valido indirizzo.
Certificazione di malattia
dei figli e congedo spettante
al lavoratore dipendente
(sia privato sia pubblico)
L’art. 7, comma 3, mira
ad uniformare gli adempimenti
a carico dei medici
curanti che non dovranno
utilizzare procedure diver-
Notiziario
se (telematiche o cartacee)
in base alla tipologia del lavoratore.
La novella, confermando
che la certificazione
in oggetto deve essere
rilasciata da un medico specialista
del SSN o con esso
convenzionato, sostituisce
l’obbligo di presentazione
al datore di lavoro del medesimo
certificato, da parte
del dipendente con l’invio
in via telematica da parte
del medico summenzionato
all’ INPS, il quale
l’inoltra immediatamente,
sempre
in via telematica,
al datore di lavoro.
Per l’attuazione
delle nuove modalità,
si fa tuttavia
rinvio ad un decreto
del Presidente
del Consiglio dei
Ministri, da adottare
secondo la disciplina di
cui ai capoversi 3 e 3-bis. Ai
fini della fruizione del congedo
il lavoratore deve comunicare
direttamente al
medico, all’atto della compilazione
del certificato, le
generalità del genitore che
usufruirà del congedo medesimo.
Ma la norma sull’invio
telematico di questo tipo
di certificati non è ancora
entrata in vigore, poiché è
necessario il parere del Garante
per la Privacy e un ulteriore
decreto ministeriale
per disciplinare le modalità
tecniche di trasmissione
dei dati. Tutto ciò dovrebbe
avvenire entro il 30 giugno
2013. Viceversa è già entra-
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
17
3

3
18
Notiziario
ta in vigore la disposizione
che impone di indicane nel
certificato (per il momento
ancona cartaceo) il nominativo
del genitore che assisterà
il figlio ammalato.
Fascicolo sanitario elettronico
e sistemi di sorveglianza
nel settore sanitario
L’art. 12. al comma 1 introduce
l’istituto del fascicolo
sanitario elettronico
(FSE), definendolo come
l’insieme dei dati e dei documenti
digitali di tipo sanitario
e socio-sanitario generati
da eventi clinici
presenti e trascorsi,
riguardanti l’assistito.
Il FSE può essere
istituito dalle regioni
e province autonome,
nel rispetto della
normativa vigente in
materia di protezione
dei dati personali,
per finalità di prevenzione,
diagnosi,
cura e riabilitazione,
di studio e ricerca scientifica
in campo medico, biomedico
ed epidemiologico,
nonché per le finalità di
programmazione sanitaria,
verifica delle qualità delle
cure e valutazione dell’assistenza
sanitaria. Il FSE
deve consentire anche l’accesso
da parte del cittadino
ai servizi sanitari on-line
secondo le modalità stabilite
dal decreto di cui al successivo
comma 7.
L’art. 12, comma 3, precisa
che il FSE è alimentato
in maniera continuativa dai
soggetti del SSN e dei servizi
socio-sanitari regionali
che prendono in cura l’assistito
senza ulteriori oneri
per la finanza pubblica.
L’art. 12, comma 3 bis,
prevede che il FSE possa
essere alimentato esclusivamente
sulla base del consenso
libero e informato da
parte dell’assistito il quale
può decidere quali dati
relativi alla propria salute
non debbano esservi inseriti.
I commi 4 e 5 prevedono
che le finalità di prevenzione,
diagnosi, cura e riabilitazione
siano perseguite dai
soggetti del Servizio sanitario
nazionale e dai servizi
socio-sanitari regionali che
prendono in cura l’assistito
e che la consultazione dei
dati e dei documenti presenti
nel FSE per le predette
finalità possa essere realizzata
soltanto con il consenso
dell’assistito e sempre
nel rispetto del segreto
professionale, salvo i casi
di emergenza sanitaria secondo
modalità individuate
al riguardo. Il mancato
consenso dell’assistito non
pregiudica il diritto all’ero-
gazione della prestazione
sanitaria. Il comma 6-bis,
prevede che la consultazione
dei dati e dei documenti
presenti nel FSE possa
avvenire soltanto in forma
protetta e riservata secondo
modalità determinate
dal decreto di cui al comma
7. Il comma 7 stabilisce
che entro 90 giorni dalla
data di entrata in vigore
della legge di conversione
del decreto, sono stabiliti i
contenuti del FSE e i limiti
di responsabilità e i compiti
dei soggetti che concorrono
alla sua implementazione;
i sistemi di codifica
dei dati; le garanzie
e le misure di sicurezza
da adottare nel
trattamento dei dati
personali nel rispetto
dei diritti dell’assistito;
le modalità
e i livelli diversificati
di accesso al FSE
da parte dei soggetti
del SSN e dei servizi
socio-sanitari regionali,
delle regioni e delle
province autonome nonché
del Ministero della Salute
e il Ministero del Lavoro
e delle politiche sociali: la
definizione e le relative modalità
di attribuzione di un
codice identificativo univoco
dell’assistito che non
consenta l‘identificazione
diretta dell’interessato: i
criteri per l’interoperabilità
del FSE a livello regionale,
nazionale ed europeo,
nel rispetto delle regole tecniche
del sistema pubblico
di connettività. Il comma 8
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

esclude che nuovi o maggiori
oneri per la finanza
pubblica possano derivare
dall’attuazione dell’articolo.
Prescrizione medica e cartella
clinica digitale
L’art. 13 prevede la graduale
sostituzione del formato
cartaceo con quello
elettronico per la prescrizione
medica, concernente
farmaci o prestazioni
specialistiche a carico del
SSN, prevedendo nei confronti
dei medici inadempienti
l’applicazione di
quanto previsto dell’art.55
septies, comma 4, del D.Lgs.
165/01. Si ricorda che l’art.
55-septies, comma 4, dispone
che l’inosservanza degli
obblighi di trasmissione per
via telematica della certificazione
medica concernente
assenze di lavoratori per
malattia costituisce illecito
disciplinane e, in caso
di reiterazione, comporta
l’applicazione della sanzione
del licenziamento, ovvero
per i medici in rapporto
convenzionale con le aziende
sanitarie locali, della decadenza
della convenzione,
in modo inderogabile,
dai contratti o accordi collettivi.
A seguito dell’intervento
della FNOMCeO è
stato aggiunto un comma
che prevede che “affinché
si configuri l’ipotesi di illecito
disciplinare, devono
ricorrere sia l’elemento
oggettivo dell’inosservanza
all’obbligo di trasmissione,
sia l’elemento soggettivo
del dolo o della colpa. Le
sanzioni sono applicate secondo
criteri di gradualità
e di proporzionalità secondo
le previsioni degli accordi
e dei contratti collettivi
di riferimento”. ll comma 4
prevede che, dall’1 gennaio
2014, il sistema per la tracciabilità
delle confezioni dei
farmaci erogate dal SSN,
basato su fustelle cartacee
sia integrato, ai fini del rimborso
delle quote a carico
del medesimo Servizio Sanitario
Nazionale, da un sistema
basato su tecnologie
digitali. Il comma 5 prevede
che, dall’1 gennaio 2013, la
conservazione delle cartelle
cliniche possa essere effettuata
esclusivamente in
forma digitale, senza nuovi
o maggior i oneri per la finanza
pubblica.
Ricetta medica
L’art 13-bis aggiunge due
nuovi commi, 11-bis e 11ter,
all’articolo 15 del decreto-legge
n.95 del 2012.
Il nuovo comma l1-bis
dell’articolo 15 prevede che
“il medico che curi un paziente,
per la prima volta,
per una patologia cronica,
ovvero per un nuovo episodio
di patologia non cronica,
per cui il trattamento
sono disponibili medicinali
equivalenti, indica nella ricetta
del SSN la denominazione
del principio attivo
contenuto nel farmaco
oppure la denominazione
di uno specifico medicinale
a base dello stesso principio
attivo accompagna-
Notiziario
to dalla denominazione di
quest’ultimo. L’indicazione
dello specifico medicinale è
vincolante per il farmacista
ove nella ricetta sia inserita,
corredata obbligatoriamente
da una sintetica motivazione,
la clausola di non sostituibilità
di cui all’articolo
11, comma 12, del decretolegge
24 gennaio 2012, n.1,
convertito, con modificazioni,
dalla legge 24 marzo
2012, n. 27. L’indicazione è
vincolante per il farmacista
anche quando il farmaco indicato
abbia un prezzo pari
a quello di rimborso, fatta
comunque salva la diversa
richiesta del cliente”.
Di fatto il comma sopracitato
prevede:
- per il medico, di prescrivere
il principio attivo
oppure il principio attivo
e il nome commerciale
del medicinale;
- per il farmacista, la sostituzione
del farmaco indicato
con un altro prodotto
di identico prezzo, su
richiesta del cliente, anche
nel caso di indicazione
del nome del medicinale
sulla ricetta da parte
del medico.
In base al nuovo comma
11-ter dell’articolo 15
le regioni sono obbligate
ad attenersi alle indicazioni
dell’AIFA. E, possibile
scaricare copia del provvedimento
sul sito www.
fnomceo.it al link gazzetta
ufficiale.
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
19
3

4
Sezione Odontoiatrica
Documento
di valutazione dei rischi
È stato prorogato al 31 maggio 2013, il termine per l’autocertificazione
della valutazione dei rischi ai sensi dell’art. 9, comma 5, d.lgs 81/08. In
particolare, il Ministero precisa che, considerato il quadro normativo vigente,
i datori di lavoro che occupano fino a 10 lavoratori, possono autocertificare
l’effettuazione della valutazione dei rischi fino al 31 maggio 2013.
Pertanto tutti i titolari di studio medico ed odontoiatrico che occupano fino a
10 lavoratori dovranno a far data dal 1 giugno 2013 effettuare la valutazione dei
rischi secondo le procedure standardizzate di cui al decreto interministeriale
30 novembre 2012.
Si rileva che qualora un’azienda abbia già un proprio documento di valutazione
dei rischi, tale documento non dovrà essere necessariamente rielaborato.
✍
Pubblicità sanitaria
20 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

ENPAM e previdenza
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
21
5

6
22
Ricerca & Clinica
TROMBOFILIE PRIMITIVE:
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
TROMBOTICO, PROFILASSI E TERAPIA
Alessandro Bucalossi, Mariapia Lenoci, Monica Tozzi e Giuseppe Marotta
U.O.S.A. Centro Trapianti e Terapia Cellulare
Dipartimento Oncologico
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese
SOmmaRiO
Scopo di questo articolo
è quello di definire gli stati
trombofilici ereditari descrivendone
brevemente le
basi biochimiche e genetiche
e quanto di esse deve
essere conosciuto dall’internista.
Per trombofilia
deve intendersi la
tendenza, determinata
da cause
congenite (trombofilie
primitive)
o acquisite (trombofiliesecondarie),
al tromb
o e m b o l i s m o
venoso o arterioso.
E’ importante
sottolineare che
l’esistenza di una
condizione trombofilica
non è sinonimo di
manifestazione trombotica.
Infatti, anche se il concetto
di trombofilia indica un’alterazione
del sistema emostatico
in senso pro-trom-
botico, esistono numerosi
meccanismi compensatori
che rendono episodica la
trombosi.
Alcuni fattori trombofilici
congeniti sono di frequente
riscontro nella popolazione
generale ma solo
La trombosi è una patologia multifattoriale
dalla patogenesi complessa.
Pertanto è difficile individuare
in modo semplice le cause
che la determinano. In questo articolo
saranno discussi i fattori di rischio
ereditari per tromboembolismo
venoso ed i test di laboratorio
utili per lo studio del paziente con
sospetta trombofilia primitiva
l’associazione tra di essi
e/o l’interazione con fattori
acquisiti è in grado di alterare
l’equilibrio emostatico
generando l’evento tromboembolico.
inTRODuziOne
La trombosi è una patologia
multifattoriale dalla
patogenesi complessa. Pertanto
è difficile individuare
in modo semplice le cause
che la determinano. In questo
articolo saranno
discussi i fattori di
rischio ereditari per
tromboembolismo
venoso ed i test di
laboratorio utili per
lo studio del paziente
con sospetta
trombofilia primitiva.
Inoltre, cercheremo
di indicare
quale popolazione
di pazienti è utile
sottoporre alle indagini
diagnostiche,
quando effettuare queste
ultime ed in ultima analisi
quale trattamento e profilassi
eseguire in questi pazienti.
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

TROmbOFilie
PRimiTive
Il termine “trombofilia”
descrive la tendenza a sviluppare
trombosi sulla base
di un’alterazione della coagulazione
o della fibrinolisi,
ereditaria o acquisita. La
carenza ereditaria di antitrombina
III (AT), proteina
C (PC) e del suo cofattore
proteina S (PS) sono state
le prime cause di trombofilia
ereditaria ad essere state
identificate. Tutte queste
condizioni sono trasmesse
come carattere autosomico
dominante.
Più recentemente, sono
stati identificati due comuni
polimorfismi genetici
come ulteriori cause di una
condizione pro-trombotica:
il fattore V G1691A (fattore
V Leiden) e la protrombina
G20210A. Il primo è associato
alla resistenza all’azione
anticoagulante della PC
attivata (PCA), il secondo
condiziona un incremento
dei livelli di protrombina
circolante. Un altro fattore
di rischio per trombo-
filia è rappresentato dalla
iperomocisteinemia. Tutte
le condizioni sopra descritte
predispongono quasi
esclusivamente alla patologia
trombotica venosa; pertanto,
il tromboembolismo
venoso (TEV) può essere
considerato come una patologia
multifattoriale dove
l’evento trombotico è il risultato
di un’interazione fra
fattori genetici e fattori ambientali.
I difetti congeniti di AT,
PC e PS si riscontrano
complessivamente in meno
dell’1% della popolazione
generale e in circa il 10%
dei pazienti non selezionati
con TEV. Fra i portatori
di tali deficit, il rischio di
TEV è 15-19 volte più elevato
rispetto alla popolazione
generale (tabella 1)
e in circa la metà dei casi
l’evento trombotico si manifesta
in presenza di fattori
scatenanti (gravidanza,
interventi chirurgici o
uso di contraccettivi orali).
Inoltre, il primo evento
trombotico interviene più
frequentemente prima dei
45 anni di età.
Per i deficit di anticoagulanti
fisiologici si conoscono
sia difetti quantitativi
che qualitativi definiti, rispettivamente,
tipo I e tipo
II.
Nel caso dell’AT, dove
sono state identificate più
di 150 mutazioni, i deficit
qualitativi prevedono due
varianti: 1) un difetto di legame
per l’eparina o 2) un
Ricerca & Clinica
difetto di legame per le proteasi
seriniche. Il deficit di
AT in omozigosi non è probabilmente
compatibile con
la vita. La frequenza della
carenza di AT nella popolazione
generale è stimata
intorno a 1:2.000-1:5.000 e
la maggior parte dei soggetti
sono eterozigoti con livelli
plasmatici di AT compresi
tra il 40 e il 70% del normale.
La frequenza del deficit
di PC nella popolazione
generale è 1:500-1:700 con
circa 200 mutazioni finora
descritte. La maggior parte
delle mutazioni determina
un deficit quantitativo ma
sono conosciuti anche deficit
qualitativi.
La carenza di PS ha una
prevalenza nella popolazione
generale inferiore allo
0,5% e le mutazioni rilevate
sono circa un centinaio.
Anche nel caso della PS
sono stati identificati sia difetti
quantitativi che qualitativi.
Il difetto di tipo I può
essere suddiviso a sua volta
nel tipo Ia, caratterizzato
da un normale livello di PS
antigene totale ma basso livello
di PS libera e nel tipo
Ib dove i livelli di PS totale
e libera sono entrambi bassi.
E’ importante ricordare
che la C4b-binding protein
(proteina della fase acuta)
è in grado di legare la PS
libera; pertanto, durante i
processi infiammatori, l’incremento
dei livelli di C4bbinding
protein comporterà
una riduzione della PS libera.
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
23
6

6
24
Ricerca & Clinica
Nel 1993 Dahlback dimostrò
che molti casi di
trombofilia congenita erano
dovuti alla resistenza
alla PCA; l’anno successivo
Bertina individuò il meccanismo
molecolare alla base
della resistenza identificando
la mutazione Arg 506
Glu (sostituzione di arginina
con glutamina) nella proteina
del fattore V (conosciuto
come fattore V Leiden).
Negli anni successivi
è stato chiarito il significato
fisiopatologico della mutazione
FV Leiden. L’attività
del FV è controllata in maniera
efficiente dalla proteolisi
ad opera della PCA
a livello di 3 distinti siti di
clivaggio: Arg 306, Arg 506
e Arg 679. Di questi l’inattivazione
a livello della Arg
679 è la più lenta e quindi
la meno rilevante dal punto
di vista fisiologico. Il clivaggio
della Arg 506 determina
una riduzione dell’affinità
del FVa per il FXa di circa
40 volte, mentre il successivo
clivaggio a livello della
Arg 306 determina la completa
inattivazione del FVa.
Pertanto, la perdita del sito
di clivaggio a livello della
Arg 506 nel FV Leiden riduce
il controllo, da parte
della PCA, sulla sua attività
pro-coagulante. Inoltre,
l’integrità della molecola
del FV a livello della Arg
506 è necessaria affinchè il
FV svolga la sua funzione
di cofattore della PCA nella
inattivazione del FVIIIa.
Il FV Leiden si osserva
quasi esclusivamente nella
popolazione caucasica con
una prevalenza di circa il
5% nella popolazione generale
e del 20% fra i pazienti
con TEV. Il rischio di
TEV è 3-5 volte più elevato
negli eterozigoti e 40-80
volte maggiore negli omozigoti
rispetto alla popolazione
generale. Anche il difetto
trombofilico connesso al
FV Leiden mostra una trasmissione
autosomica dominante.
Comunque circa
il 20% degli individui che
mostrano una resistenza
alla PCA non sono portatori
della mutazione FV Leiden.
Negli ultimi anni sono
stati identificati numerosi
difetti genetici a carico del
FV proposti come fattori
di rischio per trombosi. Fra
questi una comune variante
genetica del FV è il polimorfismo
R2 caratterizzato
frequentemente dalla
sostituzione di una istidina
in posizione 1299 con una
arginina. Numerose altre
mutazioni del gene del FV
sono strettamente legate al
polimorfismo R2 e queste
mutazioni sono classificate
come aplotipo R2 (HR2).
Il meccanismo molecolare
che causa la resistenza alla
PCA nei portatori di HR2
non è ancora stato completamente
chiarito, ma è stato
osservato che maschi portatori
di HR2 hanno livelli aumentati
di FVIII circolante
e ciò potrebbe spiegare una
potenziale associazione fra
HR2 e trombosi.
Un altro fattore di ipercoagulabilità
congenita di
recente identificazione è la
mutazione della protrombina
G20210A riscontrabile
nel 2% dei soggetti sani e
nel 7-10% dei pazienti con
TEV. Tale mutazione, caratterizzata
dalla sostituzione
della guanina con una adenosina
in posizione 20210,
conferisce allo stato eterozigote
un rischio di TEV
3-5 volte più alto rispetto
alla popolazione generale e
ha un gradiente di frequenza
geografica che appare inverso
rispetto a quello del
FV Leiden (più frequente
nel sud Europa che nel
nord). Nel complesso la
mutazione isolata conferisce
un rischio trombofilico
modesto, che incrementa
con l’età essendo fino a 19
volte più elevato dopo i 60
anni rispetto alla popolazione
generale.
Altra condizione spesso
implicata fra le cause di
trombofilia è l’iper-omocisteinemia.
L’omocisteina
è un prodotto intermedio
generato durante la sintesi
della cisteina a partire dalla
metionina. Oltre ad essere
metabolizzata a cisteina
attraverso un processo di
trans-solforazione, la omocisteina
può subire la rimetilazione
a metionina. Gli
enzimi che regolano entrambe
le vie metaboliche
sono tre: la metilenetetraidrofolato
reduttasi (MTH-
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

FR) e la metionina sintetasi
che contribuiscono alla rimetilazione
della omocisteina
a metionina e la cistationina-b-sintetasi
che effettua
la tappa iniziale della transsolforazione
della omocisteina
a cisteina; questi enzimi
richiedono vitamine
del gruppo B (B6, B12 ed
acido folico) quali cofattori.
L’omocisteina è presente
nel plasma dell’individuo
normale in concentrazioni
variabili tra 5 e 15 µmol/l.
Numerosi fattori possono
produrre iper-omocisteinemia.
Nell’uomo, una condi-
dello sviluppo. Modesti incrementi
della concentrazione
di omocisteina (15-
50 µmol/l) si osservano nel
5-7% degli individui e sono
associati ad incrementata
incidenza di TEV e malattia
arteriosa aterotrombotica,
includendo l’infarto del
miocardio e l’ictus ischemico
La più comune causa genetica
di lieve iper-omocisteinemia
è l’espressione
di una variante termolabile
della metilen-tetraidrofolato
reduttasi (MTHFR) che
determina l’inibizione del-
Ricerca & Clinica
to lieve-moderato della concentrazione
di omocisteina
risulti pro-trombotico, la riduzione
dei livelli plasmatici
di omocisteina, ottenuta
con la somministrazione
di vitamine del gruppo B,
non riduce il rischio di patologia
cardiovascolare nei
numerosi studi clinici effettuati.
All’opposto, i pazienti
con severa iper-omocisteinemia
dovuta a deficit
di cistationina b-sintetasi,
se sottoposti a trattamento
con vitamine del gruppo B,
manifestano una riduzione
degli eventi vascolari pur
Tabella 1 - Rischio relativo di un episodio di TEV in individui con difetti
trombofilici congeniti
Difetto Trombofilico Rischio annuale
Primo episodio di TEV
Rischio relativo
(comparato ai controlli)
Rischio di ricorrenza
Deficit di AT/PC/PS 1,52 - 1,90% 15 – 19 a 5 anni 40%
a 10 anni 55%
FV Leiden eterozigote 0,34 – 0,49% 3 – 5 a 5 anni 11%
Mutazione della
protrombina G20210A
Elevati livelli di FVIII
a 10 anni 25%
Gruppo sanguigno
non 0
Elevati livelli di FIX/
FXI/TAFI/Iperomocisteinemia
zione di severa iper-omocisteinemia
con omocistinuria
è dovuta al deficit omozigote
di cistationina b-sintetasi.
Questo raro disordine
genetico è caratterizzato
da concentrazioni di omocisteina
molto elevate (generalmente
> 100 µmol/l)
ed è associato a TEV, aterosclerosi
prematura, osteoporosi,
anomalie oculari e
Rischio correlato con i
concomitanti alti livelli di
FVIII
la rimetilazione dell’omocisteina
a metionina. Deficit
nutrizionali delle vitamine
che fungono da cofattori
possono determinare un incremento
della concentrazione
di omocisteina così
come alcuni farmaci o malattie
quali l’ipotiroidismo e
le patologie renali. Nonostante
i dati epidemiologici
dimostrino che l’incremen-
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
2
in presenza di una concentrazione
residua di omocisteina
plasmatica moderatamente
incrementata. Studi
sperimentali hanno, poi,
documentato che topi resi
deficienti di cistationina bsintetasi
e lasciati con livelli
plasmatici di omocisteina
molto elevati non presentavano
un maggior rischio
di patologia trombotica ri-
25
6

6
26
Ricerca & Clinica
spetto ai controlli alimentati
allo stesso modo. Tutti
questi dati, epidemiologici,
clinici e sperimentali porterebbero
a ritenere che la
severa iper-omocisteinemia
da sola non è sufficiente a
promuovere la trombosi
ma che altri fattori associati
con l’anomalo metabolismo
dell’omocisteina possano
essere responsabili della
Pertanto, ad oggi, la determinazionedell’omocisteinemia
plasmatica ha
dubbio valore clinico ed
ancor meno lo ha l’analisi
genetica della MTHFR.
Altre condizioni meno
rilevanti associate a un aumentato
rischio di TEV o,
più raramente, a patologia
trombotica arteriosa sono
in rapporto con i polimorfi-
Tabella 2 - Principali stati trombofilici congeniti
Carenza di Antitrombina III
Carenza di proteina C
Carenza di proteina S
Resistenza alla proteina C attivata legata al FV Leiden
Mutazione G20210A del gene della protrombina
Iperomocisteinemia
Gruppo sanguigno non 0
Fattore V HR2
polimorfismo del fattore VII
polimorfismo della GpIIb-IIIa (pLA2)
polimorfismo della GpIa/IIa (803T/873A)
polimorfismo della Gp1b/IX/V (C/B e HpA-2)
polimorfismo del pAI-1 (4G/5G)
predisposizione trombotica
dei soggetti severamente
iper-omocisteinemici. Tale
ipotesi potrebbe spiegare
anche l’apparente paradosso
osservato in campo clinico,
dove l’iper-omocisteinemia
è associata ad un incremento
del rischio di trombosi
ma le strategie farmacologiche
messe in atto per
abbassare i livelli plasmatici
di omocisteina non riducono
il rischio di eventi
trombotici.
smi del FVII, delle glicoproteine
piastriniche e del PAI-
1. Infine, anche aumentati
livelli circolanti di FVIII
sono in grado di incrementare
il rischio di TEV di 2-4
volte rispetto alla popolazione
generale.
Il rischio di un primo
evento trombotico aumenta
notevolmente in presenza
di deficit combinati.
Ad esempio, l’incidenza di
TEV incrementa in maniera
significativa se il FV Leiden
si combina con un deficit di
PC o PS o AT. La doppia
eterozigosi per il FV Leiden
e la protrombina G20210A
incrementa di 20 volte il rischio
di TEV. Il rischio di
trombosi arteriosa non risulta,
in genere, aumentato
in presenza del FV Leiden o
della mutazione G20210A
della protrombina oppure
in presenza di combinazioni
tra questi ultimi e i polimorfismi
del PAI-1, PLA1/
PLA2, GPIb, FVII. Comunque,
quando il FV Leiden o
la protrombina G20210A
sono associati a ipertensione
arteriosa, ipercolesterolemia,
diabete, fumo o altri
fattori di rischio conosciuti,
l’incidenza di trombosi arteriosa
aumenta considerevolmente.
La tabella 2 riassume
i principali stati trombofilici
congeniti.
Chi DOvRebbe
eSSeRe SOTTOPOSTO
ai TeST PeR
TROmbOFilia?
Poiché una selezione dei
candidati ai test trombofilici
è necessaria, nell’intento
di semplificare la lista dei
candidati, possiamo raggrupparli
in tre principali
categorie:
1. Pazienti con tromboembolismo
venoso
L’età è la caratteristica
più importante nella selezione
di questo gruppo di
pazienti.
• Tutti i pazienti di età <
50 anni che hanno avuto
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

un episodio di TEV dopo
chirurgia minore o frattura
ossea dovrebbero essere
sottoposti a valutazione.
• Tutti i pazienti con TEV
senza fattori di rischio
identificabili e tutte le pazienti
con TEV comparso
in corso di gravidanza o
durante terapia estro-progestinica.
• Tutti i pazienti che hanno
avuto un TEV ricorrente
di qualsiasi età e pazienti
con tromboflebite superficiale
in assenza di patologia
neoplastica o quelli
con trombosi venosa in
sedi inusuali.
2. Pazienti con storia fami-
liare di tromboembolismo
venoso
• Familiari di primo grado
di pazienti che hanno
avuto un TEV in giovane
età devono essere valutati
per trombofilia ereditaria.
• Donne asintomatiche con
storia familiare di TEV
sono candidate allo screening
trombofilico prima
dell’uso di contraccettivi
orali, terapia ormonale
sostitutiva o gravidanza.
3. Pazienti con complicanze
della gravidanza diverse
dal tromboembolismo
venoso
L’associazione fra trombofilia
e complicanze della
gravidanza è controver-
Ricerca & Clinica
sa. Comunque, donne che
hanno avuto due aborti
consecutivi, tre aborti non
consecutivi, severo ritardo
della crescita fetale non altrimenti
spiegabile, morte
intrauterina del feto, abruptio
placentae oppure severa
o precoce pre-eclampsia
sono tutte candidate allo
screening trombofilico (tabella
3).
PeRChé eFFeTTuaRe
lO SCReening
TROmbOFiliCO?
Il razionale dello screening
trombofilico è essenzialmente
quello di stabilire
la base genetica del TEV.
Una volta conosciuta, que-
Tabella 3 - Soggetti per i quali è indicato eseguire uno screening per trombofilia
– Soggetti di età < 50 anni con TEV
– Soggetti di tutte le età con TEV senza fattori di rischio
– Soggetti di tutte le età con TEV ricorrente
– Soggetti con TEV comparso durante la gravidanza o terapia estro-progestinica
– Soggetti di età < 50 anni con uno o più episodi di trombosi venosa superficiale (TVS) in
assenza di neoplasia
– Soggetti con trombosi venosa in sedi inusuali
– Familiari di primo grado di soggetti che hanno avuto un TEV in giovane età o familiari
di primo grado di soggetti con deficit conosciuto prima dell’uso di terapia ormonale o
gravidanza*
– Donne con complicazioni della gravidanza diverse dal TEV: due aborti consecutivi, tre
aborti non consecutivi, ritardo di crescita fetale, morte intrauterina di feto, abruptio placentae,
pre-eclampsia
– Necrosi cutanea indotta da anticoagulanti orali
– porpora fulminante neonatale
* Limitatamente alla ricerca dell’alterazione presente nel soggetto probando più la ricerca della
mutazione FV Leiden e G20210A della protrombina, in ragione della possibile associazione
casuale di tali polimorfismi con l’alterazione trombofilica presente nella famiglia.
TEV = Tromboembolismo venoso.
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
27
6

6
28
Ricerca & Clinica
sta può influenzare la durata
del trattamento e l’opportunità
di prevedere una tromboprofilassi
nei pazienti ad
alto rischio o nei parenti di
primo grado in situazioni a
rischio.
L’esecuzione dei test trombofilici
è, poi, utile anche
nelle donne con storia personale
o familiare di TEV
che desiderino utilizzare
contraccettivi orali, terapia
ormonale sostitutiva o che
si trovino in gravidanza.
Quali eSami
eFFeTTuaRe?
L’aver incluso numerosi
soggetti nello screening per
trombofilia ereditaria necessita
di un bilanciamento
che può essere effettuato
attraverso una stretta selezione
dei test di laboratorio
da effettuare. Lo screening
dovrebbe essere limitato a
quelle condizioni che sono
più frequenti oppure comportino
un più alto rischio
trombotico. Un pannello di
test di prima linea dovrebbe
includere la determinazione
dell’AT (metodo funzionale
amidolitico), della PC (me-
todo funzionale coagulativo
o amidolitico), della PS totale
e libera (metodo immunologico).
Fra i test plasmatici
dovrebbe essere inclusa
la determinazione della resistenza
alla PCA, la valutazione
dei livelli di omocisteina
è di dubbia utilità.
L’analisi del DNA dovrebbe
prevedere la ricerca del FV
Leiden e della protrombina
G20210A mentre la ricerca
del polimorfismo C677T
della metilentetraidrofolato
reduttasi (MTHFR), responsabile
di iperomocisteinemia,
è di scarsa utilità.
L’esecuzione di questo pannello
di esami permetterà di
ottenere una resa diagnostica
attorno al 40%.
QuanDO eFFeTTuaRe
gli eSami?
In linea generale i livelli
dei fattori della coagulazione
e degli anticoagulanti
naturali variano in rapporto
all’età, durante l’episodio
acuto di TEV, durante
la gravidanza e in corso di
specifiche terapie: i livelli
di AT si riducono dopo
prolungato trattamento con
Tabella 4 - Linee guida per l’esecuzione di uno screening per trombofilia
In linea generale lo screening per trombofilia non va eseguito:
• durante la fase acuta del TEV (eccetto per la determinazione di AT)
• durante la terapia anticoagulante (eparina, anticoagulanti orali)
• durante malattie intercorrenti acute che possono influenzare i risultati
• durante un trattamento estro-progestinico
• durante la gravidanza
• in presenza di epatopatie gravi
eparina; i livelli di PC e PS
si riducono in corso di terapia
anticoagulante orale;
i livelli di PS si riducono e
compare una resistenza alla
PCA acquisita in corso di
trattamento ormonale o durante
la gravidanza; i bambini
presentano livelli di AT,
PC e PS più bassi rispetto
a quelli degli adulti. Al contrario
i test genetici per il FV
Leiden e la mutazione della
protrombina G20210A
possono essere effettuati in
qualsiasi momento.
Durante l’episodio acuto
di TEV vi è indicazione
solo al dosaggio della AT
perché la terapia sostitutiva
con concentrati di AT può
essere necessaria assieme al
trattamento eparinico nei
casi di severo deficit di AT.
In tutti gli altri casi la determinazione
dei parametri
dovrebbe essere procrastinata
ed eseguita almeno 2-3
mesi dopo la gravidanza e
l’uso di contraccettivi orali
e 1 mese dopo il termine del
trattamento anticoagulante
orale (tabella 4).
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

CliniCa e TeRaPia
Le manifestazioni cliniche
preminenti della trombofilia
congenita sono rappresentate
dalla trombosi
venosa profonda (TVP)
e dalla embolia polmonare
(EP) che insieme caratterizzano
un’unica malattia: il
TEV.
Il trattamento dell’episodio
trombotico acuto è lo
stesso nei pazienti con o
senza alterazioni trombofiliche
ereditarie anche se un
deficit di AT dovrebbe essere
escluso il più rapidamente
possibile per le implicazioni
sopra riportate. Più
raramente, in caso di deficit
omozigote di
PC, può essere necessario
utilizzare
concentrati di PC
allo scopo di mantenere
un livello
plasmatico di PC
superiore al 50%
fin quando non
si è ottenuta una
stabile anticoagulazione.
Pazienti
che si presentano
con TEV associato
a fattori di rischio transitori
quali un intervento chirurgico
presenteranno un basso
rischio di ricorrenza una
volta interrotto il trattamento
anticoagulante. Al contrario
circa 1/3 dei pazienti
con TEV idiopatico presenterà
una recidiva nei dieci
anni successivi all’interruzione
della terapia anticoagulante
(TAO). Per questi
pazienti potremmo pensare
a una TAO a lungo termine,
ma l’approccio terapeutico
sarebbe sub-ottimale poiché
il rischio di un sanguinamento
maggiore con l’uso
dei dicumarolici è di circa il
2% per anno. Di conseguenza
vi è la necessità, per questo
gruppo di pazienti, di
stabilire marcatori in grado
di predire il rischio di TEV
ricorrente in modo da consigliare
una TAO a lungo termine
solo in quei pazienti
che risultino ad alto rischio.
A tale proposito vi è evidenza
preliminare che il rischio
di ricorrenza sia incrementato
in presenza di elevati
livelli di fattore VIII e/o di
iperomocisteinemia; anche
altre caratteristiche possono
assumere valore prognostico
come la trombosi residua
dimostrabile all’esame
eco-doppler e i livelli di
D-dimero post-TAO. Infatti,
la presenza di trombosi residua
all’esame eco-doppler
dopo 3-6 mesi dall’episodio
iniziale predice un rischio 5
volte più elevato di ricorrenza.
Analogamente livelli elevati
di D-dimero riscontrati
dopo un mese dal termine
Ricerca & Clinica
della TAO per TEV idiopatico
predicono una probabilità
di ricorrenza del 18%
a due anni dopo il termine
della TAO rispetto al 7% dei
pazienti con normali livelli
di D-dimero.
Nella tabella 5 riportiamo
le indicazioni alla profilassi
secondaria con anticoagulanti
orali dopo TEV in pazienti
con trombofilia ereditaria.
Per quanto riguarda la
profilassi primaria, dobbiamo
ricordare che circa il 30-
40% dei soggetti portatori
di difetti degli anticoagulanti
naturali non sviluppano
mai manifestazioni trombotiche
nel corso
della loro
vita. La percentuale
di
asintomatici
è sicuramente
più alta
se prendiamo
in considerazione
i
soggetti con
FV Leiden,
protrombina
G20210A
e iperomocisteinemia. Per
tutte queste osservazioni la
profilassi a vita con farmaci
anticoagulanti non è giustificata
nei portatori asintomatici
dei difetti trombofilici,
poiché il rischio emorragico
supererebbe quello
trombotico.
La profilassi antitrombotica
è invece necessaria in
tutte le donne con trombofilia
ereditaria durante il
periodo post-partum (da 4
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
29
6

6
30
Ricerca & Clinica
Tabella 5 – Indicazioni alla profilassi secondaria dopo TEV in pazienti con trombofilia
ereditaria
Durata della profilassi anticoagulante orale uguale ai pazienti con genotipo normale
– pazienti con primo episodio non provocato di TVp con o senza Ep con eterozigosi isolata per
il FV Leiden o per la protrombina G20210A o moderata iperomocisteinemia
– pazienti con primo episodio provocato di TVp con o senza Ep con tutti i genotipi
Durata indefinita della profilassi anticoagulante orale (dopo valutazione del rischio emorragico)
– pazienti con due o più episodi ricorrenti non provocati di TVp con o senza Ep con tutti i
genotipi
– pazienti con primo episodio non provocato di TVp con o senza Ep con deficit di AT, pC, pS,
omozigosi per il fattore V Leiden o difetti combinati
– pazienti con primo episodio non provocato di Ep massiva, trombosi venosa cerebrale o
trombosi venosa splancnica con tutti i genotipi
Durata della profilassi anticoagulante orale da valutare su base individuale
– pazienti con due o più episodi ricorrenti non provocati di tromboflebite superficiale con tutti
i genotipi
– pazienti con due o più episodi ricorrenti provocati di TVp con o senza Ep con tutti i genotipi
a 6 settimane dopo il parto)
poiché esso rappresenta
il periodo a più elevato rischio
di trombosi. La somministrazione
di eparina
durante tutta la gravidanza
dovrebbe essere considerata
per le donne a maggior rischio
(deficit di AT, PC, PS
e omozigosi per il FV Leiden).
Le stesse misure profilattiche
dovrebbero essere
messe in atto durante altre
situazioni di rischio.
Per la profilassi a breve
termine, durante le situazioni
a maggior rischio trombotico,
i farmaci più frequentemente
utilizzati sono le eparine,
in modo particolare le
LMWH. Nel caso del deficit
di AT, vi è da osservare che
quest’ultimo costituisce una
causa di resistenza all’eparina;
pertanto, l’eventuale
uso dell’eparina deve essere
preceduto dalla terapia
con concentrati di AT avendo
come obiettivo l’iniziale
incremento dell’attività
dell’AT a livelli ≥120% seguito
dal mantenimento di
un livello di attività ≥80%
dei livelli normali per tutta
la durata del trattamento.
Considerando che 1 UI/
Kg di concentrato di AT incrementa
la concentrazione
basale di circa l’1,4% è possibile
calcolare facilmente il
fabbisogno di concentrato
di AT per ciascun paziente.
Frequenti valutazioni
di laboratorio saranno poi
necessarie per gli aggiustamenti
della dose.
Un discorso a parte merita
la valutazione del rischio
trombotico associato con
l’uso di contraccettivi orali
(CO) nelle donne trombofiliche.
Donne con deficit di
AT, PC, PS dovrebbero essere
avvisate circa il rischio
di trombosi in questa circostanza;
in particolare l’incidenza
per anno di TEV nelle
donne con deficit di AT
che fanno uso di CO è del
27,5% rispetto al 3,4% delle
donne con deficit di AT che
non ne fanno uso. Il rischio
di TEV è 35 volte più elevato
nelle donne eterozigoti
per il FV Leiden che fanno
uso di CO rispetto alle
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

donne senza difetto genetico
che non li utilizzano.
In questo ambito dobbiamo
anche ricordare che i CO,
di per sé, inducono una diminuita
sensibilità alla PCA
incrementando ulteriormente
la resistenza plasmatica
alla PCA che è propria
delle donne con FV Leiden.
L’uso di CO in donne eterozigoti
per la protrombina
G20210A si associa a un incremento
del rischio di TEV
di 3-16 volte e a un incremento
del rischio di trombosi
venosa cerebrale di 150
volte. Donne in terapia con
CO e portatrici del difetto
combinato di protrombina
G20210A e FV Leiden presentano
un rischio 17 volte
più elevato di sviluppare un
TEV rispetto a donne senza
alterazioni genetiche non
utilizzatrici di CO.
In conclusione, le donne
con genotipi ad alto rischio
(deficit di AT, PC, PS, omozigosi
per il FV Leiden, difetti
combinati) dovrebbero
essere scoraggiate dall’usare
CO; negli altri casi il rischio
dovrebbe essere pesato su
base individuale rispetto ai
vantaggi. Una storia personale
o familiare di TEV, la
presenza di fattori di rischio
concomitanti come l’obesità,
varici venose, età relativamente
avanzata costituiscono
una forte controindicazione
all’impiego di CO
in donne con trombofilia
ereditaria.
Una valutazione a parte,
sia in termini di prevenzio-
ne primaria che secondaria,
va fatta per l’iperomocisteinemia.
Ad oggi non è possibile
esprimere un giudizio
definitivo circa l’utilità della
supplementazione di vitamine
nei pazienti con iperomocisteinemia.
Tuttavia
un approccio conservativo,
teso a normalizzare i livelli
plasmatici di omocisteina,
potrebbe essere ragionevole;
la somministrazione
giornaliera di dosi relativamente
basse di acido folico
(5 mg), associato a vitamina
B12 (0,4 mg) e vitamina B6
(50 mg) è in grado di ridurre
i livelli plasmatici di omocisteina.
L’ultimo problema che
deve essere considerato
nell’ambito della trombofilia
ereditaria è quello dello
screening familiare. Lo studio
laboratoristico dei parenti
del probando affetto
da trombofilia ereditaria ha
una resa di circa il 50% poiché
le alterazioni trombofi-
Ricerca & Clinica
liche sono trasmesse come
carattere dominante.
Tuttavia, sia per motivi
psicologici che pratici la ricerca
nell’ambito familiare
non dovrebbe essere estensiva.
Lo screening familiare
dovrebbe essere effettuato
nel caso di difetti che hanno
un’elevata penetranza
clinica come il deficit di AT,
PC e PS.
Nel caso della PS, poi, è
stato dimostrato che i parenti
del probando con livelli di
PS libera inferiori a 41 UI/
dl hanno un significativo incremento
del rischio di un
primo episodio trombotico
e di ricorrenza trombotica
rispetto ai parenti con livelli
normali di PS libera. Lo
screening per il FV Leiden
e la protrombina G20210A
potrebbe essere limitato a
quelle famiglie con più alta
penetranza clinica in cui più
membri oltre il probando
hanno sperimentato episodi
di TEV.
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
31
6

6
32
Ricerca & Clinica
bibliografia
1. Dahlback B, Carlsson M., Svensson PJ. Familial thrombophilia due to a previously
unrecognized mechanism characterized by poor anticoagulant response
to activated protein C: prediction of a cofactor to activated protein C. Proc Natl
Acad Sci USA 1993;90:1004-1008.
2. Bertina RM, Koeleman BP, Koster T et al. Mutation in blood coagulation factor
V associated with resistance to activated protein C. Nature 1994;369:64-67.
3. De Stefano V, Rossi E, Paciaroni K, Leone G. Screening for inherited thrombophilia:
indications and therapeutic implications. Haemalogica 2002;87:1095-
1108.
4. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Malignancies, prothrombotic
mutations, and the risk of venous thrombosis. JAMA 2005;293:715-722.
5. Lisman T, de Grot PG, Meijers JC, Rosendall FR. Reduced plasma fibrinolytic
potential is a risk factor for venous thrombosis. Blood 2005;105:1102-1105.
6. Vossen CY, Walker ID, Svensson P et al. Recurrence rate after first venous
thrombosis in patients with familial thrombophilia. Arterioscler Thromb Vasc
Biol 2005;25:1992-1997.
7. Blickstein D. Screening for thrombophilia. Obstet Gynecol Clin N Am
2006;33:389-395.
8. Ho WK, Hankey GJ, Quinlan DJ, Eikelboom JW. Risk of recurrent venous
thromboembolism in patients with common thrombophilia: a systematic rewiev.
Arch Intern Med 2006;355:729-736.
9. Eldibany MM, Caprini JA. Hyperhomocysteinemia and thrombosis. Arch Pathol
Lab Med 2007;131:872-884.
10. Heit JA. Thrombophilia: common questions on laboratory assessment and management.
Hematology (Am Soc Hematol Educ Program) 2007:127-135.
11. Cohn DM, Roshani S, Middeldorp S. Thrombophilia and venous thromboembolism:
implications for testing. Semin Thromb Hemost 2007;33(6):573-581.
12. de Moerloose P, Boehlen F. Inherited thrombophilia in arterial disease: a selective
review. Semin Hematol 2007;44(2):106-13.
13. Middeldorp S and van Hylckama Vlieg A. Does thrombophilia testing help in
the clinical management of patients? Br J Haematol 2008;143:321-335
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

Corsi, convegni e comunicazioni
Il Prof. Goretti ha donato una copia del volume all’Ordine per chi volesse consultarlo.
Il viaggio breve
Pa o l o Go r e t t i
Medico e scrittore
Il libro
...Il Campo era un incavo solenne e rustico e solo Fonte
Gaia lo impreziosiva come una gemma di mutevoli colori:
“La tremula superficie dell’acqua rifletteva sulle sculture
la luce delle fiammelle appena accese modificandone i
rapporti di ombre e luci che conferivano alle statue un’impercettibile
animazione”. Cito questo passaggio, perché dà
la misura della voglia di ritrovare con una puntuale adesione
descrittiva immagini esatte e profili netti.
La piana scrittura di Paolo Goretti cattura il lettore
per la dimessa verità che predilige e per la sottigliezza psicologica
che osserva. Il viaggio breve affidato a questo pulito
esercizio di memoria – il manoscritto risale al 1979 e
non fu concepito per fregola di pubblicare ma ubbidendo
ad un’esigenza interiore – meritava di essere edito. Nelle
specificità di una singola esperienza testimonia le inquietudini
di una generazione che si formò in anni tragici, lasciandosi
bruscamente alle spalle i turbamenti e i sogni
dell’adolescenza.
Roberto Barzanti
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
33
7

7
34
Corsi, convegni e comunicazioni
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

Corsi, convegni e comunicazioni
ORDINE dei MEDICI CHIRURGHI E
ODONTOIATRI di SIENA
ASSEMBLEA
ANNUALE
DEGLI ISCRITTI
Sabato 20 Aprile 2013
Hotel Mercure degli Ulivi Ore 16,00
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
35
7

7
36
Corsi, convegni e comunicazioni
ORDINE DEI MEDICI CHIRURGHI E DEGLI
ODONTOIATRI DELLA PROVINCIA DI SIENA
CORSO BLSD
P R I M O S O C C O R S O E DE F I B R I LL A Z I O N E P R E C O C E
N ELL ’ A R R E S T O C A R D I A C O D E LL’ ADUL T O FNOMCeO
CORSO BLSD-PRIMO SOCCORSO E DEFIBRILLAZIONE PRECOCE
NELL’ARRESTO CARDIACO DELL’ADULTO
PROGRAMMA
Corso a numero chiuso (12 partecipanti a edizione)
INVIO AI PARTECIPANTI DELLA DISPENSA DIDATTICA 15 GIORNI PRIMA DEL CORSO IN AULA
SESSIONE DI AULA ORE 9-13.30
9.00-9.15 Introduzione: La Catena del Soccorso
9.15-9.45 Videosessione: riconoscere prontamente l’arresto cardiaco, la sequenza
delle azioni, la corretta esecuzione delle azioni.
9.45-10.00 Sessione di domande e risposte su situazioni particolari
10.00-12.45 Pratica su manichini
12.45-13.00 Test scritto
13.00-13.30 Prova pratica
13.35 Conclusione del corso
ACCREDITATO PRESSO IL MINISTERO DELLA SALUTE: 6,3 crediti ECM
Direttore dei Corsi: dott. Marcello Montomoli
Responsabili scientifici dott. Roberto Monaco, dott. Marcello Montomoli
Calendario Corsi 2013 - 23 Marzo, 13 Aprile, 11 Maggio, 14 Settembre, 12 Ottobre.
Istruttori: dott. Frédérique Lassueur, dott. Roberto Monaco, dott. Francesca Picciolini.
IL CORSO È ACCREDITATO ESCLUSIVAMENTE PER IL PROFILO DI MEDICO CHIRURGO
Per informazioni
Segreteria Organizzativa
Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri della provincia di Siena P.za F. Bargagli Petrucci, 18 - 53100 Siena
Fax 0577 205364 tel 0577285163 Email segreteria@omceosiena.it Sito www.omceosiena.it
Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 1/2013

Corsi, convegni e comunicazioni
____________________________________________________________________________________
FORMAZIONE TEAM PRELIEVO CUTE 2013
Il Centro Conservazione Cute (Banca Regionale Tessuti e Cellule), che ha
sede nel policlinico ospedaliero universitario delle Scotte, inizierà il CORSO
DI FORMAZIONE PER TEAM PRELIEVO CUTE, proponendo due date per
l’inizio della formazione teorica (12/3/13 ore 14-16 e 16/4/13 ore 14-16
presso Centro Conservazione Cute –Pol. S.M. alle Scotte- III lotto p.2s).
IL Team è costituito da medici addestrati, a contratto, reperibili H24,
operativi in ambito regionale. Il corso è destinato a medici laureati e
abilitati alla professione. La formazione si articola in un corso teorico-pratico
con test finale, che prevede lezioni teoriche e n. 6-8 prelievi di cute da
donatore cadavere presso ospedali della Regione, in affiancamento al Team
esistente.
PER INFO:
DOTT. E. PIANIGIANI
CENTRO CONSERVAZIONE CUTE
POLICLINICO SM ALLE SCOTTE
VIALE BRACCI 53100 SIENA
TEL: 0577/585425
FAX: 0577/585327
E.MAIL: bancapelle@ao-siena.toscana.it
Banca Regionale Toscana dei Tessuti e delle cellule
Centro Conservazione Cute
Azienda Ospedaliera Universitaria Senese - Policlinico S.M. alle Scotte - Viale Bracci 53100 Siena
Tel: +39 0577 585425 Fax: +39 0577 585327 - e-mail: bancapelle@ao-siena.toscana.it
CENTRO CON SISTEMA QUALITA’ CERTIFICATO ISO 9001:2008
1/2013 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
37
7

8
In memoria dei nostri Colleghi
Ricordo di un maestro
il Prof. Alfonso Carli
Con un misto di imbarazzo e di tristezza,
a distanza di qualche mese dalla Sua
scomparsa, sento il dovere di ricordare un
amico ed un maestro la cui mancanza, a
volte, mi è più pesante di tante altre, quasi
fosse stato un familiare.
Da lui ho appreso sia la professione di
medico che la passione per la vicenda umana
delle persone con cui e per cui lavoro,
passione che mi sorregge e mi aiuta nella
mia ricerca quotidiana. Per me il professore
è stato “il maestro”, ed interpreto anche
il sentimento di quanti, giovani di allora,
sono stati suoi allievi diretti, Cesare Brandi,
Alessandro Neri, Vinno Savelli, Luigi
Verre, Giuseppe Vuolo. Chi di noi ha avuto
il piacere di incontrarLo è stato attratto e
affascinato da quella eccezionale persona
che era. Un uomo e un medico che sapeva
insegnare soprattutto con l’esempio.
Da lui abbiamo imparato che un maestro
non suggerisce mai la soluzione del
problema, ma spiega la metodologia giusta
per giungere al corretto trattamento, che
insegna non solo quello che “devi fare”, ma
soprattutto quello che “assolutamente non
devi fare” e che bisogna “sapere di non
sapere”, condizione indispensabile per migliorarsi
sempre e progredire veramente. È
riuscito inoltre a farci capire che quando
è in gioco la cura del malato, tutto di noi
deve essere coinvolto.
Noi tutti abbiamo potuto vedere come,
per lui, il malato, non era solo un “caso da
risolvere” ma, prima di tutto, una persona
che soffre un limite fisico, una persona che
deve essere accolta e abbracciata. Mai nessuno
veniva abbandonato e, anche quando
“non c’era più nulla da fare”, il malato veniva
accolto nel reparto e veniva accompagnato
fino all’ultimo istante in maniera
assolutamente professionale e decorosa.
Mi ricordo come se fosse ieri quella giovane
mamma affetta da linfagite polmonare
neoplastica, ormai in fase terminale: egli
aveva riservato per lei una stanza, trasformata
in un luogo bello e piena di disegni
dei suoi figli, per poterle permettere fino
all’ultimo respiro di avere rapporti con i
suoi bambini. Alcune mattine non avevamo
il coraggio di entrare nella stanza, ed
aspettavamo lui che puntualmente entrava
sempre per primo; un giorno arrivò con un
mazzo di fiori e mi disse: “ Vedi, il bello
non deve mai mancare in quella stanza”.
Grande era la sua signorilità e la esprimeva
anche tramite la sua passione per le
piante, cosicché ad ogni Natale faceva trovare
sulla scrivania delle donne dell’Istituto
uno splendido vaso di ciclamini. Come
non ricordare, a Natale, i bellissimi presepi
che facevamo nel nostro Istituto sotto
la guida del professor Alfredo Guarnieri,
alla cui costruzione tutti collaboravano, i
pazienti, i familiari, gli amici; erano segni
stupendi di come in un luogo di sofferenza,
diceva lui, non debba mai mancare un
segno di speranza.
Noi lo chiamavamo simpaticamente
“papà” e davvero era così per tutti noi,
tanto da essere stato il testimone di nozze
di tutte le nuove famiglie che via via si
sono formate in quegli anni.
Ricordo con piacere la mia prima notte
di Guardia Interdivisionale. Avevo un
certo timore per un compito mai svolto
prima, ma la sua telefonata prima di iniziare
il turno mi permise di affrontare tutto
con estrema sicurezza: “ Ricordati che per
qualsiasi problema, qualsiasi dubbio, io ci
sono a qualsiasi ora del giorno e della notte”.
E così è stato! Nel cordoglio espresso
38 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena 2/2012

dal Magnifico Rettore dell’Università Prof.
Angelo Riccaboni e dal Preside della Facoltà,
Prof. Gian Maria Rossolini, si legge:
“il Prof. Carli è stato un docente a tutto
tondo…”.
Ai nostri occhi incarnava quello che
dovrebbe essere il “professore”; infatti riusciva
a mediare la tradizione con la modernità.
Una sorta di “studioso gesuita”,
ma con uno spirito profondamente laico
e disincantato. Aperto alle novità che si
affacciavano nell’ambito chirurgico, come
la Chirurgia Laparoscopica e Trapiantologica,
accogliendo nel suo reparto il prof.
Mario Carmellini e portando così a Siena
il trapianto renale, o facendo proprie
le novità chirurgiche che il dr. Luigi Verre,
ritornato dal suo soggiorno londinese,
introdusse nel panorama della chirurgia
colon-rettale.
Sotto la sua Direzione molti di noi hanno
iniziato la carriera universitaria come
ricercatori, o sono diventati professori associati
e ordinari. E, anche se alcune volte
noi non abbiamo condiviso le sue “scelte”
universitarie, e non glielo abbiamo nascosto,
bisogna dargli atto che queste erano
dettate da quel rispetto assoluto per le “gerarchie
universitarie” che era insito nel suo
DNA. Dal punto di vista chirurgico grande
è stato il suo contributo nella Chir. Generale
del nostro Ospedale. Dalla chirurgia
dello stomaco, del colon, ovaio e soprattutto
nel campo della Chirurgia conservativa
e ricostruttiva della mammella è stato
una figura autorevole in carpo nazionale.
Inoltre l’intuizione che l’ha accompagnato
in quegli anni, sostenuta dal profondo
desiderio di non abbandonare i pazienti, è
stata quella di introdurre trattamenti integrati
chemioterapici che i pazienti potevano
continuare nel nostro ambulatorio. La
sua lotta contro il dolore è stato un elemento
costante in tutto l’arco della sua attività.
Inoltre per la passione di poter trasmettere
l’esperienza chirurgica come non
ricordare il laboratorio fotografico da lui
voluto (erano ancora tempi lontani da internet
o cose simili), seguito dal dr. Vinno
In memoria dei nostri Colleghi 8
Savelli, in cui era possibile reperire qualsiasi
tipo di materiale per svolgere lezioni
o per fare presentazioni ai congressi. Infine,
il professor Alfonso Carli era un uomo
di profonda fede, con uno sguardo sempre
attento, curioso su tutto ciò che succedeva
intorno a lui e con lui ho condiviso anche
questo, con lunghe discussioni su ciò che
accadeva nella nostra società e nella nostra
città. Egli è stato un importante guidacompagno
in molte battaglie che nel corso
dei decenni hanno scosso il nostro paese,
come il divorzio, l’aborto e la fecondazione
assistita.
Non mancava, infine, neanche il sostegno
economico continuo a molte opere di
cui condivideva lo scopo e le finalità. Uno
degli ultimi ricordi, è stato quando, già
ormai ammalato, sono andata a trovarlo
a casa sua. Gli portai in regalo un libro,
“Curare e guarire. Occhio artistico e occhio
clinico. La malattia e la cura nell’arte
pittorica occidentale”.
Mentre insieme sfogliavamo il volume
con immagini artistiche bellissime, mi ha
detto: “Vedi, il nostro lavorò è davvero
come quello dell’artista. Anche noi abbiamo
la possibilità di cogliere e tentare di
penetrare nell’esperienza dell’uomo e soprattutto
nel momento più delicato quello
della malattia, della sofferenza e della
morte”. In quel momento mi ha permesso
di abbracciare e accogliere la sua personale
e drammatica esperienza, con infinita
pace perché sapeva bene dove puntare lo
sguardo.
Purtroppo non sono riuscita a far mio
quel suo stile, un misto di nettezza e di
garbo che lo caratterizzava e che faceva
sì che i suoi atteggiamenti non riuscissero
mai sgraditi, ma sempre di aiuto al destinatario.
L’eredità che il prof. Alfonso Carli ci
lascia è grande e soprattutto sotto gli occhi
di tutti e noi non possiamo che essere
orgogliosi di questa “pietra preziosa” che
abbiamo avuto la Grazia di incontrare sul
nostro cammino.
Dott.ssa Giuliana Ruggieri
2/2012 Bollettino dell’Ordine Provinciale dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Siena
39

Alfio Ticci Comunicazione Ph: Giampiero Muzzi/Marco Alfio Ticci Bianchi, Comunicazione Centro Fotografico
Ph: Giampiero Muzzi/Marco Bianchi, Centro Fotografico
Alfio Ticci Comunicazione Ph: Giampiero Muzzi/Marco Bianchi, Alfio Ticci Centro Comunicazione Fotografico Ph: Giampiero Muzzi/Marco Bianchi, Centro Fotografico
C r e d i t o C o o p e r a t i v o
Chianciano Terme-Costa Etrusca
S o v i c i l l e
C r e d i t o C o o p e r a t i v o
Chianciano Terme-Costa Etrusca
S o v i c i l l e
in in
anni
48 48
103
C r e d i t o
Chianciano
S o
C r e d i t o
Chianciano
S o
an
di esperienza di
Con te al
momento giusto