FORME GRAVI DI CONGIUNTIVITE ALLERGICA - ASL n. 4 ...
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<strong>FORME</strong> <strong>GRAVI</strong> <strong>DI</strong><br />
<strong>CONGIUNTIVITE</strong><br />
<strong>ALLERGICA</strong>:<br />
dalla diagnosi alla terapia<br />
Ospedale di<br />
Lavagna<br />
Ambulatorio per<br />
Diagnosi e Terapia<br />
delle Congiuntiviti<br />
Allergiche<br />
Ospedale di Lavagna<br />
(GE)<br />
S.C. Oculistica<br />
Amb. Allergologia Pediatrica
INTRODUZIONE ed EPIDEMIOLOGIA<br />
La congiuntivite allergica (CA) è l’infiammazione della superficie<br />
oculare (includente congiuntiva bulbare e sub-palpebrale e cornea)<br />
con attivazione di IgE, cellule, citochine e mediatori. Dalle statistiche<br />
della letteratura internazionale si evince che il 5-10 % della<br />
popolazione mondiale, il 5-22% della popolazione USA ed il 3-15%<br />
della popolazione italiana è allergica. La CA in giovani di età<br />
compresa tra 3 e 15 anni incide per il 38% degli abitanti nelle città<br />
industrializzate del nord e per il 15-18% degli abitanti nelle<br />
campagne, ma non vi è età anche più tardiva in cui un soggetto possa<br />
presentare forme di CA, talora croniche ed invalidanti.<br />
Le caratteristiche cliniche comuni più frequenti sono: prurito oculare,<br />
iperemia e chemosi (rigonfiamento) congiuntivale. Questi sintomi sono<br />
direttamente correlati alle caratteristiche peculiari dell’occhio, che è<br />
l’unica mucosa a diretto contatto con l’ambiente esterno; inoltre, la<br />
congiuntiva possiede una notevole vascolarizzazione ed ha una<br />
particolare sensibilità agli stimoli esogeni.<br />
Particolare importanza ha la diagnosi di allergia, che ha 2 obiettivi<br />
fondamentali:<br />
1 - dimostrazione di anticorpi IgE verso allergeni ambientali o di<br />
cellule T sensibilizzate ad allergeni da contatto;<br />
2 - dimostrazione di un rapporto causa – effetto tra esposizione<br />
all’allergene e sintomatologia.<br />
Con la formulazione di una diagnosi di certezza fornita da specifiche<br />
indagini allergologiche, si potrà procedere alla prescrizione di una<br />
terapia specifica e personalizzata a quel determinato paziente.<br />
QUADRI CLINICI<br />
Secondo la più recente classificazione della Società Internazionale<br />
dell’Infiammazione Oculare (I.O.I.S. - International Ocular<br />
Inflammation Society) le 3 principali forme di CA sono in ordine di<br />
frequenza: Rino Congiuntivite Allergica (Allergic Rhino-Conjunctivitis,<br />
ARC degli Anglosassoni) che incide nei paesi industrializzati per il 60-<br />
70% di tutte le CA, Cherato-congiuntivite primaverile (Vernal Kerato-<br />
Conjunctivitis, VKC) 24-25% di forme di CA, Cherato-Congiuntivite<br />
Atopica (Atopic Kerato-Conjunctivitis) 15-16% di CA. Ovviamente<br />
queste ultime 2 forme sono quelle con sintomi più esacerbati quali<br />
prurito intenso, epifora, bruciore, fotofobia, senso di corpo estraneo e
che hanno complicanze talora gravi, frequentemente invalidanti e<br />
raramente potenzialmente cecizzanti.<br />
Rino Congiuntivite Allergica Allergica<br />
Ha tipico esordio in giovani adulti (20-40 anni), colpendo in ugual<br />
misura entrambi i sessi. E’ frequentemente associata a malattie<br />
atopiche, specialmente alla rinite (oltre 70% dei casi). Riconosce una<br />
genesi da ipersensibilità IgE mediata ad allergeni ambientali. Se ne<br />
distinguono 2 forme principali :<br />
1 stagionale (Seasonal Allergic Conjunctivitis, SAC) da<br />
ipersensibilità ai pollini di alberi o erbe, con andamento acutostagionale;<br />
a comparsa precoce primaverile (da piante arboree), in<br />
primavera – estate (da graminacee, parietaria, oleacee), estateautunno<br />
(da composite ed alternaria)<br />
2 perenne (Perennial Allergic Conjunctivitis, PAC) da allergia ad<br />
acari, muffe, animali o farmaci.<br />
Il test di provocazione congiuntivale con allergeni specifici, in queste<br />
forme, ha notevole utilità pratica.<br />
La prognosi è benigna pur essendo, nei periodi critici, una delle<br />
principali cause di assenza da scuola o dal lavoro; solitamente con il<br />
passare del tempo si attenua.<br />
Può essere trattata, escludendo le rare forme maggiori, sia<br />
dall’allergologo che dall’oftalmologo di base, dopo che il paziente ha<br />
eseguito inquadramento specifico presso centri attrezzati.<br />
Cherato Congiuntivite Primaverile<br />
(“Vernal” Cheratocongiuntivite)<br />
Ha esordio più precoce rispetto alla precedente (3-20 anni) colpendo<br />
più di frequente giovani maschi che vivono nei climi caldo-umidi (il<br />
rapporto maschi/femmine è di 3 a 1).<br />
Ha genesi multifattoriale in cui sono coinvolte sia le IgE che l’immunità<br />
umorale e cellulare.<br />
Ha un andamento cronico con riesacerbazioni in un periodo compreso<br />
tra la precoce primavera e la tarda estate, risolvendosi o attenuandosi<br />
per lo più nel periodo post-puberale. Raramente ha durata superiore<br />
ai 10 anni.<br />
In oltre il 50 % dei soggetti affetti l’anamnesi personale e/o familiare è<br />
positiva per atopia.
Sintomi e segni sono comuni alle altre forme ma molto più accentuati.<br />
La prognosi è grave per le possibili e frequenti complicanze quali<br />
l’ulcera “a scudo” corneale ed il conseguente cheratocono ed il panno<br />
corneale.<br />
E’ necessario che venga inquadrata e trattata presso centri specifici di<br />
riferimento, a causa delle potenziali e gravi complicanze e delle<br />
specifiche terapie (quali ad esempio, con la Cyclosporina A in collirio<br />
galenico) che sono di pertinenza ospedaliera.<br />
Cherato Congiuntivite Atopica<br />
Colpisce soggetti nelle varie età (da 15 ai 60 anni, ma sono note anche<br />
forme della prima infanzia), per lo più maschi (rapporto maschi/femmine<br />
di 2.4 a 1).<br />
I sintomi tipici sono una blefarite cronica associata ad una congiuntivite<br />
cronica a tendenza fibrotizzante con sindrome dell’occhio secco<br />
correlata.<br />
E’ spesso associata a dermatite atopica e ad allergia alimentare (in oltre<br />
il 40% dei soggetti affetti).<br />
Non ha stagionalità essendo una forma cronica, pur potendosi<br />
riesacerbare nel periodo primavera-estate.<br />
Riconosce un substrato famigliare multigenico ereditario (storia<br />
famigliare o personale di atopia infantile).<br />
La genesi è una combinazione di ipersensibilità di tipo 1 e di tipo 4.<br />
Tutte le indagini allergologiche ed oftalmologiche sono utili ad indirizzare<br />
il trattamento.<br />
La prognosi è grave per le frequenti complicanze quali il panno corneale<br />
e l’ulcera settica, oltrechè la cheratite limbica ulcerativa ed il<br />
cheratocono.<br />
Va pertanto seguita e trattata presso centri ospedalieri specializzati.
ATTIVITA’ DEL CENTRO ALLERGIE OCULARI<br />
DELL’OSPEDALE <strong>DI</strong> LAVAGNA<br />
Il recente ed aumentato interesse per le patologie allergiche<br />
suggerisce l’ipotesi che nuovi stili di vita inducano anche nuove<br />
malattie allergiche, le cui manifestazioni possono insorgere sia<br />
isolatamente o più frequentemente in variabile combinazione tra loro,<br />
pertanto, vari settori medici ne vengono coinvolti.<br />
In rapporto ad una “globalizzazione” degli allergeni si assiste ad una<br />
crescente incidenza di malattie allergiche tra cui di primaria<br />
importanza le congiuntiviti allergiche nelle giovani popolazioni dei<br />
grandi centri urbani.<br />
Proprio per questa crescente richiesta di consulto sia in ambito<br />
oftalmologico che allergologico, dal gennaio 2000 abbiamo iniziato la<br />
collaborazione contemporanea tra Pediatra-Allergologo ed<br />
Oftalmologo unificando l’Ambulatorio con il termine “delle Congiuntiviti<br />
Allergiche” per potere così fornire nella stessa seduta sia un check-up<br />
allergologico che oftalmologico, ottenendo così un completo<br />
inquadramento ai fini diagnostici e terapeutici.<br />
In tal modo è stato possibile valutare a tutto Giugno 2008 (oltre 8 anni<br />
di attività) una popolazione costituita da quasi 500 pazienti, dai quali,<br />
dopo un primo inquadramento, ne venne escluso circa un 10%,<br />
perché affetti da altre patologie (blefariti, congiuntiviti infettive,<br />
sindrome dell’occhio secco …) o perchè persi ai successivi follow-up.<br />
I pazienti attualmente seguiti sono per la maggior parte (circa 2/3)<br />
maschi.<br />
Durante i primi 4 anni di attività dell’Ambulatorio l’età dei pazienti era<br />
compresa tra 2 e 18 anni (media 7.6 anni); nei successivi 4 anni, vista<br />
la notevole richiesta sono stati inclusi anche gli adulti, per cui l’età<br />
risulta attualmente compresa tra 2 e 65 anni (media 15.3 anni).<br />
Nell’arco di un mese l’attività del nostro Centro include un numero<br />
complessivo di visite variabile da un minimo di 47 a un massimo di 65,<br />
ripartite in 4 pomeriggi e così distribuite: 12-15 nuovi accessi, 25-30<br />
controlli programmati; 5-10 controlli urgenti e 5-10 day-hospital.<br />
Il nostro Ambulatorio si avvale di una diagnostica avanzata: è, infatti,<br />
uno dei principali centri in Italia in cui vengono eseguiti, oltre ai test di<br />
routine, le stimolazioni congiuntivali specifiche e il dosaggio di ECP<br />
(Proteina Cationica Eosinofila), Triptasi (enzima che si libera<br />
dall’attivazione dei mastociti) e IgE specifiche lacrimali (per i 7<br />
principali allergeni: Parietaria, Dermatophagoides, Graminacee,
Betulla, Cipresso, Ulivo, Gatto).<br />
L’organizzazione del nostro centro prevede:<br />
1. Prima Visita, comprendente: Inquadramento anamnestico generale<br />
e oculare - Esame obiettivo oculare - Prick-test - Programmazione<br />
dell’eventuale Day-Hospital (per lo più entro 1 mese)<br />
2. Day-Hospital con: prelievo di sangue venoso per: emocromo<br />
(eosinofilia assoluta), PRIST (dosaggio IgE totali), RAST (dosaggio IgE<br />
specifiche) - Test di stimolazione congiuntivale - Visita oculistica (se<br />
giustificata dalla sintomatologia acuta in atto)<br />
3. Controllo dopo un mese includente: Visita oculistica - Test specifici<br />
oculari (citologia lacrimale, scraping congiuntivale) - Esecuzione test per<br />
dosaggio Triptasi, ECP e IgE specifiche lacrimali - Impostazione della<br />
terapia sia allergologica che oftalmica - Consegna d’una relazione per il<br />
Curante sulle indagini eseguite e sulle conclusioni diagnostiche<br />
4. Controllo a 3 mesi ed a 6 mesi con: Visita allergologica e<br />
oftalmologica - Aggiustamento delle precedenti terapie<br />
5. Controllo a 12 mesi con individuazione di due gruppi di pazienti:<br />
A) pazienti con buona risposta terapeutica, che vengono inviati al<br />
Medico curante (Oftalmologo, Allergologo o Pediatra) con precise<br />
indicazioni diagnostiche e terapeutiche; questi pazienti (70% circa)<br />
eseguono eventuali successivi controlli presso il nostro ambulatorio ogni<br />
12 mesi solo su esplicita richiesta dello specialista di base (Pediatra od<br />
Oftalmologo).<br />
B) pazienti che soffrono di patologie e/o complicanze oculari ad esse<br />
correlate, potenzialmente invalidanti per la funzione visiva, che vengono<br />
inseriti in protocolli terapeutici e ricontrollati in base all’andamento<br />
clinico.<br />
Sulla base dell’esperienza ottenuta nei primi anni di attività del nostro<br />
Centro, s’è venuta delineando la necessità di standardizzazione<br />
terapeutica ed è stato studiato un protocollo terapeutico di base .<br />
La sua più recente elaborazione si basa su 4 principali fasi terapeutiche<br />
che vanno dalla terapia locale (antistaminica e steroidea) a quella con<br />
Cyclosporina A collirio galenico in varie formulazioni e concentrazioni<br />
(per la preparazione di questo collirio ci si avvale del prezioso aiuto<br />
della Dr.ssa Simona Peri della Farmacia Ospedaliera), alla terapia<br />
sistemica basata su ITS (Immuno Terapia Specifica), antistaminici,<br />
antileukotrienici, steroidi, ove l’allergologo ne ravveda l’utilità.<br />
Nella nostra esperienza, la collaborazione contemporanea di<br />
Allergologo e Oftalmologo ha, soprattutto nelle forme potenzialmente<br />
invalidanti, lo scopo d’impostare terapie mirate generali e locali
utilizzando anche nuovi approcci terapeutici.<br />
Infatti, per la nostra esperienza: il trattamento con ITS (Immuno Terapia<br />
Specifica) ove indicato, o con un particolare trattamento enzimatico<br />
iposensibilizzante con una miscela di allergeni (EPD) ha dato, nella<br />
maggior parte dei pazienti trattati, un’importante remissione dei sintomi<br />
e dei segni nelle forme importanti di RCA; la terapia combinata<br />
antistaminico-antileukotrienico, ha prodotto una regressione dei sintomi<br />
e dei segni oculari a lungo termine nel 77% dei pazienti affetti da VKC;il<br />
trattamento con Ciclosporina A collirio galenico ha prodotto la<br />
remissione della malattia in oltr il 90% dei pazienti attualmente in<br />
trattamento.<br />
CONCLUSIONI<br />
Dai nostri dati risulta che la distribuzione percentuale delle congiuntiviti<br />
allergiche (60% ARC, 24.5% VKC, 15.5% AKC) da noi analizzate<br />
concorda a grandi linee con i risultati percentuali della letteratura<br />
internazionale; in particolare, le forme gravi rappresentano, in un centro<br />
di riferimento come il nostro, oltre il 30% circa della casistica.<br />
Mentre per le forme di RCA la diagnosi e la terapia sono facilmente<br />
accessibili sia al pediatra sia all’oftalmologo di base, per le forme<br />
atopiche e primaverili, più complesse e a maggior rischio di complicanze<br />
oculari, la diagnosi è a tutt’oggi difficile e la terapia è più articolata,<br />
complessa e talora inefficace, per cui queste forme rappresentano una<br />
stimolante sfida medica.<br />
Secondo la nostra esperienza, la contemporanea collaborazione in<br />
ambiente ospedaliero tra allergologo e oculista risulta molto utile<br />
nell’inquadramento sistemico e locale, nel trattamento precoce del<br />
paziente, nel follow-up a lungo termine oltre che nello stimolare la<br />
ricerca di nuovi approcci diagnostici e terapeutici.
STAFF STAFF STAFF STAFF ME<strong>DI</strong>CO: ME<strong>DI</strong>CO:<br />
ME<strong>DI</strong>CO:<br />
ME<strong>DI</strong>CO:<br />
ME<strong>DI</strong>CO:<br />
Dr. ssa Pia ALLEGRI (S.C. Oculistica)<br />
E-mail: pallegri@asl4.liguria.it<br />
Dr. ssa Laura Callegarini (S.C. Pediatria)<br />
E-mail: lcallegarini@asl4.liguria.it<br />
Dr. ssa Caterina Musso (S.C. Oculistica)<br />
E-mail: cmusso@asl4.liguria.it<br />
Dr. Antonio Mastromarino<br />
(Medico Oculista frequentatore)<br />
PERSONALE PERSONALE PERSONALE PERSONALE PARAME<strong>DI</strong>CO:<br />
PARAME<strong>DI</strong>CO:<br />
PARAME<strong>DI</strong>CO:<br />
PARAME<strong>DI</strong>CO:<br />
Sig. ra Montanari Elisa IP<br />
Sig. ra Rotella Sabrina IP<br />
Sig. ra D’Isanto Simonetta IP<br />
PER PER PER PER CONTATTARCI:<br />
CONTATTARCI:<br />
CONTATTARCI:<br />
CONTATTARCI:<br />
Ospedale di Lavagna (GE)<br />
Corpo Centrale 2° piano<br />
Ambulatorio delle Congiuntiviti Allergiche<br />
(giovedì pomeriggio dalle ore 14.30 alle ore 16.00)<br />
Tel. 0185 329640<br />
Per prenotazioni della 1 a visita si richiedono 2 ricette del SSN<br />
(1 per visita oculistica e 1 per visita allergologica).<br />
Le prenotazioni sono eseguibili presso i CUPA aziendali oppure<br />
telefonando al Call Center 0185 329444 (ore 8.00 - 15.00)<br />
specificando Agenda Congiuntiviti Allergiche (Agenda LH0281 e<br />
Agenda LH0469) ed eseguendo le 2 prenotazioni (1 per visita<br />
oculistica ed 1 per visita allergologica) nella stessa data.<br />
Si i rammenta di presentarsi puntualmente alla visita forniti di<br />
richiesta del medico curante e<br />
di ricevuta di pagamento del ticket ticket<br />
sanitario.<br />
Elaborazione Progetto grafico e Stampa: Ufficio stampa <strong>ASL</strong> 4 Chiavarese<br />
Dati aggiornati al 28.08.2008