Bambini e anziani: la Farmacovigilanza nella Provincia di

RICERCA SUL CAMPO
Bambini e anziani: la Farmacovigilanza
nella Provincia di Ferrara
Rossella Carletti 1 , Angela Benini 2 ,
Anna Marra 1 , Marco Barbieri 2 ,
Sofia Castellani 2 , Stefano Bianchi 1 ,
Anna Campi 2 , Paola Scanavacca 1
Dipartimento Farmaceutico
Interaziendale – Ferrara:
1. Servizio Farmacia –
Azienda Ospedaliero Universitaria
2. U.O. Assistenza Farmaceutica
Ospedaliera e Territoriale
Azienda USL r.carletti@ospfe.it
ABSTRACT
Children and elderly: Pharmacovigilance in the Province of Ferrara.
Aims. The use of medicines in children is often associated with a high
risk of adverse drug reactions (ADR). Also elderly patients have a chance
2,5 times higher to be involved in an ADR than general population.
The aim of our study is to analyze ADR spontaneous reports in the Province
of Ferrara during 2008 in both pediatric and geriatric population.
Methods. Data were obtained from the Italian Pharmacovigilance
Network (Rete Nazionale di Farmacovigilanza) consulting all the ADR
records reported both in the University Hospital and Local Health Unit
of Ferrara. All these data were processed with standard software.
Results. In 2008, 12,3% of all ADR report in the Province of Ferrara
occurred in pediatric patients (age < 18 years) and 41,1% in geriatric
patients (age > 65 years). The Reporting rate was 21 in pediatrics and 33
in geriatrics. 78% of pediatric patient reports was for vaccines, for this
reason, 80% of pediatric patient reports was sent by pediatricians.
The 75% of ADR reports in elderly people has caused hospitalization or
prolonged hospitalization, the 83% of these reports was sent by hospital
doctors.
Conclusions. The majority of pediatric suspected ADR was for vaccines,
probably because of a higher sensitivity of pediatricians to this category of
medicines. The preponderance of elderly patients occurred an ADR was
treated with several medicines for different concomitant disease.
Politherapy, in fact, are predictors for ADR who may cause hospitalization
in elderly patients together with reduced functionality of organs and
apparates.
Key words. Adverse drug reaction | pharmacovigilance | children |
elderly | Ferrara.
RIASSUNTO
Obiettivi. L’uso dei farmaci nei bambini è spesso associato ad un rischio di
reazioni avverse (ADR) ed i pazienti anziani hanno una probabilità 2,5 volte maggiore
di sviluppare un’ADR rispetto alla popolazione generale. L’obiettivo del nostro studio
è di analizzare le segnalazioni spontanee di ADR nella Provincia di Ferrara nell’anno
2008 insorte nella popolazione pediatrica e geriatrica.
Metodi. Le informazioni sono state acquisite consultando, nella Rete Nazionale di
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Reporting rate (number of
ADR Report/number of
inhabitant)* 100.000.
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R. Carletti, et al.: Bambini e anziani: la Farmacovigilanza nella Provincia di Ferrara
Farmacovigilanza, le schede relative alle ADR segnalate sia nell’Azienda Ospedaliera
che nell’Azienda USL di Ferrara. I dati così ottenuti sono stati elaborati utilizzando
opportuni programmi software.
Risultati. Nel 2008 il 12,3% delle segnalazioni di ADR nella Provincia di Ferrara è
relativo ai pazienti pediatrici (< 18 anni) ed il 41,1% ai pazienti geriatrici (> 65 anni).
Il tasso di segnalazione è 21 nella popolazione pediatrica e 33 in quella anziana.
Il 78% delle segnalazioni per pazienti pediatrici è relativo a vaccini, infatti l’80% delle
segnalazioni è stato inviato da pediatri vaccinatori. Il 75% delle ADR nei pazienti
anziani ha comportato ospedalizzazione o prolungamento dell’ospedalizzazione;
l’83% di queste ADR è pervenuto da medici ospedalieri.
Conclusioni. La maggioranza delle segnalazioni pediatriche è relativa a vaccini,
ciò indica una maggiore sensibilità dei pediatri verso tale categoria di farmaci.
La maggioranza dei pazienti anziani che ha sviluppato un’ADR è in politerapia
farmacologica per patologie concomitanti; queste ultime, infatti, sono fattori predittivi
per ADR e conseguente ospedalizzazione nei pazienti anziani in aggiunta a ridotta
funzionalità di organi ed apparati.
Parole chiave. Reazioni avverse | farmacovigilanza | bambini | anziani |
Ferrara.
INTRODUZIONE
La Farmacovigilanza (FV) è l’insieme delle attività tese a fornire, in modo
continuativo, le migliori informazioni possibili sulla sicurezza dei farmaci
permettendo così l’adozione delle misure opportune per assicurare che i farmaci
disponibili sul mercato presentino, nelle condizioni di utilizzo autorizzate,
un rapporto beneficio/rischio favorevole per la popolazione 1 .
La segnalazione spontanea delle reazioni avverse da farmaci (adverse
drug reaction, ADR) da parte degli operatori sanitari costituisce la base dei
sistemi di farmacosorveglianza post-marketing.
Gli obiettivi principali della FV sono:
individuare precocemente nuove reazioni avverse,
migliorare e rendere più adeguate le informazioni su ADR sospette
e già note,
analizzare i benefici di un farmaco rispetto ad altre tipologie di terapia
trasmettere diffusamente tali informazioni per rendere più corretta
e adeguata la pratica clinica terapeutica.
La normativa vigente individua nel Responsabile di FV la figura professionale
per svolgere determinati compiti istituzionali quali: controllo della
congruità dei dati e completezza delle informazioni, tutoraggio durante la
compilazione della scheda di segnalazione con l’acquisizione degli elementi
mancanti, inserimento della segnalazione nella banca dati di FV nazionale;
inoltre nei casi gravi e/o fatali o quando lo ritenga necessario, il Responsabile
di FV può richiedere al segnalatore relazione clinica del caso riportato. Un elevato
numero di segnalazioni accresce i dati disponibili sulla sicurezza dei farmaci
quando si passa dalle condizioni sperimentali alla pratica clinica. Per stimolare
l’invio di tali segnalazioni, in aggiunta ai compiti istituzionali
sopraddetti, i Responsabili di FV della Provincia di Ferrara elaborano le
informazioni di ritorno al segnalatore sull’ADR, stilano rapporti annuali
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Tasso di segnalazione (numero
di segnalazioni ADR/numero
di abitanti)* 100.000.
La Farmacovigilanza
si occupa di sicurezza
dei farmaci.
Il Responsabile
di Farmacovigilanza
ha specifici compiti
istituzionali.
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RICERCA SUL CAMPO
delle segnalazioni di ADR e dati di farmacoutilizzazione unitamente a commenti
su casi che hanno suscitato interesse internazionale e predispongono,
sulla base di alert provenienti da vari sistemi di FV nazionali (AIFA) e internazionali
(EMEA), note informative mensili sulla sicurezza dei farmaci.
Nella Provincia di Ferrara da più di 20 anni il Servizio Farmaceutico
svolge compiti relativi all’attività di FV; grazie all’istituzione del Coordinamento
di Farmacovigilanza Interaziendale le azioni intraprese sono diffuse
capillarmente a tutti gli operatori sanitari.
La messa in campo a livello locale di alcuni strumenti atti a coinvolgere
maggiormente i prescrittori ha dato risultati positivi, e il tasso di segnalazione
ha raggiunto livelli prossimi al gold standard dell’Organizzazione Mondiale
della Sanità (OMS), per definire l’efficacia del sistema di segnalazioni (30 segnalazioni
per 100.000 abitanti) 3 . L’Italia è ancora lontana da questo standard
poiché le segnalazioni oscillano tra le 10 e le 11 per 100 mila abitanti.
L’attività formativa recentemente sviluppata nel corso di 5 convegni
ECM dedicati alla FV ha contribuito più di ogni altra iniziativa ad incrementare
la segnalazione; la FV, infatti, è da considerare una disciplina in
costante evoluzione in cui l’aggiornamento permanente è di fondamentale
importanza, in quanto strettamente correlato alla farmacologia e alle informazioni
sui farmaci in commercio. È di fondamentale importanza quindi
che gli operatori sanitari abbiano a disposizione adeguati mezzi di informazione
e di confronto, che permettano loro una corretta valutazione del
rapporto rischio/beneficio della terapia e una più attenta prescrizione 2 .
In questo contesto si colloca lo studio con l’obiettivo di analizzare le segnalazioni
spontanee di reazioni avverse insorte nella Provincia di Ferrara
nell’anno 2008 relative a due particolari popolazioni: pediatrica (età < 18
anni) e geriatrica (età > 65 anni).
La necessità di monitorare le ADR insorte in pazienti pediatrici nasce da
una maggiore attenzione rivolta, sia a livello internazionale che nazionale,
alle prescrizioni di farmaci ai bambini; a questo proposito sono da ricordare
la proficua esperienza, il patrimonio tecnico-scientifico, metodologico e organizzativo
del Gruppo di Lavoro sui Farmaci per i bambini dell’Agenzia Italiana
del Farmaco 4 . Già nel 2005 l’OMS 5 sottolineava che la maggioranza dei
farmaci immessi in commercio non è destinata ad un uso pediatrico, troppo
spesso, infatti, (2-10% delle prescrizioni) l’uso dei farmaci nei bambini è associato
ad un rischio di ADR anche gravi che possono richiedere un accesso
al Pronto Soccorso, il ricovero ospedaliero o il protrarsi della degenza 6 . Anche
per i pazienti anziani è importante monitorare le ADR, come dimostrato
in uno studio durato due anni e condotto in 63 centri ospedalieri, che ha
coinvolto 700.000 pazienti, nel quale è stata rilevata una frequenza di ADR
più del doppio nei pazienti > 65 anni rispetto ai soggetti di media età; la frequenza
di successivo ricovero a causa di complicanze iatrogene è risultata 7
volte maggiore negli anziani rispetto ai giovani 7 .
MATERIALI E METODI
La fonte dei dati è stata la Banca Dati di FV presente sul sito dell’AIFA
(www.aifa.gov.it) nella sezione “Registrazione e Farmacovigilanza”, alla
quale possono accedere solo i responsabili aziendali di FV, previa registra-
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Nella Provincia
di Ferrara il Servizio
Farmaceutico
svolge compiti
di Farmacovigilanza.
Bambini e anziani sono
maggiormente a rischio
di reazioni avverse
ai farmaci (ADR).
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zione. La rete telematica di FV prevede l’utilizzo di diverse applicazioni volte
a migliorare il monitoraggio delle ADR. Per ricavare i dati utili in tale studio
sono state estrapolate alla data del 23/02/2009, nella sezione
“Visualizzazione-lista schede”, tutte le reazioni avverse, distinte per fasce di
età, segnalate dal 01/01/2008 al 31/12/2008 relative alle Aziende
Ospedaliero Universitaria e Unità Sanitaria Locale di Ferrara.
Da ciascuna ADR segnalata è stato possibile ricavare i seguenti dati: codice
segnalazione, data reazione, età, sesso, gravità, esito, fonte della segnalazione,
adverse reaction term (ART), tipo di somministrazione, specialità
medicinale/principio attivo, indicazione terapeutica, posologia, durata terapia,
classificazione anatomo-terapeutica (ATC). Tutti questi dati sono stati
poi elaborati utilizzando opportuni programmi software.
I dati relativi alla popolazione residente, utilizzati per elaborare il tasso
di segnalazione, sono stati forniti dal Centro Servizi Minerbio-Area Produzione
e Prodotti ICT – BU Sistemi Informativi Aziendali e aggiornati alla data del
10 novembre 2008.
RISULTATI
Le segnalazioni spontanee di sospette ADR della Provincia di Ferrara inserite
nella Rete Nazionale di Farmacovigilanza nell’anno 2008 sono state
73 di cui il 12,3% relativo a pazienti pediatrici e il 41,1% relativo a pazienti
con età maggiore di 65 anni (figura 1).
Nella Provincia di Ferrara nell’anno 2008 il tasso di segnalazione per la
popolazione geriatrica è pari a 33 e supera il valore del gold standard OMS,
mentre il tasso relativo ai pazienti pediatrici è 21. La figura 2 evidenzia il
tasso di segnalazione distinto per fasce di età.
Figura 1. Segnalazioni di ADR nella Provincia di Ferrara,
anno 2008.
R. Carletti, et al.: Bambini e anziani: la Farmacovigilanza nella Provincia di Ferrara
12% pediatrici
47% 18-64 anni
41% > 65 anni
Gold standard = 30
< 17 anni 18-64 anni > 65 anni Tot
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Le singole ADR
forniscono dati
importanti
per l’analisi
del segnale.
Figura 2. Tasso di segnalazione distinto per fasce d’età
nella Provincia di Ferrara, anno 2008.
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RICERCA SUL CAMPO
SEGNALAZIONI PAZIENTI PEDIATRICI
Il 67% delle segnalazioni è relativo a bambini con un’età compresa tra
1 mese e 2 anni, seguite poi dalle segnalazioni relative a bambini con età
compresa tra i 2 e gli 11 anni (22%) e da quelle relative a pazienti pediatrici
con età compresa tra gli 11 e i 17 anni. Non sono state effettuate segnalazioni
relative a neonati con età inferiore ad 1 mese.
Il 78% delle segnalazioni è relativo a vaccini ed è stato inviato da pediatri
vaccinatori.
Tra le ADR relative a vaccini il 57% ha riguardato il vaccino esavalente
come da tabella I.
SEGNALAZIONI PAZIENTI GERIATRICI
Le segnalazioni di ADR insorte in pazienti geriatrici si riferiscono per lo
più ai gruppi ATC J (Antimicrobici generali per uso sistemico), L (Farmaci antineoplastici
ed immunomodulatori) e N (Sistema nervoso centrale). Sulla
totalità delle reazioni insorte nei pazienti geriatrici il 47% è risultato grave
Tabella I. Descrizione delle reazioni avverse in pediatria nella Provincia di Ferrara, anno 2008.
Età Sesso Farmaco ADR Farmaci Attesa*
sospetto concomitanti
3 mesi F vaccino esavalente/vaccino pneumococcico febbre — sì
saccaridico coniugato adsorbito
3 mesi M vaccino esavalente/vaccino pneumococcico eritema in sede di — sì
saccaridico coniugato adsorbito vaccinazione, tumefazione
in sede di iniezione
4 mesi F vaccino esavalente/vaccino pneumococcico febbre — sì
saccaridico coniugato adsorbito
1 anno M vaccino meningococcico gruppo c tumefazione — sì
coniugato con tossoide difterico in sede di iniezione
1 anno F vaccino morbillo, parotide, rosolia/ linfoadenopatia — sì
vaccino meningococcico gruppo c inguinale
coniugato con tossoide difterico
2 mesi M vaccino esavalente/vaccino pneumococcico iperpiressia — sì
saccaridico coniugato adsorbito
5 anni M vaccino morbillo, parotide, rosolia/ infiammazione — sì
vaccino difterico/ pertossico in sede di iniezione
acellulare/tetanico linfoadenopatia piressia
4 anni F ibuprofene edema del labbro paracetamolo, no
beclometasone
13 anni M amoxicillina reazione anafilattica, ketoprofene sì
dispnea, ostruzione
nasale, esantema diffuso
*Presente nella scheda tecnica del farmaco.
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Un’ADR viene definita
grave quando
(D.Lgs 8 aprile 2003 n.95
e D.Lgs 12 dicembre 2003):
• mette in pericolo la vita
del paziente;
• richiede l’ospedalizzazione
del paziente o prolunga
un’ospedalizzazione
già avvenuta;
• determina una persistente
o significativa disabilità
o incapacità fisica;
• provoca anomalie/deficit
congeniti nel neonato;
• provoca la morte
del paziente.
140

Tabella II. Descrizione delle reazioni avverse gravi in geriatria nella Provincia di Ferrara, anno 2008.
Età Sesso Farmaco sospetto Farmaci concomitanti ADR Attesa*
75 F poligelina midazolam, dolore lombare, brividi, malessere sì
lidocaina spray os generale, nausea, febbre, vomito
72 F tamoxifene citrato — trombosi della vena profonda
della gamba
sì
65 F levetiracetam enoxaparina, paroxetina,
cefazolina
dispnea, pancitopenia, febbre sì
67 F quetiapina calcio, ac. clodronico ictus ischemico no
73 F olanzapina rivastigmina, furosemide, ticlopidina ictus ischemico sì
68 M vaccino antinfluenzale — dispnea sì
84 F vaccino antinfluenzale — debolezza muscolare,
parestesia alla mano
sì
70 F vaccino antinfluenzale — angioedema, diarrea sì
74 M mivacurio cloruro propofol, fentanil, sevoflurane insufficienza respiratoria, effetto
farmacologico prolungato,
paralisi muscolare scheletrica
no
80 F sodio valproato ac. acetilsalicilico, lansoprazolo,
digossina, ramipril + idrocolorotiazide,
nitroglicerinaTTS
pancitopenia, trombocitopenia sì
83 F moxifloxacina lansoprazolo, doxazosina, ramipril,
calcitriolo
leucopenia, sonnolenza sì
80 F carbamazepina ramipril, ciprofloxacina,
ac. acetilsalicilico, gentamicina,
furosemide
eritema, edema periferico, vertigine sì
83 F pravastatina lansoprazolo, furosemide alopecia, diarrea, peso diminuito no
87 F clopidogrel ramipril, lansoprazolo, pramipexolo, leucopenia
furosemide, ac. aledronico si
79 F enoxaparina sodica fenobarbitale, pramipexolo, levodopa angioedema sì
88 M ac. acetilsalicilico propafenone, trazodone, perindopril anemia sideropenica sì
*Presente nella scheda tecnica del farmaco.
R. Carletti, et al.: Bambini e anziani: la Farmacovigilanza nella Provincia di Ferrara
e nel 75% dei casi ha comportato un’ospedalizzazione o un prolungamento
dell’ospedalizzazione.
La percentuale di segnalazioni gravi è superiore al 30% ritenuto
dall’OMS il gold standard di ADR gravi, in un sistema di FV efficace. Le segnalazioni
sono pervenute per l’83% da medici ospedalieri.
In tabella II sono riportate le reazioni avverse gravi segnalate in geriatria,
con particolare riferimento al principio attivo sospetto, ai farmaci concomitanti
che potrebbero aver contribuito all’ADR e se tale reazione sia prevista
nel foglietto illustrativo (attesa).
DISCUSSIONE
Dai risultati emerge che il tasso di segnalazione per pazienti pediatrici e
geriatrici è comunque alto, superiore al tasso di segnalazione registrato nei
pazienti tra i 18 e i 64 anni, che rappresentano la maggioranza della popolazione
residente nella Provincia di Ferrara. Per quanto riguarda la popolazione
geriatrica il risultato ottenuto è in linea con quanto riscontrato
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Il tasso di segnalazione
di ADR nelle
popolazioni pediatrica
e geriatrica è maggiore
che nella fascia
18-64 anni.

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nello studio di Budnitz et al. 2 condotto nel 2006 su 700.000 pazienti. Le segnalazioni
che riguardano i pazienti pediatrici sono relative quasi esclusivamente
a vaccini, tale risultato si spiega con l’obbligo deontologico e di
legge di segnalare tutte le tipologie di ADR osservate in seguito alla somministrazione
di vaccini ed è indice di una maggiore sensibilizzazione volta
al monitoraggio della sicurezza d’impiego di tali prodotti. Un dato poco
confortante in pediatria è l’assenza di segnalazioni da parte dei pediatri di
libera scelta che generalmente hanno una maggiore assiduità di visita dei
bambini rispetto agli altri medici. Inoltre la maggioranza dei farmaci in
commercio, nuovi o datati, non è registrata per l’uso in età pediatrica. I risultati
di uno studio pilota per il monitoraggio prospettico delle ADR condotto
in ambito ospedaliero evidenziano che il 2,5% dei bambini ricoverati
ha sviluppato ADR e che il 10,3% dei ricoveri presso il pronto soccorso
pediatrico è stato causato da ADR 8 . Sarebbero auspicabili studi analoghi
presso reparti di pediatria e programmi di monitoraggio della pediatria extra
ospedaliera per un’adeguata promozione di un uso razionale e sicuro
dei farmaci in età pediatrica.
I pazienti geriatrici coinvolti nelle reazioni avverse sono per lo più pazienti
con politerapie e, sebbene le reazioni non siano imputabili ad interazioni
tra i farmaci assunti, si riscontra una maggiore ricorrenza di ADR in
particolari categorie di farmaci quali farmaci antiblastici, farmaci per il sistema
nervoso centrale e vaccino antinfluenzale.
Le segnalazioni della popolazione geriatrica provengono per lo più da
medici ospedalieri e per circa la metà hanno comportato l’ospedalizzazione
del paziente, l’ADR è stata rilevata, pertanto, in seguito al ricovero. Le restanti
ADR sono imputabili, invece, a farmaci somministrati nel corso del
ricovero ospedaliero.
La letteratura riporta, che i pazienti anziani (> 65 anni) hanno una probabilità
2,5 volte maggiore di avere una reazione avversa che richiede una
visita d’emergenza rispetto alla popolazione generale, ed una probabilità 8
volte maggiore che questa richieda l’ospedalizzazione, inoltre sono le patologie
concomitanti, e non l’età avanzata, gli elementi più predittivi di un
aumentato rischio di ricovero per reazione avversa. Gli anziani sono, infatti,
particolarmente esposti al rischio di insorgenza di reazioni avverse soprattutto
a causa dei pluritrattamenti farmacologici a fronte di una ridotta
funzionalità di organi e apparati. Gli anziani hanno, inoltre, una maggiore
possibilità di commettere errori nell’assunzione di farmaci e tendono spesso
a sottovalutare segni e sintomi attribuendoli più all’età o alla malattia
che alla terapia. Infine, spesso la condizione clinica in cui i pazienti si trovano
può impedire loro di riferire effetti indesiderati.
Il coinvolgimento di tutti gli operatori sanitari è auspicabile non soltanto
per gli obblighi che la normativa vigente impone, ma anche e soprattutto
per garantire sicurezza ed efficacia in ogni atto medico. L’OMS auspica
un sistema efficace di segnalazione spontanea con un progressivo coinvolgimento
dei segnalatori in una rete permanente di FV e una rapida messa
a disposizione dei risultati del sistema” 9 .
R&P 2009; 25: 136-143 142
Per le segnalazioni
pediatriche
si tratta pressoché
esclusivamente
di vaccini.
I pazienti anziani
hanno una probabilità
2,5 volte maggiore
di incorrere
in una ADR.

BIBLIOGRAFIA
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label dei farmaci nei bambini.
Un’esperienza pilota di valutazione
prospettica. Giornale Italiano di
Farmacia Clinica 2001; 15: 11-4.
9. Giustini S. Rischio da farmaci negli
anziani. Reazioni 2009; 10: 1.
Gruppo di lavoro OsMed.
L’uso dei Farmaci in Italia
Rapporto nazionale anno 2008
Roma: Il Pensiero Scientifico
Editore, 2009, pagine 304
Un’analisi sistematica della prescrizione
di farmaci in Italia in termini
di consumi, spesa, tipologia di farmaci
e caratteristiche degli utilizzatori.
Uno strumento fondamentale per tutti coloro che sono
interessati ad approfondire le conoscenze sull’uso dei farmaci
nella popolazione.
“Dai dati 2008 emerge come l’atto di acquistare-assumere
un farmaco sia uno dei più consueti per un cittadino medio
italiano il quale consuma, ogni giorno, 1,5 dosi di farmaco
con un andamento che è andato crescendo negli anni
(dal 2000 l’aumento di consumo è quasi del 60%)”.
Dall’Introduzione al Rapporto.
Il rapporto è disponibile consultando i siti web:
www.agenziafarmaco.it www.epicentro.iss.it/farmaci
Il Pensiero Scientifico Editore www.pensiero.it Numero Verde 800 259 620