Modulo Agibilità - Comune di Pregnana Milanese

Comune di
Pregnana Milanese
Provincia di Milano
Settore Tecnico – Ufficio Edilizia Privata
Responsabile del procedimento:
Geom. Domenico Carnuccio
Prot.
DOMANDA DI RILASCIO CERTIFICATO DI AGIBILITA’
(ai sensi degli artt. 24 e 25 del D.P.R. n. 380 del 2001)
Marca da
bollo da euro
14,62
Il/ La sottoscritto/a______________________________________________________________________________________
codice fiscale/partita IVA
residente /con sede in _______________________________ via ________________________________________ n. _____
CAP __________________ tel. ______/_____________ con domicilio in __________________________________________
via __________________________________________ CAP ________________
tel. _______/____________ fax _______/____________ e-mail _________________________________________________
nella persona di ____________________________________ nella sua veste di (1) ____________________________________
in qualità di:
proprietario
avente titolo con delega della proprietà in data ____/_____/________ (di cui sia allega copia)
nome e cognome ___________________________________________________________________
residente in ____________________________ via _______________________________N.____
(1) Nel caso di Società/Persone giuridiche indicare il titolo giuridico del firmatario: carica sociale,
procuratore, delega, ecc. In caso di più proprietari e/o aventi titolo allegare elenco completo con tutti i
dati
titolare/i della/e pratica/pratiche edilizia/e n. ____________________ e variante/i n. ______________________________
presentata/e in data __________________________________________________________________________________
avendo ultimato i lavori di :
nuova costruzione ampliamento edificio
ristrutturazione sanatoria art. 13 L. 47/85
recupero abitativo sottotetto sopralzo
altro (specificare)__________________
relativi all’intervento in questo comune in Via ____________________________________________________n.________
chiede/ono che venga rilasciato il
CERTIFICATO DI AGIBILITA’
Data di fine lavori : ___________________________________________
1

CONSISTENZA DELL’OPERA
Piani VANI DI ABITAZIONE
ABITAZIONI COMPOSTE DI STANZE
Locali Totale
Stanze Accessori TOTALE destinat generale
totale
i
ad altro
uso
vani e
locali
1 2 3 4 5 6 7 8 9 stanz
Abit.
e
1 2 3 4=2+3 5 6 = 4 + 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
RIPARTIZIONE LOCALI
Appartamenti
n.
VANI DI ABITAZIONE
locali Accessori Totale
Altri vani
(laboratori,
depositi,
box, cantine
ecc
Totale
generale
vani
Cantinato
Piano terreno
Piano rialzato
Primo piano
Secondo piano
Terzo piano
Quarto piano
Quinto piano
____________________
____________________
____________________
____________________
____________________
Sottotetto
N.B. – Devono considerarsi locali quei vani che siano esclusivamente o prevalentemente adibiti ad abitazione (camere da letto, sale
da pranzo, soggiorno ecc. compresa la cucina). Non sono da considerarsi locali i vani accessori (latrina, bagno, ripostiglio, corridoi,
stalle, magazzini, negozi, ecc.)
Alla presente si allega: (barrare le parti interessate)
Ricevuta N. __________ in data ____________________________________________ per la somma di.
€_____________________________(Euro_________________________________________________)
comprovante il pagamento dei diritti di segreteria.
certificato di collaudo statico delle opere realizzate di cui all’art. 67 del DPR 380/2001;
libretto d’uso e manutenzione del fabbricato di cui all’art. 3.3.24 del regolamento locale di igiene;
copia della dichiarazione presentata per l’iscrizione in catasto dell’immobile, redatta in conformità alle norme
vigenti in materia, nonché copia delle planimetrie delle nuove unità immobiliari e delle modifiche alle unità
preesistenti;
dichiarazione di un tecnico abilitato che certifichi, sotto la sua responsabilità, la conformità delle opere rispetto al
progetto approvato, di avvenuta prosciugatura dei muri e la salubrità degli ambienti, di collegamento dell’edificio
alla rete fognaria comunale, di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità
e superamento delle barriere architettoniche (vedi modello seguente).
dichiarazioni delle imprese installatrici o certificato di collaudo degli impianti installati (ove previsto dalle norme
vigenti), ai sensi del D.M. 37/2008, che attestino la conformità delle opere relative ai seguenti impianti:
elettrico
2

gas
idrico sanitario
riscaldamento
altri eventuali impianti
asseverazione di conformità al progetto presentato ai sensi della L. 10/91 più attestato di certificazione energetica
redatto dal soggetto certificatore ai sensi del punto 9.5 delle “Disposizioni inerenti all’efficienza energetica in
edilizia” della D.G.R. 26 giugno 2007 n. VIII/5018 e s.m.i.
copia del parere di conformità alla normativa di prevenzione incendi, rilasciato dai Vigili del Fuoco, aggiornato
all’ultima soluzione progettuale (se non già presentato in precedenza).
copia del certificato di prevenzione incendi o dichiarazione che non vi sono attività soggette a controllo di
prevenzione incendi o impegnativa a dotarsi del CPI secondo le prescrizioni delle norme vigenti
certificazione di conformità al DPCM 5/12/1997e art. 3.3.22. R.L.I. – punto 10B, Capitolo III del Manuale tecnico,
dei requisiti acustici e passivi degli edifici.
IL RICHIEDENTE
lì, _____________________________ _____________________________
Informativa ai sensi dell’art.13 del D.Lgs. 196/2003
I dati raccolti saranno trattati e diffusi anche con strumenti informatici:
a) nell’ambito del procedimento per il quale gli stessi sono raccolti;
b) in applicazione della disposizione sulla pubblicazione degli atti, ai sensi della L. 241/90 e dell’art.38.7 della L.R. 12/05.
I dati potranno essere comunicati, su richiesta, nell’ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle
disposizioni di legge ad esso inerenti.
Il conferimento dei dati ha natura obbligatoria; in caso di rifiuto non sarà possibile procedere all’accettazione della pratica.
Titolare del trattamento: Comune di Pregnana Milanese
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Dichiarazione per il rilascio del certificato di agibilità
ai sensi del DPR 380/2001
AL COMUNE DI PREGNANA MILANESE
SETTORE SPORTELLO UNICO PER L’EDILIZIA
Oggetto: Immobile sito in Via _____________________________________________________ N.
________________
I sottoscritti:
________________________________________________________________ in qualità di richiedente il certificato di agibilità
________________________________________________________________ in qualità di tecnico incaricato
relativamente all’immobile in oggetto e di cui alla/e pratica/pratiche edilizia/e n. _______________________________
e variante/i n. ____________________________________________________________________________________
presentata/e in data _______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Dichiarano
sotto la propria responsabilità civile e penale, e secondo le proprie rispettive competenze
1 che l’intervento è stato realizzato conformemente al progetto approvato
2 l’avvenuta prosciugatura dei muri
3 la salubrità degli ambienti
4 il collegamento dell’edificio alla rete fognaria comunale
5 il rispetto delle prescrizioni in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche
6 che l’immobile in questione non è interessato da attività soggette a controlli di prevenzione incendi
che è stato acquisito il Certificato di Prevenzione incendi in data _____________________________________
che il Certificato di Prevenzione Incendi sarà acquisito secondo le prescrizioni delle norme vigenti
____________________, li ________________
Firma del richiedente Firma e timbro del tecnico incaricato
_________________ _____________________________
Ai sensi dell’art. 46 DPR 445/2000 si allega, ai fini della verifica dell’autenticità della sottoscrizione, copia del
documento d’identità del richiedente e del tecnico abilitato.
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