IL RUOLO DELLA GLASGOW COMA SCALE NELL ... - giorgiodefeo

Commozione cerebrale: Stato transitorio e reversibile di perdita di coscienza, con disturbi della memoria,
determinato da un trauma cranico, e riconducibile ad un’alterazione funzionale dell’encefalo, senza lesioni
cerebrali macroscopiche.
Eziologia del coma.
Il coma può essere dovuto a diverse situazioni patologiche, sia a lesioni organiche cerebrali, sia a sofferenza
cerebrale secondaria a malattie sistematiche, in prevalenza tossiche e metaboliche. Si può quindi dividere
l’eziologia del coma secondo la Tabella 1.
Tabella 1. Eziologia del coma
1. COMA DA LESIONE CEREBRALE ORGANICA (SOFFERENZA CEREBRALE DIRETTA)
Traumi cranici (lesione diretta del tronco o sua compressione in presenza di ematomi,
lacero-contusioni, edema, ecc.).
Tumori cerebrali (compressione del tronco secondaria ad impegno)
Emorragie ed ischemie cerebrali (lesione diretta o compressione del tronco)
Encefaliti e meningiti.
2. COMA METABOLICO E TOSSICO (SOFFERENZA CEREBRALE SECONDARIA A MALATTIE METABOLICHE O
TOSSICHE)
Anossia cerebrale (da insufficienza respiratoria, intossicazione da CO, sincope,
insufficienza cardiaca, ecc.)
Malattie epatiche (coma epatico)
Malattie renali (coma uremico)
Diabete mellito ed ipoglicemia
Alterazioni del metabolismo idroelettrolitico (coma iperosmolare) e dell’equilibrio acidobase
(acidosi, alcalosi)
Intossicazioni da farmaci (barbiturici, neurolettici, ecc.) o da altre sostanze.
Stadi clinici del coma.
Le alterazioni dello stato di coscienza sono molteplici e possono essere distinte in diversi stadi clinici che
conducono al coma:
1) Torpore: caratterizzato dal fatto che il paziente tende ad assopirsi, ma, se stimolato, si risveglia ed è
in grado di rispondere a domande semplici ed eseguire ordini elementari. La risposta al dolore è
pronta e finalistica, ed il soggetto allontana con decisione lo stimolo nocicettivo. I riflessi pupillari e
corneali sono pronti, non esistono importanti turbe vegetative. Il paziente è in grado di alimentarsi
spontaneamente e controlla gli sfinteri.
2) Coma lieve: il soggetto è sempre più difficilmente risvegliabile e non risponde agli ordini semplici
(perdita del contatto verbale), sebbene pronunci a volte parole sconnesse e prive di significato. La
risposta al dolore è meno pronta ma sempre finalistica, i riflessi pupillari e corneali sono conservati. Il
riflesso alla deglutizione, inizialmente debole, viene perso e gli sfinteri sono incontinenti. All’EEG
l’attività lenta è più diffusa, ma la reattività è conservata.
3) Coma di medio grado: il paziente non è più risvegliabile con nessuno stimolo; la stimolazione
dolorosa provoca risposta afinalistica ed in coordinata, in flessione, degli arti, e vi è segno di
Babinski bilaterale. Le pupille sono miotiche, ma reagiscono alla luce, i riflessi corneali sono deboli. Il
respiro è frequente e rumoroso ed il riflesso alla tosse è ridotto o assente, per cui vi è la caduta della
lingua nel retrobocca e ristagno di secrezioni bronchiali. L’EEG mostra ritmo lento di base con
reattività ridotta.
4) Coma grave: la stimolazione dolorosa provoca risposta afinalistica , in lieve estensione degli arti o
nettamente in decerebrazione; a volte le crisi di decerebrazione compaiono anche spontaneamente.
Vi è ancora segno di Babinski bilaterale. Le pupille non sono più miotiche, ma di ampiezza media,
con reazione alla luce meno pronta; i corneali sono assenti ed i riflessi oculocefalico e cilio-spinale
sono ridotti o aboliti. Il respiro è irregolare, spesso con pause di apnea (respiro di Cheyne-Stokes), e
compaiono ipertermia e tachicardia. L’EEG mostra un tracciato notevolmente e diffusamente
rallentato, con reattività scarsa o abolita.
5) Coma gravissimo: il paziente può presentare ancora crisi di decerebrazione spontanea, ma in
genere gli arti sono rilasciati, privi di tono, e non vi è più nessuna reazione al dolore. Le pupille sono
midriatiche ed il riflesso alla luce è debole. Il respiro è del tutto insufficiente, per cui è indispensabile
la respirazione artificiale. La frequenza cardiaca è assai elevata e vi è tendenza la collasso. L’EEG
evidenzia onde lente sporadiche e di basso voltaggio.
6) Coma depassé: caratterizzato dalla abolizione completa di ogni attività cerebrale spontanea e
riflessa; le pupille sono in midriasi fissa,senza reazione alla luce. Il paziente è mantenuto in vita solo