IL RUOLO DELLA GLASGOW COMA SCALE NELL ... - giorgiodefeo

IL RUOLO DELLA GLASGOW COMA SCALE NELL’ASSISTENZA DEL PAZIENTE
NEUROCHIRURGICO
Giorgio De Feo
Azienda Sanitaria di Bolzano - Reparto di Neurochirurgia
Hanno collaborato: Davide Carelli,Alessandro Pedron,Alessandra Marchesan, Monika Gall, Barbara
Salgarello, Karin Fink, Katrin Zelger, Nives Longhi, Cristiana Fronza, Doris Kompatscher, Rosi Gantioler,
Daniela Chiocchi Laura Rech, Anika Oberegger, Elke Piovesan, Dott. Alex Alfieri
Abstract
Objectives: Neuro-surgery patient's nursing monitoring takes more and more importance on assistance
ambit, under the increasing of nursing autonomy, competence and professional quality. Instruments
employed in observation must be fast, simple, codified and easily transmittable.
Methods: The more commonly used instrument in grown-up persons is the Glasgow Coma Scale ( GCS)
joined to pupils examination and their reaction to light. GCS is based on three simple parameter (eyes
opening, best oral answer, best motor answer) which combined among themselves give a score (from 3 to
15).Nevertheless it is to point out that the important thing is not only the total score but also every single
category. Any change of each parameter is the alarm-bell that leads to aid the unstable patient. In
paediatric patients we use a modified scale with a different score.
Conclusions: GCS combined with pupils monitoring is the more efficient, fast, reliable and codified way in
nursing monitoring of the acute neurosurgical patient.
Riassunto
Obiettivi - Il monitoraggio infermieristico del paziente neurochirurgico assume sempre più importanza in
ambito assistenziale in virtù della crescente autonomia, competenza e professionalità del nursing. Gli
strumenti utilizzati per l'osservazione devono essere rapidi, semplici, codificati e facilmente trasmissibili.
Metodi - Negli adulti lo strumento più comunemente utilizzato è la Glasgow Coma Scale (GCS) associato
all'esame delle pupille e della loro reattività alla luce. La GCS si basa su tre semplici parametri (l'apertura
degli occhi, la migliore risposta verbale e la migliore risposta motoria) che combinati tra loro forniscono un
punteggio (da 3 a 15). E' tuttavia da rimarcare che non solo la somma del punteggio è importante, ma anche
le singole categorie. Una variazione di tali parametri é il campanello d'allarme che induce al soccorso del
paziente instabile. Nei pazienti pediatrici si utilizza una scala modificata con punteggio diverso.
Conclusioni - La GCS associata al monitoraggio delle pupille rappresenta il sistema più efficiente, rapido,
sicuro e codificato nel monitoraggio infermieristico del paziente neurochirurgico acuto.
Parole chiave: Glasgow Coma Scale, Coma, Nursing
Introduzione.
Il reparto neurochirurgico per le caratteristiche dei pazienti che ospita rappresenta uno dei reparti ospedalieri
dove vi è una elevata concentrazione di pazienti critici e a rischio di rapido deterioramento neurologico.
D’altra parte il reparto di degenza non è generalmente dotato di sistemi di monitorizzazione automatica
come avviene nei reparti di terapia intensiva. Il ruolo del personale infermieristico risulta pertanto importante
nel prevenire deterioramenti neurologici, respiratori o cardiocircolatori e nel trattamento precoce di lesioni
trattabili chirurgicamente. Questo lavoro si propone di evidenziare il ruolo centrale della Glasgow Coma
Scale e l’esame delle pupille nella valutazione infermieristica nel paziente acuto neurochirurgico.
Tipologia di paziente.
I pazienti di pertinenza neurochirurgica ricoverati nel reparto neurochirurgico che richiedono una
sorveglianza particolare sono generalmente traumatizzati cranici (spesso con politraumi), pazienti con
patologia vascolare oppure tumorale. In genere il deterioramento dello stato di coscienza avviene
velocemente. Per avere un quadro completo della complessità del paziente neurochirurgico vengono ora
riassunte brevemente le caratteristiche di base di tali pazienti.
Definizioni.
Coscienza: Capacità dell’individuo di avere relazione con il mondo esterno e di reagire adeguatamente agli
stimoli.
Coma: Condizione patologica caratterizzata da alterazioni della coscienza, delle funzioni di reazione e della
reattività agli stimoli esterni.

Commozione cerebrale: Stato transitorio e reversibile di perdita di coscienza, con disturbi della memoria,
determinato da un trauma cranico, e riconducibile ad un’alterazione funzionale dell’encefalo, senza lesioni
cerebrali macroscopiche.
Eziologia del coma.
Il coma può essere dovuto a diverse situazioni patologiche, sia a lesioni organiche cerebrali, sia a sofferenza
cerebrale secondaria a malattie sistematiche, in prevalenza tossiche e metaboliche. Si può quindi dividere
l’eziologia del coma secondo la Tabella 1.
Tabella 1. Eziologia del coma
1. COMA DA LESIONE CEREBRALE ORGANICA (SOFFERENZA CEREBRALE DIRETTA)
Traumi cranici (lesione diretta del tronco o sua compressione in presenza di ematomi,
lacero-contusioni, edema, ecc.).
Tumori cerebrali (compressione del tronco secondaria ad impegno)
Emorragie ed ischemie cerebrali (lesione diretta o compressione del tronco)
Encefaliti e meningiti.
2. COMA METABOLICO E TOSSICO (SOFFERENZA CEREBRALE SECONDARIA A MALATTIE METABOLICHE O
TOSSICHE)
Anossia cerebrale (da insufficienza respiratoria, intossicazione da CO, sincope,
insufficienza cardiaca, ecc.)
Malattie epatiche (coma epatico)
Malattie renali (coma uremico)
Diabete mellito ed ipoglicemia
Alterazioni del metabolismo idroelettrolitico (coma iperosmolare) e dell’equilibrio acidobase
(acidosi, alcalosi)
Intossicazioni da farmaci (barbiturici, neurolettici, ecc.) o da altre sostanze.
Stadi clinici del coma.
Le alterazioni dello stato di coscienza sono molteplici e possono essere distinte in diversi stadi clinici che
conducono al coma:
1) Torpore: caratterizzato dal fatto che il paziente tende ad assopirsi, ma, se stimolato, si risveglia ed è
in grado di rispondere a domande semplici ed eseguire ordini elementari. La risposta al dolore è
pronta e finalistica, ed il soggetto allontana con decisione lo stimolo nocicettivo. I riflessi pupillari e
corneali sono pronti, non esistono importanti turbe vegetative. Il paziente è in grado di alimentarsi
spontaneamente e controlla gli sfinteri.
2) Coma lieve: il soggetto è sempre più difficilmente risvegliabile e non risponde agli ordini semplici
(perdita del contatto verbale), sebbene pronunci a volte parole sconnesse e prive di significato. La
risposta al dolore è meno pronta ma sempre finalistica, i riflessi pupillari e corneali sono conservati. Il
riflesso alla deglutizione, inizialmente debole, viene perso e gli sfinteri sono incontinenti. All’EEG
l’attività lenta è più diffusa, ma la reattività è conservata.
3) Coma di medio grado: il paziente non è più risvegliabile con nessuno stimolo; la stimolazione
dolorosa provoca risposta afinalistica ed in coordinata, in flessione, degli arti, e vi è segno di
Babinski bilaterale. Le pupille sono miotiche, ma reagiscono alla luce, i riflessi corneali sono deboli. Il
respiro è frequente e rumoroso ed il riflesso alla tosse è ridotto o assente, per cui vi è la caduta della
lingua nel retrobocca e ristagno di secrezioni bronchiali. L’EEG mostra ritmo lento di base con
reattività ridotta.
4) Coma grave: la stimolazione dolorosa provoca risposta afinalistica , in lieve estensione degli arti o
nettamente in decerebrazione; a volte le crisi di decerebrazione compaiono anche spontaneamente.
Vi è ancora segno di Babinski bilaterale. Le pupille non sono più miotiche, ma di ampiezza media,
con reazione alla luce meno pronta; i corneali sono assenti ed i riflessi oculocefalico e cilio-spinale
sono ridotti o aboliti. Il respiro è irregolare, spesso con pause di apnea (respiro di Cheyne-Stokes), e
compaiono ipertermia e tachicardia. L’EEG mostra un tracciato notevolmente e diffusamente
rallentato, con reattività scarsa o abolita.
5) Coma gravissimo: il paziente può presentare ancora crisi di decerebrazione spontanea, ma in
genere gli arti sono rilasciati, privi di tono, e non vi è più nessuna reazione al dolore. Le pupille sono
midriatiche ed il riflesso alla luce è debole. Il respiro è del tutto insufficiente, per cui è indispensabile
la respirazione artificiale. La frequenza cardiaca è assai elevata e vi è tendenza la collasso. L’EEG
evidenzia onde lente sporadiche e di basso voltaggio.
6) Coma depassé: caratterizzato dalla abolizione completa di ogni attività cerebrale spontanea e
riflessa; le pupille sono in midriasi fissa,senza reazione alla luce. Il paziente è mantenuto in vita solo

con la respirazione artificiale. L’attività cardiaca è ancora conservata, sebbene vi sia tachicardia
notevole, ma vi è tendenza la collasso circolatorio ed il circolo è mantenuto solo con la
somministrazione di farmaci. L’EEG mostra un tracciato piatto, con abolizione di ogni attività elettrica
cerebrale. Il coma depassé è irreversibile ed equivale alla morte cerebrale
Patologie affrontate.
Le patologie che il team infermieristico si trova a fronteggiare e che possono essere causa di alterazioni
dello stato di coscienza sono molteplici e differenti. Diamo qui di seguito uno sguardo d’insieme. È
fondamentale che il personale infermieristico sia conoscenza della patologia e del trattamento medico e
chirurgico eseguito su ogni singolo paziente. Da tale conoscenza sono quindi maggiormente prevedibili le
possibili complicazioni che possono insorgere, ad esempio nella vigilanza post-operatoria o nelle fasi acute
di scompenso.
Trauma Cranio-Encefalico.
Il trauma cranio-encefalico rappresenta una delle problematiche maggiori nella sanità pubblica. Esso infatti
avviene più frequentemente nei giovani e rappresenta per la società un danno affettivo, sociale e
economico. Numerosi studi hanno contribuito a cercare di minimizzare le disabilità cui i pazienti vanno
incontro progettando linee guida, scale di valutazione per cercare di evitare i danni prevenibili e consentire il
trattamento ottimale delle lesioni. Il trauma cranio-encefalico rappresenta una delle sfide più importanti in
neurochirurgia, che richiede osservazione, costanza, impegno, esperienza e consapevolezza dei possibili
squilibri che possono ingenerarsi. E’ fondamentale che il team infermieristico sia informato se il paziente
abbia lesioni intracraniche potenzialmente evolutive (ematoma subdurale, extradurale o intraparenchimale,
focolai contusivi).
Idrocefalo.
L’abnorme accumulo di liquor nel sistema ventricolare, secondario ad alterazioni della sua produzione,
circolazione e riassorbimento può portare alla dilatazione di tutto o parte del sistema ventricolare, con
sofferenza del tessuto nervoso. Ne conseguono alterazioni dello stato di coscienza che conducono
rapidamente a coma e ad insufficienza respiratoria.
Patologia Vascolare.
Le patologie vascolari che interessano i pazienti neurochirurgici sono molteplici: aneurismi intracranici,
malformazioni vascolari cerebrali, fistole carotido-cavernose.Tutte queste patologie vascolari possono
provocare un sanguinamento (subaracnoideo o intracerebrale o intraventricolare), con conseguente
peggioramento clinico del paziente.
Patologia Tumorale.
Il sistema nervoso può essere sede di differenti varietà di neoplasie, sia secondarie che primitive. I tumori
primitivi possono verificarsi nelle varie strutture intracraniche (meningi, vasi, tessuto nervoso e gliale, ecc.).
Tabella 2
Tabella 2 Classificazione dei tumori cerebrali
secondo la “World Health Organization
(WHO)”
1) TUMORI DEL TESSUTO NEUROEPITELIALE:
a) Tumori astrocitari:
astrocitoma (gradi I-II)
astrocitoma pilocitico
astrocitoma subependimale a cellule
giganti
astrocitoma anaplastico (grado III)
b) Tunori oligodendrogliali:
oligodendroglioma
oligodendroglioma anaplastico
c) Tumori ependimali e dei plessi corioidei:
ependimona
ependimona anaplastico
(ependimoblastoma)
papilloma dei plessi corioidei
d) Tumori delle cellule pineali:
pineocitoma
pineoblastoma
e) Tumori neuronali:
gangliocitoma
ganglioma
gangliocitoma e ganglioma anaplastico
neuroblastoma
f) Tumori scarsamente differenziati ed
embrionali
glioblastoma
gliosarcoma
medulloblastoma
2) TUMORI DELLE GUAINE NERVOSE:
schwannoma
neurofribroma
3) TUMORI DELLE MENINGI E DEI TESSUTI AFFINI:
meningioma
sarcomi meningei
tumori xantomatosi

melanoma e melanomatosi delle meningi
4) LINFOMI PRIMITIVI MALIGNI:
reticolosarcoma
sarcoma avventiziale
malattia di Hodkin
5) TUMORI DI ORIGINE VASALE:
emangioblastoma
sarcoma mostrocellulare
6) TUMORI A CELLULE GERMINALI:
germinoma
carcinoma embrionale
corioncarcinoma
teratoma
7) TUMORI MALFORMATIVI:
craniofaringioma
cisti epidermoide e dermoide
cisti colloide
cisti enterogena
cisti ependimale
lipoma
amartoma ipotalamico
8) TUMORI DELL’ADENOIPOFISI:
adenoma ipofisario
carcinoma ipofisario.
La conoscenza della patologia di base anche in questo caso consente di evidenziare precocemente
situazioni a rischio. Infatti i tumori possono sanguinare, espandersi e creare idrocefalo, tutte complicanze
che fanno si che lo stato di coscienza del paziente peggiori più o meno velocemente.
Varie scale di valutazione
Stabilire lo stadio del coma ha un significato immediato per la diagnosi e terapia, ma soprattutto è di
grandissima importanza per la prognosi. Qui di seguito riportiamo le scale di valutazione del coma più usate
con le rispettive applicazioni, risultati, durata della misurazione e punteggi. Ogni scala è stata creata con lo
scopo di migliorare l’osservazione dei pazienti a rischio e ognuna a conservato delle prerogative. Tale
conoscenza ci aiuterà a comprendere il motivo per cui la Glasgow Coma Scale abbia diffusione
internazionale per il buon livello di validità, attendibilità e semplicità.
Edinburgh-2 Coma Scale:
Applicazione: coma.
Campo: Indagini scientifici, routine clinica.
Durata: 10-15 minuti.
Punteggi: Più basso è il punteggio, minore è la gravità del coma.
Ommaya’s Scale:
Applicazione: coma, disturbi della coscienza .
Campo: routine clinica.
Durata: 3-5 minuti.
Punteggi: Da 1 a 6 punti ( 6 corrisponde al massimo deficit).
Brusseles Coma Scale (BCG):
Applicazione: coma, disturbi della coscienza sotto aspetti clinici
Campo: Studi scientifici, controllo della terapia e decorso della routine .
Durata: 15 minuti.
Punteggi: Da perfettamente orientato a coma di grado IV che corrisponde a midriasi, muscoli ipotonici e
respirazione spontanea conservata.
Scala del coma di Innsbruck:
Applicazione: Disturbi della coscienza, stati di gravità e prognosi.
Campo: Studi scientifici, routine clinica.
Durata: 5-15 minuti.
Punteggi: Da 0 a 23 punti ( più basso è il punteggio più profondo è il coma).
Schema di Jouvet:
Applicazione: coma, disturbi della coscienza di diverse eziologie.
Campo: Studi scientifici, routine clinica, controllo di terapia e decorso.
Durata: 15-23 minuti.
Reaction Level Scale:
Applicazione: Disturbi della coscienza.

Campo: Esami scientifici, applicazione clinica
Durata: 5-10 minuti.
Punteggi: Da 1 a 8 punti ( 1 indica nessun disturbo della coscienza mentre 8 indica il coma profondo).
Comprehensive Level of Consciousness Scale:
Applicazione: Coma, disturbi della coscienza.
Campo: Studi scientifici.
Durata: 10-20 minuti.
Punteggi: Da 0 a 48 punti ( più basso è il punteggio più profondo è il coma).
Glasgow Coma Scale(G.C.S)
La G.C.S. è stata introdotta da Jannet nel 1974 e modificata nel 1977. Fra tutte le scale di valutazione del
coma è indubbiamente la più usata nel mondo per la sua attendibilità, validità e semplicità. E’ stata concepita
inizialmente per l’applicazione su pazienti con trauma cranico, ma può essere comunque utilizzata per coma
di altro genere. Essendo molto nota per la valutazione del grado di profondità del coma, fa parte integrante
di molte scale più vaste.
Essa prende in considerazione tre parametri:
apertura occhi (E)
risposta motoria (M)
risposta verbale (V)
Nel modo riportato dalla seguente tabella:
Tabella 3. Glasgow Coma Scale.
APERTURA OCCHI RISPOSTA MOTORIA RISPOSTA VERBALE
Spontanea 4 Esegue ordini 6 Orientata 5
A comando 3 Localizza lo stimolo 5 Confusa 4
Al dolore 2 Retrazione 4 Sconnessa 3
Assente 1 Flessione 3 Suoni incomprensibili 2
Estensione 2 Assente 1
Assente 1
Punteggio della G.C.S.
Il punteggio viene determinato dalla somma dei punteggi dei singoli parametri (E+M+V).Il punteggio
massimo è 15, mentre il minimo è 3.
I pazienti in coma hanno un punteggio inferiore o uguale a 7, quelli non in coma superiore a 7.Inoltre un
punteggio di 3 o 4 si associa ad evoluzione quasi sempre sfavorevole(più del 90% di decessi), al contrario,
nei traumatizzati con punteggio superiore a 8 si osserva in genere un buon recupero, con evoluzione
sfavorevole nel 25% dei casi.
G.C.S. pediatrica
Ovviamente per quanto riguarda l’ambito pediatrico non è possibile adoperare la stessa griglia usata
dall’adulto. Per questo motivo esiste una scala apposita che riportiamo di seguito.
Tabella 4. GCS pediatrica
APERTURA OCCHI RISPOSTA MOTORIA RISPOSTA VERBALE
Spontanea 4 Si muove spontaneamente 6 Giocherella, balbetta 5
A comando 3 Si retrae al tocco 5 Pianto irritato 4
Al dolore 2 Si retrae al dolore 4 Pianto da dolore 3
Assente 1 Flette gli arti al dolore 3 Emette solo gemiti 2
Estende gli arti al dolore 2 Non risponde 1
Non regisce 1
Corretta documentazione della misurazione della G.C.S.
Per documentare in maniera corretta la misurazione della G.C.S. dobbiamo ricordarci di annotare dei dati
fondamentali, quali la data e l’ora della misurazione , il punteggio ottenuto totale e scomposto nelle sue tre
componenti, la pressione arteriosa del paziente, le pupille e la loro reattività, la presenza o meno di
sedazione e la firma di chi ha eseguito la misurazione. E’ importante, anche se spesso sottovalutata

l’annotazione della pressione arteriosa, questo per non confondere un coma neurologico, con una sincope
ipotensiva o una crisi ipertensiva. E’ inoltre importane adoperare un apposito prestampato per ogni paziente.
Quindi il corretto modo per annotare la G.C.S. è il seguente:
Tabella 5. Documentazione della G.C.S.
DATA ORA G.C.S P/A PUPILLE SEDAZIONE FIRMA
4.10.2001 11.23 15 (4E+5V+6M) 120/70 2++2++ NO Giorgio De Feo
Metodologia:
Per valutare correttamente la G.C.S. bisogna considerare la risposta motoria miglioe, nel lato migliore e solo
degli arti superiori. Lo stimolo doloroso deve sempre seguire il richiamo verbale. Questo perche dopo aver
applicato uno stimolo doloroso non siamo più in grado di valutare se il paziente avrebbe risposto ad un
richiamo verbale. Lo stimolo doloroso deve essere di durata ed intensità adeguatae portata bilateralmente.
Nel paziente in coma, in cui per definizione il punteggio E =1 e V = 1 o 2, il Glasgow Coma Score varia a
seconde del punteggio di M che ha quindi notevolissima importanza clinica e prognostica.
In presenza di sedazione attendere 10 – 20 minuti oltre l’emivita dei farmaci somministrati.
La flessione è caratterizzata dall’adduzzione del braccio, la flessione del polso e l’incarceramento del pollice.
L’estensione è caratterizzata dall’ipertono in adduzione del braccio con pronazione e flessione del polso.
Il monitoraggio neurologico mediante G.C.S. richiede una metodologia costante ed omogenea.
Valutazione neurologica nelle prime 72 ore
Secondo le linee guida della SIAARTI (Società Italiana Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia
Intensiva) la valutazione di un paziente con trauma cranico nelle prime 72 ore deve comprendere G.C.S. ,
dimensioni e reattività pupillare e deve essere eseguita:
all’ingresso
ogni ora e tutte le volte che compare una variazione neurologica (da parte degli infermieri)
ogni 4 ore e tutte le volte che avviene una variazione del quadro neurologica (da parte del medico)
nei pazienti sedati aprire una “finestra” di valutazione ogni 8 ore.
Limiti della G.C.S.
I limiti della G.C.S. sono rappresentati da tutti quei fattori che impediscono la valutazione dei singoli
parametri.
Per quanto riguarda l’apertura degli occhi ci può essere un’ematoma periorbitario tale da impedirne
l’apertura o un grave trauma facciale.
In presenza di tubo endotracheale la risposta verbale per convenzione è = 1.
La risposta motoria potrebbe essere nulla in seguito ad un trauma midollare o ad una paresi precedente.
Valutazione delle pupille e della reattività pupillare.
E’ importante la valutazione delle pupille del paziente e della loro reattività alla luce. Bisogna inoltre
considerare i casi che possono dare una alterazione delle pupille estranei alla patologia encefalica (Tabella
6).
Tabella 6. Altre cause di anisocoria
Anisocoria semplice (fisiologica)
Sindrome di Horner
Farmaci (dapiprazolo, timoxamina, cocaina, gocce oculari, farmaci adrenergici)
Sindrome della pupilla tonica (pupilla di Adie)
Sierosi acuta glaucomatosa
Trauma diretto del muscolo sfintere dell’iride
Trauma diretto del nervo oculomotore
Per verificare correttamente le dimensioni delle pupille e la loro reazione alla luce è importante mantenere
dei semplici ma indispensabili precauzioni:
1. utilizzare sempre pila luminosa brillante e carica (“piletta”)
2. indirizzare il fascio luminoso direttamente sull’occhio e poi spostare il fascio stesso verso il basso. La
reazione pupillare è difatti direttamente proporzionale allo stimolo luminoso. Verificare quindi (nella
semioscurità o con fascio di luce indiretto) la reazione di ripristino.

3. essere certi che il paziente fissi un oggetto ad una certa distanza, per eliminare ogni effetto di
accomodazione sulla dimensione delle pupille
4. essere certi che non stia cercando di chiudere un occhio (perché la chiusura produce debole
restringimento delle pupille)
5. nel caso di dubbi chiamare il medico
Discussione.
Si è visto che quasi tutte le patologie del sistema nervoso centrale necessitano di un monitoraggio dello
stato di coscienza. Inoltre lo stato confusionale di parecchi pazienti neurochirurgici (soprattutto quelli
frontalizzati) rende l’assistenza infermieristica neurochirurgica molto delicata, specifica e particolare. Il fatto
che l’assistenza neurochirurgica venga spesso tralasciata come materia d’insegnamento, o in ogni caso
svolta in maniera molto superficiale nelle scuole infermieri, non facilita sicuramente l’inserimento e la
preparazione del nuovo personale e rende l’iter professionale più lungo e faticoso perché si è costretti ad
impararla nel reparto. Sono pochi gli infermieri neodiplomati che riescano a misurare la Glasgow Coma
Scale in maniera corretta o semplicemente a esaminare correttamente le pupille. Il fatto che nelle scuole non
si dia importanza alla G.C.S può far si che l’infermiere non si renda conto della vera importanza e del ruolo
che ha nell’osservazione clinica del paziente. Quest’osservazione ricade quasi completamente su noi
infermieri professionali, essendo noi a contatto con il paziente 24 ore su 24. Per questi motivi è importante
aiutarsi con modelli semplici ed efficaci come la Glasgow Coma Scale. Questi metodi non solo ci permettono
di risparmiare tempo, ma ci tutelano da un punto di vista legislativo, in quanto metodi scientifici. Il controllo
scientifico e preciso dello stato di coscienza ci permette di instaurare un rapporto di fiducia e professionalità
con le altre figure professionali, medici in primo luogo. Va precisato che il rapporto di team infermieri-medici
e il continuo scambio di informazioni sui pazienti rende agevole l’inquadramento dei pazienti e il rilevamento
di situazioni a rischio. Tutto il personale infermieristico, in tutti i turni di lavoro, deve essere a conoscenza
delle possibili complicazioni di ogni singolo paziente e fornire quindi prestazioni personalizzate che non
riguardano solamente la somministrazione di terapia ma anche l’osservazione e valutazione ravvicinata del
paziente. La coscienza è uno dei parametri fondamentali e deve essere tenuta sotto attenta osservazione;
tuttavia è indispensabile valutare anche altri segni neurologici importanti come la motilità spontanea e
riflessa, il tono muscolare, i movimenti oculari, le alterazioni dei riflessi pupillari e corneali, le modificazioni
dell’attività cardiaca, del respiro e del circolo.
Inoltre ha un’importanza non da sottovalutare l’esame generale esterno per evidenziare eventuali ferite
lacerocontuse, otorragia, liquorrea, ecchimosi periorbitali e mastoidee.
Conclusioni.
La applicazione della GCS rappresenta uno strumento rapido, semplice e sicuro per il corretto esame del
paziente neurochirurgico instabile. La sua applicazione, che richiede un tempo assai ridotto (pochi minuti),
deve essere affiancata dall’esame diretto delle pupille e della loro reazione, dalla misura della pressione
arteriosa e degli altri parametri vitali. Le attrezzature necessarie per compiere questo tipo di valutazione
sono tutto sommato modeste: una piletta e uno sfingomanometro. L’applicazione costante di semplici regole
consente il miglioramento dell’assistenza di pazienti critici anche in assenza di sofisticati sistemi di
monitorizzazion
Bibliografia
Benzer A, Mitterschiffthaler G, Marosi M, Luef G, Puhringer F, De La Renotiere K, Lehner H, Schmutzhard E. Prediction
of non-survival after trauma: Innsbruck Coma Scale.Lancet. 1991 Oct 19;338(8773):977-8.
Jennett B, Teasdale G. Aspects of coma after severe head injury. Lancet. 1977 Apr 23;1(8017):878-81.
Marshall LF. Head injury: recent past, present, and future. Neurosurgery. 2000 Sep;47(3):546-61. Review.
Muniz EC, Thomaz MC, Kubota MY, Cianci L, de Sousa RM.[Use of the Glasgow Coma Scale and the Jouvet Coma
Scale to evaluate the level of consciousness.Rev Esc Enferm 1997 Aug;31(2):287-303
Procaccio F, Stocchetti N, Citerio G, Berardino M, Beretta L, Della Corte F, D'Avella D, Brambilla GL, Delfini R, Servadei
F, Tomei G. Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part II). Criteria for medical treatment. J
Neurosurg Sci. 2000 Mar;44(1):11-8.
Procaccio F, Stocchetti N, Citerio G, Berardino M, Beretta L, Della Corte F, D'Avella D, Brambilla GL, Delfini R, Servadei
F, Tomei G. Guidelines for the treatment of adults with severe head trauma (part I). Initial assessment; evaluation and
pre-hospital treatment; current criteria for hospital admission; systemic and cerebral monitoring. J Neurosurg Sci. 2000
Mar;44(1):1-10.
Teasdale G, Jennett B, Murray L, Murray G. Glasgow coma scale: to sum or not to sum. Lancet. 1983 Sep
17;2(8351):678.
Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet. 1974 Jul
13;2(7872):81-4.