MANUALE E ATLANTE DELLA CURARIZZAZIONE ... - graphicforge.it

Recommendations

Info

CAPITOLO 32 MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE Sebbene il monitoraggio della funzione neuromuscolare sia la tecnica meno frequentemente usata, è nondimeno di grande rilevanza nella pratica clinica perché consente di dosare con precisione i paralizzanti muscolari, migliora la conduzione dell’anestesia e, soprattutto, permette che i pazienti siano riportati allo stato di coscienza solo dopo l’avvenuto recupero della funzione neuromuscolare. Il recupero infatti è reso programmabile e preventivabile. Il monitoraggio consente altresì di utilizzare alcune modalità di somministrazione dei paralizzanti,come l’infusione continua,senza che si corra il rischio di sprofondare in accumuli fastidiosamente lunghi da smaltire. Infine, costituisce un prezioso strumento di addestramento continuo alla miorisoluzione, in quanto evidenzia i rapporti presenti in ogni momento tra i farmaci usati, modalità e dosi di somministrazione, da un lato, e risposta clinica esattamente misurabile, dall’altro. Sono disponibili molte apparecchiature di monitoraggio, alcune di interesse solo clinico, altre più adatte allo studio clinico-sperimentale; talune molto semplici, altre molto raffinate. Esiste altresì un certo numero di parametri da utilizzare in corso di monitoraggio, con differenti finalità e diversa cronologia. In questa sede saranno presi in considerazione solo quegli aspetti, inerenti l’impiego corrente di parametri di monitoraggio e di apparecchiature idonee a rilevarli, maggiormente utili tanto nella pratica quotidiana quanto nello studio clinico standard, perché più facili da usare e da interpretare. Per prima cosa, però, sarà bene fornire i criteri clinici (Tab. 2.1) in base ai quali, in associazione al monitoraggio strumentale, è possibile fare una valutazione (empirica) del blocco neuromuscolare durante l’anestesia. PRINCIPI TECNICO-PRATICI DEL MONITORAGGIO NEUROMUSCOLARE In estrema sintesi, il monitoraggio della funzione neuromuscolare si basa sull’invio a un nervo di uno stimolo elettrico capace di evocare una risposta muscolare. Aumentando l’intensità della stimolazione elettrica si ottiene un graduale incremento della forza di contrazione muscolare proporzionale al numero delle fibre muscolari attivate. Se l’intensità dello stimolo elettrico è sufficiente, si evoca la risposta contrattile di tutte le fibre muscolari innervate: tale fenomeno viene definito “saturazione” e corrisponde alla massima forza di contrazione.Con un ulteriore incremento dell’intensità dello stimolo elettrico del 20%, si eroga lo “stimolo sopramassimale”, che garantisce la riproducibilità del fenomeno (Fig. 2.1). Se a questo punto si somministra un paralizzante muscolare, la forza di contrazione diminuisce fino ad annullarsi,a condizione che la dose sia sufficientemente alta da bloccare il 70-80% dei recettori post-sinaptici. Infatti, come si può vedere nella figura 2.2 (A, B, C) il punto critico per l’estrinsecarsi del blocco neuromuscolare a livello dei muscoli scheletrici è tra il 75% e l’80%, limite oltre il quale si ottiene un blocco neuromuscolare clinicamente importante. Infatti con il 90% dei recettori occupati da un paralizzante muscolare il T 1 scende al 10% del valore basale di controllo. Per indurre paralisi del diaframma è invece necessario occupare almeno il 90% dei recettori post-sinaptici. Si comprende in tal modo come mediante un’occupazione dei recettori dell’80% sia possibile ottenere un blocco differenziale, in cui, cioè, la muscolatura scheletrica risulti paralizzata mentre il diaframma continui regolarmen-
22 2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE Tab. 2.1 Criteri clinici di valutazione del blocco neuromuscolare durante l’anestesia Induzione della miorisoluzione • Riduzione o scomparsa dei movimenti respiratori • Presenza di fascicolazioni e loro intensità, in caso di somministrazione di succinilcolina • Facilità nell’estensione del capo • Facilità nella ventilazione in maschera a pressione positiva • Facilità nell’apertura della bocca • Agevole intubazione oro-tracheale per paralisi delle corde vocali • Assenza di tosse all’intubazione Mantenimento della miorisoluzione • Stato di rilasciamento della muscolatura addominale • In caso di paralisi parziale: – possibile disadattamento alla ventilazione meccanica – presenza di movimenti diaframmatici – incremento del tono muscolare periferico – contrazione dei muscoli frontali in risposta a stimoli nocicettivi – riflesso palpebrale Risveglio: recupero del tono muscolare • Capacità di sollevare completamente le palpebre • Capacità di protrudere la lingua • Capacità di tossire validamente • Capacità di stringere adeguatamente la mano dell’operatore • Capacità di tenere il braccio sollevato per più di 45 secondi • Elevazione del capo dal piano orizzontale per almeno 5 secondi • Opposizione al tentativo, da parte dell’operatore, di estrazione di un abbassalingua di legno serrato tra gli incisivi (Kopman et al., 1997) • Capacità vitale superiore a 15 ml/kg • Forza inspiratoria di almeno –25 cmH 2O te a funzionare. Nel caso in cui venga somministrata una dose completamente paralizzante, il diaframma sarà l’ultimo muscolo a risultare bloccato e il primo a recuperare dal blocco. Forza di contrazione (%) 100 Saturazione (tutte le fibre contratte) Stimolo massimo Stimolo sopramassimale 0 Intensità dello stimolo elettrico (mA) Fig. 2.1 Relazione tra intensità dello stimolo elettrico applicato a un nervo e forza di contrazione (in percentuale) evocata nel corrispondente muscolo. Sensibilità differenziale al blocco neuromuscolare Il concetto di differente sensibilità al blocco dei diversi gruppi muscolari è nozione antica almeno quanto l’introduzione dei paralizzanti muscolari nella pratica clinica anestesiologica.Solo di recente però, è stato possibile misurare con la dovuta precisione la ED 50 (ossia la dose efficace in grado di determinare un blocco neuromuscolare del 50%) e la ED 90 (vale a dire la dose efficace in grado di determinare un blocco neuromuscolare del 90%) relative ai muscoli addominali e al diaframma, la cui funzionalità intraoperatoria differenziale riveste particolare importanza per alcuni tipi di chirurgia e in determinate condizioni cliniche. Per quanto riguarda il mivacurium, Kirov et al. (2001) hanno costruito delle curve di regressione dose-risposta dei muscoli addominali in paragone al diaframma, in soggetti anestetizzati
Page 1: T2 [%] 100 50 Ezio Vincenti MANUALE
Page 5: 24 2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE N

MANUALE E ATLANTE DELLA CURARIZZAZIONE ... - graphicforge.it

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?