MANUALE E ATLANTE DELLA CURARIZZAZIONE ... - graphicforge.it

T2
[%]
100
50
Ezio Vincenti
MANUALE E ATLANTE
DELLA
CURARIZZAZIONE
T1
[hh:mm] * * 00:04 00:07 * * 00:15 00:18 00:21 00:24 00:26 00:29 00:32 00:35 00:37 00:40 00:43 00:46
36
[°C]
33
Stimulation Cnt Tw 1
PTC count 1 73
PTC count 2 53
PTC count 3 41
PTC count 4 29
PTC count 5 21
PTC count 6 14
PTC count 7 9
PTC count 8 6
PTC count 9 4
PTC count 10 3
PTC count 10 0

CAPITOLO
32
MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE
NEUROMUSCOLARE
Sebbene il monitoraggio della funzione neuromuscolare
sia la tecnica meno frequentemente
usata, è nondimeno di grande rilevanza nella pratica
clinica perché consente di dosare con precisione
i paralizzanti muscolari, migliora la conduzione
dell’anestesia e, soprattutto, permette che i
pazienti siano riportati allo stato di coscienza solo
dopo l’avvenuto recupero della funzione neuromuscolare.
Il recupero infatti è reso programmabile
e preventivabile.
Il monitoraggio consente altresì di utilizzare
alcune modalità di somministrazione dei paralizzanti,come
l’infusione continua,senza che si corra
il rischio di sprofondare in accumuli fastidiosamente
lunghi da smaltire. Infine, costituisce un
prezioso strumento di addestramento continuo
alla miorisoluzione, in quanto evidenzia i rapporti
presenti in ogni momento tra i farmaci usati,
modalità e dosi di somministrazione, da un lato,
e risposta clinica esattamente misurabile, dall’altro.
Sono disponibili molte apparecchiature di monitoraggio,
alcune di interesse solo clinico, altre
più adatte allo studio clinico-sperimentale; talune
molto semplici, altre molto raffinate. Esiste altresì
un certo numero di parametri da utilizzare
in corso di monitoraggio, con differenti finalità e
diversa cronologia.
In questa sede saranno presi in considerazione
solo quegli aspetti, inerenti l’impiego corrente di
parametri di monitoraggio e di apparecchiature
idonee a rilevarli, maggiormente utili tanto nella
pratica quotidiana quanto nello studio clinico standard,
perché più facili da usare e da interpretare.
Per prima cosa, però, sarà bene fornire i criteri
clinici (Tab. 2.1) in base ai quali, in associazione
al monitoraggio strumentale, è possibile fare
una valutazione (empirica) del blocco neuromuscolare
durante l’anestesia.
PRINCIPI TECNICO-PRATICI
DEL MONITORAGGIO
NEUROMUSCOLARE
In estrema sintesi, il monitoraggio della funzione
neuromuscolare si basa sull’invio a un nervo
di uno stimolo elettrico capace di evocare una
risposta muscolare. Aumentando l’intensità della
stimolazione elettrica si ottiene un graduale incremento
della forza di contrazione muscolare
proporzionale al numero delle fibre muscolari attivate.
Se l’intensità dello stimolo elettrico è sufficiente,
si evoca la risposta contrattile di tutte le
fibre muscolari innervate: tale fenomeno viene
definito “saturazione” e corrisponde alla massima
forza di contrazione.Con un ulteriore incremento
dell’intensità dello stimolo elettrico del 20%,
si eroga lo “stimolo sopramassimale”, che garantisce
la riproducibilità del fenomeno (Fig. 2.1).
Se a questo punto si somministra un paralizzante
muscolare, la forza di contrazione diminuisce
fino ad annullarsi,a condizione che la dose sia
sufficientemente alta da bloccare il 70-80% dei recettori
post-sinaptici. Infatti, come si può vedere
nella figura 2.2 (A, B, C) il punto critico per l’estrinsecarsi
del blocco neuromuscolare a livello
dei muscoli scheletrici è tra il 75% e l’80%, limite
oltre il quale si ottiene un blocco neuromuscolare
clinicamente importante. Infatti con il
90% dei recettori occupati da un paralizzante muscolare
il T 1 scende al 10% del valore basale di controllo.
Per indurre paralisi del diaframma è invece necessario
occupare almeno il 90% dei recettori
post-sinaptici. Si comprende in tal modo come
mediante un’occupazione dei recettori dell’80%
sia possibile ottenere un blocco differenziale, in
cui, cioè, la muscolatura scheletrica risulti paralizzata
mentre il diaframma continui regolarmen-

22 2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE
Tab. 2.1 Criteri clinici di valutazione del blocco neuromuscolare durante l’anestesia
Induzione della miorisoluzione
• Riduzione o scomparsa dei movimenti respiratori
• Presenza di fascicolazioni e loro intensità, in caso di somministrazione di succinilcolina
• Facilità nell’estensione del capo
• Facilità nella ventilazione in maschera a pressione positiva
• Facilità nell’apertura della bocca
• Agevole intubazione oro-tracheale per paralisi delle corde vocali
• Assenza di tosse all’intubazione
Mantenimento della miorisoluzione
• Stato di rilasciamento della muscolatura addominale
• In caso di paralisi parziale:
– possibile disadattamento alla ventilazione meccanica
– presenza di movimenti diaframmatici
– incremento del tono muscolare periferico
– contrazione dei muscoli frontali in risposta a stimoli nocicettivi
– riflesso palpebrale
Risveglio: recupero del tono muscolare
• Capacità di sollevare completamente le palpebre
• Capacità di protrudere la lingua
• Capacità di tossire validamente
• Capacità di stringere adeguatamente la mano dell’operatore
• Capacità di tenere il braccio sollevato per più di 45 secondi
• Elevazione del capo dal piano orizzontale per almeno 5 secondi
• Opposizione al tentativo, da parte dell’operatore, di estrazione di un abbassalingua di legno serrato tra gli
incisivi (Kopman et al., 1997)
• Capacità vitale superiore a 15 ml/kg
• Forza inspiratoria di almeno –25 cmH 2O
te a funzionare. Nel caso in cui venga somministrata
una dose completamente paralizzante, il
diaframma sarà l’ultimo muscolo a risultare bloccato
e il primo a recuperare dal blocco.
Forza di
contrazione (%)
100
Saturazione (tutte le fibre contratte)
Stimolo
massimo
Stimolo
sopramassimale
0 Intensità dello stimolo elettrico (mA)
Fig. 2.1 Relazione tra intensità dello stimolo elettrico
applicato a un nervo e forza di contrazione (in percentuale)
evocata nel corrispondente muscolo.
Sensibilità differenziale
al blocco neuromuscolare
Il concetto di differente sensibilità al blocco dei
diversi gruppi muscolari è nozione antica almeno
quanto l’introduzione dei paralizzanti muscolari
nella pratica clinica anestesiologica.Solo di recente
però, è stato possibile misurare con la dovuta
precisione la ED 50 (ossia la dose efficace in
grado di determinare un blocco neuromuscolare
del 50%) e la ED 90 (vale a dire la dose efficace in
grado di determinare un blocco neuromuscolare
del 90%) relative ai muscoli addominali e al diaframma,
la cui funzionalità intraoperatoria differenziale
riveste particolare importanza per alcuni
tipi di chirurgia e in determinate condizioni cliniche.
Per quanto riguarda il mivacurium, Kirov et
al. (2001) hanno costruito delle curve di regressione
dose-risposta dei muscoli addominali in
paragone al diaframma, in soggetti anestetizzati

2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE 23
A
Altezza del twitch (%)
Recettori occupati Recettori liberi T 1 TR TOF
(%) (%) (conta)
100
50
0 100 100 1 4
30 70 100 1 4
50 50 100 1 4
75 25 99 0,75-1 4
80 20 95 0,7-0,75 4
80-90 0,6-0,7 4
25 0 3
90 10 20 0 2
10 0 1
95-100 5-0 0 0 0
20
B
0
50
Occupazione dei recettori (%)
100
Curaro
C
Fig. 2.2 A La tabella illustra la correlazione tra occupazione dei recettori post-sinaptici in seguito alla somministrazione
di un paralizzante muscolare non depolarizzante e principali parametri del monitoraggio neuromuscolare
rilevati all’adduttore del pollice con stimolazione sopramassimale del nervo ulnare. T 1 = primo twitch, ossia
la risposta al primo stimolo di un treno di quattro (TOF); TR = TOF ratio, ossia il rapporto tra T 4 e T 1; TOF (conta)
indica il numero di risposte che compaiono alla stimolazione TOF. B Margine di sicurezza della trasmissione
neuromuscolare: si può notare infatti come ci sia una piccola depressione della risposta al twitch fino a che i recettori
non sono occupati dal paralizzante muscolare oltre la quota del 74%. C Teoria dell’iceberg. La risposta al
monitoraggio col twitch è evidente con un’occupazione recettoriale superiore al 75% e inferiore al 91%. Le piccole
differenze quantitative riscontrabili tra i dati esposti nella tabella (A) e quelli ricavabili nelle sezioni (B) e (C)
della figura sono da ascrivere alle inevitabili discordanze presenti in letteratura.
con propofol e protossido, riscontrando che la
ED 50 dei muscoli addominali è pari a 67 mcg/kg,
mentre quella del diaframma è di 104 mcg/kg e
che la ED 90 è rispettivamente di 161 mcg/kg
contro 196 mcg/kg. Ne deriva perciò che il diaframma
è più resistente dei muscoli addominali
alla curarizzazione, essendo necessario raggiungere
nel plasma una maggiore concentrazione di
curaro per ottenere la stessa percentuale di blocco
rispetto ai muscoli scheletrici, nella fattispecie
i muscoli addominali. Un’ulteriore ed elegante
conferma della sensibilità differenziale di
certi muscoli, rispetto ad altri, viene da uno studio
clinico di Dhonneur et al. (1999), condotto
utilizzando succinilcolina (1 mg/kg) e rocuronium
(0,6 mg/kg) e indagando i relativi effetti
100
Recettori Altezza
occupati (%) del twitch (%)
50
100
60
Tempo
prodotti sul blocco neuromuscolare di diaframma,
laringe e adduttore del pollice. I nervi frenici
e il ricorrente laringeo venivano stimolati al
collo e le relative risposte elettromiografiche registrate
tramite elettrodi posizionati rispettivamente
a livello intercostale e sul tubo endotracheale,
mentre le risposte dell’adduttore del pollice
erano evocate more solito stimolando il nervo
ulnare. I dati più significativi sono riportati
nella tabella 2.2.
Dall’analisi generale dei dati emerge come la
sensibilità al blocco della laringe sia intermedia fra
quella dell’adduttore del pollice e quella del diaframma,il
quale si conferma come il muscolo più
resistente alla curarizzazione sia da parte della succinilcolina
che del rocuronium.

24 2. MONITORAGGIO DELLA FUNZIONE NEUROMUSCOLARE
Tab. 2.2 Dati comparativi illustranti il diverso comportamento di diaframma, laringe e adduttore del pollice a seguito
della somministrazione di succinilcolina o di rocuronium
Diaframma Laringe Adduttore del pollice
Succinilcolina Rocuronium Succinilcolina Rocuronium Succinilcolina Rocuronium
Massimo blocco
di T1 (%)
94 96 96 97 100 99
Onset time (sec) 57 130 58 124 54 115
Tempo
di recupero (min)
7,2 30,4 8,3 34,9 9,1 49,1
GLI STIMOLI ELETTRICI
NEL MONITORAGGIO
Gli stimoli elettrici inviati da appositi stimolatori,
solitamente su due elettrodi posti in corrispondenza
del nervo ulnare al polso, devono possedere
determinati requisiti di intensità, durata,
forma d’onda e frequenza.
• Un’intensità di corrente di 30 mA è sufficiente
di norma a produrre uno stimolo sopramassimale
in un soggetto con circonferenza del
polso inferiore a 16 cm.Valori fino a 50-60 mA
possono essere invece necessari per circonferenze
superiori (Kopman e Lawson, 1984).
• La durata deve essere breve, di 200-300 microsecondi,
per non indurre una stimolazione simile
al tetano.
• È importante altresì che la forma dell’onda sia
quadrata, per evitare una scarica ripetitiva del
nervo (Mylrea et al., 1984).
• La frequenza varia da 1 Hz per lo stimolo singolo
a 2 Hz per il TOF (train of four), fino a 50
Hz per il tetano.
In accordo a tali principi, sono state indagate
nel tempo le modalità di stimolazione nervosa
più idonee da usare in clinica e approntate le
strumentazioni capaci sia di erogare tali stimolazioni,sia
di rilevarne le risposte muscolari evocate.
Stimolo singolo o single twitch
Lo stimolo singolo (SS) o single twitch (ST) è
ben tollerato dal paziente sveglio premedicato (e
avvisato della stimolazione) ed è tecnicamente facile
da usare.Tale tipo di stimolazione e la relativa
risposta evocata sono stati correlati con i segni clinici
della miorisoluzione e della ventilazione spontanea
(Ali et al., 1976) [Tab. 2.3].
Lo SS ripetuto ogni secondo (1 Hz) viene utilizzato
correntemente nel monitoraggio neuromuscolare
al tavolo operatorio, soprattutto in corso di
induzione e nella fase iniziale del mantenimento,
per stabilire con esattezza i seguenti parametri:
• onset time,o tempo di insorgenza dell’azione del
curaro,che rappresenta l’intervallo di tempo tra
Tab. 2.3 Correlazioni tra il tono muscolare (in percentuale rispetto ai valori basali di riferimento) e i segni clinici.
IOT = intubazione oro-tracheale
Altezza del twitch Rilassamento Ventilazione
(% del controllo) muscolare spontanea
100 Assente Normale
75 Scarso, ma inadeguato Moderata diminuzione
sollevamento del capo della capacità vitale
50 Moderato Ulteriore calo della capacità vitale
25 Buono in anestesia con alogenati Diminuzione del volume corrente
10 Buono in anestesia bilanciata Inadeguato volume corrente
5 Ottimo, agevole IOT in anestesia leggera Possibili movimenti del diaframma
0 Eccellente per IOT Apnea