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MANUALE E ATLANTE DELLA CURARIZZAZIONE ... - graphicforge.it

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2. MONITORAGGIO <strong>DELLA</strong> FUNZIONE NEUROMUSCOLARE 23<br />

A<br />

Altezza del tw<strong>it</strong>ch (%)<br />

Recettori occupati Recettori liberi T 1 TR TOF<br />

(%) (%) (conta)<br />

100<br />

50<br />

0 100 100 1 4<br />

30 70 100 1 4<br />

50 50 100 1 4<br />

75 25 99 0,75-1 4<br />

80 20 95 0,7-0,75 4<br />

80-90 0,6-0,7 4<br />

25 0 3<br />

90 10 20 0 2<br />

10 0 1<br />

95-100 5-0 0 0 0<br />

20<br />

B<br />

0<br />

50<br />

Occupazione dei recettori (%)<br />

100<br />

Curaro<br />

C<br />

Fig. 2.2 A La tabella illustra la correlazione tra occupazione dei recettori post-sinaptici in segu<strong>it</strong>o alla somministrazione<br />

di un paralizzante muscolare non depolarizzante e principali parametri del mon<strong>it</strong>oraggio neuromuscolare<br />

rilevati all’adduttore del pollice con stimolazione sopramassimale del nervo ulnare. T 1 = primo tw<strong>it</strong>ch, ossia<br />

la risposta al primo stimolo di un treno di quattro (TOF); TR = TOF ratio, ossia il rapporto tra T 4 e T 1; TOF (conta)<br />

indica il numero di risposte che compaiono alla stimolazione TOF. B Margine di sicurezza della trasmissione<br />

neuromuscolare: si può notare infatti come ci sia una piccola depressione della risposta al tw<strong>it</strong>ch fino a che i recettori<br />

non sono occupati dal paralizzante muscolare oltre la quota del 74%. C Teoria dell’iceberg. La risposta al<br />

mon<strong>it</strong>oraggio col tw<strong>it</strong>ch è evidente con un’occupazione recettoriale superiore al 75% e inferiore al 91%. Le piccole<br />

differenze quant<strong>it</strong>ative riscontrabili tra i dati esposti nella tabella (A) e quelli ricavabili nelle sezioni (B) e (C)<br />

della figura sono da ascrivere alle inev<strong>it</strong>abili discordanze presenti in letteratura.<br />

con propofol e protossido, riscontrando che la<br />

ED 50 dei muscoli addominali è pari a 67 mcg/kg,<br />

mentre quella del diaframma è di 104 mcg/kg e<br />

che la ED 90 è rispettivamente di 161 mcg/kg<br />

contro 196 mcg/kg. Ne deriva perciò che il diaframma<br />

è più resistente dei muscoli addominali<br />

alla curarizzazione, essendo necessario raggiungere<br />

nel plasma una maggiore concentrazione di<br />

curaro per ottenere la stessa percentuale di blocco<br />

rispetto ai muscoli scheletrici, nella fattispecie<br />

i muscoli addominali. Un’ulteriore ed elegante<br />

conferma della sensibil<strong>it</strong>à differenziale di<br />

certi muscoli, rispetto ad altri, viene da uno studio<br />

clinico di Dhonneur et al. (1999), condotto<br />

utilizzando succinilcolina (1 mg/kg) e rocuronium<br />

(0,6 mg/kg) e indagando i relativi effetti<br />

100<br />

Recettori Altezza<br />

occupati (%) del tw<strong>it</strong>ch (%)<br />

50<br />

100<br />

60<br />

Tempo<br />

prodotti sul blocco neuromuscolare di diaframma,<br />

laringe e adduttore del pollice. I nervi frenici<br />

e il ricorrente laringeo venivano stimolati al<br />

collo e le relative risposte elettromiografiche registrate<br />

tram<strong>it</strong>e elettrodi posizionati rispettivamente<br />

a livello intercostale e sul tubo endotracheale,<br />

mentre le risposte dell’adduttore del pollice<br />

erano evocate more sol<strong>it</strong>o stimolando il nervo<br />

ulnare. I dati più significativi sono riportati<br />

nella tabella 2.2.<br />

Dall’analisi generale dei dati emerge come la<br />

sensibil<strong>it</strong>à al blocco della laringe sia intermedia fra<br />

quella dell’adduttore del pollice e quella del diaframma,il<br />

quale si conferma come il muscolo più<br />

resistente alla curarizzazione sia da parte della succinilcolina<br />

che del rocuronium.

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