MANUALE E ATLANTE DELLA CURARIZZAZIONE ... - graphicforge.it
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2. MONITORAGGIO <strong>DELLA</strong> FUNZIONE NEUROMUSCOLARE 23<br />
A<br />
Altezza del tw<strong>it</strong>ch (%)<br />
Recettori occupati Recettori liberi T 1 TR TOF<br />
(%) (%) (conta)<br />
100<br />
50<br />
0 100 100 1 4<br />
30 70 100 1 4<br />
50 50 100 1 4<br />
75 25 99 0,75-1 4<br />
80 20 95 0,7-0,75 4<br />
80-90 0,6-0,7 4<br />
25 0 3<br />
90 10 20 0 2<br />
10 0 1<br />
95-100 5-0 0 0 0<br />
20<br />
B<br />
0<br />
50<br />
Occupazione dei recettori (%)<br />
100<br />
Curaro<br />
C<br />
Fig. 2.2 A La tabella illustra la correlazione tra occupazione dei recettori post-sinaptici in segu<strong>it</strong>o alla somministrazione<br />
di un paralizzante muscolare non depolarizzante e principali parametri del mon<strong>it</strong>oraggio neuromuscolare<br />
rilevati all’adduttore del pollice con stimolazione sopramassimale del nervo ulnare. T 1 = primo tw<strong>it</strong>ch, ossia<br />
la risposta al primo stimolo di un treno di quattro (TOF); TR = TOF ratio, ossia il rapporto tra T 4 e T 1; TOF (conta)<br />
indica il numero di risposte che compaiono alla stimolazione TOF. B Margine di sicurezza della trasmissione<br />
neuromuscolare: si può notare infatti come ci sia una piccola depressione della risposta al tw<strong>it</strong>ch fino a che i recettori<br />
non sono occupati dal paralizzante muscolare oltre la quota del 74%. C Teoria dell’iceberg. La risposta al<br />
mon<strong>it</strong>oraggio col tw<strong>it</strong>ch è evidente con un’occupazione recettoriale superiore al 75% e inferiore al 91%. Le piccole<br />
differenze quant<strong>it</strong>ative riscontrabili tra i dati esposti nella tabella (A) e quelli ricavabili nelle sezioni (B) e (C)<br />
della figura sono da ascrivere alle inev<strong>it</strong>abili discordanze presenti in letteratura.<br />
con propofol e protossido, riscontrando che la<br />
ED 50 dei muscoli addominali è pari a 67 mcg/kg,<br />
mentre quella del diaframma è di 104 mcg/kg e<br />
che la ED 90 è rispettivamente di 161 mcg/kg<br />
contro 196 mcg/kg. Ne deriva perciò che il diaframma<br />
è più resistente dei muscoli addominali<br />
alla curarizzazione, essendo necessario raggiungere<br />
nel plasma una maggiore concentrazione di<br />
curaro per ottenere la stessa percentuale di blocco<br />
rispetto ai muscoli scheletrici, nella fattispecie<br />
i muscoli addominali. Un’ulteriore ed elegante<br />
conferma della sensibil<strong>it</strong>à differenziale di<br />
certi muscoli, rispetto ad altri, viene da uno studio<br />
clinico di Dhonneur et al. (1999), condotto<br />
utilizzando succinilcolina (1 mg/kg) e rocuronium<br />
(0,6 mg/kg) e indagando i relativi effetti<br />
100<br />
Recettori Altezza<br />
occupati (%) del tw<strong>it</strong>ch (%)<br />
50<br />
100<br />
60<br />
Tempo<br />
prodotti sul blocco neuromuscolare di diaframma,<br />
laringe e adduttore del pollice. I nervi frenici<br />
e il ricorrente laringeo venivano stimolati al<br />
collo e le relative risposte elettromiografiche registrate<br />
tram<strong>it</strong>e elettrodi posizionati rispettivamente<br />
a livello intercostale e sul tubo endotracheale,<br />
mentre le risposte dell’adduttore del pollice<br />
erano evocate more sol<strong>it</strong>o stimolando il nervo<br />
ulnare. I dati più significativi sono riportati<br />
nella tabella 2.2.<br />
Dall’analisi generale dei dati emerge come la<br />
sensibil<strong>it</strong>à al blocco della laringe sia intermedia fra<br />
quella dell’adduttore del pollice e quella del diaframma,il<br />
quale si conferma come il muscolo più<br />
resistente alla curarizzazione sia da parte della succinilcolina<br />
che del rocuronium.