s.gatti - biomeccanica e clinica del gomito - Ferrariradiologia.it

CLINICA UNIVERSITARIA ORTOPEDICA DI SIENA
U.O.C. ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA (Dir. Prof. L. Ciampalini)
GRUPPO PERFORMANCE
Biomeccanica e Clinica
del Gomito
S. Gatti,
F. Strambi

BIOMECCANICA
CINEMATICA
STATICA
TRASMISSIONE DEL CARICO

CINEMATICA
GOMITO Art. GINGLIMO-TROCOIDE
- FLESSO-ESTENSIONE
- PRONO-SUPINAZIONE
3 ARTICOLAZIONI:
- omero-radiale (Troclea – Estr. prossimale Ulna)
- omero-ulnare (Capitello Radiale – Capitulum Humeri)
- radio-ulnare

CINEMATICA
FLESSO - ESTENSIONE
(0° - 150°)
“A CERNIERA” (MONOASSIALE)
ANDAMENTO ELICOIDALE!
(Registrazione elettromagnetica dell’asse di flessione sull’asse di istantanea rotazione
con il piano sagittale)
Tanaka S. et al, Kinematics and laxity of ulnohumeral joint under valgus-varus stress.
J. Muscoskel. Res. 2:45, 1998

CINEMATICA
FLESSO - ESTENSIONE
Il centro di rotazione di F/E occupa
un’area di 2-3 mm di diametro nel
centro della troclea
Nel piano coronale la linea
perpendicolare all’asse di rotazione
forma un angolo aperto, prossimalmente
e lateralmente, di circa 4-8 gradi rispetto
all’asse longitudinale dell’omero
IMPIANTI PROTESICI SEMIVINCOLATI

CINEMATICA
PRONO - SUPINAZIONE
(0°-75°) (0°-85°)
L’asse longitudinale dell’avambraccio passa attraverso la
convessità del capitello radiale prossimalemente ed attraverso
la superficie articolare convessa distalmente, rendendo
indipendente la rotazione rispetto alla posizione del gomito.
Mollister et al: The relationship of the interosseous
membrane to the axis of rotation of the forearm. Clin. Orthop
298:272, 1994
Durante la supinazione è presente rotazione esterna assiale di
ulna mentre si ha rotazione interna durante la pronazione.
O’Driscoll et al: Posterolateral rotatory instability of the
elbow. J. Bone Joint Surgery 73A:440,1991

CINEMATICA
LIMITAZIONI DEL MOVIMENTO
(Kapandji)
ESTENSIONE
- Impatto del becco olecranico nel fondo della fossetta olecranica
- Tensione del legamento anteriore e dei muscoli flessori.
- Tensione del fascio anteriore del L.C.M.
FLESSIONE
ATTIVA
- Masse muscolari anteriori braccio, avambraccio, tensione del tricipite
PASSIVA
- Tensione della parte posteriore della capsula
- Impatto del capitello radiale nella fossetta sovracondiloidea
- Contatto processo coronoideo nella fossa coronoidea omero

CINEMATICA
LIMITAZIONI DEL MOVIMENTO
(Morrey)
PRONAZIONE E SUPINAZIONE
ATTIVA
- Contatto dei tessuti molli (F.L.P. contro F.P.D.)
PASSIVA
- Legamento quadrato è vincolo statico alla rotazione dell’avambraccio

STATICA
- LCM (fascio antero-obliquo), LCL (legamento collaterale ulnare
radiale) assicurano la stabilità primaria rispettivamente in valgo e
varo stress, TRA 20° E 120° DI FLESSO-ESTENSIONE.
- Con LCM intatto il capitello radiale non rappresenta un ulteriore
vincolo significativo alle sollecitazioni in valgismo. (Morrey)
- LCL è il primo dei tessuti molli a cedere nella instabilità di gomito
rotatoria postero-laterale. (O’Driscoll)

TRASM. MOVIMENTO
EMG
- FLESSORI: bicipite brachiale (non attività in pronazione), brachiale (pronazione e supinazione),
brachioradiale (soprattutto in posizione neutra e in pronazione).
- ESTENSORI: tricipite brachiale (aumento progressivo attività elettrica a gradi crescenti di
flessione), anconeo (attivo anche in pronazione, supinazione e flessione – stabilizzatore dinamico
del gomito -).
- PRONATORI E SUPINATORI: non aumento di attività se applicate sollecitazioni in valgismo e
varismo o in lanciatori con insuff. di LCM o instabilità rotatoria postero-laterale – NON
STABILIZZAZIONE PRIMARIA ?–

TRAUMATOLOGIA
(FRATTURE
E LUSSAZIONI)
CLINICA
PATOLOGIE
NON TRAUMATICHE
TRAUMI SPORT
E LESIONI
DA SOVRACCARICO

TRAUMATOLOGIA
FRATTURE (7%)
- FRATTURE ESTREMO DISTALE DI OMERO
- FRATTURE CAPITELLO RADIALE
- FRATTURE OLECRANO
- FRATTURE CORONOIDE
- FRATTURE COMPLESSE
LUSSAZIONI E INSTABILITA’
- LUSSAZIONI POSTERIORI (90%)
- LUSSAZIONI ANTERIORI (10%)

TRAUMATOLOGIA
FRATTURE
CLASSIFICAZIONE AO
Omero Distale Avambraccio
Prossimale

TRAUMATOLOGIA
CLASSIFICAZIONE AO
- classificazione più
dettagliata
- utile per valutazione
dei risultati del
trattamento
- sistema complesso,
limitata utilità pratica
SCARSI RISULTATI

TRAUMATOLOGIA
TRATTAMENTO
- CONSERVATIVO
- OSTEOSINTESI A MINIMA
- OSTEOSINTESI CON PLACCHE E VITI / F.E.
- PROTESIZZAZIONE
COMPLICANZE
- RIGIDITA’
- PSEUDOARTROSI
- INFEZIONE
- NEUROAPRASSIA
FRATTURE: CLINICA
- IMPOTENZA FUNZIONALE COMPLETA
- MOTILITA’ PRETERNATURALE
- LESIONI NEUROVASCOLARI, LOCO-
REGIONALI E SISTEMICHE ASSOCIATE

TRAUMATOLOGIA
FRATTURE-LUSSAZIONI: CLINICA
- IMPOTENZA FUNZIONALE COMPLETA
- MOTILITA’ PRETERNATURALE
- BLOCCO ARTICOLARE
- LESIONI NEUROVASCOLARI (+++), LOCO-
REGIONALI E SISTEMICHE ASSOCIATE
TRATTAMENTO
- CONSERVATIVO
- OSTEOSINTESI A MINIMA
- OSTEOSINTESI CON PLACCHE E VITI / F.E.
- RICOSTRUZIONE LEGAMENTOSA
- PROTESIZZAZIONE
COMPLICANZE
- RIGIDITA’
- PSEUDOARTROSI
- INFEZIONE
- NEUROAPRASSIA
(Morrey)

TRAUMATOLOGIA
FRATTURE-LUSSAZIONI
“TERRIBILE TRIAD” SYNDROME:
FRATTURA CORONOIDE E
CAPITELLO RADIALE CON
LUSSAZIONE DEL GOMITO
SCARSI RISULTATI!
FRATTURE DI MONTEGGIA:
CLASSIFICAZIONE DI BADO
I) FR. III° MEDIO O PROSSIMALE
ULNA CON DISLOCAZIONE
ANTERIORE TESTA RADIALE
(65%) - FR.MONTEGGIA –
II) FR. III° MEDIO O PROSSIMALE
ULNA CON DISLOCAZIONE
POSTERIORE TESTA RADIALE
(18%) – FR. REVERSED
MONTEGGIA –
III) FR. ULNA DISTALMENTE ALLA
CORONOIDE E DISLOCAZIONE
LATERALE DELLA TESTA
RADIALE (16%)
IV) TIPO I CON ASSOCIATA
FRATTURA III PROSSIMALE
RADIO

TRAUMI SPORTIVI
GOMITO TENNISTA ? GOMITO GOLFISTA ?
GOMITO
LANCIATORE ?
GOMITO
GINNASTA ?

TRAUMI SPORTIVI
GOMITO TENNISTA
ROTTURE TENDINEE
INSUFFICIENZA DEL LCM
TENDINOPATIA INSERZIONALE DEGLI
ESTENSORI DEL CARPO
ALL’EPICONDILO
NEUROPATIA DEL NERVO ULNARE
TENDINOPATIA INSERZIONALE DEI
FLESSO-PRONATORI
OSTEOCONDRITE DISSECANTE
IMPINGEMENT POSTERIORE
Biomechanics of the elbow joint in tennis players and relation to pathology. Review.
Br J Sport Med 2007; 41:820-823.

TRAUMI SPORTIVI
INSUFFICIENZA DEL LCM
ROTTURA ACUTA CRONICA (OVERUSE)
- Dolore a riposo di
grado medio o severo
- Insorgenza acuta
durante un servizio (o
un lancio in altri
overhead sports)
- Possibile sofferenza
acuta del nervo ulnare
- Valgo stress test(+++)
in pronazione doloroso
- Dolore a riposo scarso
o nullo
- Valgo stress test spesso
sottostimato
- Arco doloroso in flesso
estensione alla “Milking
Maneouvre”

TRAUMI SPORTIVI
TENDINOPATIA INSERZIONALE DEGLI
ESTENSORI DEL CARPO
ALL’EPICONDILO
Grado lieve-medio Grado elevato
- Insorgenza di dolore
dopo attività faticosa
(tipo I Nirshl), che può
diventare presente
anche durante l’attività
stessa (tipo II Nirshl)
- Dolore ai test controresistenza
(Mills)
- Reversibile in buona
percentuale con USW o
eccentric loading
training
- Dolore a riposo e
notturno scarso o nullo
(tipo III Nirshl),
- Possibile lesione
completa dell’estensore
radiale breve del carpo.
- Non risponde al
trattamento conservativo

TRAUMI SPORTIVI
- Trattamento conservativo.
- Trattamento artroscopico.
- Trattamento chirurgico:
trasposizione anteriore
sottomuscolare e correzione
eventuali instabilità.
NEUROPATIA DEL NERVO ULNARE
- Sindrome del canale cubitale (seconda come
frequenza solo alla s. tunnel carpale)
- Lesioni da stiramento, trazione, frizione, o da
loro combinazioni.
- Possibili lussazioni anteriori.
- CLINICA:
1 Parestesie progr. distali (vers dorso-ulnare)
2 Deficit sensitivo IV-V dito
3 Astenia motoria in genere più tardiva
4 Deformità ad artiglio
- Tinel test (+++), flessione gomito (+++),
compressione nervo (+++)
- D.D. (EMG)
1 Lesione a livello forami coniugazione
cervicali
2 S.egresso toracico
3 Lesione canale Guyon

TRAUMI SPORTIVI
TENDINOPATIA INSERZIONALE DEI
FLESSO-PRONATORI (GOLF ELBOW)
CLINICA: Grado I CLINICA: Grado II
- Dolore (++-) alla
palpazione epicondilo
- Test in
controresistenza allla
pronosupinazione (++-)
- Nessuno (Ia) o lieve
(Ib) coinvolgimento del
nervo ulnare
- Possibile lesione
pronatore rotondo e
flessore radiale carpo
- Neuropatia ulnare
moderata o grave
- Risposta a USW e ad
eccentric loading training
meno positiva del grado I
- Anche secondario a
insufficienza LCM

TRAUMI SPORTIVI
OSTEOCONDRITE DISSECANTE
- Dolore sordo e scarsamente localizzato
aggravato dai lanci in adolescenti (10-15 anni)
- Limitazione del movimento con deficit di 5°-
20° di estensione
- Meno comuni deficit di flessione e pronosupinazione
- Frequente associazione con insufficienza del
LCM.

TRAUMI SPORTIVI
MICROOTRAUMI
IN IPERESTENSIONE
E VALGISMO A LIVELLO
DELLA FOSSA OLECRANICA
IMPINGEMENT POSTERIORE
- Dolore e tensione posteriore, soprattutto
durante la fase di servizio.
- Crepitio articolare (corpi liberi)
-
- Limitazione del movimento con deficit di 5°-
20° di estensione
- Meno comuni deficit di flessione e pronosupinazione
- Associazione con insufficienza del LCM.

TRAUMI SPORTIVI
ROTTURE TENDINEE
CAPO DISTALE BICIPITE
- Rottura acuta con forte sensazione di dolore
iniziale.
- Sovente remissione del dolore a riposo e
ripresa dei sintomi ai test in controresistenza
alla supinazione a gomito flesso
TRICIPITE
- Rottura acuta con forte sensazione di dolore
iniziale.
- Impotenza alla estensione

Patologie atraumatiche
OSTEOARTROSI POST-TRAUMATICA
CLINICA
- 98% in seguito a fratture e lussazioni
- Dolore e rigidità progressivamente anche a
riposo
- Possibili neuropatie associate
- Versamento articolare
ARTRITE REUMATOIDE
CLINICA
- Dolore bilaterale subdolo inizialmente (a
volte anche improvviso) con estensione ad
altre articolazioni
- Rigidità mattutine

CONCLUSIONI
BIOMECCANICA E CLINICA
- Complessità dell’articolazione del gomito
- Essenziali per indirizzare al meglio il
radiologo nella diagnosi e l’ortopedico nel
trattamento

GRAZIE per
l’attenzione!