RX e TC ATM - Ferrariradiologia.it

LA DIAGNOSTICAPER IMMAGININELLO STUDIO DELL’ATMXI1

4 XI. La diagnostica per immagini nello studio dell’ATMdibolare e quello temporale. Nel movimentodi apertura massima della bocca, il cuscinettoretro-discale si riempie di sangue percolmare il vuoto lasciato dal condilo mandibolareche ruota sotto la banda anteriore;durante la chiusura avviene l’opposto.Quindi, durante la masticazione avvienela rotazione e la traslazione del condilomandibolare rispetto al disco, del disco rispettoal condilo del temporale e del condilomandibolare rispetto alla cavità glenoidea.Abbassando la mandibola, si verifica latraslazione del disco nel compartimento superioree la rotazione in basso ed in avantidel condilo rispetto al disco stesso nel compartimentoinferiore.Inoltre, nella posizione di riposo, la mandibolasi trova a circa 2 mm dall’arcata superiore(cosiddetto “free way space”) ed èmantenuta in posizione corretta dai legamentidell’ATM e dai muscoli masticatori.Qualsiasi alterazione del piano occlusalemasticatorio (ad esempio fratture maxillofacciali,otturazioni mal eseguite, perdita didenti) altera il free way space, il piano occlusaleed il tono muscolare con conseguentecomparsa di spasmi muscolari ed alterazioniposturali che conducono, a lungo andare,alla sindrome algico-disfunzionale.TECNICHE DI STUDIORADIOLOGIA TRADIZIONALEOrtopantomografiaSi tratta di una metodica extra-orale cheassocia due principi tecnici: la radiografia afessura e la zonografia. Essa prevede che ilbraccio portante il tubo radiogeno, a cui èanteposto un collimatore a fessura che riduceil fascio di radiazioni emesso dal tubo adun ventaglio sottile, ruoti dal lato destro delpaziente verso il lato sinistro passando posteriormentealla testa del paziente stesso;simultaneamente, il braccio portacassettaruota da sinistra verso destra passando anteriormenteal paziente. Inoltre, durante ilmovimento, la cassetta ruota in senso orariosul proprio asse. Questo significa che l’oggettoda radiografare viene esposto al fasciodi radiazioni in momenti successivi medianteuno spostamento del complesso “tubo radiogeno- cassetta radiografica” secondo unarco di cerchio.Gli ortopantomografi di ultima generazionehanno un centro “radiante rotante”con un tracciato che segue la curvatura deimascellari; in questo modo si ottiene conuna sola esposizione e su una sola pellicolaradiografica l’immagine completa delle arcatedentarie.Al fine di ottenere risultati informativiimportante è il corretto posizionamento delpaziente:– gli incisivi frontali devono essere posizionatiin modo da trovarsi “testa a testa” servendosidegli appositi sostegni;– la testa del paziente deve essere regolatain modo che la linea sagittale mediana siaperpendicolare ed al centro del sostegno;– il piano occlusale deve essere perfettamenteorizzontale.I vantaggi della OPT sono:–ampia regione anatomica esaminata;– dose di radiazioni relativamente bassa;–relativa convenienza;– facilità e rapidità di esame.TomografiaPer lo studio tomografico dell’ATM vieneutilizzata la tecnica proposta dal Prof. Fava,che prevede la suddivisione dell’esame in2 fasi.Dapprima viene eseguito un radiogrammaassiale del cranio sul quale si calcola ilgrado di inclinazione di ciascun condilo rispettoal piano frontale. A tale scopo si trac-

6 XI. La diagnostica per immagini nello studio dell’ATMFig. 1.1 - Inclinazione dell’asse maggiore del condilo rispetto al piano sagittale.quello di dimostrare alterazioni morfostrutturalidei capi ossei articolari, di verificarela posizione del condilo mandibolare,sia a riposo che durante i movimenti ed evidenziarelesioni o eventuali spostamenti deldisco articolare.INCOORDINAZIONE CONDILO-DISCALELa patologia dell’articolazione temporomandibolareinteressa il 4-28% della popolazioneadulta con sempre maggiore frequenzadi casi anche in età pediatrica edadolescenziale. I sintomi più frequenti includonodolore, senso di tensione muscolare,sensazione di “click” durante i movimentiarticolari, emicrania e difficoltà all’aperturadella bocca.Tra le varie strutture che compongonol’ATM, l’attenzione va concentrata soprattuttosul disco articolare, che è causa di quell’insiemedi alterazioni che vengono definitesotto il nome di disordini intra-articolario incoordinazione condilo-discale.Si tratta di situazioni che interferisconocon la normale cinetica articolare e che si ripercuotono,in ultima istanza, sul posizionamentoe sulla funzionalità del disco articolare.Tra le varie forme di incoordinazionecondilo-discale, una delle principali cause didolore e disabilità nei maggior parte dei pazienticon sintomatologia dell’ATM, è rappresentatadalla dislocazione antero-medialedel disco, a causa della trazione esercitata dalmuscolo pterigoideo laterale e della lassitàdel cuscinetto retrodiscale. In realtà, il 28%dei soggetti adulti presenta dislocazione deldisco, ma di questi solo una minima percentualeriferisce una sintomatologia dolorosa,anche se nei pazienti sintomatici la dislocazionediscale rappresenta da sola il 66-80%della causa.Le patologie che interessano il disco sipossono distinguere in 2 categorie: degenerative,che include alterazioni di forma o distruttura e le dislocazioni.I fattori predisponenti alle dislocazionidel disco sono:– traumi;– iperestensione iatrogena dell’ATM incorso di interventi chirurgici dentari;– incoordinazione muscolare;– stress.Clinicamente, una dislocazione è definitariducibile se il disco, posizionato davantial condilo a bocca chiusa, riprende la posizionefisiologica tra lo stesso condilo e l’eminenzatemporale con l’apertura della boc-

8 XI. La diagnostica per immagini nello studio dell’ATMTabella 1.1 - Criteri di stadiazione delle dislocazioni interne dell’ATM.(Adattata da M. Vahlensieck, M. Reiser, RMN dell’apparato muscolo-scheletrico)Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4 Stadio 5(precoce) (precoce/intermedio) (intermedio) (intermedio/tardivo) (tardivo)Rilievi Clicking Algia (1-2 episodi), Algia (episodi Peggioramento Attrito, algieclinici reciproco forte suono di clicking, multipli), della sintomatologia frequenti,problemi meccanici riduzione rispetto stadio 3 riduzioneall’inizio dell’apertura della motilità della motilitàdella bocca con blocco conimpedimentofunzionalecronicoRadiologia Lieve Lieve dislocazione, Dislocazione Grave deformazione, Deformitàdislocazione, iniziale deformazione anteriore rimodellamento discale,disco regolare del disco con notevole del condilo e della perforazione ocon ispessimento deformazione cavità articolare degenerazionedella banda posteriore del disco del disco,appiattimentodel condilo edel tubercoloarticolare,cistisubcorticaliRilievi Corrispondenti Dislocazione anteriore Corrispondenti Grave rimodellamento Corrispondentianatomici al quadro RX e lieve deformazione al quadro RX osseo con osteofiti al quadro RXdel discodell’antero-rotazione; secondo Pharaboz(1995) l’associazione è dovuta allo stiramentodegli attacchi laterali e mediali. Tuttavia,per pianificare correttamente la terapia, èfondamentale formulare una diagnosi differenzialecorretta.DISLOCAZIONI DISCALI POSTERIORILa banda posteriore è localizzata sotto laposizione “ore 13”. Se ne distinguono 3 forme[3]:– il disco si estende dall’apice del condiloalla zona posteriore;– il disco è completamente dislocato posteriormenteal condilo, la cui sommità nonè coperta dal disco;– il disco, perforato centralmente, ha unaparte dislocata posteriormente al condilo,mentre una minima parte sta davanti all’articolazione.Normalmente, le dislocazioni discali posteriorisono asintomatiche, ma le forme piùgravi sono caratterizzate dal blocco mandibolarea bocca chiusa e dal dolore da compressionedella lamina retrodiscale.Nel complesso, la valutazione dei soggetticon dislocazione del disco articolareviene effettuata sulla base del quadro clinicoe sulla base dei reperti della Risonanza Magnetica(RM); essa è considerata attualmenteil gold standard per le patologie intrarticolaridell’ATM, grazie all’elevata sensibilitànei confronti delle componenti molli dell’articolazionee del disco in particolare. LaRM permette delle valutazioni dinamiche,

10 XI. La diagnostica per immagini nello studio dell’ATMFig. 1.5 - Scansione sagittale obliqua: anomalia condilare (condilo “a becco di uccello”).pterigoideo laterale separati da uno stratodi tessuto adiposo, che si prolunga lateralmentefino a riempire l’angolo stesso [4].In generale, le strutture che compongonol’angolo C-G hanno una densità HounsfieldUnit (HU) inferiore a quella del muscolopterigoideo laterale. Il riscontro diuna densità all’interno dell’angolo tra lafossa glenoidea e la testa del condilo mandibolaresuperiore a 60 HU è indice di dislocazionedel disco.Di fatto, la RM ha ridotto significativamentel’impiego della TC, le cui indicazioniattuali sono:– studio delle malformazioni dei condili;–evidenziazione delle alterazioni di tipodegenerativo, in caso di artriti con formazionedi osteofiti o erosioni;–valutazione diagnostica e prognostica dellefratture dell’ATM;– rilevamento dei corpi liberi fibrocalcifici intrarticolarinella condromatosi sinoviale;– valutazione post-chirurgica;– diagnosi e stadiazione delle neoplasie.

Studio RX e TC dell’ATMNel complesso, le dislocazioni discalipossono andare incontro, con l’evolversidella patologia, a 2 tipi di complicanze:1) Degenerazione del discoTrae origine nella zona maggiormentesottoposta agli stress meccanici ovvero labanda posteriore, tra la zona di transizionee la zona bilaminare. La diagnosi vieneeffettuata facendo ricorso ai criteri radiologici,che comprendono erosioni ossee,osteofitosi, frammentazione e rimodellamentodella eminenza glenoidea odella testa del condilo.2) Perforazione del discoDeve essere sospettata in un pazientecon dislocazione anteriore molto marcata,disomogeneità di segnale nel disco allaRM ed alterazioni ossee degenerativecondilari.ARTRITIL’ATM è spesso interessata da processiinfiammatori o degenerativi.Prima dell’avvento degli antinfiammatori,alcune malattie come l’artrite reumatoide,l’artrite psoriasica, l’artrite cronica giovanile(morbo di Still), la spondilite anchilosantee l’artrosi conducevano all’anchilosi.Attualmente, la causa principale di anchilosidell’ATM è rappresentata dai traumi. Nell’adulto,può colpire bilateralmente le ATMnei soggetti affetti da artrite reumatoide in formagrave. Nell’infanzia, essa può conseguiread un trauma da parto conducendo ad un’ ipoplasiadella emimandibola corrispondente.Si distingue in ossea o fibrosa, totale oparziale, extra o intra-articolare [7]. Nellaforma ossea totale extrarticolare, le componentiarticolari sono saldate in un bloccounico che comprende anche l’apofisi coronoidee la spina dello sfenoide. Nell’anchilosiparziale, invece, una parte dell’articolazioneviene risparmiata ed il tessuto osseoesuberante può unire l’osso mandibolare all’ossotimpanico. Nell’anchilosi ossea intrarticolareavviene la distruzione del menisco,l’appiattimento della fossa glenoidea ed ilrestringimento della rima articolare fino allafusione di tutte le componenti articolari.Inoltre, può essere distinta in vera e falsa;quella vera comporta una limitazione funzionaleridotta o totale con scomparsa completadella rima articolare e fusione del condilomandibolare e temporale.Quella falsa consegue ad una iperplasiadel processo coronoide, causata da sollecitazionimeccaniche generate dal capo inferioredel muscolo temporale, ed alla sua collisionecon la faccia posteriore del mascellareo dell’arcata zigomatica omolaterale. La diagnosiviene formulata con la TC.Le artriti infettive possono coinvolgerel’articolazione temporo-mandibolare, anchese con un’incidenza estremamente ridotta esono causate dalla diffusione di processi infettividalla cavità timpanica o dalla mastoide.Esse si caratterizzano per il riscontro dipiccolissime erosioni marginali delle superficiarticolari circa 10 giorni dopo l’esordiodella malattia. Oltre ai segni caratteristicidella flogosi, ritroviamo blocco articolare oposizione antalgica dell’ATM con bocca leggermenteaperta.ARTRITE REUMATOIDEIn corso di artrite reumatoide, l’ATM vieneinteressata in più del 50% dei casi. All’esordiodel processo infiammatorio, la lesione si manifestaa livello del collo del condilo mandibolarenelle cosiddette “aree nude”, non ricopertedalla cartilagine: il segno radiografico classico ecostante è l’appiattimento dei condili; le erosionisono meno frequenti e nelle forme moltoavanzate portano ad una grossolana deformazionedel condilo mandibolare. Più rare edincostanti sono la riduzione d’ampiezza della ri-11

12 XI. La diagnostica per immagini nello studio dell’ATMFig. 1.6 - Artrite reumatoide: amputazione del condilo mandibolare associata a notevole limitazione delle escursionidel condilo durante l’apertura della bocca.ma articolare e l’anchilosi. Il disco viene quasisempre distrutto.Clinicamente, l’artrite reumatoide nell’ATMsi manifesta con dolore e rigiditàmattutina, limitazione funzionale progressiva,scrosci articolari e tumefazione locale.Un rilievo occlusale caratteristico (frequenza7-25%) è l’open-bite anteriore, dovuto alladistruzione dei condili mandibolari ed all’accorciamentodei rami.I segni radiografici dell’artrite reumatoidesono quelli tipici: erosione del collo edella testa del condilo, appiattimento dellesuperfici anteriore e superiore del condilo,deformazioni, osteofitosi e riduzione di ampiezzadella rima articolare.Segni radiologici dell’artrite reumatoidenell’ATM:1) Precoci:– tumefazione dei tessuti molli (importantel’ecografia);– ampliamento dello spazio articolare(versamento!);– osteoporosi periarticolare;– erosioni ossee.2) Tardivi:– riduzione di ampiezza dello spazio articolare;– artrosi secondaria (osteofiti, sclerosisubcondrale);– appiattimento e distruzione del condilo,del tubercolo articolare e dellafossa condilare;– accorciamento dei rami mandibolari;– limitazione funzionale;–malocclusione (open-bite anteriore).In particolare, tra le alterazioni radiologichedell’ATM, le erosioni si riscontrano incirca il 68% dei pazienti affetti da artritereumatoide; l’osteofitosi nel 31% circa; lasclerosi ossea subcondrale nel 28% ed il rimodellamentocondilo-fossa mandibolarenel 9% circa dei casi.Lo studio TC, in massima intercuspidazioneed apertura forzata della bocca, consentedi misurare i rapporti tra condilo e cavitàglenoidea. In particolare, la TC è la tecnicadi imaging migliore per localizzare leerosioni ossee con precisione, in relazione alnumero ed alla profondità. La diagnosi TCdi artrite reumatoide è semplice: la testa delcondilo si appiattisce poi compaiono gliosteofiti ed i rimaneggiamenti ossei.Attualmente, lo studio più completo deipazienti con artrite reumatoide dell’ATMviene eseguito con la RM che mostra anchei segni indiretti come la proliferazione sinoviale,la formazione di panno (impiego delmezzo di contrasto), l’ampliamento dell’articolazione,le anomalie ossee ed i vari gradidi distruzione dell’osso. In particolar modo,alla RM, è importante dimostrare la dislocazionedel disco (tipicamente anteriore), laformazione di eventuali osteofiti, le erosioniossee, e le caratteristiche della sinoviale at-

Studio RX e TC dell’ATM13Fig. 1.7 - Artrite psoriasica: deformazione del condilo mandibolare con scomparsa dello spazio articolare. Nel movimentobocca aperta, notevole limitazione dell’escursione condilare.traverso il contrast enhancement del panno,soprattutto nelle fasi precoci.ARTRITE CRONICA GIOVANILENell’artrite cronica giovanile l’interessamentoinfiammatorio dell’ATM può portare ad anomaliedello sviluppo facciale come la micrognaziacon limitazione dell’occlusione ed il visoa “profilo d’uccello”, con mento piccolo e retroposto,causato dalla retrognazia associata allaipoplasia mandibolare. I sintomi ricordano quellidell’AR: dolore, limitazione funzionale dell’ATMe deviazione della mandibola dal pianomediano. Radiograficamente, si rilevano l’accorciamentodel corpo e del ramo verticale dellamandibola con allargamento delle incisuremandibolari, l’appiattimento dei condili e, talvolta,delle incisure pre-goniali della mandibola(cioè concavità sulla superficie inferiore del corpodella mandibola davanti al gonion).ARTROPATIE SIERONEGATIVEL’interessamento dell’articolazione temporomandibolaresi verifica anche nelle cosiddette“artropatie sieronegative” (spondilite anchilosante,artrite psoriasica e sindrome di Reiter),caratterizzate dal coinvolgimento del rachide,dalla neoapposizione ossea e dalla anchilosi.Queste malattie hanno dei quadri clinico-radiologicimolto simili tra loro.Nella spondilite anchilosante si riscontraun interessamento dell’ATM nel 4-32% deicasi, il più delle volte bilaterale (80%).Le lesioni caratteristiche sono rappresentateda:1) riduzione dello spazio articolare simmetricoed esteso a tutta la cavità articolare;2) erosioni nella regione antero-superioredel condilo mandibolare;3) esostosi, più evidenti lungo il margineanteriore del condilo e radiograficamenteindistinguibili da quelle dell’artrosi;4) sclerosi ossea nella regione temporale omandibolare dell’articolazione.Soltanto la presenza di erosioni sui condilimandibolari permette di formulare ladiagnosi radiologica.La scoperta dell’interessamento dell’ATMnell’artrite psoriasica risale agli anni ’60. Adifferenza dell’artrite reumatoide, la caratteristicaprincipale di questa malattia è che l’erosionedel condilo è monolaterale e può condurreall’appiattimento ed alla sclerosi dellatesta del condilo, fino alla sua distruzione nelleforme più avanzate. Nell’artrite psoriasicanon sono infrequenti segni di riparazione ediperostosi.

14 XI. La diagnostica per immagini nello studio dell’ATMARTROSIL’artrosi è la forma degenerativa più comuneed è caratterizzata prima dall’interessamentodella cartilagine articolare e successivamentedalla alterazione dell’osso subcondrale.Essa può essere suddivisa in:a) primaria, ad eziologia sconosciuta, tipicadella senescenza;b) secondaria ad anomalie congenite dellestrutture che compongono l’articolazione,traumi, artriti, pregressa chirurgiamaxillo-facciale.Tuttavia, l’artrosi temporo-mandibolareè più frequentemente una conseguenza dimicrotraumatismi ripetuti: nell’occlusionenormale, il carico viene distribuito in mododifferente di volta in volta per cui la cartilaginearticolare non è mai sollecitata nellostesso punto. Invece, in caso di malocclusione,si può passare da una situazione diclicking reversibile ad una condizione irriducibilein cui il condilo mandibolare nonarticola più con il disco anteriorizzato, macon la zona bilaminare, che verrà così compressae danneggiata.La sede di esordio è il tubercolo del temporale,anche se le alterazioni strutturali sonopiù evidenti nel condilo mandibolare. Ireperti più caratteristici sono:–appiattimento della superficie anterioredel condilo mandibolare;– assottigliamento del condilo;–erosione delle superfici ossee adiacenti,soprattutto di quella anteriore del condilomandibolare;– osteosclerosi;– osteofitosi ai margini delle superfici articolari;– deformazione del profilo della superficiearticolare temporale per riduzionedella convessità accompagnata o menoda una ridotta profondità della cavitàglenoidea.Fig. 1.8 - Artrosi: irregolarità del profilo condilare, riduzionedello spazio articolare, limitazione funzionale.Si associa a lussazione del disco, blocco articolare,perforazione e frammentazione del disco.Clinicamente, l’artrosi dell’ATM è caratterizzatada dolore esacerbato durante lamasticazione, ridotta capacità ad aprire albocca, deviazione verso il lato colpito e scroscialla mobilizzazione dell’articolazione.I segni TC (irregolarità della superficiecondilare del profilo della fossa e dell’eminenzacondiloidea, fino ad arrivare, nelle fasiavanzate, a decalcificazioni irregolari dentroal condilo) non sono specifici e confermanouna patologia dell’ATM ormai in faseavanzata, mentre la sintomatologia dolorosacompare molto prima [8]. La RM è più utilein fase precoce, quando ancora la TC ènegativa; essa mette in evidenza alterazionimorfo-strutturali dei dischi che presentanomargini sfumati, erosioni o aree cistiche dell’osso.Quando il processo patologico avanza,se non è stata instaurata la giusta terapia,le erosioni diventano sempre più grosse e lesuperfici articolari erose possono entrare incontatto fino ad arrivare all’anchilosi.

Studio RX e TC dell’ATMTra le artrosi bisogna ricordare anche unaforma piuttosto rara, l’osteocondrite dissecante.Essa deve sempre essere sospettataqualora la OPT e la tomografia risultino negativein un Paziente con grave sintomatologia.La proiezione trans-mascellare obliquaè in grado di evidenziare lesioni dei 2/3mediali del condilo mandibolare [9, 7].TUMORII tumori dell’ATM sono rari (5% di tuttii tumori della testa e del collo) e per lo piùbenigni.La classificazione istologica comprende[10]:1) TUMORI ODONTOGENI (benignie maligni)Originano dai tessuti coinvolti nel processodi odontogenesi. Possono essere dinatura epiteliale, mesenchimale o mistaTUMORI ODONTOGENI EPITE-LIALI BENIGNI– Ameloblastoma o AdamantinomaCostituisce l’1% delle neoplasie della bocca,interessando la mandibola nell’80% dei casi ela mascella nel 20%. Origina dagli ameloblasti,strutture deputate alla produzione dellosmalto, in soggetti di età compresa tra 20e 40 anni. Le sedi tipiche sono il ramo ascendentee le regioni molari.Da un punto di vista radiologico si possonodistinguere 2 forme:a) monolacunare, che appare come un’area osteolitica unica a margini netti,localizzata nella regione molare dellamandibola in soggetti di età compresatra 20 e 30 anni;b)polilacunare, compare tra la III e la VIIdecade con aspetto radiologico a bolledi sapone. Accrescendosi, può arrivaread interrompere la corticale ed interessarei tessuti molli.È un tumore che presenta caratteristichedi malignità locale con frequenti recidivepost-chirurgiche. La diagnosi si avvaledella TC combinata alla radiologia tradizionale.TUMORI ODONTOGENI MESEN-CHIMALI BENIGNI– Mixoma odontogeno o FibromixomaÈ una forma rara che interessa la II-III decade.Ha sede nella mandibola, nella regionedei premolari, molari, condilo e brancaascendente.Origina dalle componenti mesodermichedell’apparato odontogeno. All’esameradiografico appare come un’area radiotrasparentemultiloculata con setti interni.La diagnosi differenziale va posta con l’ameloblastoma.Ha tendenza alle recidive.TUMORI ODONTOGENI MISTIBENIGNIQuesto gruppo di neoplasie origina da ectodermae mesoderma.– Fibroma ameloblasticoÈ raro; interessa i soggetti di età inferiorea 20 anni, localizzandosi nella regione deimolari della mandibola.È capsulato, ha una crescita lenta ed all’esameradiografico appare come un’arearadiotrasparente circoscritta.TUMORI ODONTOGENI MISTIMALIGNI– Sarcoma ameloblasticoÈ raro. Si manifesta intorno alla III decadecon dolore e caduta dei denti. La sedeè la mandibola. Allo studio radiograficoappare come un’area radiotrasparente amargini irregolari, con distruzione dellacorticale e sedimentazioni.15

16 XI. La diagnostica per immagini nello studio dell’ATM2) TUMORI NON ODONTOGENIBENIGNI (sono tumori comuni a tutto loscheletro)– Cisti dermoideHa sede nella mandibola.Radiograficamente appare come un’arearadiotrasparente a margini festonati consoffiatura della corticale.– CondromaÈ raro nelle ossa mascellari. La radiografiamostra un’area radiotrasparente conorletto sclerotico.– Fibroma ossificanteRadiograficamente appare come un’arearadiotrasparente, monoloculata, a margininetti, con calcificazioni.– Tumore a cellule gigantiCompare soprattutto nei soggetti di sessofemminile a livello della porzione anterioredella mandibola, in età giovanile.Radiograficamente si presenta con un’arearadiotrasparente, settata, accompagnatada corticale soffiata e dislocazioni dentarie.– Esostosi3) TUMORI MALIGNI– OsteosarcomaCostituisce il 30% dei tumori maligni primitividelle ossa, interessando la mandibolanel 5-10% dei casi, in un’età compresatra 30 e 40 anni [11].In relazione alle caratteristiche TC, Bianchie Boccardi hanno classificato l’osteosarcomadella mandibola secondo 3 pattern[12]:1) assenza di ossificazione, caratterizzatada distruzione ossea aspecifica, indistinguibileda un’erosione ossea allostadio iniziale;2) ossificazione a chiazze, caratterizzatadalla presenza di piccoli ammassi ditessuto calcifico;3) ossificazione lamellare, caratterizzatada fini lamelle calcifiche irradiantesidal focus centrale.Alla radiografia e alla TC, la lesione nonpresenta aspetti caratteristici: talvolta simanifesta come una massa con caratteridi aggressività, talvolta invece è possibileriscontrare una matrice mineralizzataosteoide o condroide associata a distruzioneossea, reazione periostale ed interessamentodei tessuti molli.La diagnosi, sulla sola scorta dell’esame radiograficoconvenzionale, non è possibile;pertanto ci si avvale necessariamente dellaTC spirale mediante ricostruzioni 3D.– Fibrosarcoma, Condrosarcoma: sonorari nei mascellari.Il condrosarcoma sinoviale è una neoplasiadi origine cartilaginea che si può presentaresia come forma primitiva sia pertrasformazione maligna di una condromatosisinoviale preesistente.Colpisce tra la III e la VII decade, soprattuttoil sesso femminile.Radiograficamente può presentarsi comeuna massa dei tessuti molli che interessal’ATM con evidenza di materiale calcifico all’internodella lesione stessa, accompagnatoda erosioni marginali dell’osso articolare.La diagnosi differenziale va posta con ilcondroblastoma, il fibroma condromixoidee la condromatosi sinoviale, della qualeil condrosarcoma rappresenta una possibile,sfavorevole evoluzione [13].Bertoni e coll. [14] hanno proposto 6 criteriistologici di malignità:1) perdita del pattern di crescita “a grappolo”tipica della condromatosi sinoviale;2) trasformazione mixoide della matrice;3) ipercellularità con affollamento di nucleialla periferia della lesione;4) necrosi;5) permeazione dell’osso trabecolare edinvasione dello spazio midollare;6) metastasi a distanza.

Studio RX e TC dell’ATM– Tumore di EwingAll’esame radiologico appare con aree radiotrasparenti,irregolari, alternate ad areeosteosclerotiche, senza reazione periostale.– PlasmocitomaÈ frequente. Radiograficamente appare costituitoda aree radiotrasparenti a stampo.4) METASTASIPossono essere di tipo osteolitico o blastico(soprattutto da carcinoma prostatico emammario).In generale il bilancio prognostico e terapeuticodelle neoplasie dell’ATM prevedel’utilizzo dell’esame radiografico (OPT)associato alla TC.Tra i tumori dobbiamo considerare anchela condromatosi sinoviale che provocauna deformazione ed un’alterazione funzionaledell’ATM simile a quella che si riscontranei tumori primitivi del condilomandibolare [7]. È una malattia che interessasoggetti oltre 40 anni, di sesso maschile,caratterizzata da una proliferazionedi natura benigna all’interno della cavitàarticolare, nonché di noduli peduncolatidi cartilagine ialina, che originanodalla membrana sinoviale per un processodi metaplasia. Successivamente questinoduli vanno incontro ad ossificazione[9]. Se si verifica la rottura del peduncolo,all’interno della cavità articolare si riscontrala presenza di corpi ossei liberi, cheobliterano le capsule articolari sinoviali,causando alterazioni delle cartilagini e deicapi ossei che evolvono verso un quadrodi artrosi deformante per l’effetto traumatizzanteche i frammenti ossei esercitanosui capi articolari. Le sedi preferenziali sonole articolazioni di ginocchio, gomito,polso e spalla; molto rara è la condromatosidell’ATM. Clinicamente esordiscecon dolore, tumefazione ed arrossamentodella regione interessata. La TC è importanteper definire la localizzazione deicorpi liberi intrarticolari ed i loro rapporticon le strutture limitrofe; inoltre essaconsente di rivelare la struttura internadei frammenti ossei che risultano costituitida un nucleo ipodenso circondato daun orletto sclerotico [15, 16].17Bibliografia1. Fava C, Cataldi A, Preti G, Canavoso P, MellanoL: Diagnostic efficacy of a precision tomographicmethod for studying the temporomandibular joint. MinervaStomatol. 1983 Nov-Dec; 32(6): 897-902.2. Preti G, Bruscagin C, Fava C. - Prosth. Dent.49, 572, 1983.3. Olivetti L, Grazioli L, Bodin C, Burlini D: Patologiain “Articolazione temporomandibolare”, 2: 18,Poletto Editore, 2002.4. Manco L, Messing S, Busino L, Fasulo C, SordillW: Internal deragements of the temporomandibularjoint evaluated with direct sagittal CT: a prospectivestudy. Radiology 1985; 157: 407-412.5. Helms C, Morrish RB, Kircos LT, Katzberg R,Dolwick F: Computer tomography of the meniscus ofthe temporomandibular joint: preliminary observations.Radiology 145: 719-722, Dec. 1982.6. Fanfani F, Pierazzini A: La tomografia computerizzata del distretto maxillo-facciale. Utet 1996.7. Juliani G, Fava C, Preti G: Radiological study ofthe temporomandibular joint. Radiol Med (Torino).1987 Sep; 74(3): 145-65.8. Yamada K, Saito I, Hanada K, Hayashi T: Observationof three cases of temporomandibular jointosteoarthritis and mandibular morphology during adolescenceusing helical CT. J Oral Rehabil. 2004Apr; 31(4): 298-305.9. Fava C, Boccardi A: Loose bodies of the temporomandibularjoint. A rare pathology. Radiol Med(Torino). 1994 Nov; 88(5): 553-8.10. De Florio L, Ghigi G: Studio radiologico delleATM in “Compendio di radiologia odontostomatologica”,20: 135, Idelson-Gnocchi, 2001.11. Dos Santos DT, Cavalcanti MG: Osteosarcoma ofthe temporomandibular joint: report of 2 cases. OralSurg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod.2002 Nov; 94(5): 641-7.

18 XI. La diagnostica per immagini nello studio dell’ATM12. Bianchi SD, Boccardi A: Radiological aspects ofosteosarcoma of the jaws. Dentomaxillofacial Radiol1999; 28: 42-7.13. Merrill RG, Yih WY, Shamloo J: Synovial chondrosarcomaof the temporomandibular joint: a case report. JOral Maxillofac Surg. 1998 May; 56(5): 693-4.14. Bertoni F, Unni KK, Beabout JW, et al: Chondrosarcomasof the synovium. Cancer 67: 155, 1991.15. Hamilton JS, Jones-Quaidoo S, Osborne RF:Synovial chondromatosis of the temporomandibularjoint space. Ear Nose Throat J. 2005 Jun; 84(6):342-3.16.Boccardi A, Gatti G, Cataldi A: Condromatosiarticolare temporo-mandibolare. Reperti topograficie TC. Radiol Med (Torino). 1985; 71: 73-75.