Sincope e rischio lavorativo: ruolo del medico del lavoro e ...

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl, 303-305 © PI-ME, Pavia 2011
http://gimle.fsm.it ISSN 1592-7830
F. Barbic 1 , L. Angaroni 2 , M. Orlandi 2 , G. Costantino 2 , F. Dipaola 3 , D. Borleri 4 , R. Borchini 5 , F. D’Adda 4 ,
F. Perego 2 , M. Borella 6 , A. Galli 7 , M. Solbiati 2 , E. Scanella 2 , G. Casazza 8 , P. Seghizzi 9 , R. Furlan 1,10
Sincope e rischio lavorativo: ruolo del medico del lavoro
e stratificazione globale del rischio
1 Unità Sincopi Ospedale “Bolognini”, Seriate, Bergamo; Associazione di Ricerca sulle Neuroscienze; Università di Milano
2 Medicina Interna Ospedale “L. Sacco”, Milano
3 Medicina Interna, “Istituti Clinici di Perfezionamento”, Sesto S. Giovanni, Milano
4 Medicina del Lavoro “Ospedali Riuniti”, Bergamo
5 Medicina del Lavoro Ospedale di Varese
6 Dipartimento di Emergenza Ospedale di Legnano, Milano
7 Dipartimento di Emergenza Ospedale di Vimercate, Milano
8 Statistica Medica, Ospedale “L. Sacco”, Milano
9 Servizio Sanitario Aziendale “Italcementi Group”, Bergamo
10 Università di Milano
RIASSUNTO. Per la stratificazione del rischio occupazionale di
un paziente con sincope che deve riprendere la propria attività
lavorativa non sono ad oggi disponibili criteri o indicatori
validati. In occasione di un evento formativo su sincope e
rischio occupazionale, 149 medici del lavoro (ML) sono stati
arruolati con lo scopo di testare un metodo semiquantitativo
basato sull’impiego della Visual Analogue Scale (VAS) per la
stima del danno potenzialmente derivante ad un lavoratore nel
corso dello svolgimento di alcuni compiti lavorativi
caratterizzati da differenti livelli di rischio per la sicurezza.
Sono stati valutati i seguenti 5 compiti lavorativi: 1, guida senza
passeggeri; 2, manipolazione di sostanze tossiche; 3, attività in
prossimità di superfici calde o fiamme libere; 4, attività medica
invasiva; 5, attività d’ufficio. L’utilizzo della VAS ha fornito per
ognuno dei compiti lavorativi considerati gli indicatori di entità
del danno D e di probabilità che il danno si verifichi P in caso di
sincope del lavoratore; il prodotto P x D, rappresenta un
indicatore di rischio globale per ogni compito lavorativo. I ML
hanno fornito per i 5 compiti lavorativi considerati una scala di
rischio crescente per il paziente con sincope. In particolare, il
compito #3 è risultato caratterizzato da un profilo di rischio
paragonabile a quello dell’attività di guida. Questo strumento,
sebbene necessiti di validazione esterna, sembra in grado di
fornire indicatori utili per l’espressione del giudizio di idoneità
lavorativa nel soggetto con sincope.
ABSTRACT. SYNCOPE AND WORK: ROLE OF THE OCCUPATIONAL
PHYSICIAN AND GLOBAL RISK STRATIFICATION. Safety risk for subjects
suffering from syncope while working has not been as yet addressed
by occupational medicine. The present study was aimed at evaluating
a new developed methodology for job tasks risk stratification in
patients with syncope. During a work-shop on syncope and
occupational risk, 149 occupational physicians (OP) with about 10
years of clinical experience were asked to fulfil a Visual Analogue
Scale (VAS) concerning the doctor’s estimated potential damage (D)
to the worker and the probability of a damage to occur (P) should
syncope take place during the job task. Five job tasks characterized
by different risk for safety (1, driving; 2, toxic products handling; 3,
job performed closed to hot surfaces o free flames; 4, surgical
activity; 5, office job) were identified. OP correctly stratified the risk
associated to the different job tasks in patients with syncope.
Unexpectedly, task #3 was given a risk similar to that obtained in
drivers. This might be of paramount clinical and social importance
when patients with syncope have to return to their job tasks.
Key words: syncope, work, occupational risk.
Introduzione
La sincope è definita come una perdita di coscienza
determinata da una ipoperfusione cerebrale globale e transitoria.
Essa è caratterizzata da una rapida insorgenza,
breve durata ed un recupero spontaneo e completo (1). Si
manifesta nella popolazione generale al di sopra dei 20
anni con un’incidenza globale pari a 6.2 casi/1000 persone/anno
(2). Il 3% degli accessi in pronto soccorso e il
6% dei ricoveri ospedalieri sono dovuti ad episodi sincopali
(3).
In una casistica di oltre 600 soggetti che si sono presentati
in PS per sincope, il 50% degli accessi riguarda individui
di età compresa tra i 18 e i 65 anni (4) e quindi potenziali
lavoratori. L’80% di questi pazienti risulta a basso
rischio per eventi clinici maggiori nel breve termine e
sono spesso dimessi. Inoltre, dati del nostro gruppo suggeriscono
che il rischio di recidiva di sincope in questa fascia
di età sia pari a circa il 14% ad un anno dal primo
evento sincopale e che la maggior parte delle recidive si
verifichino nei primi sei mesi. Qualora la perdita di coscienza
si manifesti durante lo svolgimento di un’attività
lavorativa ad elevato rischio per la sicurezza, il danno per
il lavoratore o per terze persone potrebbe essere ingente.
Si pensi infatti al lavoro in quota, alla guida professionale
di automezzi o di mezzi di cantiere o ad attività in prossimità
di organi in movimento.
In letteratura sono disponibili numerose scale per aiutare
il medico di Pronto Soccorso a stratificare il rischio
clinico del paziente con sincope (5-8) al fine di orientare
al ricovero ospedaliero o alla dimissione con successiva
valutazione ambulatoriale. Non sono invece disponibili indicatori
che aiutino il Medico del Lavoro a valutare l’idoneità
di un paziente con sincope nel momento di riprendere
la propria attività lavorativa. Solo la Canadian Cardiovascular
Society ha fornito alcuni indicatori numerici
che, partendo da un rischio di incidente stradale a causa di
sincope considerato accettabile (1/20000)/anno, consentono
di stabilire quali pazienti possono riprendere la guida

304 G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl
http://gimle.fsm.it
e dopo quanto tempo dall’evento sincopale di riferimento
(9). Tali indicatori dipendono dal tempo di guida, dal tipo
di veicolo guidato, dal rischio di recidiva a 1 anno e dalla
probabilità che, come conseguenza di una sincope alla
guida, si verifichi effettivamente un incidente (9). Alla
luce di queste premesse il gruppo di lavoro multidisciplinare,
istituito nel 2009 dalla Società Italiana di Medicina
del Lavoro e Igiene Industriale (SIMLII) e dalla Società
Italiana di Medicina Interna (SIMI), per lo studio della
sincope e del suo impatto sul rischio occupazionale ha
proposto un metodo articolato, parzialmente ispirato a
quello utilizzato dalla Canadian Cardiovascular Society,
per stratificare in modo globale il rischio del lavoratore
che ha avuto sincope prima della ripresa della propria attività
lavorativa. Uno degli elementi principali che entrano
nel modello di stratificazione globale del rischio del lavoratore
con sincope riguarda la stima del rischio associato
ad un determinato compito lavorativo.
Materiali e metodi
In occasione di un work-shop su sincope e rischio lavorativo,
sono stati arruolati 149 medici del lavoro (ML),
con una esperienza clinica media di circa 10 anni. Ad
ognuno dei medici arruolati è stato chiesto di stimare,
sulla base della loro esperienza, il danno potenzialmente
derivante al lavoratore in caso di sincope e la probabilità
che il danno effettivamente si realizzi per 5 compiti lavorativi
predeterminati.
Per ogni compito lavorativo considerato, i ML dovevano
utilizzare una Visual Analogue Scale (VAS, Figura
1) per stimare il danno (D) potenzialmente derivante al
lavoratore in caso di perdita di coscienza e la probabilità
(P) che il danno stimato si possa effettivamente verificare.
Danno (D): quanto grave potrebbe essere il massimo
danno causato dalla sincope per il lavoratore? (0 = nessun
danno; 10 = danno molto grave o morte).
Probabilità (P): qual’è la probabilità che il danno massimo
si verifichi se il lavoratore dovesse avere una sincope?
(0 = nessuna probabilità; 10 = alta probabilità o certezza).
Il prodotto PxD consente di pesare in modo globale il
rischio stimato per ogni compito lavorativo.
I 5 compiti lavorativi valutati sono: 1, guida senza passeggeri;
2, manipolazione di sostanze tossiche; 3, attività
in prossimità di superfici calde o fiamme libere; 4, attività
sanitaria invasiva; 5, attività d’ufficio.
Gli indicatori D, P e PxD sono espressi per ogni compito
lavorativo come valore medio ± DS.
Risultati
Figura 1. Visual Analogue Scale (VAS) per la stima del danno e della sua probabilità
nel caso in cui la sincope si verificasse durante un determinato compito lavorativo
La totalità dei 149 ML arruolati (63% uomini) ha consegnato
il questionario adeguatamente compilato. Il 53%
dei ML ha un’esperienza clinica superiore a 10 anni, il
65% lavora come Medico Competente presso aziende del
territorio, il 16% presso Servizi di Prevenzione delle ASL,
l’11% presso servizi ospedalieri di Medicina del Lavoro.
Il 74% dei ML riferisce di considerare il sintomo sincope
come rilevante per l’espressione del giudizio di idoneità
lavorativa.
I risultati ottenuti relativi agli indicatori D, P e PxD per
ognuno dei 5 compiti lavorativi considerati sono riportati
nella Tabella I. Si evidenzia come gli indicatori hanno
consentito di creare una scala crescente di rischio per i 5
compiti lavorativi considerati. Inoltre, nonostante la guida
sia ritenuta un’attività ad alto rischio per il soggetto con
sincope, altri compiti quali ad esempio il # 3 (attività
svolta in prossimità di superfici calde o fiamme libere) è
risultata paragonabile alla guida.
Discussione
La stratificazione globale del
rischio di un lavoratore che ha
avuto uno o più episodi sincopali è
fondamentale per aiutare il Medico
del Lavoro nel momento della ripresa
dell’attività lavorativa del
paziente con sincope.
Tra i molteplici elementi che
devono essere considerati nell’identificazione
di tale complesso indicatore
sintetico di rischio, un aspetto
importante è rappresentato dalla
possibilità di ordinare differenti
compiti lavorativi in termini di rischio
per il lavoratore e per eventuali
terze persone in caso di perdita
di coscienza del lavoratore stesso.
L’identificazione di un compito
a rischio per la sicurezza e la stima

G Ital Med Lav Erg 2011; 33:3, Suppl 305
http://gimle.fsm.it
Tabella I. Valori medi degli indicatori di danno D, di probabilità P e P x D per i 5 compiti lavorativi considerati
dell’entità del rischio stesso è infatti un elemento fondamentale
che, integrato con la stima del rischio clinico di
recidiva di sincope, dovrebbe aiutare il Medico del Lavoro
a decidere se un paziente può o meno riprendere la propria
attività lavorativa e a quali condizioni.
Il metodo più rigoroso per quantificare il rischio associato
alla perdita di coscienza durante lo svolgimento di differenti
compiti lavorativi sarebbe quello di valutare il danno
che il lavoratore ha subito a causa della sincope verificatasi
durante la propria attività lavorativa. Tuttavia tale strumento
richiederebbe uno studio di popolazione lavorativa molto
ampio dato il numero elevato di compiti lavorativi da considerare
e la prevalenza della sincope nella popolazione in
età lavorativa. Inoltre, la sincope come causa d’incidente
occorso durante un’attività lavorativa a rischio, può spesso
restare misconosciuta o non adeguatamente indagata.
Il gruppo di lavoro SIMLII-SIMI, dopo un’accurata
valutazione dei dati disponibili in letteratura, ha optato per
proporre il metodo semiquantitativo basato sull’uso della
VAS che in ultima analisi diventa il modo per cercare di
quantificare il parere di persone “esperte”. Infatti, un precedente
studio pilota condotto dal gruppo di lavoro su un
numero limitato di 15 ML esperti aveva evidenziato come
gli indicatori proposti fossero effettivamente in grado di
ordinare compiti lavorativi caratterizzati da differente rischio
per la sicurezza con una valutazione da parte dei partecipanti
abbastanza uniforme. Abbiamo quindi deciso di
utilizzare lo stesso metodo con un elevato numero di ML
in occasione del work-shop su sincope e rischio lavorativo
svoltosi alla Fondazione del lavoro di Pavia lo scorso novembre.
Considerando l’indicatore P x D, che ha consentito
di pesare non solo il massimo danno atteso per il lavoratore
ma anche il fattore probabilità, i 5 compiti lavorativi
sono stati ordinati in una scala crescente di rischio.
Al livello inferiore si colloca il compito 1 (attività d’ufficio),
seguita dal compito 4 (attività sanitaria invasiva),
quindi il compito 2 (movimentazione di materiale tossico),
il compito 1 (guida senza passeggeri) e infine il compito 3
(attività svolta in prossimità di superfici calde o fiamme libere).
Quest’ultimo compito, secondo il parere dei ML
partecipanti, è stato considerato a maggior rischio per il lavoratore,
seppure di poco, rispetto alla guida verosimilmente
perché la probabilità P che il lavoratore, a seguito
della perdita di coscienza, possa effettivamente farsi male
è stata considerata leggermente superiore rispetto a quanto
stimato per la guida.
In conclusione i dati ottenuti evidenziano come il metodo
proposto per la stratificazione del rischio in caso di
sincope associato a un determinato compito lavorativo
può essere utilmente applicato anche ad altri compiti a rischio
per la sicurezza. Inoltre la stessa metodologia potrebbe
essere utilizzata per stimare il rischio anche per
terze persone che possono essere coinvolte in modo rilevante
nel caso il lavoratore abbia una perdita di coscienza
mentre lavora. I risultati ottenuti, integrati dal rischio di
recidiva sincopale, dovrebbero facilitare il Medico del Lavoro
nel difficile compito di esprimere una idoneità lavorativa.
Quest’ultima da un lato dovrebbe tutelare la sicurezza
del lavoratore e dei terzi dall’altro evitare un indebito
allontanamento del paziente dal proprio lavoro.
Bibliografia
1) Moya A, Sutton R, Ammirati F, et al. Guidelines for the diagnosis and
management of syncope (version 2009): The Task Force for the
Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of
Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009.
2) Soteriades ES, Evans JC, Larson MG, et al. Incidence and prognosis
of syncope. N Engl J Med 2002; 347: 878-885.
3) Kapoor WN. Evaluation and management of the patient with
syncope. JAMA 1992; 268: 2553-2560.
4) Barbic F, Borella M, Perego F, et al. Syncope and work. STePS study
(Short Term Prognosis of Syncope). G Ital Med Lav Ergon 2005; 27:
272-274.
5) Costantino G, Perego F, Dipaola F, et al. Short and Long- Term
Prognosis of Syncope, Risk Factors and Role of Hospital Admission.
Results from the STePS (Short-Term Prognosis of Syncope) Study. J
Am Coll Cardiol 2008; 51: 276-83.
6) Quinn JV, Stiell IG, McDermott DA, Sellers KL, Kohn MA, Wells
GA. Derivation of the San Francisco Syncope Rule to predict patients
with short-term serious outcomes. Ann Emerg Med 2004; 43: 224-32.
7) Ammirati F, Colivicchi F, Minardi G, et al. The management of syncope
in the hospital: the OESIL Study (Osservatorio Epidemiologico della
Sincope nel Lazio). G Ital Cardiol 1999; 29: 533-39.
8) Dipaola F, Costantino G, Perego F, et al. San Francisco Syncope
Rule, Osservatorio Epidemiologico sulla Sincope nel Lazio risk
score, and clinical judgment in the assessment of short-term outcome
of syncope. Am J Emerg Med 2010; 28: 432-39.
9) Simpson C, Ross D, Dorian P, et al. CCS Consensus Conference
2003: assessment of the cardiac patient for fitness to drive and fly.
Executive Summary. Can J Cardiol 2004; 20 (13): 1313-1323.
Richiesta estratti: Franca Barbic - Unità Sincopi, Associazione di Ricerca sulle Neuroscienze, Ospedale Bolognini, Seriate (Bergamo),
Italy - Tel. +39 035 3063380, +39 035 3063913, Cell. +39 3281072365, E-mail: francabarbic@virgilio.it