Validazione di un algoritmo per la valutazione dei rischi da ...

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 367
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SESSIONE
VALUTAZIONE DEL RISCHIO
COM-01
VALIDAZIONE DI UN ALGORITMO PER LA VALUTAZIONE
DEI RISCHI DA ESPOSIZIONE A PESTICIDI MEDIANTE DATI
DI MONITORAGGIO AMBIENTALE
N. Miraglia 1* , A. Simonelli 1 , P. Basilicata 2 , G. Genovese 1 ,
A. Acampora 2 , N. Sannolo 1
1 Dipartimento di Medicina Sperimentale - Sezione di Medicina del Lavoro,
Igiene e Tossicologia Industriale, Seconda Università degli Studi, Napoli
2 Dipartimento di Medicina Pubblica e della Sicurezza Sociale,
Università degli Studi “Federico II”, Napoli
Corrispondenza: Nadia Miraglia, Dipartimento di Medicina
Sperimentale - Sezione di Medicina del Lavoro, Igiene e Tossicologia
Industriale, Seconda Università degli Studi di Napoli, Via L. De Crecchio.
80138, Napoli, e-mail: nadia.miraglia@unina2.it, tel: 0817463470/71 -
3476740980
RIASSUNTO. La stima dei rischi connessi con l’esposizione professionale
a sostanze pericolose può essere effettuata o mediante dati analitici
provenienti da campagne di monitoraggio ambientale e/o biologico
o mediante modelli e algoritmi matematici, spesso ritenuti economicamente
più convenienti; tuttavia, per accertarsi dell’affidabilità del responso
fornito dagli algoritmi circa l’entità dei rischi a cui ciascun lavoratore
è esposto, è necessario validare i modelli usufruendo di dati oggettivi
di monitoraggio.
È stato elaborato un modello predittivo per la stima dei rischi connessi
con l’esposizione a pesticidi in ambito agricolo e, per valicare il
modello, sono state esaminate 20 aziende agricole adibite alla coltivazione
del pomodoro: in ciascuna azienda, sono state compilate schede
che raccogliessero le informazioni necessarie per la stima del rischio
mediante l’algoritmo elaborato e, allo stesso tempo, è stato condotto
un monitoraggio ambientale per valutare l’esposizione inalatoria e cutanea
e poter, quindi, calcolare un rischio potenziale relativo a dati oggettivi
di monitoraggio, mediante il confronto tra i risultati analitici
con i valori di ADI (Admissible Daily Intake) per ciascun pesticida. Il
responso fornito dal modello è stato quindi comparato con il rischio
potenziale. Nell’85.6% dei casi, il rischio calcolato in base al modello
o ai dati concorda, mostrando la sostanziale affidabilità del modello
proposto.
Parole chiave: pesticidi - esposizione cutanea - validazione algoritmo
ALGORITHM VALIDATION FOR PESTICIDE EXPOSURE RISK EVALUATION BY
ENVIRONMENTAL MONITORING DATA
ABSTRACT. The risk evaluation related to the occupational
exposure to hazardous substances can be performed either by analytical
data coming from environmental and/or biological monitoring or by
using models and mathematical algorithms. Models are often considered
economically more advantageous, nevertheless, in order to assure their
reliability, they need to be validated by objective monitoring data.
Apredictive model for the evaluation of risks due to the exposure to
pesticides in agriculture was elaborated, and, for model validations, 20
tomato farms were examined.
For each farm, information necessary to the risk evaluation by using
the elaborated algorithm were collected and, simultaneously, an
environmental monitoring for the evaluation of inhaling and cutaneous
exposure was carried out. The potential risk was estimated by comparing
analytical data from environmental monitoring with respect to ADI
(Admissible Daily Intake) values, for each investigated pesticide. Then,
the accordance between the potential risk and the risk given by the
elaborated model was evaluated and an agreement of 85.6% was found,
showing a substantial reliability of the proposed model.
Key words: pesticides - cutaneous exposure - algorithm validation
INTRODUZIONE
Parte integrante del processo di valutazione dei rischi introdotto dal
D. Lgs. 626/94 e successive modifiche e integrazioni è la stima dell’esposizione
dei lavoratori a sostanze pericolose. Questa può essere effettuata
o mediante opportuni modelli e algoritmi matematici o mediante
dati analitici provenienti da campagne di monitoraggio ambientale
e/o biologico. I modelli permettono di valutare il rischio in relazione
alle proprietà tossicologiche del fitofarmaco (pericolo intrinseco) e
in funzione dell’esposizione dei lavoratori, ovviando, in tal modo, alle
difficoltà connesse con l’effettuazione di costose e complesse indagini
di monitoraggio, spesso ritenute gravose soprattutto per le piccole e medie
imprese. Per accertarsi, tuttavia, dell’affidabilità del responso fornito
dagli algoritmi circa l’entità dei rischi a cui ciascun lavoratore è
esposto, è necessario validare i modelli usufruendo di dati oggettivi di
monitoraggio (1-4).
In quest’ambito, è stato innanzitutto elaborato un modello predittivo
finalizzato alla stima dei rischi connessi con l’esposizione a pesticidi in
ambiente agricolo; successivamente, allo scopo di validare il modello, sono
state prese in esame 20 aziende agricole: per ciascuna azienda, sono
state compilate schede che raccogliessero le informazioni necessarie per
la stima del rischio mediante l’algoritmo elaborato e, allo stesso tempo, è
stato condotto un monitoraggio ambientale per valutare l’esposizione cutanea
e inalatoria attraverso dati analitici. Il confronto fra la stima del rischio
fornita dal modello e quella basata sui dati di monitoraggio consente
di valutare l’affidabilità del modello proposto.
METODI
Algoritmo. Il modello predittivo elaborato per la stima dei rischi connessi
con l’esposizione a pesticidi distingue innanzitutto le diverse mansioni
svolte in ambito agricolo: miscelazione/carico delle sostanze, applicazione
dei pesticidi su campo, rientro in campi precedentemente trattati
(solo se effettuato entro 48 ore dal trattamento con fitofarmaci). Per ogni
mansione, l’esposizione (cutanea e inalatoria) è stata espressa in funzione
di diverse variabili: concentrazione del principio attivo adoperato, formulato,
frequenza e tecnica con cui si esegue l’operazione (miscelazione);
macchinari utilizzati, tempo impiegato, dose di fitofarmaco applicata
(applicazione); tipo di operazioni svolte, densità e altezza della coltura,
tempo di permanenza in campi trattati (rientro). A ciascun valore delle
variabili è stato attribuito un indice numerico che, moltiplicato per appropriati
coefficienti, connessi con i dispositivi di protezione adoperati,
consente di calcolare l’esposizione. Il rischio viene valutato associando il
valore di esposizione alla pericolosità intrinseca delle sostanze, secondo
una griglia costituita orizzontalmente dalle classi di pericolosità (assegnate
in base alle frasi di rischio associate ad ogni formulato) e verticalmente
dalle classi di esposizione; ciascuna cella della griglia riporta il
profilo di rischio stimato, definito da lettere variabili nell’intervallo A
(basso rischio) - I (alto rischio).
Monitoraggio ambientale. L’indagine di monitoraggio è stata condotta
presso 20 aziende agricole del Sud Italia, adibite alla coltivazione
del pomodoro. Per valutare l’esposizione cutanea, a ciascun operatore,
prima del trattamento, sono stati applicati, al di sotto dei vestiti, otto pads
7x7 cm 2 in carta da filtro e 1pad 4x4 cm 2 sul viso; tre pads sono stati,
inoltre, posizionati al di sopra degli indumenti. Un sistema combinato di
captazione (filtri in PTFE 2 µm 37 mm, resine XAD-2) collegato ad una
pompa aspirante con un flusso di 2 L/min è stato adoperato per valutare
l’esposizione inalatoria. Previa estrazione degli analiti dalla matrice ambientale,
ciascun campione è stato analizzato mediante GC/MS-SIM (Selected
Ion Monitoring). I dati analitici così ottenuti consentono di calcolare
la dose respiratoria e l’esposizione dermica dei soggetti indagati; è
stato, quindi, stimato il rischio potenziale, confrontando la dose respiratoria
e l’esposizione dermica misurate con i valori di ADI (Admissible
Daily Intake) per ciascun pesticida: per valori molto minori dell’ADI si è
considerato un rischio effettivamente basso; per valori prossimi all’ADI,
medio; maggiori dell’ADI, alto.
RISULTATI E DISCUSSIONE
Monitoraggio ambientale. Nell’ambito delle 20 aziende coinvolte
nell’indagine di monitoraggio ambientale, operano 35 soggetti, esposti a
fitofarmaci di diversa natura: metalaxyl, dimethoate, hexaconazole, tolylfluanid,
cyhalothrin, cypermethrin, fenbutatin oxide, dimethomorph, abamectin,
hexythiazox, propargite, chlorpyriphos methyl, chlorpyriphos,
cymoxanil.

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Le quantità di ciascun fitofarmaco ritrovate nei campioni analizzati
ovviamente variano in intervalli molto ampi a seconda delle sostanze
considerate (adoperate in quantità differenti) e del soggetto indagato;
tuttavia, in linea generale, sono state ritrovate sui pads quantità di fitofarmaco
sempre maggiori di quelle presenti in fiale e membrane, a conferma
che la via di esposizione preferenziale, in campo agricolo, è quella
cutanea.
Il confronto tra le quantità di fitofarmaco ritrovate sui pads posti
sopra e sotto gli indumenti nella stessa zona anatomica (torace anteriore,
torace posteriore, coscia) ha rivelato che la cute, se coperta anche
da semplici indumenti e non da specifici dispositivi di protezione
individuale, è meno esposta a fitofarmaci, suggerendo che gli indumenti
stessi possano fungere da protezione. L’ipotesi è stata avvalorata
calcolando, per 158 analisi, un fattore di protezione dato dagli indumenti:
in 104 casi il fattore è risultato del 100% (il fitofarmaco esaminato,
ritrovato sui pads posti al di sopra dell’indumento è invece assente
sul pad posto al di sotto) mentre nei rimanenti 54 casi il fattore
di protezione variava dal 70,9 al 99,8% con una deviazione standard di
3,6. È da notare, inoltre, che il fattore di protezione più basso, pari a
70.9%, è relativo all’analisi di un campione in cui l’operatore indossava
un maglione di lana, la cui trama è meno fitta rispetto alle maglie in
cotone indossate dalla maggior parte degli altri operatori, suggerendo
che anche il tipo di tessuto degli indumenti indossati influenzi l’esposizione
cutanea dell’operatore.
Validazione. Il confronto tra il rischio potenziale calcolato in base ai
dati di monitoraggio e il profilo di rischio fornito dal modello, inizialmente
elaborato senza considerare l’influenza del tipo di indumento indossato,
mostrava una concordanza pari solo al 50.6%.
In base a quanto osservato, l’algoritmo per la stima dell’esposizione
cutanea a fitofarmaci è stato modificato, inserendo il tipo di indumento
indossato come fattore moltiplicativo. I risultati ottenuti in tal modo mostrano
una sostanziale concordanza tra rischio potenziale e profilo di rischio,
complessivamente pari all’86%.
I motivi di discordanza sono stati attribuiti, in alcuni casi specifici,
a fattori accidentali verificatisi nei giorni di campionamento, che hanno
determinato dati di monitoraggio di fatto non confrontabili con un profilo
di rischio di generale validità; in altri casi invece, la discordanza è
dipesa dalle modalità con cui è stato condotto il confronto tra rischio
potenziale e responso del modello. Infatti, i valori di ADI riguardano i
singoli principi attivi, mentre le frasi di rischio adoperate nel modello
per assegnare la pericolosità devono essere connesse col formulato adoperato:
nei casi in cui un pesticida di per sé poco pericoloso è contenuto
in formulati che, allo stesso tempo, contengono altre sostanze ad elevata
pericolosità, la frase di rischio associata al formulato sarà elevata
e di conseguenza il profilo di rischio fornito dal modello risulta elevato,
mentre il rischio potenziale, poiché è stimato in base allo specifico
pesticida in questione, risulta basso. Alcune discrepanze, infine, sono
state riscontrate nei casi in cui il valore di esposizione calcolato dal modello
è prossimo ai limiti degli intervalli definiti per ciascuna classe di
esposizione.
Complessivamente, i risultati ottenuti, da un lato, suggeriscono
un’ulteriore elaborazione della griglia di stima del rischio, dall’altro, mostrano
la sostanziale affidabilità del modello proposto per la stima dei rischi
connessi con l’esposizione a pesticidi.
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COM-02
CARATTERIZZAZIONE DEI RISCHI E PROPOSTA DI LIMITI
PER ESPOSIZIONE AD AGENTI CHIMICI IN AMBITO INDOOR:
IL PROGETTO EUROPEO INDEX
P. Carrer1 , C. Schlitt2 , K. Koistinen3 , S. Kephalopoulos3 , M. Jantunen4 ,
D. Kotzias3 1 Dipartimento di Medicina del Lavoro, sez. Ospedale Luigi Sacco,
Università degli Studi di Milano
2 U.O. ICPS, Ospedale Luigi Sacco, Milano
3 European Commission, Joint Research Centre, Institute for Health and
Consumer Protection, Ispra
4 KTL, Department of Environmental Hygiene, Kuopio, Finlandia
RIASSUNTO. Il progetto INDEX (Critical Appraisal of the Setting
and Implementation of Indoor Exposure Limits in the EU) è stato promosso
dalla DG SANCO della Unione Europea e coordinato dal Centro
di Ricerca Europeo di Ispra, in collaborazione con un comitato di esperti
europei in materia di inquinamento dell’aria indoor. Scopo principale del
progetto è stato quello di definire le priorità per una strategia comunitaria
di prevenzione dei rischi dell’inquinamento dell’aria degli ambienti
indoor. Sono stati oggetto di una prima valutazione 14 composti chimici.
Sulla base della caratterizzazione dei rischi è stata stilata una lista di 5
composti considerati prioritari ai fini di una regolamentazione: formaldeide,
monossido di carbonio, ossidi di azoto, benzene e naftalene. Per
ognuno di questi composti sono state suggerite misure preventive e proposti
limiti di esposizione.
Parole chiave: valori limiti indoor, valutazione del rischio
RISK CHARACTERIZATION AND PROPOSAL OF EXPOSURE THRESHOLDS TO
INDOOR CHEMICAL AGENTS: THE INDEX EUROPEAN PROJECT
ABSTRACT. The European INDEX project was finalised to identify
priorities and to assess the needs for an European Community strategy
and action plan in the area of indoor air pollution. A list of 5 chemicals,
with potential of high indoor concentrations, uncontested health impacts,
and effective risk management, were selected to be regulated with
priority: Formaldehyde, Carbon Monoxide, Nitrogen Dioxide, Benzene
and Naphtalene. For each compound, guideline values and management
options were suggested.
Key words: indoor exposure limits, risk characterization
1. INTRODUCTION
Air quality may cause adverse health effects in large populations,
both in developed and developing countries. In the last years indoor air
pollution has been recognized as an emerging environmental health issue,
since people spend typically about 90% of their time indoors (Carrer et
al. 2000, Jantunen et al. 1999, WHO 2006). People are exposed to a
variety of pollutants with known health effects, which are emitted not
only from outdoor sources but they can also have their sources in the
indoor environment. The basic right for, and importance of, healthy
indoor air has been emphasized also by the World Health Organization
(WHO, 2000). While the air quality guidelines and standards are widely
used in outdoor air quality management, systematic science-based
approaches for indoor air quality are lacking. Management of indoor air
quality requires different approaches to those applicable to outdoor air.
Therefore, guidelines for indoor air quality management are needed.
(WHO, 2006). To be able to develop these guidelines for the pollutants
that pose the highest health risks, critical health risk assessment and
prioritisation of the pollutants is necessary.
The INDEX project was funded by the European Commission DG
SANCO and JRC and was coordinated by the JRC in collaboration with
a Steering Committee of leading European experts in the area of indoor
air pollution (Kotzias D. et al. 2005). The project was given the
assignment to identify priorities and to assess the needs for a Community
strategy and action plan in the area of indoor air pollution by: (1) setting
up a list of compounds to be regulated in indoor environments with
priority on the basis of health impact criteria, (2) providing suggestions
and recommendations on potential exposure limits for these compounds,
and (3) providing information on links with existing knowledge, ongoing
studies, legislation, etc. at world scale.

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2. METHODS
The main steps followed in the project were: 1) literature review; 2)
setting up criteria to select compounds; 3) risk assessment and
prioritisation of the selected compounds; and 4) recommendations and
risk management options on potential exposure limits.
Literature review
A literature review was carried out to collect information about
candidate pollutants to be assessed in the later stages of the project. The
scientific literature of the indoor air pollutants was reviewed by using
several search engines in the internet and by searching from the relevant
journals. The main focus of the review was on recent population-based
studies to be able to evaluate current population exposures to selected
pollutants in Europe. Based on the literature review, “a long list” of 41
compounds was created meeting the selection criteria. Finally, the output
of the literature review was used as an input for the next steps of the risk
assessment.
The selection criteria of the compounds to be included in the risk analysis
The steering committee defined the following criteria for the
selection of the pollutants for risk analysis: 1. Only single compounds
were considered; 2. The compound should have strong indoor sources,
which determine the exposure of significant fraction of the population; 3.
The compound should have known health effects.
It was also decided that compounds, which have been regulated by
specific guidelines or regulations would be excluded from these analyses.
For example, radon and tobacco smoke were excluded from the risk
assessment process due to the aforementioned criteria.
In the second phase of the selection process, the reviewed data were
assessed and more detailed information for the previously selected
compounds was collected if available. In this phase about 20-25
compounds were to be selected for further analysis. More compounds
were excluded using the following criteria: No expressed concerns for
health at present levels (for example acetone, decane, ethylbenzene,
phenol, propylbenzene, trimethylbenzene); Compound already regulated
by use restrictions for indoor materials (pentachlorophenol); Incomplete
or no dose-response data available at present levels (methyl-ethyl-ketone,
propionaldehyde), and Main route/media for the exposure to the
compound in question is other than indoor air (lead, mercury).
After detailed review and discussion of the available information, 25
compounds were selected for more detailed risk analyses.
Risk Characterization
According to EC Directive 93/67/EEC (EEC, 1993) formal risk
assessment was performed by four steps, which are defined as ‘hazard
identification’, ‘dose (concentration) - response (effect) assessment’,
‘exposure assessment’ and ‘risk characterization’.
Hazard Identification - The hazard identification of the indoor air
pollutants was assessed combining the information of the prevalence of
pollutants in European homes with the available knowledge of adverse
health effects that these compounds had been linked to in toxicological or
epidemiological studies. If a compound was present in the indoor air and
it has shown adverse health effects, it was considered as a potential
hazard to European populations and was thus included in the risk
assessment process.
Dose-Response Assessment - Information was retrieved from
scientific literature, comprehensive toxicological reviews of leading
health organizations, risk evaluation documents and available databases.
In addition, Toxline and Medline were searched for relevant scientific
communications. Nearly all key-studies referred to in the present
assessment establishing effect levels for appropriate toxicological
endpoints, were those selected by health organizations for the derivation
of health based limits of exposure or among risk assessment
requirements. Key-studies were summarised treating effects of shortand
long-term exposure. One-page fact sheets resuming the most
relevant toxicological properties were created for each compound. Also
key-study tables were written, where the reported concentration
measures (average, adjusted etc.) were assigned to health-effect levels
(NOAELs and LOAELs), stating on whether occupational average
levels or experimental concentrations were quoted or identifying the
extrapolation process applied for the given value. Where relevant,
studies conducted on susceptible sub-populations (e.g. asthmatics,
infants, children, pregnant etc.) were quoted and taken into
consideration in the risk characterization.
Exposure Assessment - Exposure to selected indoor air pollutants
was evaluated by collecting exposure data from scientific literature and
from available databases. The aim of this work was to summarise
prevailing indoor air and personal exposure concentrations of these
compounds in European populations. These reviews were mainly focused
on indoor air and exposure concentrations measured recently in European
population based studies such as EXPOLIS (Bruinen de Briun et al.,
2004; Jantunen et al., 1999), German Environmental Surveys, GerES,
(Seifert et al., 2000), the German study on Indoor Factors and Genetics in
Asthma, INGA (Schneider et al., 2001), and a national survey of air
pollutants in English homes (Raw et al., 2002). Also results of the French
National Survey (Golliot et al., 2003) were available during the project.
Comparisons have been done with regard to the TEAM (Wallace et al.,
1991) and the NHEXAS (Sexton et al., 1995) studies carried out in the
USA. Results from population-based studies were used to be able to
generalise the results from studied individuals to larger populations,
targeting to get a picture of indoor exposures all over Europe.
Risk Characterization - In the final step of the general risk
assessment process, the incidence of health hazards and risks in the
European populations, associated with indoor exposure to individual
compounds, was evaluated. For all compounds threshold-level of action
could be identified, enabling a “no-observed-adverseeffect level
(NOAEL)/assessment factor (AF)” approach, i.e., EL derived by dividing
the critical effect level by the AF, with the AF based on appropriate
scientific evidence. Where no NOAEL observation was documented, a
lowest-observed-adverse-effect level (LOAEL) was taken into
consideration and an additional assessment factor of 10 used for EL
derivation. For one compound only (benzene) the characterization was
based on the evaluation of risk for cancer for the entire population than on
EL. Susceptible subpopulations considered in the present characterization
were: asthmatic individuals, infants, children, individuals with heart
diseases, individuals with (hereditary) enzyme deficiencies, pregnant
women.
3. RESULTS AND DISCUSSION
On the basis of the available information the Steering Committee
decided to include into a detailed assessment 14 compounds (out of initial
41 candidate compounds). Finally a list of compounds, consisting of 5
chemicals, with potential of high indoor concentrations and uncontested
health impacts were selected to be regulated with priority. For each
selected compound, guideline values and management options were
suggested, as reported below.
High priority pollutants
Formaldehyde: Proposed guideline value concerning noncarcinogenic
effects is 30 µg/m 3 . Based on IARC revision of
formaldehyde carcinogenicity, the expert group in the current study
recommended a guideline value, which should be as low as reasonably
achievable. Management options include restrict emissions of
formaldehyde from building products, furnishings and household/office
chemicals, and discourage the use of formaldehyde containing
products.
Carbon Monoxide: Proposed guideline values are 10 mg/m 3 (8-hour)
and 30 mg/m 3 (1-hour). Management options are to connect each
combustion equipment /appliance to chimney or vented hood, to ensure
sufficient local extract ventilation in kitchens with gas stove, mandatory
inspection and maintenance of indoor combustion devices, and CO alarm
systems responding to abnormally high concentrations (e.g. 50 mg/m 3 ).
Nitrogen Dioxide: Proposed guideline values are 40 µg/m 3 (1-week)
and 200 µg/m 3 (1-hour). Management options are to connect each indoor
combustion device/appliance to chimney or vented hood, and to ensure
sufficient local extract ventilation in kitchens with gas stove.
Benzene: As benzene is a carcinogen therefore its indoor air
concentration should be kept as low as reasonably achievable and not
exceed outdoor concentrations. Management options are to ban benzene
sources indoors, and lower the permissible benzene content in any
building material and consumer product.
Naphthalene: Proposed long term guideline value is 10 µg/m 3 .
Management option is to restrict the use of naphthalene containing
household products, particularly mothballs.

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Low priority pollutants
Specific management options should be defined when more
information on sources, human exposure and health effects will become
available for the following compounds:
Acetaldehyde: Not found to be a priority compound at present,
because inhalation exposure levels were much lower than the health
effect levels. Should new information about sources, concentrations or
health effects emerge, this could change the situation.
Xylenes, and Toluene: Not found to be a priority compound at
present, because inhalation exposure levels were much lower than the
health effect levels. Should new information about sources,
concentrations or health effects emerge, this could change the situation.
Styrene: A long term guideline value of 200 µg/m 3 is recommended
based on neurobehavioral effects. Styrene has also been discussed for a
possible mutagenic and/or carcinogenic effect, but the evidence is so far
inconclusive.
Pollutants requiring further research with regard to human exposure
or dose response
Specific management options could not be defined for these
compounds, but they should be defined
when more information on sources, human exposure and health
effects will become available.
Ammonia: A long term guideline value of 70 µg/m 3 and a short term
guideline value of 100 µg/m 3 were recommended based on respiratory
effects.
d-Limonene: There are insufficient toxicological data available to
recommend a guideline value. Interaction with ozone causing
biologically active products is suspected. Considering its widespread use
such data should be made available. The odour threshold is 1-2 µg/m 3 .
a-Pinene: There are insufficient toxicological data available to
recommend a guideline value. Interaction with ozone causing
biologically active products is suspected. Considering its widespread use
such data should be made available.
Recommendations and management options
In addition to specific recommendations reported below, the
following general recommendations and management options apply to
most or many indoor air contaminants in the high and low priority lists:
Use appropriate ventilation practices based on the well defined standards
for indoor environments according to the recommendations of the
relevant professional organizations; Ban tobacco smoking in all indoor
spaces under public jurisdiction. Raise public awareness on the hazards
of tobacco smoke, and discourage smoking in private residences,
particularly in the presence of children; Develop building codes to restrict
the construction of attached garages, and to isolate the garages from
living and working quarters (closing the doorways, sealing the structures
and ensuring proper air pressure difference between garage and other
indoor spaces).
4. CONCLUSIONS
On the basis of knowledge and data available right now, it is evident
that some pollutants present at prevailing concentration levels indoors
might pose health risks to large populations in Europe. The results of the
INDEX project provide guidance for policy makers about indoor air
pollutants that should be regulated and gives recommendations how to
manage their risks.
ACKNOWLEDGEMENTS
The INDEX project was funded by the European Commission (DG
Consumer Protection SANCO) with the contract number of CT 20384
INDEX.
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COM-03
MODELLO DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DA AGENTI CHIMICI
(D. LGS. 25/2002) APPLICATO IN 19 AZIENDE CHIMICHE
DELLA PROVINCIA DI BERGAMO
M. Santini, P. Leghissa, M.M. Riva, G.L. Rosso, G. Deleidi, G. Mosconi
Unità Operativa Ospedaliera Medicina del Lavoro - Azienda Ospedaliera
Ospedali Riuniti di Bergamo, Bergamo
Corrispondenza: Dott.ssa Marisa Santini, Unità Operativa Ospedaliera
Medicina del Lavoro-Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo,
Largo Barozzi, 1 24126 Bergamo, Tel 035/269190 marisanti@libero.it
RIASSUNTO. L’obiettivo del presente lavoro è di descrivere il modello
di valutazione del rischio da agenti chimici, in applicazione del

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 371
www.gimle.fsm.it
D.Lgs 25/2002, progettato dalla U.O.O.M.L degli Ospedali Riuniti di
Bergamo in collaborazione con il Gruppo Industriali Chimici dell’Unione
Industriali della provincia di Bergamo e applicato in 19 Aziende Chimiche
della provincia di Bergamo. Alla progettazione del modello si è
posto, come scopo principale, la razionalizzazione delle procedure adottate
dalle aziende sia per monitorare i livelli di esposizione, sia per valutare
le diverse tipologie di rischio connesso all’uso ed alla manipolazione
di sostanze chimiche, al fine di ottimizzare il rapporto tra l’impegno
per la tutela della sicurezza e della salute dei lavoratori e l’impiego
di risorse.
Parole chiave: rischio chimico, D.L. 25/2002, valutazione del rischio
MODEL OF CHEMICAL RISK ASSESSMENT (D.L 25/2002), APPLIED IN 19
CHEMICAL INDUSTRIES OF THE PROVINCE OF BERGAMO
ABSTRACT. The aim of this work is to describe a model for the
evaluation of chemical risk, according to the legislative decree 25/2002,
planned by U.O.O.M.L. “Ospedali Riuniti di Bergamo”, in collaboration
with “Gruppo Industriali Chimici dell’Unione Industriali-Provincia di
Bergamo” and applied in 19 Chemical Industries of the Province of
Bergamo.
The objective of the model is the rationalization of the procedures to
ponder the levels of exposure and to value different typologies of risk
using and manipulating chemical substances with the purpose to optimize
the relationship among the attention for safety, workers health and the
employment of resources.
Key words: chemical risk, D.L.25/2002, risk assessment
INTRODUZIONE
Il conseguimento della sicurezza e della tutela dei lavoratori esposti
a rischio chimico è un obiettivo fondamentale che le aziende devono perseguire
e rispettare. Dalla conoscenza della realtà produttiva bergamasca
si evidenzia come l’applicazione delle norme sulla prevenzione nelle
aziende non risulti sempre ottimizzata rispetto ai canoni della moderna
Igiene Industriale e Medicina del Lavoro: non è raro imbattersi in indagini
ambientali, sanitarie ed interventi di bonifica inappropriati perché indotti
dalla sovrastima o dalla sottostima di alcuni rischi.
Il D.L. 25/2002 recepisce nel nostro paese i requisiti minimi per la
protezione dei lavoratori contro i rischi per la salute e la sicurezza derivanti
dagli agenti chimici presenti sul luogo di lavoro. Il decreto richiede
la determinazione della presenza di eventuali agenti chimici pericolosi in
ambito lavorativo e la valutazione dei rischi per la sicurezza e la salute
dei lavoratori derivante dalla presenza degli stessi agenti.
La valutazione del rischio prevede pertanto un iter metodologico che,
partendo dall’identificazione degli agenti chimici, porti alla quantificazione
del rischio, per consentire a mezzo di appropriati mezzi tecnici, gestionali
ed operativi, di sorveglianza sanitaria e di monitoraggio ambientale,
l’eliminazione e/o la riduzione del rischio.
L’obiettivo del presente lavoro è quello di descrivere il
modello di valutazione del rischio da agenti chimici, in applicazione
del D.L. 25/2002, promosso dall’“Osservatorio
per il settore chimico della Provincia di Bergamo”, progettato
dalla U.O.O.M.L degli Ospedali Riuniti di Bergamo in
collaborazione con il Gruppo Industriali Chimici dell’Unione
Industriali della provincia di Bergamo e applicato in
19 Aziende Chimiche della Provincia di Bergamo.
Alla progettazione del modello si è posto, come scopo
principale, la razionalizzazione delle procedure adottate
dalle aziende sia per monitorare i livelli di esposizione, sia
per valutare le diverse tipologie di rischio connesso all’uso
ed alla manipolazione di sostanze chimiche, al fine di ottimizzare
il rapporto tra l’impegno per la tutela della sicurezza
e della salute dei lavoratori e l’impiego di risorse, nel
rispetto della normativa vigente, delle norme di buona tecnica
e dell’evoluzione scientifica.
MATERIALI E METODI
Il modello di valutazione proposto di seguito prevede
due fasi temporalmente distinte.
Durante la prima fase si procede alla raccolta delle
informazioni sulle sostanze e all’analisi delle procedure
di lavoro e delle misure preventive generali e personali
da adottare, previo un incontro con le figure Aziendali preposte alla Sicurezza.
Nel corso dei sopralluoghi effettuati in azienda, si raccolgono le
informazioni inerenti il ciclo produttivo, le sostanze impiegate, i risultati
degli eventuali monitoraggi biologici ed ambientali effettuati, con particolare
attenzione alle metodiche di campionamento e di analisi, le misure
di bonifica, la scelta dei DPI, il programma di Sorveglianza Sanitaria
e le attività di formazione/informazione dei lavoratori.
La seconda fase prevede la determinazione ed analisi degli indici di
rischio per attività partendo dalle informazioni sulla tossicità dei prodotti,
sulle modalità di impiego degli stessi, sui tempi di esposizione e sulle
indagini ambientali e biologiche effettuate. Il profilo di rischio di ogni
singola attività lavorativa è successivamente determinato sulla base delle
mansioni svolte, per le quali si sia proceduto alle predette analisi.
I dati raccolti confluiscono nella compilazione di schede dedicate.
La prima scheda - 2Inventario degli agenti chimici” - implica la
stesura di una lista completa di tutte le sostanze e preparati utilizzati in
azienda o che possono essere presenti, a qualsiasi titolo, in stabilimento,
indicandone il nome commerciale, la composizione e la denominazione
chimica, il numero di CAS, l’etichettatura di legge (DM
16/02/93), le attribuzioni delle proprietà pericolose (frasi R, con particolare
attenzione ai cancerogeni) e le indicazioni di sicurezza (frasi S),
i valori limite di esposizione professionale (ACGIH TLV-TWA) e, nel
caso non ci fossero, la DL50 o CL50. Per un’immediata comprensione
della scheda, è prevista un evidenziazione con colorazioni differenti del
singolo agente chimico, in relazione al principale effetto nocivo: rosso
per i cancerogeni, giallo per i sensibilizzanti, blu per i tossici o molto
tossici (Tabella I).
La seconda scheda - 2Scheda Personale di Esposizione” - prevede la
raccolta dei dati espositivi per singola mansione, indicando in specifico:
la data di compilazione, il campionamento effettuato (personale, d’area
e/o di monitoraggio biologico), l’agente indagato, le frasi di rischio R, il
risultato ottenuto dai campionamenti, i valori limite di esposizione e gli
organi bersaglio della sostanza in indagine (Tabella II). Questa scheda dovrà,
al termine della valutazione, essere consegnata al Medico Competente,
contribuendo alla produzione del libretto personale Sanitario e di
Rischio.
La quarta scheda - “Scheda di sintesi degli indici di Rischio per
Mansione” - prevede l’applicazione di un algoritmo per la definizione
sintetica dell’“Indice di Rischio”: in pratica si calcola l’entità (il grado)
di rischio per l’esposizione ad un particolare agente chimico, quando lo
stesso è utilizzato nelle condizioni espositive prese in esame e descritte in
precedenza. L’algoritmo considera: la quantità e la frequenza di utilizzo
della sostanza (quantità usata per ogni ciclo produttivo ed il numero di cicli
annuali), il grado di esposizione (massima per le attività a cielo aperto,
minima per quelle a ciclo chiuso), la durata dell’esposizione in ore, i
livelli di esposizione e la tossicità intrinseca delle sostanze in base alla loro
pericolosità (Tabella IV).
Tabella I. Inventario degli agenti chimici, alcuni esempi
Tabella II. Scheda Personale di Esposizione, alcuni esempi
Tabella III. Scheda delle indagini di Igiene Industriale, alcuni esempi

372 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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Tabella IV. Scheda di sintesi degli indici di Rischio per Mansione, alcuni esempi
Per quanto riguarda il “monitoraggio ambientale”, ove presente, il
valore di esposizione della sostanza è inserito rapportandolo al TLV-
TWA, qualora il campionamento non sia disponibile (perché non effettuato
o perché la metodica per eseguirlo non esiste) si deve presupporre
che la sostanza sia a livello del TLW-TVA, pertanto il valore da inserire
è pari ad 1. Per calcolare l’IR i livelli di esposizione vengono graduati in
quattro categorie, rapportando i risultati dei campionamenti ambientali ed
i rispettivi TLVs.
Per il “monitoraggio biologico” si utilizza la stessa modalità di valutazione
e cioè, dove presente, il valore di monitoraggio della sostanza deve
essere inserito rapportandolo al BEI. Se il campionamento non è disponibile,
si deve presupporre che la sostanza sia a livello del BEI, pertanto
il valore da inserire è pari ad 1.
Per quanto riguarda i manutentori, a causa della tipologia dell’attività
da loro svolta, non abbiamo ritenuto utile la compilazione delle schede precedentemente
illustrate ma abbiamo predisposto una scheda ad hoc (la quinta:
“Scheda informativa per i manutentori”) che prevede l’analisi delle procedure
a cui attenersi in caso di interventi di manutenzione straordinaria senza
bonifica degli ambienti, il tipo di formazione seguita dal personale e la
descrizione della dotazione dei dispositivi di protezione individuale.
La sesta scheda - “Scheda informativa per la Sorveglianza Sanitaria”
- deve essere compilata dal Medico Competente e raccoglie le informazioni
inerenti la descrizione delle procedure di Sorveglianza Sanitaria
effettuata, l’eventuale presenza di alterazioni cliniche ricorrenti nella popolazione
dei lavoratori, la segnalazione di malattie professionali causate
dall’esposizione ad agenti chimici negli ultimi 5 anni e le eventuali idoneità
con limitazioni, sempre legate all’esposizione a sostanze chimiche.
I dati ottenuti dall’indagine, ordinati tramite la compilazione delle
schede sopradescritte, permettono di calcolare un Indice di Rischio (IRs)
relativo ad ogni singola sostanza, applicando la formula:
IRs= (%contatto/100) x (grado di esposizione/3) x (durata
dell’esposizione/8) x (monitoraggio ambientale/TLV-TWA)
x (monitoraggio biologico/BEI) x (tossicità/5).
Dove per:
• “%contatto” si intende l’esposizione “funzionale” ad agenti chimici,
derivante dalla particolare natura della lavorazione, cioè la quantità
di sostanza utilizzata in singolo batch, moltiplicata per i batchs
annui, in rapporto alle ore/giornate lavorative annue.
• “grado di esposizione”: il parametro numerico indicativo delle modalità
espositive del lavoratore alla sostanza: (1) minima in presenza
di circuito chiuso, (2) media per la presenza di sistemi aperti ma protetti,
(3) massima quando non esiste alcuna protezione.
• “durata dell’esposizione”: il numero di ore/die di esposizione alla
sostanza.
• “tossicità”: il parametro numerico indicativo della gravità degli effetti
esercitati dalle diverse categorie di composti: (1) sostanze irritanti
e caustiche, (2) sostanze corrosive, (3) sostanze nocive/sensibilizzanti,
(4) sostanze classificate come tossiche o molto tossiche, (5)
sostanze cancerogene.
La sommatoria degli “Indici di Rischio per sostanza” (IRs), relativi a
tutti i compiti effettuati, costituisce l’“Indice di Rischio per attività” o
“Indice di Rischio cumulativo della figura professionale” (di seguito indicato
come IR).
La valutazione del livello di rischio viene ricondotta ai seguenti giudizi:
“Accettabile” un valore di IR0,5
RISULTATI
Al modello illustrato hanno aderito 19 aziende chimiche della
Provincia di Bergamo, per un totale di 1830 soggetti esposti ad agen-
ti chimici, con una media di 136 lavoratori per azienda
(range 10-436).
Sono state individuate e valutate 2457 sostanze: 300
classificate come tossiche o molto tossiche, 342 classificate
come sensibilizzanti per la cute o le vie respiratorie
(R42, R43), 132 classificate come cancerogene (R40,
R45, R49).
Di 288 cicli produttivi studiati, l’89,5% delle lavorazioni,
per ridurre al minimo l’esposizione dei lavoratori, si svolgeva
a ciclo chiuso, con sistemi di aspirazione localizzati o con l’associazione
di entrambi i sistemi, mentre il 10,5% delle attività era svolto a ciclo
aperto.
Durante il progetto sono stati valutati gli esiti di 365 campionamenti
biologici e di 187 rdeterminazioni di monitoraggio biologico. In
oltre il 90% dei campionamenti, i risultati delle concentrazioni ambientali
degli agenti chimici esaminati sono risultati al di sotto dei valori
limite (ACGIH). Anche per quanto riguarda i risultati del monitoraggio
biologico sono stati evidenziati valori entro i limiti (BEI-AC-
GIH) nel 97,1% dei casi. Nel 74,9% dei casi i valori ottenuti sono stati
10 volte al di sotto del valore limite; l’11,7% presentava indici espositivi
pari alla metà del BEI, il 10,7 pari al valore dei BEI, il 2,7% valori
superiori.
Particolare attenzione è stata posta all’esposizione a sostanze con potere
cancerogeno: nel 36% dei casi la lavorazione avveniva a ciclo chiuso,
nel 58,2% dei casi con aspirazione localizzata, solo nel 5,8% dei casi
l’attività lavorativa avveniva in condizioni di “sistema aperto”.
La valutazione finale, relativa alle 165 mansioni indagate, ha evidenziato
i seguenti risultati:
– 131 mansioni (78,5%) sono risultate accettabili;
– 26 mansioni (16,5%) hanno documentato valori di esposizione che
hanno richiesto un’integrazione dei dati sull’esposizione (ambientale
o biologica) e di verifica nel tempo;
– 8 mansioni (5%) hanno richiesto l’effettuazione di indagini ambientali
suppletive.
CONCLUSIONI
Nelle 19 aziende in cui è stato applicato il modello proposto, l’indagine
ha evidenziato come le tecnologie produttive nel comparto chimico
bergamasco si pongano al top degli standard di sicurezza internazionali.
Le carenze riscontrate sono legate all’incompletezza degli elenchi delle
sostanze, principalmente dovuta alla non considerazione dell’esposizione
ad intermedi, alla mancanza o incompletezza dei dati di monitoraggio
dell’esposizione e al non corretto utilizzo dei valori limite di esposizione
proposti da agenzie internazionali. Per quanto riguarda la Sorveglianza
Sanitaria, l’indagine ha documentato, oltre ad un eccesso di accertamenti
sanitari non sempre appropriati né mirati a valutare i rischi specifici, lo
scarso utilizzo del monitoraggio biologico ed il mancato coinvolgimento
del Medico Competente nella valutazione e gestione del rischio. Il modello,
pur nei limiti di un metodo basato sull’utilizzo di un algoritmo, si
è mostrato utile nel verificare l’adeguatezza dei sistemi di prevenzione
adottati nelle singole realtà produttive ed per testare il miglioramento dell’efficacia
ed efficienza preventiva valorizzando, ove possibile, gli interventi
con il migliore rapporto di costo/beneficio. Si ritiene importante
sottolineare come i valori numerici dell’IR ottenibili dalla valutazione
proposta non debbano mai essere utilizzati in modo acritico, non costituendo
i risultati una chiara demarcazione tra valori ritenuti a rischio e valori
ritenuti sicuri.
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G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 373
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COM-04
LA PERCEZIONE E RAPPRESENTAZIONE DEL RISCHIO
NEI CANTIERI EDILI: UNO STUDIO ESPLORATIVO
S. Gari1 , M.S. Spada2 , L. Grattieri1 , D. Ramenghi2 , G. Mosconi3 1USSD Psicologia Clinica. Ospedali Riuniti di Bergamo
2UO Medicina del Lavoro. Ospedali Riuniti di Bergamo
3Comitato Paritetico Territoriale Bergamo
Corrispondenza: Simone Gari, simonegari@yahoo.it
RIASSUNTO. L’elevato tasso infortunistico e di malattie professionali
in edilizia testimonia di un problema sicurezza in tale settore. Lo studio
dei fattori umani che intervengono può permettere una visione più
complessa della problematica. In questo contesto nasce la presente ricerca,
con l’obiettivo di indagare la percezione del rischio e fotografare le
rappresentazioni nella categoria degli operai edili.
Quali sono i rischi? Quali sono le attività giudicate maggiormente
pericolose? Cos’è il rischio? Cosa rende una situazione rischiosa?. A queste
e altre domande tenta di rispondere il presente studio, aprendo il campo
alle rappresentazioni e percezioni degli separi edili.
L’analisi ha evidenziato intorno a quali significati gli operai costruiscono
il loro discorso sul rischio, insieme a sottolineare come, nella rappresentazione
degli operai, alcune variabili di natura personale, organizzativa,
gruppale e culturale abbiano una diversa influenza su alcune dimensioni
del rischio e funzionino da modulatori tra la percezione del rischio
e l’assunzione di comportamenti rischiosi.
Parole chiave: rischio, rappresentazione, percezione, discorso
RISK PERCEPTION AND REPRESENTATION IN CONSTRUCTION SITES: A
PRELIMINARY STUDY
ABSTRACT. The number of building injuries and professional
health disease make evidence of safety problems in this field.
The study of human factors may help us in observing this problem in
a better way (more global)
The aims of this study is to investigate construction workers risk
perception and representation.
Which are the risk? Which risk is perceived as more dangerous?
What is Risk?. These are some question this study try to give an answer,
asking about worker perception and representation of risk.
Qualitative analysis shows which are the meanings workers use
when they talk about risk, underlining the influence of personal, group,
organizational and cultural variables.
Key words: Risk, perception, representation, discourse
INTRODUZIONE
Attraverso l’esperienza e l’interazione sociale, l’uomo da forma al costrutto
“rischio”. La percezione del rischio è definibile come quel processo
di organizzazione e unificazione sensoriale che attiva un processo valutativo,
con attribuzione di significato, a cui consegue un comportamento.
Successivamente si passa poi dalla percezione alla rappresentazione,
definibile come l’insieme di immagini mentali, significati e valori che
compongono il costrutto e che utilizziamo quando pensiamo al rischio in
assenza di un referente nell’attuale quadro di stimolazione.
In una situazione di pericolo, quindi, percepiamo un rischio, esito di
un processo valutativo, lo rappresentiamo, ma a sua volta tutto il processo
è influenzato da rappresentazioni che il rischio attiva nel soggetto.
La ricerca, che coniuga elementi qualitativi e quantitativi, si prefissava
di indagare la percezione del rischio infortunistico e di malattie occupazionali
nella categoria degli operai edili e di fotografare come il rischio
viene rappresentato in quella categoria, ovvero a quali significati si
accompagna e quali pattern di valori evocati.
In letteratura sono presenti diversi lavori che studiano la percezione
e la rappresentazione del rischio in ambito lavorativo, considerando l’aspetto
cognitivo (1,2), quello delle emozioni (3,) e quello delle variabili
organizzative (4).
METODOLOGIA E FASI
Le fasi in cui si articola il progetto sono essenzialmente quattro:
1. Fase di attivazione: ricerca letteratura, interviste ad esperti del setto-
re, osservazione in cantiere
2. Fase dei Focus Group: sono stati condotti 8 Focus Group, di cui 4
con operai edili adulti (49 operai, età media 32 anni) e 4 con studenti
della scuola edile (52 studenti, età media 15 anni)
3. Fase delle interviste semi-strutturate: la presente fase ha visto la partecipazione
di 19 operai edili (età media 34 anni).
4. Fase di analisi dei dati e conclusioni
Ciascun Focus Group era organizzato in modo che in un primo momento,
come esercizio di focalizzazione e stimolazione alla discussione,
i partecipanti, a cui veniva richiesta età, esperienza lavorativa (in anni),
qualifica lavorativa e infortuni pregressi (o malattie professionali), rispondessero
ad un breve questionario nel quale venivano sottoposte alcune
fotografie che ritraevano situazioni tipiche di cantiere; ciascun partecipante
doveva stimarne il grado di rischio (su una scala Likert 1-10,
dove 1 era “per niente rischioso” e 10 “estremamente rischioso”) e successivamente
indicare le azioni che avrebbero messo in atto per rendere
più sicura la situazione (safety performance).
In seguito i partecipanti venivano divisi in due gruppi e chiesto loro
di discutere insieme e poi rispondere, in maniera analoga a quanto fatto
singolarmente, al questionario, stavolta indicando le scelte del gruppo.
Una volta concluso l’esercizio di focalizzazione, iniziava in plenaria
la discussione, utilizzando come stimolo le scelte espresse dai partecipanti
nel questionario, ma avendo come obiettivo la raccolta delle loro
rappresentazioni intorno al costrutto “rischio”.
Sempre con lo stesso obiettivo, ovvero sondare le rappresentazioni
degli operai edili, sono state effettuate le interviste semistrutturate, nelle
quali, tra le altre, si indagavano le aree della definizione di cosa significa
rischio e rischiare, cosa rende una situazione rischiosa, quando il rischio
diventa tollerabile, quali fattori influiscono la valutazione di un rischio e
l’assunzione di comportamenti rischiosi.
RISULTATI
1. Percezione del rischio
La rilevazione della percezione del rischio, avvenuta tramite il questionario
somministrato all’inizio del Focus Group, ha mostrato i seguenti
risultati:
Tabella I. Grado di rischio
La tabella I mostra come l’attribuzione di maggiore rischiosità ha riguardato
le situazioni in cui i partecipanti hanno rintracciato la possibilità
di ferimenti, caduta dall’alto e caduta di pesi. Minor rischio è stato attribuito
alle situazioni in cui si rintracciava una mancanza di adeguati DPI
(scarpe, cuffie, guanti) e in cui venivano spostati dei pesi. In entrambi i
casi tale attribuzione è probabilmente giustificata dalla percezione di differimento
nel tempo delle possibili conseguenze negative, come testimoniato
anche in letteratura (5).
Attraverso il questionario di rilevazione della percezione del rischio
si indagava non solo la percezione di un grado di rischiosità, ma anche la
capacità di rintracciare un rischio in una situazione e di mettere in atto le
dovute azioni per rendere la situazione più sicura.
Successivamente, si è analizzato, tramite ANOVA, la possibile influenza
di alcune variabili sulla percezione del rischio, con i seguenti esiti:
• Età: in sole due foto (caduta dall’alto, P

374 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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• Infortuni pregressi (solo gruppo adulti): questa variabile mostra un
influenza solo rispetto al rischio “taglio” (P

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 375
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tiere, nelle sue pratiche, nei suo attori e nella sua organizzazione. Si intuisce
come gli operai siano consapevoli di tale complessità, così come delle
difficoltà che comporta. Individuo, gruppo, organizzazione sono i soggetti
chiamati in causa dagli operai a farsi carico di questa complessità, a
testimonianza di un’esigenza di un dialogo migliore tra essi. Il presente
studio, seppur in forma esplorativa e sperimentale, accedendo alle rappresentazioni
e percezioni degli operai, può essere un contributo alla costruzione
di un senso e di un discorso condiviso sul “rischio” in cantiere.
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COM-05
VALUTAZIONE E GESTIONE DEL RISCHIO DA ANTIPARASSITARI
IN AGRICOLTURA: L’ESPERIENZA DELLA REGIONE LOMBARDIA
C. Colosio1 , E. Ariano2 , G. Catenacci3 , G. De Paschale4 ,
A. Firmi5 , F. Metruccio6 , A. Moretto1-6 , S. Savi2 , L. Settimi7 ,
C. Somaruga1 , L. Macchi8 1 Dipartimento di Medicina del Lavoro dell’Università di Milano
2 Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro della ASL di Lodi
3UOOML Pavia ;
4 Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro della ASL di Pavia
5 Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro della ASL di
Cremona
6 Centro Internazionale per gli Antiparassitari e la Prevenzione
Sanitaria, Azienda Ospedaliera Luigi Sacco, Milano
7 Servizio Prevenzione Sicurezza Ambienti di Lavoro della ASL di Como
8 Direzione Generale Sanità, Regione Lombardia
Corrispondenza: Claudio Colosio, MD, PhD, Dipartimento di Medicina
del Lavoro dell’Università degli Studi di Milano, Sezione Ospedale San
Paolo, Via Di Rudinì 8, 20142 Milano, Telefono: + 39 0250323305, Fax.
+ 39 02 89180221, Mobile: + 39 340 1122183
RIASSUNTO. La valutazione del rischio chimico in agricoltura presenta
difficoltà nell’ottenere misure di esposizione rappresentative e riproducibili.
Per questo sono in corso esperienze finalizzate a produrre
stime di esposizione con l’uso di modelli. In questo ambito, un gruppo di
lavoro regionale ha sviluppato il progetto “Profili di Esposizione e Rischio
da Antiparassitari” Sono state individuate colture prioritarie e per le
principali fasi di lavorazione sono state individuate le variabili correlate
all’esposizione e sono stati stabiliti dei valori numerici discreti da attribuire
a ciascuna variabile. L’applicazione ai valori numerici ottenuti di un
algoritmo porta a definire un “Indice di Esposizione” (I exp ), che è moltiplicato
per un fattore di riduzione, calcolato in base alla formazione degli
addetti, alle caratteristiche dei macchinari e all’uso di dispositivi di
protezione. Indicizzando le frasi di rischio dei prodotti utilizzati si giunge
a definire in “Indice di Tossicità” (I tox ); Il prodotto I exp x I tox rappresenta
il profilo e permette un’accettabile stima del rischio e la definizione
di interventi preventivi. La successiva fase sarà indirizzata alla validazione,
attraverso la definizione della concordanza tra l’allocazione in
classi di rischio realizzata attraverso l’impiego del modello e quella rea-
lizzata in base alla misurazione dei livelli di esposizione, negli stessi
gruppi di lavoratori.
Parole chiave: Agricoltura; Esposizione ad Antiparassitari; Misure;
Modelli; Profili.
EVALUATION AND MANAGEMENT OF PESTICIDE RISK IN AGRICULTURE: THE
EXPERIENCE OF THE REGION OF LOMBARDY (ITALY)
ABSTRACT. The evaluation of chemical risk in agriculture is
complicated because of difficulties in obtaining measures representative
of working conditions This is the reason why experiences finalized at
producing risk estimates are running. In this frame, a Regional working
group has developed the project “Pesticide exposure and risk profiles in
agriculture”. Priority scenarios have been selected and the main
variables correlated with pesticide exposure have been pointed out. A
value for each variable has been defined. The sum of these values allows
the definition of “Exposure Indices” (EI), which can be reduced by
multiplication for a coefficient calculated based on use of personal
protective devices, training and education and equipment conditions. A
Risk Index is calculated as the product of EI per a toxicity index,
calculated based on the risk phrases of the substances used (“Risk
Profile”). Risk Profiles allow the production of risk estimates and the
definition of the appropriate preventive interventions. Next phase will be
addressed at the validation of the model, to be carried out through the
determination of the levels of concordance between the risk class
allocation obtained from the model and the one obtained from
environmental and biological measures, in the same groups of workers.
Key words: Agriculture; Pesticide Exposure; Measures; Models,
Profiles
INTRODUZIONE
La valutazione e gestione del rischio chimico in agricoltura viene
svolta solo raramente e con numerose difficoltà, per le caratteristiche
stesse del lavoro agricolo, e in particolare per le variabilità delle condizioni
climatiche, l’intermittenza dell’esposizione e l’uso di diversi prodotti
chimici, spesso in miscele complesse e a composizione variabile,
che rendono assai difficile ottenere misure biologiche e ambientali realmente
rappresentative di una determinata situazione espositiva e quindi
estrapolabili ad altre realtà. Inoltre, l’esecuzione di determinazioni ambientali
non di rado pone problemi di difficoltà tecniche, costi elevati e,
per quanto concerne il monitoraggio biologico, non disponibilità di valori
limite e Limiti Biologici di Esposizione. L’assenza di misure e stime
dell’esposizione rende difficile l’esecuzione di attività di valutazione e
gestione del rischio nel settore. Inoltre, è assai complessa anche la creazione
di matrici mansione-esposizione, necessarie per la realizzazione di
indagine epidemiologiche.
Per questo sono in corso in tutto il mondo esperienze finalizzate a
produrre stime dei livelli di esposizione attraverso l’uso di modelli matematici
e algoritmi di calcolo. Alcuni modelli, in particolare il cd. “Modello
Tedesco” e il “Modello Inglese”, sono già da tempo utilizzati, principalmente
in fase di pre-margeting, nel corso della attività finalizzate alla
valutazione del rischio e all’autorizzazione all’impiego di prodotto fitosanitari.
Tuttavia, tali modelli non trovano ancora un utilizzo pratico per
la definizione di surrogati di esposizione in situazioni lavorative “reali”,
perché, essendo indirizzati a situazioni “ideali”, non tengono in debito
conto alcune variabili che nella pratica quotidiana possono modificare significativamente
i livelli di esposizione quali ad esempio, l’uso corretto e
la qualità dei dispositivi di protezione individuale, la qualità dei macchinari,
la frequenza e l’entità dello svolgimento di attività di manutenzione
e pulizia dei macchinari e dei dispositivi di protezione non monouso
eventualmente utilizzati dai lavoratori. Inoltre, i principali modelli disponibili
sono alimentati da dati ottenuti in realtà colturali molto diverse da
quelle Italiane e Mediterranea, e la loro applicabilità alla nostra realtà
agricola è dubbia.
In questo scenario, un gruppo di lavoro della Regione Lombardia ha
sviluppato il progetto “Profili di Esposizione e Rischio da Antiparassitari
in Agricoltura”, finalizzato a mettere a punto e validare uno strumento
per la valutazione e gestione del rischio adeguato per la realtà colturale
della Regione.
METODI
Sono state individuate alcune colture prioritarie (mais, riso, viticoltura,
coltivazioni in tunnel, florovivaismo, pioppi, frutta). Per ciascuna di

376 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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tali colture, e per le principali fasi di lavorazione (miscelazione e carico,
applicazione, rientro, pulizia e manutenzione dei macchinari e dei DIP),
sono state individuate le principali variabili correlate ai livelli di esposizione
e sono stati stabiliti dei valori numerici discreti da attribuire a ciascuna
variabile, in rapporto alle modalità di presenza della variabile stessa
nella specifica condizione considerata. L’applicazione ai valori numerici
ottenuti di un idoneo algoritmo permette di definire un punteggio
(“Indice di Esposizione”) che viene successivamente moltiplicato per un
fattore di riduzione calcolato in base alla formazione degli addetti e alle
caratteristiche tecniche e di vetustà dei macchinari; il valore ottenuto viene
infine pesato, se necessario, con l’uso di dispositivi di protezione. La
formula generale per il calcolo degli indici di esposizione è la seguente:
Iexp = [(MIX %t+ APPL %t) x (DPI x FORMAZIONE x
MACCHINARI UTILIZZATI) x FREQ] + [(RE-ENTRY%t)
x (DPI x FORMAZIONE) x FREQ] + [(REPAIR%t)
x (DPI x FORMAZIONE) x FREQ]
Ove:
MIX = miscelazione e carico
APPL = applicazione
DPI = Dispositivi individuali di Protezione
REPAIR = attività di manutenzione e pulizia dei macchinari e dei DPI
non monouso
%t = percentuale del tempo complessivo di lavoro dedicato alla fase di attività
considerata
FREQ = Frequenza di svolgimento dell’attività nel corso della stagione
Indicizzando le frasi di rischio dei prodotti fitosanitari utilizzati si giunge
a definire in “Indice di Tossicità” (Itox ). Un indice di rischio (IR) può essere
quindi calcolato come segue:
IR = Iexp x Itox .
Gli IR calcolati sono inseriti in una griglia di valutazione nella quale,
in base ai valori calcolati, sono stimati diversi livelli di rischio e diverse
necessità di interventi preventivi. Il “Profilo” può essere quindi utilizzato
per identificare gli interventi preventivi più adeguati e per verificarne
il peso nella riduzione del rischio.
DISCUSSIONE
Sono stati messi a punto profili di esposizione e di rischio per floricoltura
in serra, risicoltura e maidicoltura. I profili suggeriscono che
quando le attività sono svolte in accordo con le buone pratiche agricole,
con macchinari in accettabili condizioni di manutenzione, e, quando serve,
con disponibilità di DIP adeguati, non si evidenzia in genere un rischio
significativo per l’operatore, il lavoratore e l’astante.
Lo strumento messo a punto sembra adeguato allo scopo di valutare
il rischio da antiparassitari in agricoltura, ma ulteriori studi di validazione
devono essere condotti e sono attualmente in corso. Tali studi prevedono
la valutazione della concordanza tra l’allocazione in classi di rischio
realizzata attraverso l’impiego del modello e quella realizzata in base alla
misurazione dei livelli di esposizione, negli stessi gruppi di lavoratori
(monitoraggio ambientale e biologico). Una valutazione preliminare effettuata
utilizzando per il confronto dati di esposizione pubblicati ha prodotto,
limitatamente al profilo di esposizione e rischio per la floricoltura
in serra, un buon livello di concordanza modello/misure.
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COM-06
LA STIMA DELL’IMPATTO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE NELLA
RIDUZIONE DEL RISCHIO IN AMBITO DI REGOLAMENTAZIONE
DEI PRODOTTI FITOSANITARI: DALLA TEORIA ALLA PRATICA
M. Tiramani1 , C. Colosio2 , A Colombi2 1Scuola di dottorato in Medicina del Lavoro - Università degli Studi di
Milano.
2Dipartimento di Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Milano,
sezione Ospedale San Paolo.
Corrispondenza: Claudio Colosi, Dipartimento di Medicina del Lavoro,
Università degli Studi di Milano, sezione Ospedale San Paolo,
claudio.colosio@unimi.it
RIASSUNTO. L’impiego di pesticidi in Europa può essere autorizzato
previa stima del rischio per l’operatore. In particolare, sono disponibili
a livello europeo due modelli, (tedesco inglese) che consentono una
stima dell’esposizione per la valutazione del rischio. I modelli considerano,
tra le altre variabili, anche l’utilizzo di dispositivi di protezione (DIP),
valutandone la capacità di abbattere l’esposizione tramite opportuni fattori
di riduzione, derivati da studi sul campo o da dati di laboratorio. Tali
fattori, definiti negli anni ‘90, potrebbero non essere più attuali, come
indicato dalla letteratura più recente. Questo genera dubbi sulla attendibilità
delle stime prodotte dai modelli. Allo scopo, sono state raccolte ed
analizzate le valutazioni dell’esposizione dell’operatore condotte in Europa
tra il 2005 e il 2007, per un totale di 52 sostanze in 395 scenari, verificando
se l’applicazione dei più recenti fattori di abbattimento dell’esposizione
potesse avere un impatto sulla valutazione del rischio. Le valutazioni
sono risultate in alcuni casi sottostimate; il problema della tutela
della sicurezza dei lavoratori agricoli si ripropone, in riferimento all’ampia
varietà di DIP disponibili, ai fattori di abbattimento dell’esposizione
e ai diversi livelli di formazione degli operatori addetti all’applicazione
di fitofarmaci.
Parole chiave: operatore, antiparassitari; dispositivi individuali di
protezione (DIP)

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 377
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THE IMPACT OF PERSONAL PROTECTIVE EQUIPMENT IN REDUCING RISK FOR
OPERATORS EXPOSED TO PESTICIDES: FROM THEORY TO PRACTICE
ABSTRACT. In Europe, the use of plant protection products is
authorised provided the operator risk assessment carried out does not
show exposure levels above the health-based triggers. Two models are
currently available (German and UK models) to estimate exposure levels
of agricultural operators. They consider, among different variables, the
use of Personal Protective Equipment (PPE), based on their capacity to
reduce exposure through the application of specific “reduction factors”,
derived from laboratory or field studies. Such factors, which date back
to ‘90s, could be obsolete, as indicated by recent literature, posing
problems on the reliability of current estimates. Therefore, the exposure
estimates produced in Europe from 2005 to 2007, for 52 active
ingredients in 395 scenarios, have been collected and analysed to check
whether the application of recent exposure reduction factors might have
an impact on the final outcomes. In some case the exposure levels
resulted underestimated, highlighting the problem of operator safety
with regard to the use of specific PPE and to an adequate training
programme.
Key words: operator, pesticide, Personal Protective Equipment
(PPE)
INTRODUZIONE
L’autorizzazione all’uso di prodotti fitosanitari in Europa è regolata
dalla Direttiva 91/414, che prevede che i prodotti fitosanitari in agricoltura
possano essere utilizzati solo se, tra l’altro, venga effettuata una stima
del rischio per l’operatore prima dell’introduzione sul mercato, che
evidenzi l’assenza di un rischio inaccettabile. Tale valutazione può essere
condotta sia basandosi su informazioni generali contenute in modelli
predittivi, sia tramite studi di esposizione condotti ad hoc.
In particolare, per l’autorizzazione all’uso di pesticidi sono disponibili
a livello europeo due modelli principali, identificati, rispettivamente,
come “modello tedesco” e “modello inglese”.
Tali modelli sono costituiti da raccolte di studi sul campo o dati di
letteratura e, se opportunamente alimentati da informazioni specifiche (ad
esempio circa la quantità di principio attivo utilizzata, il tipo coltura, l’area
trattata, le caratteristiche fisiche dei prodotti in uso), forniscono una
stima dell’esposizione che, confrontata con opportuni valori di riferimento
(Acceptable Operator Exposure Level, AOEL), permette una valutazione
del rischio. Ovviamente, i livelli di esposizione attesi variano in
rapporto a diversi “scenari d’uso”. Sul punto, la normativa europea richiede
che per un dato principio attivo sia identificato almeno un uso sicuro.
Se così avviene, la sostanza è autorizzata all’uso in Unione Europea.
Dato che in agricoltura è difficile effettuare misurazioni attendibili e
riproducibili, l’applicazione di modelli espositivi viene usata nella quasi
totalità delle valutazioni.
I modelli consentono, se necessario, l’applicazione di “misure di mitigazione”,
per stimare la riduzione dell’esposizione ottenuta con l’uso di
dispositivi di protezione (DIP): l’abbattimento dell’esposizione si ottiene
applicando all’esposizione stimata opportuni fattori di riduzione relativi
ad altrettanti DIP, derivati da studi sul campo o da dati di laboratorio.
Dato che i modelli attualmente maggiormente in uso risalgono agli
anni ’90, i coefficienti che rappresentano la riduzione dell’esposizione
con i DIP potrebbero essere non più attuali perché superati dall’introduzione
di nuove tecnologie, o dalla migliore definizione dei livelli di esposizione
attesi in reali condizioni d’uso o semplicemente più affinati da stime
prodotte da una base di dati che negli anni è aumentata. Questo genera
dubbi sulla effettiva attendibilità delle stime prodotte dai modelli, in
particolare in condizioni limite tra “accettabile” e “non accettabile” (ovvero,
di poco al di sotto o al di sopra del limite health-based). In questi
casi, una minima variazione della stima potrebbe falsamente portare un
prodotto non accettabile tra quelli accettabili, o vice versa. Per questo
motivo vi è la necessità di valutare quale sia il rischio, in particolare condizioni
border line, di ottenere stime capaci di portare ad errori nella valutazione
del rischio (“falsi positivi” e “falsi negativi”).
MATERIALI E METODI
In una prima fase del lavoro, é stata esaminata la letteratura relativa
al potere di abbattimento dei DIP in agricoltura, insieme alla valutazione
dei vari fattori considerati nei diversi modelli. Nella seconda fase del lavoro
sono state raccolte ed analizzate tutte le valutazioni dell’esposizione
dell’operatore condotte in Europa tra il 2005 e il 2007, per un totale di
52 sostanze in 395 scenari; le valutazioni dell’esposizione “borderline”
(con valori pari alla saturazione del 50-150% dell’AOEL) sono state analizzate
e suddivise per gruppi omogenei di DIP utilizzati. Questo ha portato
a selezionare, sulle 395 valutazioni totali, 263 casi comprendenti una
valutazione del rischio per l’operatore; tra questi, 51 casi con esiti “borderline”
sono stati selezionati. In tale gruppo, in 23 casi era stato stimato
l’effetto di mitigazione ottenuto con l’uso di guanti durante l’espletamento
delle attività di miscelazione e carico, e applicazione Si è quindi
proceduto a ricalcolare la stima dell’esposizione per verificare se l’applicazione
dei fattori di abbattimento dell’esposizione così come evidenziati
dalla letteratura recente possa avere un impatto sostanziale sulla valutazione
del rischio per l’operatore esposto a pesticidi.
RISULTATI
Come mostrato nelle tabelle I e II, il range di abbattimento dell’esposizione
da utilizzo di dispositivi di protezione applicabile ai modelli
varia da 86% a 99% per i guanti e da 50% a 97.5% per l’utilizzo di tuta
protettiva. Occorre segnalare che il valore medio da noi ottenuto dalla letteratura
è di 86% e 71% rispettivamente, e che la variabilità della protezione
effettivamente garantita varia in modo notevole, tra un protezione
pressoché totale ed una protezione praticamente nulla, in rapporto alla tipologia
dei DIP ed al loro stato di conservazione e manutenzione.
Nei casi borderline sono stati quindi ricalcolati i valori espositivi applicando
i dati più recenti della letteratura per gli scenari che prevedevano
l’utilizzo di guanti durante la miscelazione e per quelli con guanti durante
la miscelazione e l’applicazione (vedi tabelle III e IV).
DISCUSSIONE
I risultati riguardano le sole valutazioni che considerano l’utilizzo
di guanti durante carico e miscelazione e applicazione, in scenari combinati.
I dati hanno mostrato come l’applicazione dei fattori di riduzione introdotti
più recentemente, in alcuni casi ha fornito stime espositive sostanzialmente
diverse da quelle eseguite al momento della procedura di
autorizzazione prima dell’utilizzo (nella tabella III sono evidenziati in
grassetto i valori che eccedono il 100% dell’AOEL, ovvero il limite
“health-based” entro il quale si considera che l’operatore sia esposto ma
senza rischi per la salute).
Tabella I. Confronto tra i valori di abbattimento dell’esposizione
per l’uso di guanti in diversi modelli e nella letteratura
Tabella II. Confronto tra i valori di abbattimento dell’esposizione
per l’uso di tuta protettiva in diversi modelli e nella letteratura

378 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
Tabella III. Casi borderline per i quali si è proceduto a ricalcolare l’esposizione applicando fattori di abbattimento aggiornati
(uso di guanti durante miscelazione e carico)
Tabella IV. Casi borderline per i quali si è proceduto a ricalcolare l’esposizione applicando fattori di abbattimento aggiornati
(uso di guanti durante miscelazione e carico a applicazione)
In corsivo le sostanze non autorizzate all’uso in Europa o ancora in fase di valutazione
In particolare, su 23 scenari analizzati, in 7 casi, pari al 30% circa del
totale, la nostra rivalutazione dell’esposizione ha evidenziato una eccedenza
del limite accettabile per l’operatore, suggerendo che l’impiego
dell’antiparassitario potrebbe essere stato autorizzato anche in presenza
di un rischio significativo per l’operatore, non evidenziato dal modello
matematico utilizzato.
Il nostro studio pone quindi il problema dell’adeguatezza degli approcci
valutativi attualmente seguiti al fine della tutela della salute e della
sicurezza dei lavoratori agricoli, in particolare in riferimento all’ampia
varietà di DIP disponibili, alle diverse stime di riduzione dell’esposizione
ottenute da studi condotti in laboratorio o sul campo, e ai diversi livelli
di formazione egli operatori addetti alla manipolazione e all’applicazione
di fitofarmaci. Solo l’esecuzione di studi sul campo mirati, e la produzione
di liste di DIP con relativi e specifici valori di abbattimento, potrebbe
contribuire a chiarire i dubbi residui.
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COM-07
ESPERIENZE DI “VALUTAZIONE DELL’ESPOSIZIONE” AD
INQUINANTI CHIMICI: CONFRONTO TRA MODELLI MATEMATICI
E DETERMINAZIONI AMBIENTALI
F. Cardoni ° , E. Celenza*, S. Simonazzi °^
° Dipartimento di Medicina Legale, Medicina del Lavoro, 1 a Facoltà di
Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Roma “La Sapienza”
^ Servizio di Medicina del Lavoro e Radioprotezione Medica, Azienda
Policlinico “Umberto I”, Roma
* Consulente Tecnico della Prevenzione nell’Ambiente e nei Luoghi di
Lavoro, Frosinone
Corrispondenza: Prof.ssa Francesca Cardoni, Dipartimento di Medicina
Legale, Medicina del Lavoro, 1 a Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università
degli Studi di Roma “La Sapienza” V.le Regina Elena n. 336, 00161 Rome,
Italy, Tel./telefax 06.8105787, mail to: francesca.cardoni@uniroma1.it
RIASSUNTO. Viene presentata un’esperienza applicativa sull’impiego
di due modelli matematici - INFORISCH eMOVARISCH - per la “valutazione
del rischio di esposizione” a sostanze/preparati chimici pericolosi
in un impianto petrolchimico. I risultati forniti dall’utilizzazione di
tale modellistica vengono quindi confrontati con le valutazioni oggettive
effettuate dal Servizio di Prevenzione e Protezione aziendale, anche sulla
scorta dei dati di monitoraggio ambientale.
Parole chiave: Inquinanti chimici, valutazione dell’esposizione, modelli
matematici
CHEMICAL POLLUTANTS “EXPOSURE ASSESSMENT” EXPERIENCES:
MATHEMATICAL MODELLING VS ENVIRONMENTAL MONITORING
ABSTRACT. This contribution presents the employment of two risk
estimation mathematical modelling - INFORISCH and MOVARISCH - in the
context of an exposure assessment updating for different dangerous
products in a petrolchemical facility, and therefore the comparison with
occupational safety team and environmental monitoring results.
Key words: Chemical pollutants, exposure assessment, mathematical
modelling
INTRODUZIONE
L’evoluzione dei cicli tecnologici ed il considerevole miglioramento
delle condizioni di lavoro, realizzatosi con l’adozione di sistemi di “prevenzione
e protezione” degli operatori sempre più efficienti ed efficaci,
ha drasticamente ridotto le possibilità di aerodispersione di agenti chimici
nei luoghi di lavoro, configurandosi attualmente molte delle esposizioni
occupazionali come del tipo A BASSE/BASSISSIME DOSI.
D’altro canto, l’attuazione del disposto di cui all’articolo 72-quater e
successivi del D.Lgs. 626/94 impone alle imprese una specifica “caratte-
rizzazione dell’esposizione” a sostanze/preparati chimici pericolosi; in
tal senso un’accurata definizione delle dosi effettivamente assorbite di inquinanti
[intake] , per mezzo di misure di monitoraggio ambientale (MA)
e biologico (MB), costituisce un momento fondamentale quanto irrinunciabile
per fornire una valida base scientifica sia alla programmazione
delle misure di tutela dei lavoratori che agli studi di epidemiologia occupazionale.
In occasione di vari eventi congressuali dedicati al “rischio chimico”
[RisCh2003, “La valutazione del rischio e dell’esposizione ad agenti chimici pericolosi”,
Modena, 17 ottobre 2003, e “La Medicina del Lavoro del 2000. Nuove metodologie di controllo
ambientale, sorveglianza sanitaria …”, Firenze, 16-18 novembre 2005] , una grande attenzione
è stata altresì posta sulla “attendibilità” degli algoritmi di calcolo,
proposti come metodo semplificato per la stima del rischio, ed al
contempo sull’utilità di un confronto con le misurazioni ambientali e
biologiche (1, 4, 6, 7, 11, 12) .
Ed è in questo contesto che si inserisce il presente contributo: in occasione
del periodico aggiornamento della valutazione del rischio residuo
(VRR) per esposizioni a sostanze/prodotti utilizzati in uno stabilimento
petrolchimico, ed al fine di procedere in termini “oggettivi” e “condivisibili”,
si è deciso infatti di applicare due tra i modelli matematici attualmente
proposti in ambito nazionale e quindi di confrontarne i risultati con
i dati ottenuti sia dalla VRR che dal MA.
IMPIANTO OGGETTO DELLO STUDIO, MATERIALI E METODI
Lo studio è stato condotto presso un impianto di un’Azienda petrolchimica,
il cui scopo principale è quello di produrre basi per oli lubrificanti
mediante la rigenerazione degli oli usati; le basi ottenute dalla lavorazione
sono impiegate per la successiva produzione di oli e grassi lubrificanti
finiti. Dal processo vengono ottenuti inoltre anche prodotti secondari,
quali l’asfalto “flussato”, che viene impiegato nel settore dei bitumi,
un gasolio semilavorato, ed un distillato (o “residuo di testa colonna”).
Il processo di RIRAFFINAZIONE DEGLI OLI USATI può essere semplificato
in quattro macrofasi: Pretrattamento, Cleaning, Frazionamento e Finissaggio,
ed oltre ad esporre gli operatori ai rischi strettamente legati alle
diverse lavorazioni specifiche, può comportare altresì un potenziale
contatto con un elevato numero di agenti/prodotti chimici utilizzati durante
il processo produttivo (9) .
In occasione del periodico aggiornamento della “valutazione dell’esposizione”
a sostanze chimiche, si è proceduto ad una revisione delle stime
di rischio residuo per effetti di tipo deterministico, confrontando tra
loro i risultati ottenuti dal MA degli inquinanti aerodispersi, la valutazione
di tipo qualitativo effettuata dal Servizio di Prevenzione e Protezione
(SPP) [secondo le Linee Guida delle Regioni per la Protezione da agenti chimici] (8) e l’applicazione
dei modelli di calcolo predittivo INFORISCH (MOD. 1), elaborato
dalla Regione Piemonte, e MOVARISCH, (MOD. 2), elaborato dalle
Regioni Emilia-Romagna, Lombardia e Toscana.
Si è proceduto quindi alla revisione delle schede di sicurezza/schede
chimiche delle 293 sostanze/preparati pericolosi (chemicals, additivi, solventi
e catalizzatori) utilizzati e/o stoccati nello stabilimento, censendo le
sostanze non più utilizzate, quelle ancora in uso, ed i nuovi agenti chimici
inseriti nel ciclo produttivo; tale accurato esame preliminare si è reso
necessario per ottenere tutte le informazioni utili all’applicazione dei due
modelli predittivi applicati.
Successivamente si è provveduto all’analisi delle 159 sostanze per
cui è stata effettuata la stima qualitativa, o quantitativa del rischio residuo;
dei 293 agenti inizialmente individuati, infatti, 134 sono state classificati
dal SPP a rischio “basso o nullo” perché dall’analisi delle schede
di sicurezza è emerso che non sono caratterizzate da frasi di rischio R e/o
sono utilizzate esclusivamente in circuito chiuso, ovvero senza alcuna
esposizione significativa ed abituale da parte degli operatori. Il MOD. 2
prevede l’applicazione anche a sostanze che non presentano frasi di rischio
R sulla scheda di sicurezza; sebbene il SPP abbia escluso dalla VRR
queste sostanze, si è ritenuto opportuno applicare il modello anche ad alcuni
di questi agenti chimici, presi a campione, al fine di poter convalidare,
o meno, i criteri valutativi adottati dall’Azienda per questo tipo di
sostanze.
Per ognuna delle 18 MANSIONI OPERATIVE valutate, sono state censite
le sostanze a cui il lavoratore può essere esposto e quindi create delle tabelle
in cui è stata inserita la mansione coinvolta, le sostanze da valutare
e, successivamente, i risultati ottenuti dall’applicazione degli algoritmi.
Nel caso del MOD. 1 per 37 delle 159 sostanze analizzate non è stata ef-

380 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
fettuata l’applicazione del modello, in quanto non è stato possibile reperire
tutte le informazioni richieste; mentre per il MOD. 2 è stato possibile
valutare esclusivamente 91 sostanze tra quelle da stimare.
Per entrambi i modelli, in base alla combinazione dei diversi indici
ottenuti, si è potuto calcolare un indice di rischio finale.
Per il MA ci si è avvalsi di determinazioni a mezzo di dosimetro personale;
l’olio usato rigenerabile viene infatti considerato come sostanza
di riferimento per esposizioni ad IPA e nebbie d’olio. Per quanto attiene
ai limiti di esposizione professionale, sono stati presi in considerazione
quelli previsti dal D.M. 26.02.2004 [che definisce una prima lista per esposizione professionale
ad agenti chimici] ; in assenza di limiti stabiliti ex lege, sono stati utilizzati
i valori per TLVs formulati dall’A.C.G.I.H.
RISULTATI DELLO STUDIO
Dalla VRR di esposizione ad agenti chimici effettuata dal SPP aziendale
è risulato che tutte le mansioni analizzate sono caratterizzate da un
“rischio residuo” di livello basso [o MODERATO, ex art. 72-quinquies, D.Lgs. 626/94] ;
l’indagine ambientale sulla potenziale esposizione ad idrocarburi policiclici
aromatici e nebbie di oli ha evidenziato altresì una situazione positiva,
in quanto per entrambi i fattori di rischio esaminati i livelli di esposizione
riscontrati sono risultati di gran lunga inferiori ai limiti previsti
dalle norme vigenti.
Risultati derivanti dall’impiego degli algoritmi di calcolo previsionale:
1. MODELLO INFORISCH: è stato possibile applicare il modello per un
numero di 118 sostanze/preparati tra quelli utilizzati; i risultati ottenuti attraverso
il MOD. 1 sono stati univoci nel giudicare il rischio di esposizione
a tutte le 118 sostanze analizzate, per le 18 mansioni esaminate, come
“moderato”. Questa stima è risultata in accordo con quanto concluso dalla
revisione della valutazione del rischio chimico effettuata dall’Azienda;
sebbene i dati richiesti da InfoRisCh siano stati di più difficile reperibilità,
essi sono per lo più conformi con i dati richiesti nelle schede chimiche
create internamente allo stabilimento.
2. MODELLO MOVARISCH: nella sua applicazione è stata preventivamente
operata una scrupolosa revisione dell’assegnazione dei punteggi ai
parametri richiesti e delle misure di prevenzione e protezione adottate
nella realtà aziendale osservata; per 15 degli agenti chimici esaminati è
stato ottenuto un risultato valutativo di moderato con intervallo d’incertezza;
altre 9 sostanze e/o preparati sono stati classificati, invece, come a
rischio superiore al moderato; mentre per le restanti 59 sostanze analizzate
il rischio è stato stimato come “moderato”.
Pure a fronte di tali attenzioni, si sono evidenziate delle anomalie di
valutazione, in particolare per operazioni di ANALISI, caratterizzate da
quantità particolarmente esigue delle sostenze, con esposizioni che si realizzano
occasionalmente, od una sola volta al giorno, per tempi comunque
inferiori a 15 minuti, con l’agente chimico non segregato, ma con l’uso
costante e corretto di Dispositivi Tecnici di Prevenzione (DPT, cappe
aspiranti) e DPI idonei, efficienti ed efficaci.
In tali condizioni sulla valutazione finale operata dal MOD. 2 risulta
influire negativamente sia l’indice di pericolo (P, in alcuni casi pari a 8)
attribuito ai diversi agenti chimici, che l’eventuale indice di esposizione
cutanea (notazione skin, S); per quest’ultimo è da sottolineare la constatazione
che il rischio sussiste esclusivamente per contatto accidentale.
Trattandosi di un evento di tipo probabilistico, legato tra l’altro alla perizia
ed all’attenzione del singolo lavoratore (che è stato specificatamente
formato ed addestrato dall’Azienda alla mansione che svolge), appare
de facto eccessivo il “peso” attribuito a tale parametro, con un risultato
estremamente conservativo da parte del modello predittivo applicato.
Attuando invece, nella stesse situazioni suddescritte, un’analisi qualitativa
risulta evidente che in relazione al tipo, alla quantità, alla modalità,
ed alla frequenza di esposizione all’agente chimico considerato, il rischio
per la sicurezza e la salute dell’operatore risulta oggettivamente inferiore
a “moderato”.
DISCUSSIONE
L’esperienza condotta nell’impianto oggetto dello studio ha portato a
concludere, in prima istanza, che l’applicazione degli ALGORITMI DI CAL-
COLO PREDITTIVO può risultare un utile strumento di valutazione soprattutto
nella fase iniziale di stima del rischio di esposizione ad agenti chimici.
L’analisi finale del risultato complessivo delle elaborazioni in questione,
ed in particolare del confronto fra la valutazione del rischio residuo
scaturita dalla VRR aziendale e dalle indagini di MA e le stime di ri-
schio fornite dai modelli matematici, ha confermato comunque il costante
progresso delle misure di tutela adottate dall’Azienda; per la maggior
parte delle sostanze studiate, infatti, i risultati ottenuti attraverso la modellistica
applicata sono risultati coincidenti con quelli ottenuti dal SPP
aziendale e corroborati dai dati delle determinazioni ambientali.
Dal confronto tra i due modelli utilizzati, INFORISCH e MOVARISCH,
si evince che entrambi gli algoritmi prevedono di essere alimentati da un
cospicuo numero di informazioni, di cui una buona parte risulta spesso
indisponibile. Entrambi gli algoritmi inoltre, ma soprattutto il secondo,
comportano una notevole discrezionalità del valutatore nella scelta dei
valori da immettere nel sistema; discrezionalità che, almeno parzialmente,
può ridurre l’obiettività del processo di “assessment”.
Si può osservare, inoltre, che sull’indice di rischio risultante dall’applicazione
di entrambi i modelli influiscono in modo eccessivo le frasi di
rischio R attribuite a ogni sostanza, ed altresì che particolare attenzione
va posta al fattore esposizione cutanea.
INFORISCH valuta l’esposizione percutanea tramite un unico punteggio
correttivo, aggiunto all’indice di esposizione per via respiratoria; tale
metodo può essere accolto per sostanze che danno luogo ad un’esposizione
cutanea blanda, o ad un’esposizione cutanea che può avvenire accidentalmente.
Purtuttavia l’approccio metodologico non è da ritenersi
corretto nel caso in cui, ad esempio, siano prese in considerazione sostanze
che possono dar luogo ad esposizione solo percutanea, come si
evince dall’esperienza applicativa della Regione Piemonte.
Il contrario appare realizzarsi per MOVARISCH: questo algoritmo
prende in considerazione molti parametri relativi all’esposizione per via
inalatoria, ma si limita a considerare solamente due parametri inerenti l’esposizione
cutanea - spesso sovrastimandola - che non offrono quindi una
descrizione compiuta dell’effettiva situazione espositiva.
Confrontando i risultati ottenuti dall’applicazione degli algoritmi con
quelli ottenuti dal SPP aziendale, si può annotare che i risultati derivanti
dal MOD. 1 hanno consentito di rappresentare correttamente la realtà dello
stabilimento esaminato, in conformità ai principi generali di applicazione
di qualsiasi modello valutativo; le difficoltà incontrate nell’impiego
del MOD. 2 trovano d’altro canto riscontro in letteratura, con risultati
che giungono a delle conclusioni analoghe a quelle emerse dall’esperienza
presentata e pongono in evidenza una difficile applicabilità dell’algoritmo
in aziende con cicli produttivi complessi.
È opinione condivisa peraltro che solo attraverso una nutrita ed approfondita
serie di confronti sarà possibile procedere ad una effettiva validazione/revisione/integrazione
di strumenti di calcolo previsionale,
quali InfoRisCh, MoVaRisCh e ChEOpE, che altrimenti possono comportare
delle indesiderate sottostime o sovrastime del reale “rischio residuo”
(2, 3, 5, 10) .
Al contempo, e sulla scorta dei risultati di tali studi, sarà anche possibile
codificare in termini più chiari - in futuro - i “livelli di intervento”,
con l’uso rispettivamente degli algoritmi o con le misurazioni ambientali
e biologiche degli inquinanti, nell’ambito di corrette e rappresentative
procedure di valutazione dei rischi per la salute degli operatori.
Nel percorso valutativo per la stima del rischio residuo per la salute
dei lavoratori non si può quindi prescindere, almeno nei casi di incertezza,
dall’impiego di campionamenti ambientali e/o biologici ai fini di
un’obbiettiva verifica delle condizioni di esposizione a sostanze/preparati
pericolosi.
L’oramai assodata transizione culturale dal riconoscimento di un generico
“rischio presunto” [ex art. 33, D.P.R. 303/56] all’individuazione di un “rischio
specifico valutato” (ed ove necessario MISURATO), già iniziata con il
D.Lgs. 277/91 [ex artt. 4, 5, 11, 24 e 40] , impone d’altronde a tutte le figure professionali
coinvolte nel processo di exposure assessment una grande attenzione,
in particolare in considerazione delle franca attribuzione di responsabilità
penale in capo al Datore di lavoro, al Medico Competente,
e ad ogni singolo lavoratore, che ineluttabilmente ne consegue [ex artt. 1, c.
4-bis, 3, 4, 5, 16 e 17, D.Lgs. 626/94] .
BIBLIOGRAFIA
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rischio da agenti chimici pericolosi per la salute …. In: C. Govoni et
al. (Eds.), Atti Conv Naz RisCh2003, “La valutazione del rischio e
dell’esposizione ad agenti chimici pericolosi”, Modena, 17 ottobre
2003. USL Modena Ed., settembre 2003, 59
2) Aprea C., Londini P., Donnini F., et al., Rischio chimico in agricoltura.
In: V. Cupelli (Ed.), Atti Congr Naz “La Medicina del Lavoro

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del 2000. Nuove metodologie di controllo ambientale, sorveglianza
sanitaria e prevenzione nei luoghi di lavoro”, Firenze, 16-18 novembre
2005. C.E.S.I. Ed., Roma, 2005, 211
3) Baeli C., Coggiola M., Pasquariello A.L., L’esperienza applicativa
del modello proposto dalla Regione Piemonte per la valutazione del
rischio chimico. In: V. Cupelli (Ed.), Atti Congr Naz “La Medicina
del Lavoro del 2000. Nuove metodologie di controllo ambientale,
sorveglianza sanitaria e prevenzione nei luoghi di lavoro”, Firenze,
16-18 novembre 2005. C.E.S.I. Ed., Roma, 2005, 229
4) Bartolucci G.B., Apostoli P., Determinanti del rischio chimico occupazionale
e loro misiura. In: V. Cupelli (Ed.), Atti Congr Naz “La
Medicina del Lavoro del 2000. Nuove metodologie di controllo ambientale,
sorveglianza sanitaria e prevenzione nei luoghi di lavoro”,
Firenze, 16-18 novembre 2005. C.E.S.I. Ed., Roma, 2005, 189
5) Bova M., Cardoni F., Ricciardi-Tenore G., Simonazzi S., Valutazione
dell’esposizione a prodotti contenenti cromo: confronto tra modelli
matematici e determinazioni ambientali. In Atti 69° Congr. Naz.
SIMLII, Montesilvano, 26-28 ottobre 2006. G Ital Med Lav Erg
2006; 28 (3): 399
6) Calisti R., Stopponi R., Astuti M.C., Il progetto della Regione Marche
sul rischio chimico occupazionale 2003-2005. In: V. Cupelli
(Ed.), Atti Congr Naz “La Medicina del Lavoro del 2000. Nuove metodologie
di controllo ambientale, sorveglianza sanitaria e prevenzione
nei luoghi di lavoro”, Firenze, 16-18 novembre 2005. C.E.S.I.
Ed., Roma, 2005, 243
7) Coggiola M., Baeli C., Decreto legislativo 2 febbraio 2002, n. 25:
modello applicativo proposto dalla Regione Piemonte per la valutazione
del rischio chimico. In: C. Govoni et al. (Eds.), Atti Conv Naz
RisCh2003, “La valutazione del rischio e dell’esposizione ad agenti
chimici pericolosi”, Modena, 17 ottobre 2003. USL Modena Ed., settembre
2003, 93
8) Coordinamento Tecnico per la Sicurezza nei Luoghi di Lavoro delle
Regioni e delle Province Autonome, Titolo VII-bis Decreto Legislativo
n. 626/94. Protezione da agenti chimici. Linee Guida. In: C. Govoni,
R. Pavanello (Eds.), “Agenti Chimici, Tomo I”. Dossier Ambiente
2005; II trimestre, 70: 289
9) Frittelloni V., Lanz A.M., PCB, stoccaggio, incenerimento e oli: le
migliori tecniche disponibili. Ambiente & Sicurezza 2007; 19 (16 ottobre):
21
10) Galatola E., Colombo S., Pavanello R., Primo confronto tra differenti
metodi per la valutazione dei rischi. In: C. Govoni et al. (Eds.), Atti
Conv Naz RisCh2003, “La valutazione del rischio e dell’esposizione
ad agenti chimici pericolosi”, Modena, 17 ottobre 2003. USL
Modena Ed., settembre 2003, 111
11) Gelormini A., Barbaro M., Cidaria D., Dall’Olio M., Integrazione dei
piani di monitoraggio degli indicatori biologici di esposizione e dei
piani di monitoraggio ambientale/espositivo. G Ital Med Lav Erg
2005; 27 (3): 329
12) Zapponi G.A., Marcello I., Introduzione ai criteri e ai modelli per la
valutazione del rischio da agenti chimici negli ambienti di lavoro. In:
C. Govoni et al. (Eds.), Atti Conv Naz RisCh2003, “La valutazione
del rischio e dell’esposizione ad agenti chimici pericolosi”, Modena,
17 ottobre 2003. USL Modena Ed., settembre 2003, 27
SESSIONE
SALUTE OCCUPAZIONALE DELLA DONNA
COM-01
BILANCIO D’ATTIVITÀ DI 10 ANNI DI TUTELA DELLA
MATERNITÀ DI LAVORATRICI NELLA PROVINCIA DI PISTOIA
M. Pellegrini 1 , I. Panzone 1 , P. Genovese 1 , A. Fedi 1 , C. Ciapini 1 ,
A. Innocenti 2
1 UU.FF. PISLL - Azienda USL 3 di Pistoia - Regione Toscana
2 U.F. Medicina del Lavoro - Azienda USL 3 di Pistoia - Regione Toscana
Corrispondenza: dott.ssa Incoronata Panzone, U.F. Medicina del Lavoro
- Dipartimento di Prevenzione USL 3, Via XXIV Maggio, 8 - 51019
Ponte Buggianese (PT), e-mail: t.panzone@usl3.toscana.it
RIASSUNTO. Sono stati analizzati i 1175 interventi relativi alle
donne in gravidanza che si sono rivolte dal 1997 al 2006 alle UU.FF. di
Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro per l’anticipo della
astensione dal lavoro durante la gravidanza. Le richieste di interdizione
anticipata provengono dai servizi (alla persona, scuola, pulizie 29%), industria
calzaturiera (14,4%), tessile ed abbigliamento (11,4%), commercio
(caratterizzato dalla prolungata stazione eretta 13%), sanità (8,7%),
turismo (8%). Nei primi 7 anni (1997-2003) i rischi prevalenti sono stati
gli sforzi muscolari e le posture, mentre negli ultimi 3 (2004-2006) sono
altresì aumentati sia il rischio biologico sia il chimico. I principi fondamentali
per la protezione delle lavoratrici in gravidanza sono la concertazione
fra tutti i soggetti interessati e l’informazione delle parti sociali, ma
soprattutto l’informazione diretta delle donne.
Parole chiave: tutela della gravidanza al lavoro
TEN YEARS OF PROTECTION OF THE MATERNITY LEAVE OF WOMEN WORKING
IN PISTOIA
ABSTRACT. We have analyzed 1175 interventions about pregnant
women who came, from 1997 to 2006, to our public occupational health
service, asked for the advance the abstention of work during pregnancy.
Requests for advance the abstention of work during pregnancy came from
service sector (welfare, school and cleaning - 29%), shoe industry
(14,4%), textile and clothing industry (11,4%), commerce (characterized
by prolonged standing straight 13%), health service (8,7%), tourism
(8%). The first seven years (1997-2003) the prevailing risks have been
the muscular effort and the postures, while the last three years (2004-
2006) have increased biological and chemical risks. The most important
principles of labour protection for pregnant women is the agreement with
every subject, and the information of the social parties, but above all the
direct information of the women.
Key words: pregnancy protection at work
INTRODUZIONE
Nonostante in Italia la tutela della maternità sia prevista da oltre
35 anni, almeno relativamente alla parte riguardante i rischi per la gravidanza
presenti negli ambienti di lavoro la legge rimane sconosciuta
e frequentemente inapplicata. Questo avviene principalmente perché
non sono stati ancora prodotti i cambiamenti culturali necessari per
mettere in atto quanto previsto dalla normativa. I datori di lavoro considerano
“normale” che la donna rimanga a casa durante la gravidanza
per problemi di salute, mentre non è “normale” che la donna stia a
casa a causa del rischio lavorativo, ma anche le lavoratrici stesse raccontano
spesso di essere rimaste al lavoro a rischio durante precedenti
gravidanze.
I datori di lavoro, specie nelle piccole aziende in cui l’avvenuta valutazione
dei rischi è solo autocertificata, omettono di valutare o sottostimano
i rischi per le donne in gravidanza e pertanto la tutela della donna
è affidata all’informazione data dallo specialista ginecologo e/o alle conoscenze
e all’iniziativa personale della singola lavoratrice.

382 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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Tabella I. Confronto fra nascite totali ed astensioni anticipate dal lavoro delle
lavoratrici della provincia di Pistoia dal 1997 al 2006
Dopo la sentenza n. 58 del 16/2/93 della Corte Costituzionale le
competenze sanitarie già attribuite all’Ispettorato del Lavoro furono trasferite
alle Regioni e la Regione Toscana ha fatto carico ai Servizi di Prevenzione
delle UU.SS.LL. di questa attività che, dopo il recepimento della
Direttiva Comunitaria 92/85 (avvenuto nel 1996), è stato ulteriormente
sviluppato. Le UU.FF. di Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di
Lavoro della USL 3 di Pistoia dagli anni 1996-97 si sono particolarmente
impegnate in una attività volta a promuovere la salute riproduttiva della
donna lavoratrice facendo conoscere, da una parte, alle donne occupate
in attività a rischio quali sono i loro diritti nel delicato periodo della vita
riproduttiva come la gravidanza, il puerperio e l’allattamento, e permettendo,
dall’altra, la corretta applicazione da parte dei datori di lavoro
della normativa in tema di tutela delle lavoratrici madri.
In quegli anni infatti iniziò una intensa attività di informazione (verso
medici di famiglia, medici competenti e ginecologi) associata alla distribuzione
di depliants con il Libretto della Gravidanza (messo a punto
dalla Regione Toscana) distribuito presso i Distretti della USL che ha permesso
di far salire il numero di richieste di astensione anticipata dal lavoro
per rischio lavorativo dalle poche unità dei primi anni alle 355 del
2006, come si vede dalla tabella I.
Obiettivo di questo lavoro è l’aggiornamento (1, 2) della attività
svolta in 10 anni e il tentativo di analisi di alcuni punti critici.
MATERIALE E METODI
Sono stati analizzati i 1175 interventi relativi alle donne in gravidanza
che lavoravano in aziende dei 22 Comuni della USL 3 che si sono rivolte
dal 1998 al 2006 alle UU.FF. di Prevenzione Igiene e Sicurezza nei
Luoghi di Lavoro per l’anticipo della astensione dal lavoro durante la gravidanza
e sono stati valutati i settori di provenienza, nonché le cause che
hanno determinato l’allontanamento anticipato dal lavoro.
RISULTATI
Nella USL 3 si sono avuti in media circa 2260 nascite per anno (da
2030 a 2507), mentre dalle 6 donne in gravidanza (che si sono rivolte al
servizio di prevenzione) nel 1998 si è saliti fino a 284 nel 2006, anno in
cui il 14% delle lavoratrici in gravidanza è stata allontanata anticipatamente
dal lavoro per la presenza di rischi professionali (tab.1).
Riguardo alle attività lavorative oggetto delle domande, si può dire
che grosso modo viene rispettata la struttura produttiva della provincia,
anche se non vi sono dati precisi sui singoli settori produttivi. La maggior
parte delle richieste di interdizione anticipata provengono dai servizi (alla
persona, scuola, pulizie etc. 338 - 29%), seguono l’industria calzaturiera
(tipica della Val di Nievole 168 - 14.4%), tessile ed abbigliamento
(tipica della zona Pistoiese 133 - 11.4%), il commercio (caratterizzato
dalla prolungata stazione eretta 152 - 13%), la sanità (che si conferma un
settore a rischio anche sotto questo aspetto 102 - 8.7%), il
turismo (caratteristica della Val di Nievole con terme, alberghi,
bar e ristoranti (94 - 8%). Da far notare che, nonostante
il settore produttivo caratteristico della provincia di
Pistoia sia il floro-vivaismo in cui la manodopera femminile
è ampiamente presente, quest’ultima resta fuori dalla
legge di tutela in quanto pochissime le lavoratrici subordinate
a fronte di una maggioranza di coltivatrici dirette e
collaboratrici familiari.
Analizzando i rischi prevalenti per cui è stata richiesta
l’interdizione anticipata dal lavoro si è potuto costatare
che mentre fino al 2003 erano quasi esclusivamente la
posizione in piedi protratta e la fatica fisica derivante da
movimentazione manuale di carichi e/o da posture incongrue
(ma solo in pochi casi il rischio chimico, come quello
derivante da solventi, mastici, fitofarmaci, etc.) negli
ultimi 3 anni cominciano ad emergere altri rischi. Infatti in
questi 3 anni il rischio biologico era presente in 253 casi
(32,7%) ed il rischio chimico in 114 casi (17,4%). Da considerare
poi che questi due rischi sono stati causa di prolungamento
dell’astensione dal lavoro nel post-partum in
parecchie lavoratrici che avevano usufruito dell’allontanamento
per lettera a.
DISCUSSIONE
Innanzitutto c’è da dire che il parallelo aumento di
astensioni anticipate dal lavoro per esposizione a rischio (lett. b e c) e per
patologia della gravidanza (lett. a) conferma il legittimo sospetto che
buona parte dei casi di questa seconda causa siano in realtà delle “scorciatoie”,
suggerite dagli stessi consulenti e/o datori di lavoro, per venire
incontro alle esigenze delle donne in gravidanza senza tirare in ballo le
condizioni di lavoro in azienda. Infatti da una parte pare alquanto poco
credibile che circa un quarto delle gravidanze presenti una patologia ostetrica
e dall’altra questa ipotesi è avvalorata dalle numerose richieste di
astensione post-partum fino al 7° mese di donne che hanno in precedenza
usufruito dell’allontanamento anticipato per patologia.
Il principio fondamentale per la protezione delle lavoratrici in gravidanza
è la concertazione fra medici dei servizi di prevenzione, MMG, ginecologi,
ostetriche dei distretti e l’informazione delle parti sociali (organizzazioni
di categoria e sindacati dei lavoratori), dei medici competenti
delle aziende e dei consulenti del lavoro, ma, soprattutto, l’informazione
diretta delle donne, che in Toscana è facilitata dalla distribuzione gratuita
a tutte le donne incinte del “libro della gravidanza” che fornisce informazioni
e istruzioni.
A fronte di questi aspetti positivi bisogna però considerare che i cambiamenti
dell’organizzazione del lavoro, alla ricerca della flessibilità,
portano ad una maggiore precarietà ed alla riduzione delle tutele, in particolare
delle donne. Ad esempio, i cambiamenti societari hanno permesso
in taluni casi la trasformazione delle lavoratrici a tempo indeterminato
in lavoratrici a tempo determinato e di conseguenza hanno portato ad
una minore tutela delle lavoratrici in gravidanza.
In conclusione, la maggiore tutela osservata negli ultimi anni nel settore
manifatturiero e nei servizi è legata ad una sempre maggiore diffusione
della informazione delle donne, ma anche ad una maggiore sensibilità
dei medici specialisti riguardo all’attività lavorativa svolta. Di converso
si è osservato un certo miglioramento dell’attenzione da parte dei
datori di lavoro (anche conseguenza dell’attività svolta dal dipartimento
di prevenzione della USL), ma ancora troppe volte nei documenti di valutazione
del rischio (quando presenti!) i rischi professionali per la donna
in gravidanza non sono presi in considerazione.
BIBLIOGRAFIA
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Ciapini C. “Bilan d’activité de 8 ans de protection des femmes enceintes
qui travaillent” Atti Convegno XXIII Giornate Mediterranee
Internazionali di Medicina del Lavoro - Cagliari 19-21 Maggio 2005
- pagg 141-142
2) Pellegrini M, Panzone I, Genovese P, Melosi A, Fedi A, Ciapini C,
Innocenti A “Salute riproduttiva e lavoro: bilancio di 5 anni di attività”
Atti 65° Congresso Società Italiana di Medicina del Lavoro e
Igiene Industriale - Taormina (ME) 2002 - G Ital Med Lav Erg 2003;
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COM-02
DETERMINANTI DELLE ASSENZE PER MALATTIA IN UN
CAMPIONE DI DONNE DIPENDENTI DI ENTE PUBBLICO.
LO STUDIO SEMM
M. M. Ferrario1,3 , V. Cambiano1 , A. Grassi2 , G. Veronesi1 ,
F. Merluzzi4 , R. Borchini1 , G. Cesana3 1 Medicina del Lavoro e Preventiva. Università degli studi dell’Insubria
e Ospedale di Circolo-Fondazione Macchi, Varese
2 Dipartimento di Psicologia, Università cattolica del Sacro Cuore,
Milano
3 Dipartimento di Medicina del Lavoro, Università degli studi di Milano,
Milano
4 Centro studi e ricerche Patologia Cronico-Degenerativa, Università
degli studi di Milano-Bicocca, Monza
Corrispondenza: Prof. Marco Mario Ferrario, Medicina del Lavoro e
Preventiva, Dipartimento di Scienze Cliniche e Biologiche, Università
degli studi dell’Insubria, Viale Borri, 56, 21100 - Varese, Indirizzo email:
marco.ferrario@uninsubria.it
RIASSUNTO. I rapporti dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS) descrivono un incremento del livello di assenteismo dal lavoro per
malattia che riguarda tutti i paesi industrializzati negli ultimi decenni.
L’obiettivo del presente studio è valutare l’incidenza di assenze da
lavoro per malattia (AM) in un campione di dipendenti pubblici donne e
individuarne i fattori determinanti, tra quelli individuali, comportamentali,
legati alla situazione famigliare, occupazionali e allo stress lavorativo
percepito.
L’indagine, condotta tra l’Aprile 1992 e il Dicembre 1998, consisteva
in una visita basale per la rilevazione dei fattori di rischio e in un periodo
di follow-up di due anni, durante il quale venivano raccolte le AM
di durata superiore ad un giorno, escluse le maternità. La popolazione
eleggibile era costituita da 8123 lavoratori del Comune di Milano sottoposti
a sorveglianza sanitaria e appartenenti ai seguenti settori municipali
(SM): scuole materne, impiegati, commessi e vigili, di cui hanno aderito
il 76% (3698 donne e 2448 uomini).
Poiché le donne hanno mostrato un’incidenza di assenze quasi doppia
rispetto agli uomini, questi ultimi sono stati esclusi dall’analisi. L’interpolazione
di modelli logistici ha permesso di determinare i fattori predittivi
indipendenti. Per le assenze brevi sono risultati essere l’attività fisica
nel tempo libero, l’anzianità lavorativa e il supporto sociale al lavoro;
per le assenze prolungate l’attività fisica lavorativa, l’ipertensione e
l’abitudine al fumo; per le assenze lunghe: lo stress lavorativo percepito
e il numero di contatti familiari.
Parole chiave: Assenza per malattia, stress lavorativo percepito,
donne, impiegati pubblici, Italia.
SICK LEAVES RISK FACTORS IN A SAMPLE OF PUBLIC EMPLOYED WOMEN. THE
SEMM STUDY
ABSTRACT. OMS reports describe an increase of levels of sickness
leaves (SL) at work in all industrialized countries in last decades. Aims
of this study are to assess incidence of SL from work in a sample of women
public employees and to identify significant factors, among individual,
behavioural, familiar, occupational and work strain related.
The survey took place between April 1992 and December 1998. After
the baseline examination, a two years follow-up was conducted, to detect
any SL longer than one day. N. 8123 female employees of the Municipality
of Milan were enrolled, undergoing a baseline health examination.
They belong to the following municipality sectors (SM): kindergarten,
register office, clerks and police. The overall response rate was 76%
(3698 females and 2448 males). The present analysis was restricted to female
only, who showed almost double incidence of SL than men.
Interpolation of logistic models allowed to identify the following predictive
independent factors: physical activity in leisure time, work length
and social support at work, for incidence of short SL; physical activity at
work, hypertension and smoking habit for intermediate SL; and perceived
work strain and number of familiar contacts for long SL.
Key words: Absenteeism, work stress, women, public employees, Italy
BACKGROUND
Lo studio SEMM (Surveillance of Employees of the Municipality of
Milan) è stato disegnato per stimare l’incidenza di assenze dal lavoro per
malattia e di eventi coronarici e per indagare i principali fattori di rischio
di tali eventi. Lo studio è parte di un’indagine multicentrica europea, il
JACE 1 (Job stress, Absenteism and Coronary Events) Study approvato
dall’Unione Europea.
Scopo dello studio è valutare le differenze di incidenza di assenze
dal lavoro per malattia (AM) in un campione di donne dipendenti del
Comune di Milano afferenti a quattro settori municipali e di individuarne
i determinanti in base alle caratteristiche individuali, comportamentali,
legate alla situazione famigliare, occupazionali e allo stress da lavoro
percepito.
MATERIALI E METODI
L’indagine è stata condotta in due fasi: la prima tesa alla rilevazione
dei fattori di rischio; la seconda, di follow-up, comprende la raccolta delle
AM di durata superiore ad un giorno occorse nei due anni successivi,
escluse le maternità. I soggetti eleggibili erano lavoratori del Comune di
Milano sottoposti a sorveglianza sanitaria e appartenenti ai seguenti settori
municipali (SM): scuole materne, impiegati, commessi e vigili, per
un totale di 8123 soggetti (3219 uomini e 4904 donne). Ai soggetti, in occasione
del controllo sanitario offerto dall’azienda, è stato proposto un
protocollo di accertamento volto a valutare con particolare riguardo il rischio
di malattia cardiovascolare e i livelli di stress lavorativo percepito,
secondo accordi presi con la direzione aziendale e con le rappresentanze
sindacali. I soggetti sono stati reclutati nel periodo compreso tra l’Aprile
1992 e il Dicembre 1996 e sono stati seguiti per almeno 2 anni di followup,
fino al 31 Dicembre 1998. La percentuale di partecipazione è risultata
pari al 76% (3698 donne e 2448 uomini).
Per ogni dipendente sono stati misurate, secondo una procedura standardizzata,
le seguenti caratteristiche cliniche: pressione arteriosa, peso,
altezza e lipidi plasmatici (colesterolo totale, colesterolo HDL, trigliceridi).
Inoltre, mediante un’intervista standardizzata sono stati rilevati i seguenti
fattori: il livello di studio (EDU), categorizzato in basso (elementari
o medie) e alto (diploma superiore o laurea), la prevalenza di diabete
mellito o cardiopatia (DMC), di ipertensione (HBP), l’età (18-35 e 36-65
anni); fattori di rischio comportamentali come abitudine al fumo di sigaretta
(FUM: fumatore attuale, ex-fumatore, mai fumatore) e consumo di
bevande alcoliche (ALC: numero di drink al giorno, 0-2, più di 2); caratteristiche
sociali come numero di contatti famigliari (FAM: vivere solo,
vivere con un famigliare, vivere con due o più famigliari) e caratteristiche
lavorative: anzianità da lavoro (ANZ: inferiore o pari a 5, da 6 a 15 e
oltre i 15 anni) e classe professionale (CP: alta, prima cifra ISCO-88 pari
a 1 o 2, media, prima cifra ISCO-88 da 3 a 5 e bassa, prima cifra ISCO-
88 da 6 a 9).
Tutti i partecipanti hanno inoltre compilato due questionari, uno
per la rilevazione dello stress lavorativo percepito (JCQ) 2 e l’altro relativo
all’attività fisica (Baecke Questionnaire) 3 . Dal primo si è provveduto
ad ottenere i principali costrutti: il rapporto tra la domanda psicologica
e la libertà decisionale (DPL/LD), il supporto sociale (SS) e
l’insicurezza sul lavoro; dal secondo invece sono state desunte le due
principali componenti: attività fisica al lavoro (AFL) e nel tempo libero
(AFT).
Come endpoint principale è stato considerato l’incidenza delle assenze,
distinguendole sulla base della durata in: (a) assenze brevi (almeno
3 ripetizioni (spell) di durata compresa tra 2 e 7 giorni in due anni);
(b) assenze prolungate (almeno un’assenza con durata compresa tra 8 e
27 giorni in 2 anni) e (c) lunghe (almeno un’assenza con durata superiore
ai 27 giorni in 2 anni).
Ai fini della presente analisi sono state incluse soltanto le donne, poiché
mostrano un’incidenza di assenze quasi doppia rispetto agli uomini.
Le differenze nell’incidenza di assenze tra variabili indipendenti sono
state valutate con il test Chi quadrato, mentre allo scopo di identificare
i principali determinanti per l’incidenza di assenza secondo la diversa
durata sono stati interpolati modelli di regressione logistica con le seguenti
covariate: la tipologia di dipartimento (scuola materna, vigili, amministrativi),
la classe professionale, l’età, il livello educativo, i contatti
famigliari, l’anzianità lavorativa, l’attività fisica lavorativa e nel tempo libero,
l’abitudine al fumo, il consumo di alcol, essere affetti da diabete o
cardiopatie e da ipertensione, il rapporto tra DPL e LD, il supporto sociale
e l’insicurezza del posto di lavoro.

384 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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Tabella I. Tassi di incidenza (per 100 anni-persona) dei tre endpoints,
per settore municipale
RISULTATI
Le 3698 donne partecipanti sono risultate così distribuite nei diversi
settori municipali: 43% commesse, 34% dipendenti presso le scuole materne,
15% impiegate e solo il 7% vigilesse.
La tabella I mostra i tassi di incidenza (numero di eventi per 100 anni-persona)
per i 3 diversi endpoints per settore municipale di appartenenza.
Indipendentemente dalla durata, i tassi di incidenza delle assenze
tra i settori municipali sono risultate statisticamente significative (Likelihood
Ratio Test p-value).
Il contributo di ciascuna variabile esplicativa risultata significativa
nei singoli endpoint è presentato sottoforma di odds-ratio (OR)e relativi
intervalli di confidenza al 95%(I.C) in tabella II.
Il settore municipale di appartenenza risulta globalmente significativo
per le assenze di tipo breve (p-value=0,003) e lunghe (p-value=0,02),
ma non per quelle prolungate. In particolare i vigili mostrano un maggior
rischio di sperimentare assenze rispetto ai dipendenti amministrativi (impiegati
e commessi), mentre l’eccesso di rischio specifico dei dipendenti
delle scuole materne non risulta statisticamente significativo.
Risultano differenze complessive statisticamente significative per la
classe professionale, in tutti e tre i tipi di assenza considerati (breve p-value=0,0002,
prolungate p-value

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 385
www.gimle.fsm.it
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COM-03
PROBLEMATICHE EMERSE NELL’APPLICAZIONE DELLA TUTELA
DELLA LAVORATRICE IN GRAVIDANZA, PUERPERIO
E ALLATTAMENTO: ESPERIENZA DI UN SERVIZIO PUBBLICO
DI PREVENZIONE
M. Tarchi1 , D. Bartoli1 , A. Demi2 , F. Dini2 , G.A. Farina1 , G. Sannino1 .
1U.O.C. Prevenzione Luoghi di Lavoro, Usl 11, Toscana
2U.O.S. Prevenzione Lavoro Zona Cuoio, Usl 11, Toscana
Corrispondenza: Dr.ssa Marzia Tarchi, U.O.C. Prevenzione Luoghi di
Lavoro Usl 11 via Cappuccini n. 79 Empoli (FI), Tel. 0571/704853,
m.tarchi@usl11.toscana.it
RIASSUNTO. Abbiamo studiato il numero di pareri sanitari di interdizione
dal lavoro di lavoratrici in gravidanza/allattamento pervenuti
alle U.O. PISLL della nostra Usl nel periodo 2002-2005. I comparti maggiormente
rappresentati sono: calzaturiero (29%), servizi (10%) conceria
(7%), sanità (7%), pelletteria (6%), alimentare (6%) mentre i rischi prevalenti
sono la postura, la MMC, il chimico e gli agenti biologici. Il numero
dei pareri è aumentato nel periodo in esame. Spesso nelle aziende
non vengono valutati i rischi per le lavoratrici in gravidanza/allattamento
e non viene data adeguata informazione alle stesse sulle misure di tutela
previste. Il Servizio ha cercato di colmare il deficit informativo di lavoratrici,
datori di lavoro, rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza e
medici competenti.
Parole chiave: astensione anticipata dal lavoro, tutela gravidanza.
EMERGING PROBLEMS IN ENFORCEMENT OF SAFE METERNITY AND FEEDING
PROTECTION AT WORK: A PUBLIC PREVENTION SERVICE EXPERIENCE
ABSTRACT. We have examined the claims for advance maternity
leave or prolonged benefits for breastfeeding addressed to Occupational
Health Unity of Local Health Service 11 by women at harmful works in
the period 2002-2005. The most frequent occupations were: shoemaker
(29%), service company’s employee (7%), tanners (7%), leather
industry’s employee (6%) and food industry’s employee (6%). The most
important risk factors were: bound postures, manual load handling,
chemical hazards and biological agents. The numbers of claims
increased during the period of interest. In the work place often risks for
pregnancy and breastfeeding are not correctly assessed and women
workers are not informed on their rights. The Occupational Health Unity
of Local Health Service 11 tried to correct the lack of information for
workers, employers, workers’ representatives in health and safety and
enterprise’ s occupational health physician.
Key words: advance maternity leave, pregnancy protection.
INTRODUZIONE
Il provvedimento di allontanamento anticipato dal lavoro delle lavoratrici
in gravidanza e di prolungamento dell’astensione obbligatoria fino
al 7° mese di vita del bambino è emesso dalla Direzione Provinciale del
Lavoro (DPL) sulla base dell’accertamento medico (parere) espresso dalla
Unità Operativa Sicurezza sui Luoghi di Lavoro (UO PISLL) competente
su quel territorio (1). In Toscana nel marzo 2005 al fine di semplificare
e omogeneizzare sul territorio le procedure in materia di interdizione
dal lavoro delle lavoratrici madri è stata emanata una circolare congiunta
Regione Toscana (RT) - Direzione Regionale del Lavoro (DRL).
La circolare dà la possibilità alla lavoratrice di presentare la istanza direttamente
alla Usl riducendo (anche perché lo scambio di comunicazione
tra la DPL e l’Azienda USL è curato via fax) in questa maniera, i tempi
di risposta del provvedimento di allontanamento. L’obiettivo del lavoro
è il resoconto degli ultimi cinque anni di attività e l’analisi delle criticità
emerse.
MATERIALI E METODI
Vengono analizzati i settori lavorativi di provenienza e i principali
fattori di rischio dei 1261 pareri sanitari dal 2002 al 2006 relativi a lavoratrici
in gravidanza/allattamento che lavorano nel territorio della Azienda
Usl 11, che comprende undici comuni in provincia di Firenze (DPL Firenze)
e quattro in provincia di Pisa (DPL Pisa), allontanate dal lavoro a
rischio o ricollocate in mansioni prive di rischio.
Risultati
Nel corso degli ultimi 5 anni a fronte di un tasso di nascite sostanzialmente
costante nel territorio analizzato si registra un incremento
del numero di lavoratrici allontanate o ricollocate perché esposte
a rischi professionali. Come si vede in Tab. I negli anni 2003-2004
vi è stata una riduzione del numero di pareri emessi a seguito della decisione
unilaterale della DPL di Pisa di richiedere il parere solo per alcune
lavoratrici.
L’applicazione nel 2005 di quanto previsto nella Circolare congiunta
RT-DRL ha determinato un nuovo incremento del numero di pareri emessi.
Si segnala inoltre che se nel 2005 il numero di pareri richiesti dalla
DPL di Firenze e Pisa (189) superava quello delle istanze (111) accolte
direttamente dalle UO PISLL, nel 2006 invece il numero delle istanze accolte
dalle UO PISLL (237) risulta superiore al numero di richieste (90)
inoltrate dalla DPL di Firenze e Pisa.
I settori lavorativi maggiormente rappresentati sono: calzaturiero
(29%), servizi (10%) conceria (7%), sanità (7%), pelletteria (6%), alimentare
(6%).
I rischi prevalenti nel nostro campione sono: la movimentazione manuale
dei carichi (MMC), la postura, quello chimico, e quello da agenti
biologici. Il rischio postura, sia incongrua che prolungata, e da MMC è
quello prevalente, più diffuso e trasversale poiché le aziende presenti sul
nostro territorio sono ancora spesso di tipo manifatturiero e di piccole dimensioni.
La produzione di calzature risulta diffusa sull’intero territorio della
Usl mentre la concia delle pelli vede impiegate le lavoratrici prevalentemente
in fase di rifinizione ed è concentrata in cinque comuni (quattro in
provincia di Pisa e uno di Firenze).
Nei servizi sono comprese soprattutto le cooperative di socie lavoratrici
spesso extracomunitarie addette alla assistenza e cura di anziani e di-
Tabella I. Numero pareri di astensione /prolungamento anni
2002-2006, totali e suddivisi

386 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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sabili che costituiscono l’indotto del settore sanità rappresentato innanzitutto
dalla Azienda Usl 11 (che risulta essere l’azienda con maggior numero
di addetti presente sul nostro territorio) e dalle Residenze Sanitarie
Assistite (RSA). In questi settori il rischio da agenti biologici riguarda
prevalentemente le RSA, i centri diurni per disabili e i centri per bambini
con disagio sociale.
Il comparto alimentare raccoglie in prevalenza aziende che producono
gelati e pasticceria surgelata. Le lavoratrici di questo settore vengono
allontanate prevalentemente per il rischio da movimenti ripetuti dell’arto
superiore (produzione cornetti).
La produzione di articoli in pelle si colloca molto spesso su un livello
di qualità alto (grandi firme) e contoterzismo esclusivo. In questo
comparto ma ancor di più in quello calzaturiero è presente il rischio
chimico da solventi. A proposito del rischio chimico bisogna ricordare
che nel territorio troviamo, anche se limitatamente, il rischio
piombo, presente nella produzione della ceramica. Infatti nonostante
le schede di sicurezza degli smalti e colori ceramici utilizzati riportino
percentuali di questo metallo molto ridotte rispetto al passato è noto
che la norma di tutela prevede il divieto di esposizione a questo metallo
per tutta la gravidanza e dopo il parto fino al settimo mese di vita
del bambino.
Discussione e conclusione. La valutazione dei rischi, quando c’è, risulta
essere un documento formale che riporta molto spesso solo gli articoli
di legge e non affronta assolutamente la possibilità del cambio mansione.
A questo proposito è nostra opinione che la valutazione dei rischi
per le lavoratrici in gravidanza puerperio e allattamento debba essere parte
integrante della più generale valutazione dei rischi e quindi sia da riferire
alle donne in età fertile piuttosto che un documento da redigere in
fretta al momento in cui la lavoratrice comunica al datore di lavoro il proprio
stato di gravidanza. L’informazione delle lavoratrici, parimenti prevista
dalla norma di tutela è completamente disattesa. Sicuramente nella
nostra esperienza più che decennale questo tipo di deficit informativo in
Toscana può essere recuperato mediante la distribuzione insieme al “libretto
di gravidanza” consegnato a tutte le donne perché dà diritto alla
esenzione tiket, del depliant illustrativo dei rischi lavorativi e delle relative
misure di protezione previste dalla legge. L’informazione dei diversi
attori della prevenzione (datore di lavoro, RLS, MC) è ugualmente un’altro
aspetto importante.
La possibilità di presentare le istanze ai nostri Servizi, presenti nelle
due zone della Usl, a differenza delle DPL presenti nei capoluoghi di provincia
Pisa e Firenze (distanti trenta Km circa dalle rispettive sedi dei
Servizi PISLL), ha sicuramente garantito un miglioramento del servizio
offerto alle lavoratrici.
Nella nostra esperienza abbiamo verificato che la possibilità del ricollocamento
a mansioni prive di rischio per gravidanza/allattamento è
abbastanza limitata. Sicuramente la dimensione aziendale medio-piccola
(come prevale nel nostro territorio) e i ritmi/modalità di lavoro (just in
time, contoterzismo esclusivo) sono fattori che condizionano negativamente
le reali possibilità di cambio mansione. Nelle aziende di maggiori
dimensioni sarebbe possibile il ricollocamento sempre che venissero
formulate procedure trasparenti sull’eventuale ricollocamento della lavoratrice.
Altra problematica emersa è quella relativa alla flessibilità/precarietà
del lavoro. Se con il Decreto 12 luglio 2007 (applicazione della tutela
prevista dall’art. 17 del D. Lgs 151/01 anche alle collaboratrici a
progetto iscritte alla gestione separata) si è cercato di estendere la tutela
a quelle collaboratrici che nella realtà svolgono un lavoro parasubordinato
(gli ultimi casi occorsi riguardavano una parrucchiera e una educatrice
di nido!), per le lavoratrici con contratto a tempo determinato (in
netto aumento negli ultimi anni) alla scadenza dello stesso è prevista la
tutela solo se la lavoratrice, malauguratamente, ha una patologia della
gravidanza.
BIBLIOGRAFIA
1) Decreto Legislativo 26 marzo 2001, n. 151. Testo Unico delle disposizioni
legislative in materia di tutela e sostegno della maternità
e della paternità, a norma dell’articolo 15 della legge 8 marzo
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2) M. Tarchi, D. Bartoli, G. Sannino, Considerations sur la protection
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du Centre-Italie, XXIII Journees Mediterraneennes Internationales
de Medicine du Travail, -Cagliari- 2005, pag.143.
COM-04
GLI INFORTUNI DA VIOLENZA IN OSPEDALE: IL CASO
DELLE AGGRESSIONI NELL’UNITÀ DI PSICHIATRIA
S. Salerno1 , L. Dimitri2 , M. Canulla2 , I. Figà Talamanca2 1 Enea Casaccia, Roma
2 Università La Sapienza, Roma
Corrispondenza: Silvana Salerno, ENEA Casaccia, SP 018, 00123
ROMA, silvana.salerno@casaccia.enea.it
INJURIES FROM VIOLENCE IN THE HOSPITAL: ASSAULTS IN THE PSYCHIATRIC UNIT
INTRODUZIONE
La violenza nei luoghi di lavoro rappresenta un problema di salute al
lavoro rilevante, soprattutto per coloro che operano nel settore della cura
alla persona [1]. L’ospedale rappresenta il luogo di cura per eccellenza,
tuttavia, l’ambiente ospedaliero presenta numerosi rischi sia per gli infortuni
che per le malattie professionali. Gli ospedali italiani, in particolare,
sono spesso antichi, collocati in strutture non idonee, con infrastrutture
vetuste, all’interno delle quali opera maggiormente il personale infermieristico
(60% della forza lavoro ospedaliera) rappresentato in prevalenza
da donne (76% di tutto il personale infermieristico) (fonte: IPASVI). Le
infermiere affrontano ogni giorno la possibilità di essere vittime di infortuni
mentre curano i/le pazienti. In uno studio precedente [2] infatti, analizzando
il registro infortuni di un ospedale romano nel periodo 1999-
2004 nell’ambito di una ricerca integrata sull’ambiente ospedaliero, abbiamo
rilevato 236 infortuni. Le aggressioni, inaspettatamente, rappresentavano
il 24% di tutti gli infortuni con vittime soprattutto tra il personale
infermieristico. Le aggressioni erano, inoltre, la seconda causa di
infortunio dopo le punture di ago (43%) e l’unità Psichiatrica presentava
la maggiore prevalenza con il 77% degli infortuni dovuti ad aggressioni.
Per comprendere le cause di questo elevato rischio infortunistico e predisporre
delle linee guida per la prevenzione degli infortuni ospedalieri, abbiamo
intrapreso un nuovo studio sulle aggressioni nel reparto psichiatrico
dello stesso ospedale. È stato pertanto condotto uno studio, in stretta
collaborazione col personale del reparto Servizio Psichiatrico di diagnosi
e cura (SPDC), sulle cartelle cliniche dei pazienti ricoverati nell’Unità
Psichiatrica per studiare le aggressioni, puntualmente segnalate per motivi
terapeutici.
MATERIALI E METODI
Sono state analizzate 2195 cartelle cliniche dei pazienti ricoverati
nell’unità psichiatrica SPDC negli anni 2002-2005. Sono stati rilevati e
codificati i dati relativi all’età, genere, stato civile, istruzione, condizione
lavorativa, nazionalità, diagnosi di dimissione ospedaliera (Classificazione
internazionale delle malattie, ICD9CM), nuova ammissione ospedaliera
o reiterata, trattamento sanitario obbligatorio, trattamento di contenzione,
tipo di aggressione (verbale, fisica o entrambe), comportamento
autodistruttivo, vittime delle aggressioni, giorno dell’aggressione dal ricovero,
turno, danni ad oggetti. L’analisi statistica è stata effettuata attraverso
l’utilizzo del χ 2 test e la frequenza delle variabili 2x2 è stata analizzata
per confermare le principali differenze evidenziate. I casi di aggressione
sono stati confrontati con controlli (nessuna aggressione) per le
variabili età, genere, diagnosi, nazionalità, trattamento sanitario obbligatorio.
Gli intervalli di confidenza al 95% sono stati calcolati attraverso la
regressione multipla.
RISULTATI
Le caratteristiche demografiche, lavorative e cliniche delle 2196 cartelle
cliniche dei pazienti sono riassunte nella tabella I dove vengono riportati
i dati per genere e l’analisi statistica relativa. Nella tabella II vengono
analizzati i 321 casi di aggressione e le caratteristiche relative.
Dalle due tabelle si evidenziano interessanti differenze di genere tra
i pazienti. Si nota come le donne ricoverate siano più anziane, più immigrate,
anche se poche in percentuale, più sposate e separate, più istruite,
più occupate come impiegate o casalinghe, più ricoverate con diagnosi di
Psicosi psico-affettiva. I maschi, al contrario, sono più giovani con istruzione
medio-bassa, più disoccupati, se occupati sono più operai, più disabili
e presentano la diagnosi di Psicosi schizofrenica. Per quanto ri-

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 387
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guarda le aggressioni rilevate (n. 321) si evidenzia un comportamento più
aggressivo nei maschi senza differenze nelle modalità di aggressione che
sono prevalentemente fisiche in entrambi i generi. È importante qui sottolineare
che si tratta di aggressioni che superano la “normale” soglia di
aggressività in quanto gli episodi vengono annotati nella cartella clinica
a scopo terapeutico. Le vittime delle aggressioni sono infermiere ed infermieri
senza una differenza di genere significativa che esiste invece per
i, pochi, medici aggrediti che sono più maschi. Va considerato che nelle
aggressioni le vittime sono spesso più di una anche perché
colleghi/e intervengono in difesa, questi potrebbero essere
più maschi. Le aggressioni avvengono prevalentemente di
giorno nei turni di mattina e/o pomeriggio, nei primi due
giorni di ricovero per le pazienti femmine, a partire dal terzo
giorno nei maschi.
Alcune caratteristiche sono state elaborate attraverso
la regressione multipla per testarne la rilevanza preddittiva
dell’aggressione. La tabella III evidenzia i risultati
ottenuti.
I dati della regressione multipla confermano la limitata
differenza di genere, la rilevanza dell’età dei pazienti
nella fascia 31-40 ma rilevano come sia soprattutto il ricovero
in seguito a trattamento sanitario obbligatorio (TSO)
a determinare le aggressioni. Il TSO raggiunge un rischio
relativo molto elevato che genera una domanda di non facile
risposta: è il TSO la causa di un comportamento aggressivo
o il comportamento aggressivo aumenta con il ricovero
coatto avvenuto per altre ragioni?
DISCUSSIONE
Questo studio conferma l’elevato rischio di aggressione
per il personale infermieristico dell’unità psichiatrica.
Nel nostro studio su 2196 cartelle cliniche psichiatriche sono
state identificate 321 aggressioni (14.6%) che vengono
riportate a scopo terapeutico. Il nostro studio ha dunque
analizzato aggressioni prevalentemente fisiche non annotate
ad hoc per uno studio della violenza al lavoro ma solo
per il problema clinico del paziente. Stiamo pertanto discutendo
su dati che sottostimano il fenomeno che, pur con
questi limiti, è rilevante. Uno studio australiano conferma
la sottostima del problema in quanto il personale infermieristico
dei reparti psichiatrici considera l’aggressione “parte
del lavoro” anche se viene riconosciuta come un esperienza
psicologicamente traumatica [3]. Altri studi confermano
maggiori rischi nei reparti di psichiatria, tra questi
uno studio americano che riporta un rischio relativo raddoppiato
per il personale infermieristico (RR 2 IC 1.1.-3.7)
[4] e uno studio italiano dove la violenza di pazienti psicotici
o dementi viene confermata e agita sul solo personale
infermieristico [5]. La fascia di età 31-40 anni e la diagnosi
di Psicosi schizofrenica rappresentano un maggiore rischio.
Questo dato è confermato da uno studio italiano sul
comportamento violento di pazienti psichiatrici con diagnosi
di schizofrenia precedentemente ricoverati [6]. Altri
studi confermano l’elevato rischio per il personale del reparto
psichiatria anche se utilizzano modalità di studio differenti.
Uno studio danese rileva un aumento significativo
del rischio di depressione e stress in relazione all’esposizione
a violenza, il personale ospedaliero è tra le categorie
più a rischio [7]; analogamente uno studio turco conclude
che le infermiere che operano nei reparti psichiatrici in
Turchia sono a rischio per la loro sicurezza e salute [8].
Questi studi confermano i rischi per la salute del personale
infermieristico soprattutto femminile esposto a violenza
che, particolarmente suscettibile alle malattie mentali, ai
sentimenti di suicidio [9] all’ansia dovuta ad aggressioni fisiche
e verbali da parte dei pazienti [10], spesso abbandona
la professione come rileva il recente studio Nurses Early
Exit Study (NEXT) anche a causa della violenza subita nel
lavoro quotidiano [11].
Il TSO cioè il ricovero non volontario del paziente è,
nel nostro studio, fortemente legato al comportamento aggressivo
senza differenze di genere. Questo dato conferma
la necessità di un suo utilizzo solo per casi estremi quando ogni altro metodo
è fallito [12]. Va anche considerato uno studio che rileva come il ricovero
involontario generi futuri ricoveri involontari in un circolo vizioso
continuo [13]. Il TSO, la contenzione contro l’aggressività anche verso
se stessi, rappresentano argomenti molto delicati soprattutto nel nostro
Paese che, con la legge di riforma del Servizio Sanitario Nazionale (L.
833/1978), ha determinato l’abolizione dei manicomi ed il recupero di
una dignità per il paziente psichiatrico dopo anni di violenze subite. Il
Tabella I. Caratteristiche socio-demografiche dei/lle pazienti

388 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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Tabella II. Aggressioni riportate nelle cartelle cliniche e loro caratteristiche (n. 321)
*a causa di alcuni dati mancanti i numeri totali possono essere diversi
** numero delle vittime è superiore al numero delle aggressioni in quanto in alcuni casi vi era più di
una vittima
Tabella III. Regressione multipla e rischi relativi con intervalli di confidenza al 95%
aggiustati per alcune caratteristiche dei pazienti psichiatrici in relazione alle aggressioni
problema etico della violenza rimane nell’agenda dei servizi psichiatrici
che giornalmente cercano un bilanciamento difficile tra sicurezza del paziente,
dei suoi familiari e della popolazione generale. In questo bilanciamento
la medicina del lavoro, anche attraverso questo studio, porta un
altro elemento che è quello della salute del personale infermieristico spesso
esposto in prima persona senza alcuna formazione specifica e riconoscimento.
CONCLUSIONI
Lo studio ha evidenziato un rischio relativo elevato di aggressioni
per il personale infermieristico in caso di ricovero per trattamento sanitario
obbligatorio. Questo dato conferma la rilevanza degli infortuni sul lavoro
da aggressioni denunciati dal reparto psichiatria negli stessi anni e
annotati nel registro infortuni negli anni 1999-2004.
Il datore di lavoro ha la responsabilità di prevenire la violenza su lavoro
e di adottare le pratiche di lavoro che prevengano i rischi sul personale.
Riconoscere il rischio da violenza, inserirlo nel documento di valutazione
dei rischi, svolgere un monitoraggio specifico che porti alla pre-
venzione e se necessario alla compensazione, svolgere la
formazione in senso preventivo rappresentano i modi per
conoscere il fenomeno e contribuire alla prevenzione delle
“circa 800.000 persone che in Europa sono uccise dagli
infortuni intenzionali o non. Prevenire e controllare infortuni
non intenzionali e la violenza rappresenta una priorità
per l’azione di sanità pubblica che necessita un forte impegno
soprattutto nel settore della cura” [14].
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G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 389
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COM-05
LA SALUTE DELLE DONNE AL LAVORO: INTERFERENZE
TRA RISCHI LAVORATIVI E CONDIZIONI DI VITA
A. Esposito, R. Ferrucci, L. Romano, E. Nigro, M. Lettieri, A. Barile
Dipartimento di Scienze Mediche Preventive Università degli Studi
Federico II di Napoli
Corrispondenza: Dott.ssa Alessandra Esposito, Sezione di Medicina del
Lavoro, Policlinico Universitario Federico II, Via Sergio Pansini 5, 80131
NAPOLI , Tel. 0817462127, Fax 0817462124
RIASSUNTO. La più ampia partecipazione della donna al mondo
del lavoro impone una maggiore tutela della salute, non solo riproduttiva,
e della sicurezza sui luoghi di lavoro.
La Sorveglianza Sanitaria può costituire un utile indicatore delle differenze
di salute tra lavoratrici e lavoratori, ma è necessario interpretare
questi dati in funzione di variabili non solo fisiologiche tra i sessi.
I dati proposti riguardano 7991 uomini e 675 donne occupati in tre
settori lavorativi sottoposti a Sorveglianza Sanitaria.
La distribuzione percentuale per settori d’attività ha visto una presenza
di donne nel settore dei servizi di pulizia oltre tre volte superiore a
quella degli uomini.
Per quanto attiene ai profili di salute, tra donne ed uomini non sono
state registrate cospicue differenze, con le eccezioni delle patologie respiratorie,
che caratterizzano di più il sesso maschile, e di quelle psicosomatiche,
maggiormente prevalenti nel sesso femminile. Il riscontro di
maggiori prevalenze di patologie osteomuscolari, di disturbi pscichici e
cefalea ricorrente nei differenti settori d’attività nelle donne coniugate e
con figli, a differenza di quanto registrato negli uomini, sembra indicare
che i fattori, esterni al lavoro, del carico stressante, fisico e mentale, hanno
un peso non trascurabile.
Parole chiave:Donne e uomini; Patologie cronico-degenerative; Lavoro
e condizioni di vita
HEALTH STATUS OF WOMEN AT WORK: WORK RISKS AND LIVING CONDITIONS.
ABSTRACT. The increase of women at work calls for a new
attention to a full health protection, besides the fertility and reproduction.
Health Surveillance in workplaces can give much information about
health state of women and men, when the evaluation takes into account
physiological and social differences between the sexes.
The study reports the health data from a working population, 675
women and 7991 men, employed in different work activities. The results
showed no significant difference of health state between women and men,
except a greater prevalence of the respiratory pathologies in men and
psychosomatic disorders in women.
Prevalence of muscle-skeletal diseases, psychosomatic disorders and
recurring headache have been higher in married than in unmarried
women; among married women, prevalence of pathologies have been
related to number of children. No difference have been found between
unmarried and married men, except a greater prevalence of psychic
disorders in youngest. Results confirm the interaction between domestic
and working load on health state of women. Under the same work
conditions, women are subjected to a higher physical and mental load
that reduces the endurance of strain and stress and increases the
prevalence of some pathologies, as musculoskeletal chronic degenerative
diseases and psychological disorders.
Key words: Women and men; Chronic-degenerative diseases; Work
and life conditions
INTRODUZIONE
La tutela della salute della donna che lavora è ancora oggi prevalentemente
orientata a privilegiare la funzione riproduttiva o la maternità. La
donna gravida è, infatti, tutelata da norme, che impongono l’allontanamento
da ogni attività che rappresenti un rischio per il nascituro, per l’esposizione
a fattori di rischio specifico e per eventuali stress fisici e mentali.
La settorializzazione dell’interesse appare dettata dal pregiudizio, solo
parzialmente superato, secondo il quale le donne svolgono prevalentemente
lavori “leggeri”, meno stancanti di quelli degli uomini. Questo
conduce ad orientare la ricerca sui fattori di rischio per la salute delle
donne prevalentemente alle vicende ormonali, ritenendo esse i determi-
nati principali della morbidità nelle lavoratrici e dei differenti profili di
salute rispetto agli omologhi maschili.
La “trasparenza” della donna che lavora è abbastanza evidente anche
nel campo della prevenzione. La maggior parte dei valori limite d’esposizione
ai fattori di rischio è riferita al maschio medio, così come la gran
parte degli indumenti di protezione e delle attrezzature è pensata e costruita
sulle sue caratteristiche fisico-biologiche e sulle sue dimensioni
relazionali, escludendo o limitando gli adattamenti alle “devianze” dal
prototipo maschile.
La posizione appare limitante, nel momento nel quale la stessa Comunità
Europea mette in risalto che la più ampia partecipazione della
donna al mondo del lavoro impone una nuova dimensione del campo della
salute e della sicurezza sui luoghi di lavoro.
Il rapporto ISTAT sull’occupazione del secondo trimestre 2007 conferma
che anche in Italia il tasso d’occupazione femminile ha subito un
incremento, portandosi al 46.8%, anche se con notevoli differenze nelle
tre macroaree geografiche (56.9% al Nord, 52.9% al Centro e solo 31%
al Sud e Isole)[1]. La crescita del tasso d’occupazione femminile è stata
prodotta dal lavoro a tempo determinato, soprattutto nel settore delle società
di servizio. Secondo il rapporto annuale ISTAT del 2006, circa il
71% delle lavoratrici ha un rapporto di lavoro contrattualmente a tempo
determinato o “part-time”, soprattutto al Nord ed al Centro[2].
Di là d’ogni motivazione legata alle scelte politiche delle nazioni, è
dato generalizzabile che sui tassi dell’occupazione e sulla scelta del lavoro
part-time da parte delle donne pesano ancora il carico domestico e
l’entità della condivisione di responsabilità e sostegni alle attività di cura
della famiglia. Il tasso d’occupazione femminile, infatti, è sempre correlato
al numero di figli, diminuendo significativamente all’aumentare di
questo[2].
Per quanto riguarda la distribuzione nei settori d’attività e, soprattutto,
la posizione gerarchica in esse, sono ancora presenti non trascurabili
differenze tra donne ed uomini. Esistono tuttora professioni e ruoli tipicamente
maschili, nei quali le più recenti “inclusioni” femminili sono avvertite
come esempi di modernizzazione democratica, piuttosto che come
naturali esiti di un pareggiamento delle opportunità, fondato sulle capacità
e sui meriti e non su un artificioso meccanismo di compenso. La riprova
è che sono ancora poche le donne che riescono a raggiungere posizioni
di vertice e ad essere coinvolte nei processi decisionali, nonostante
il fatto che nelle donne siano da anni sensibilmente più alti i livelli d’istruzione
e la riuscita negli studi.[2] Nell’affido di compiti lavorativi
“difficili”, la scelta cade ancora preferenzialmente sull’uomo, riservando
alle donne i compiti meno specializzati, che non richiedono training formativi,
creano scarsa competizione, non compromettono significativamente
la disponibilità del tempo per la casa e la famiglia. Spesso le professioni
femminili riproducono compiti e ruoli del lavoro domestico, come
le attività di pulizia, cucina, assistenza e cura di bambini e anziani. Altrettanto
spesso accade che queste attività siano caratterizzate da alti rischi
di patologie cutanee, respiratorie, osteo-muscolari, cosicché le donne
si trovano a sommare ai rischi lavorativi quelli del lavoro domestico,
con l’aggravante del fatto che quest’ultimo è svolto prevalentemente nelle
ore serali, quando il cumulo di stanchezza e le fisiologiche variazioni
circadiane riducono le capacità adattative, innalzando la probabilità d’insorgenza
di patologie cronico-degenerative [3,4,5,6,7].
La Sorveglianza Sanitaria può costituire un utile indicatore delle differenze
di salute tra lavoratrici e lavoratori, ma, perché siano comprese le
cause delle eventuali differenze, è necessario interpretare i dati in funzione
di variabili non solo quelle fisiologiche tra i sessi.
CAMPIONE E METODI
L’esperienza proposta riguarda l’elaborazione dei dati della Sorveglianza
Sanitaria di 7991 lavoratori e 675 lavoratrici, condotta presso la
sezione di Medicina del Lavoro dell’Università Federico II di Napoli dal
2001 al 2005. La distribuzione per settore della popolazione esaminata ha
visto la quota maggiore nel terziario, 4348 uomini e 360 donne, seguiti da
quello industriale operaio, 3432 e 190, e dei servizi civili di pulizia, 544
e 125. Sulle cause del basso numero di donne e sulla percentuale di occupate
nel settore delle pulizie, tripla di quella dei maschi, si tornerà in
sede di discussione. Le informazioni relative a ciascun lavoratore sono
state ricavate dalle cartelle sanitarie e di rischio, nelle quali, previa
espressione del consenso informato, sono stati raccolti anche informazioni
socio-economiche: scolarità, stili di vita, composizione del nucleo familiare
e condizioni di vita in famiglia. Per la valutazione dello stato di

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salute, sono stati utilizzati sistemi d’elaborazione informatica, previa introduzione
dei dati raccolti nel programma statistico SPSS 10, dopo codifica
numerica delle diagnosi, secondo i modelli ISTAT per le indagini
sullo stato di salute degli Italiani.
RISULTATI
Nel campione totale, con la sola variabile del sesso, le più cospicue
e statisticamente significative differenze tra i sessi hanno riguardato le
aritmie cardiache, 3.0% nelle donne vs. 1.7% negli uomini, le varicosità
agli arti inferiori, 7.7% vs. 1.2%, le malattie della pelle, 3.6% vs. 0.6%,
le neoplasie, la cefalea ricorrente, 15% vs. 0.6%, i disturbi psichici,
16.7% vs. 2.3%, le spondilopatie nei tre tratti, 11.4 vs. 6.3, e le artropatie,
5% vs. 3.9%. Negli uomini sono state significativamente più alte le
prevalenze delle patologie croniche respiratorie, 14.5% vs. 4.7%, e la cardiopatia
ischemica, 2% vs. 0.3%.
La variabile età ha dimostrato influenza simile tra donne ed uomini,
con poche differenze. Va detto, innanzi tutto, che le donne hanno avuto
un’età media significativamente inferiore a quella degli uomini, 42.15 vs.
44.17 anni, P

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 391
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dovuti ad tutte le situazioni, che la donna lavoratrice abitualmente vive.
L’applicazione di un intervento focalizzato solo su aspetti fisiologici conduce
inevitabilmente a sottostimare i problemi connessi con l’esigenza di
tutela della salute delle donne, tanto più perché spesso le patologie sfuggono
al meccanismo binomiale del rapporto rischio lavorativo/malattia.
Non è, pertanto, semplice esercizio retorico cominciare a progettare una
Medicina del Lavoro “di genere”.
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COM-06
LAVORO E DEPRESSIONE DELLE DONNE DOPO LA NASCITA
DI UN FIGLIO
P. Romito*, L. Pomicino*, C. Lucchetta**, F. Scrimin**,
J. Molzan Turan***
* Università degli Studi di Trieste
** I.R.C.C.S. “Burlo Garofolo”, Trieste
*** University of California, San Francisco, U.S.A.
Corrispondenza: Laura Pomicino, Facoltà di Psicologia, Università
degli Studi di Trieste, Via S. Anastasio 12, 34100 Trieste. Tel.:
349.6612016. E-mail: laura.pomicino@yahoo.it
RIASSUNTO. Obiettivo: Analizzare i principali fattori associati alla
depressione 8 mesi dopo il parto, con particolare attenzione al ruolo
dell’attività professionale della donna.
Materiali e metodi: 352 donne hanno risposto ad un questionario faccia-a-faccia
pochi giorni dopo il parto, presso l’Ospedale Infantile “Burlo
Garofolo” di Trieste. Fra queste, 292 hanno risposto ad un secondo
questionario, telefonico, 8 mesi dopo.
La depressione 8 mesi dopo il parto è stata misurata con il General
Health Questionnaire (GHQ).
Risultati: 8 mesi dopo il parto il 5% delle donne era depresso. Il 32%
delle donne si dichiarava non soddisfatta della sua situazione professionale,
senza differenze fra quelle che lavoravano e quelle che stavano a casa.
Il 13% riportava problemi relativi al lavoro (es. licenziamento, scarsa
flessibilità di orario).
La situazione lavorativa non era associata alla depressione, mentre lo
era la congruenza fra ciò che la donna stava facendo (lavorare/stare a casa)
e ciò che avrebbe desiderato fare. La relazione permaneva anche controllando
per gli altri fattori associati alla depressione.
Conclusioni: L’insoddisfazione legata alla propria situazione lavorativa
incide negativamente sulla salute delle donne dopo la nascita di un bambino.
Questo aspetto è centrale per promuovere il benessere delle madri.
Parole chiave: Depressione, lavoro, post-partum, fattori psicosociali.
WORK AND DEPRESSION IN WOMEN AFTER THE BIRTH OF A CHILD.
ABSTRACT. Objective: To analyze the main factors associated to
depression at 8 months postpartum, looking more particularly at women’s
employment.
Method: 352 women responded to a face-to-face questionnaire few
days after the birth, at the Maternity Hospital “Burlo Garofolo” in
Trieste, and 292 of them responded to a telephone interview 8 months
later. Psychological distress 8 months after delivery was evaluated with
the General Health Questionnaire (GHQ).
Results: 8 months postpartum, 5% of women were depressed. 32% of
women were non-satisfied with their current working status, without
differences among those working and those staying at home. 13% of
sample reported problems related to work (such as being fired or no
flexible working hours).
The women’s actual working status was not associated with
depression, while the congruence between what the woman was doing
(working/at home) and her wishes was. The relationship was still
significant after adjusting for other factors associated with depression.
Conclusions: Employment dissatisfaction is negatively associated
with women’s health after childbirth. To promote mothers’ wellbeing, the
question of women’s employment after birth should be addressed.
Key words: Depression, work, post-partum, psychosocial factors
INTRODUZIONE
La depressione post-partum (DPP) è un disturbo molto diffuso e studiato,
che colpisce dal 5 al 15% delle madri (Nielsen-Forman et al., 2000;
Stewart et al., 2003). L’anedonia, la tristezza, i sensi di colpa, i sentimenti
di inadeguatezza che lo caratterizzano provocano una profonda sofferenza
individuale e familiare. Il costo di questo disturbo in termini di salute
pubblica aumenta ancora se consideriamo gli effetti negativi della DPP
sui figli dal punto di vista cognitivo, emotivo e comportamentale (Murray
& Cooper, 1997). Diversi studi hanno indagato i fattori di rischio associati
alla DPP (Dennis et al., 2004; Nielsen-Forman et al., 2000; Watt
et al., 2002) evidenziando l’importanza degli aspetti psicosociali: in particolare,
le difficoltà nella relazione di coppia, la mancanza di supporto
sociale, l’insoddisfazione rispetto alla propria situazione lavorativa risultano
significativamente associati alla DPP (Romito et al., 1999). Gli effetti
del lavoro extra-domestico sulla salute delle donne con bambini piccoli
è un argomento ancora controverso (Romito, 1994). Le donne lavoratrici
hanno complessivamente una salute migliore rispetto alle casalinghe,
ma dormono di meno e hanno meno tempo libero (Artazcoz et al.,
2004; Istat, 2007), sono soddisfatte del proprio lavoro ma non dello spazio
da dedicare a se stesse (Istat, 2004). L’arrivo di un figlio comporta per
la donna una dilatazione del tempo dedicato al lavoro familiare e una riduzione
di quello retribuito, in modo diametralmente opposto a quanto
avviene per gli uomini (Istat, 2007). Gli esiti sulla salute psicofisica delle
donne, poi, dipendono anche da altre variabili come il livello di istruzione,
il reddito, la classe sociale (Romito, 1994; Goldberg et al., 2004).
Scopo di questo studio è analizzare il ruolo dei fattori psicosociali associati
alla depressione 8 mesi dopo il parto, con particolare attenzione al
ruolo dell’attività professionale della donna.
PROCEDURA E METODI
È uno studio longitudinale svolto a Trieste presso l’I.R.C.C.S. “Burlo
Garofolo”, approvato dal Comitato per la Bioetica dell’Istituto. Da
gennaio ad aprile 2004 è stato chiesto a tutte le puerpere di partecipare ad
una ricerca sulla salute delle donne. Coloro che accettavano, erano intervistate
con un questionario, e veniva chiesto loro se volevano rispondere
ad un altro questionario, telefonico, 8 mesi dopo. Le intervistatrici erano
competenti sul tema della DPP e informate sui servizi sociosanitari a
Trieste.
STRUMENTI E MISURE
Il primo questionario include domande su: aspetti socio-demografici,
intenzionalità della gravidanza, salute della donna e del bambino, parto.
Il secondo questionario include domande su: salute del bambino, allattamento,
ripresa dell’attività sessuale, salute fisica e mentale della donna,
situazione lavorativa, relazione di coppia, condivisione del lavoro domestico
e di cura del bambino, ed esperienze di violenza.
Salute mentale della donna e DPP: la DPP è stata valutata con il
General Health Questionnaire (GHQ) nella versione con 12 domande.
Abbiamo adottato un cut-off >5 per individuare le donne con una sinto-

392 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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matologia depressiva più grave. Inoltre, nel primo questionario abbiamo
chiesto se, prima della gravidanza, le donne avessero provato frequenti
sentimenti di depressione e/o di ansia.
Situazione professionale: nel secondo questionario abbiamo indagato
la situazione lavorativa delle donne. Inoltre abbiamo chiesto se: 1.
Erano a casa, ma volevano lavorare; 2. Erano a casa, come desiderato; 3.
Lavoravano, come desiderato; 4. Lavoravano ma preferivano stare a casa;
5. Lavoravano full-time ma preferirvano il part-time. Le risposte 2 e
3 sono state ricodificate in un’unica categoria, “soddisfatta”, mentre la 1,
la 4 e la 5 sono state riunite in “insoddisfatta”.
Altre variabili psicosociali. A partire da numerose domande sulle
possibili violenze - psicologiche, fisiche, sessuali - nel dopo-parto, abbiamo
costruito una variabile che include violenze di qualsiasi tipo, dal
partner o da un altro familiare. Altre domande riguardavano la relazione
di coppia: accordo sulla contraccezione prima della gravidanza, accordo
sulla gravidanza stessa, ripresa dei rapporti sessuali nel dopo parto, valutazione
della relazione di coppia e del rapporto padre-bambino.
Strategia di analisi. Dopo un’iniziale analisi delle relazioni bivariate
tra le variabili demografiche e psico-sociali e la depressione nel postpartum,
abbiamo applicato una regressione multipla per esaminare l’importanza
relativa dei principali fattori psicosociali di interesse, controllando
per altri importanti fattori predittivi di depressione. Per l’analisi,
abbiamo utilizzato il programma SPSS.13.
RISULTATI
Tasso di risposta: tra le 352 donne che hanno riempito il primo questionario
292 hanno risposto anche al secondo (83%). Delle 60 donne
“perse” al follow-up, la maggior parte è straniera, non sposata e più giovane
rispetto alle donne che hanno completato lo studio.
Caratteristiche del campione: L’età media delle donne era di 32,6
anni (s.d. 4.4). Il 92% era italiana, con licenza liceale o diploma universitario
(73%) e sposata (82%). La maggior parte viveva con il padre del
bambino (97%). Il 57% era primipara.
L’età media dei bambini al momento del secondo contatto era 33.7
settimane (s.d. 1,6), l’11% era stato ricoverato nei primi 8 mesi di vita.
Al secondo questionario, il 12% delle donne riportava problemi economici.
Nel 14% delle coppie, non c’era accordo sull’aver voluto o meno
la gravidanza. Il 16% delle donne non si sentiva pronta quando aveva
ripreso i rapporti sessuali dopo il parto. Riguardo alla relazione di coppia,
il 49% la considerava “molto buona, il 37% “buona e il 13% “non buona”.
Il 5% del campione (15 donne) subiva violenze dal compagno, il 6%
(17 donne) da altri membri della famiglia. Nel complesso, il 10% (29
donne) riportava di subire violenza dal partner o da un familiare.
Salute mentale delle donne e DPP: Il 5,1% del campione (15 donne)
era depressa 8 mesi dopo il parto (GHQ>5). Il 14% riportava frequenti
sentimenti di ansia e depressione prima della gravidanza.
Situazione professionale: 8 mesi
dopo il parto, 40% delle donne erano
rientrate al lavoro, 36% erano in congedo
maternità, 8% erano disoccupate e 15%
casalinghe. La proporzione di donne che
si dichiarava “insoddisfatta” della propria
situazione lavorativa era più o meno
la stessa fra quelle che erano a casa
(33%) e quelle che lavoravano (29%).
Complessivamente, il 32% delle donne si
dichiarava non soddisfatta. Il 13% riferiva
problemi legati al lavoro dal momento
del parto, come licenziamento, difficoltà
nel trovare lavoro, orari di lavoro
non flessibili. Questi problemi riguardavano
in egual misura le donne che lavoravano
e quelle senza un’attività lavorativa.
Fattori associati con la DPP 8 mesi
dopo il parto: età della donna, nazionalità,
livello di istruzione, numero di figli,
status matrimoniale e convivenza con
un partner, tipo di parto, età gestazionale
e peso del bambino alla nascita, allattamento
e contraccezione postpartum non
risultavano associate alla DPP. Erano in-
vece significativamente più depresse le donne che riportavano problemi
economici, quelle che riportavano ansia e depressione prima della gravidanza,
o il cui bambino era stato ricoverato in ospedale dopo la nascita.
Risultavano associati con la DPP tutti gli indicatori della relazione di coppia:
il disaccordo sulla contraccezione prima della gravidanza e sull’intenzionalità
della gravidanza, l’aver ripreso i rapporti sessuali “troppo
presto”, la valutazione negativa della relazione di coppia e del tempo di
gioco del padre con il bambino. Anche la violenza era associata alla depressione.
Tra le donne che subivano violenza dal partner o in famiglia,
il 27,6% era depressa rispetto al 2,7% di quelle che non subivano violenza
(p

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 393
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I padri, al contrario, aumentano il lavoro retribuito dopo la nascita di
un figlio (Istat, 2007) e, malgrado la loro partecipazione al lavoro familiare
sia incrementata negli ultimi anni, permane un’ampia ineguaglianza
fra uomini e donne in questo ambito (Istat, 2007), che può influenzare negativamente
la salute mentale delle madri lavoratrici (Romito, 1994).
Essere madre assume inoltre connotazioni contraddittorie. Ci si
aspetta che una donna si dedichi totalmente ai suoi figli “sacrificandosi”
quotidianamente per il loro bene, ma, allo stesso tempo, il lavoro di cura
svolto viene trascurato, definito come “non lavoro” (per una discussione,
Grace, 1998).
Per migliorare la salute mentale delle donne dopo la nascita di un figlio
è quindi necessario agire su più fronti. Da un lato, promuovere un’ottica
di conciliazione di ruoli e di pari opportunità all’interno della coppia.
Dall’altro, adottare misure di politica sociale, come la garanzia del posto
di lavoro, buone condizioni di congedo maternità, flessibilità nell’orario
e adeguati servizi per l’infanzia, che permettano alle madri che lo desiderano
di riprendere il lavoro in buone condizioni.
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COM-07
GRAVIDANZA E LAVORO NELLA ZONA LIVORNESE
O. Rossi, T. Boccuzzi, M.G. Leoni
U.O. PISLL Dipartimento di Prevenzione - Azienda U.S.L. 6 Livorno
Corrispondenza: Oriana Rossi via della Bastia 12 Livorno, Tel
0586/223966 email: o.rossi@usl6.toscana.it
RIASSUNTO. In questo lavoro è descritto l’osservatorio sul fenomeno
delle lavoratrici madri nel territorio della zona livornese della Az.
USL6. Le fonti informative provengono a) dalle schede di informazioni
individuali raccolte dalle ostetriche tramite un questionario ad hoc somministrato
a tutte le donne in gravidanza dal 1/4/2003 al 30/12/2006 e b)
dai dati provenienti dai pareri di interdizione dal lavoro per rischio lavorativo
espressi dalla USL su richiesta della DPL.
Dall’analisi delle schede emergono i seguenti dati: il 9% delle donne
in gravidanza sono straniere e il 70% del totale risultano occupate (81.5%
sono lavoratrici con contratto di lavoro dipendente). I settori lavorativi
sono prevalentemente i seguenti: Amministrativo (34%), Commercio
(17%), Sanità (10%), Pulizie (6%), Scuola (4%), Industria Metalmeccanica
(3%), Parrucchiere./Estetiste (2%), Ristorazione (2%). Dai pareri di
interdizione dal lavoro per rischio lavorativo i settori lavorativi più rappresentati
sono invece: Commercio (20%), Sanità (14%), Pulizie (22%),
Industria Metalmeccanica (21%), Parrucchiere./Estetiste (8%), Ristorazione/cucina
(3%), Scuola (12%). Emerge negli ultimi anni un incremento
del numero di donne che si rivolgono alle strutture e del numero di pareri
su lavori a rischio. Si nota peraltro un ancora troppo basso numero di
pareri in alcuni settori a prevalente manodopera femminile (pulizie, commercio)
e una bassa richiesta da parte di straniere o lavoratrici con contratti
precari.
Parole chiave: lavoratrici madri, tutela gravidanza, rischi per la riroduzione
PREGNANCY AND WORK IN THE AREA LIVORNO
ABSTRACT. This document describes the observatory on working
women in Livorno area. The sources of information are 1) individual
information sheets collected from midwives with a specially designed
questionnaire for all pregnant women from 1/4/2003 to 30/12/2006 2)
data from the procedures of interdiction for risk work. The analysis of
data sheets shows the following information: 9% of pregnant women are
foreign and 70% are workers. The sectors where women are mainly
employed are the following: Administrative (34%), Commerce (17%),
Health (10%), Cleaning (6%), School (4%), Metal Industry (3%), Hair
stylists(2%), Food (2%). The analysis of data by procedure of interdiction
for risk work shows that the most represented sectors are: Commerce
(20%), Health (14%), Cleaning (22%), Metal Industry (21%), School
(12%, Hair stylists (8%) and Food (3%). There is an evident increase in
the number of women who come to our occupational health service and
in the number of interdiction of risk work. However there are still
problems in some critical areas with predominantly female workforce
(cleaning, commerce) and in case of foreign workers and women with
insecure contracts.
Key words: pregnant, working women, reproductive hazards.
PREMESSA
L’applicazione della normativa sulla tutela della lavoratrice madre è
spesso di difficile attuazione in particolare per alcuni contesti lavorativi
critici quali le piccole e piccolissime aziende del commercio, i servizi di
assistenza alla persona, le ditte di pulizie etc. È noto che il datore di lavoro
deve, durante la valutazione dei rischi, nel caso in cui abbia lavoratrici
dipendenti, analizzare le mansioni lavorative tenendo conto delle differenze
di genere e della particolare suscettibilità nei casi di donne in gravidanza
o in puerperio, identificare gli eventuali rischi aggiuntivi per la salute
della gestante o del nascituro e prevedere le modifiche della mansione
fino all’eventuale allontanamento dalle attività pericolose. Poiché questo
obbligo è spesso disatteso, oltre a vigilare sulla corretta applicazione
delle norme, è necessario attivare azioni di informazioni rivolte ai datori
di lavoro, ai vari soggetti aziendali della prevenzione compresi i Medici
Competenti e gli RLS nonché alle lavoratrici. A tali fini è stato realizzato,
nell’ambito di un piano mirato di area vasta Nord Ovest, un osservatorio
atto ad individuare e monitorare i comparti più significativi a rischio per
la salute riproduttiva femminile nel nostro territorio. In questo lavoro è descritta
la metodologia e i primi risultati di un tale osservatorio.
MATERIALI E METODI
Abbiamo utilizzato due diverse fonti di dati:
1. Schede informative compilate dalle ostetriche consultoriali. al momento
della consegna del libretto di Gravidanza a tutte le donne in
gravidanza iscritte al Sistema Sanitario Toscano (comprese le donne
immigrate anche clandestine che ne facciano richiesta). Tali questionari
individuali, (realizzati nell’ambito del piano mirato di area Vasta
Nord Ovest) utili a raccogliere informazioni sullo stato lavorativo
attuale della donna intervistata, sono raccolti e inviati alle strutture
di Prevenzione Igiene e Sicurezza nei Luoghi di Lavoro dove viene
effettuata la registrazione e l’analisi delle informazioni raccolte.

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2. La seconda fonte di informazione è rappresentata dalla registrazione
dei dati relativi ai pareri di interdizione dal lavoro o cambio di mansione
delle lavoratrici in gravidanza o puerperio dello stesso periodo
(2003/2006) su richiesta della Direzione Provinciale del lavoro. In
tale occasione le informazioni sono prese direttamente dalle lavoratrici
che hanno fatto richiesta di allontanamento da attività lavorative
a rischio per la gravidanza e/o il puerperio.
RISULTATI
Dall’analisi delle schede compilate dal 1° aprile 2003 al 31 dicembre
2006 dalle ostetriche territoriali dei Comuni di Livorno e Collesalvetti
emergono i seguenti dati riportati nella figura 1: totale schede registrate
5716 (con una media di circa 1500 gravidanze/anno), di cui 432 (7,5%)
straniere, relative a 4021 lavoratrici (70,3%) (tabella I) Tra le lavoratrici è
presente una discreta prevalenza di dipendenti 3292 (media nei 4 anni
81.8%) come mostrato nella figura 2. I settori lavorativi in cui risultano impiegate
le donne oggetto della nostra indagine sono risultati prevalentemente
i seguenti: Amministrativo (43%), Commercio (21%), Sanità (12%),
Pulizie (8%), Scuola (6%), Industria prevalentemente Metalmeccanica
(5%), Parrucchiere./Estetiste (3%), Ristorazione (2%) (figura 4). Dall’esame
dei pareri di interdizione dal lavoro per rischio lavorativo emerge nello
stesso periodo un numero totale di 1072 pareri emessi con una media di circa
300 pareri/anno. I settori lavorativi interessati sono i seguenti: Commercio
(20%), Sanità (14%), Scuola (12%), Pulizie (22%), Industria Metalmeccanica
(21%), Parrucchiere./Estetiste (8%) e Ristorazione/cucina (3%).
Nella figura 4 sono evidenziati i confronti tra le diverse distribuzioni dei
comparti nelle due diverse fonti di dati. Dalla casistica dei pareri emessi
scompare completamente il settore amministrativo che era il prevalente tra
le lavoratrici in gravidanza mentre diventano significativi il settore delle
pulizie e dell’industria metalmeccanica (in particolare per quanto riguarda
le addette all’assemblaggio in aziende di componentistica auto che rappresenta
un importante comparto lavorativo nella nostra zona) oltre che il
commercio con particolare riferimento alla grande distribuzione.
Figura 1. Numero delle schede di gravidanza compilate nei 4 anni
di osservazione
Figura 2. Andamento del numero delle schede suddivise tra
dipendenti (fascia scura), lavoratrici in proprio (fascia chiara) e
inoccupate (fascia grigia) nei 4 anni
Figura 3. Distribuzione delle donne lavoratrici in gravidanza nei
diversi settori nei 4 anni
Figura 4. Distribuzione dei pareri per interdizione dal lavoro a rischio
nei settori lavorativi
DISCUSSIONE
L’attivazione dell’osservatorio rappresenta uno strumento utile per
monitorare il lavoro femminile nella nostra zona: le mansioni, i rischi e
i comparti. Inoltre consente di valutare il fenomeno dei lavori atipici e
dell’ingresso delle donne straniere nel mondo del lavoro. L’attuale dato
(circa 9% di donne straniere) evidenzia peraltro che il numero delle
donne immigrate registrate è superiore quasi del doppio rispetto a quello
degli immigrati regolari, che a Livorno è attualmente il 5,2% dei residenti.
Tale dato diventa invece insignificante quando andiamo ad analizzare
il numero dei pareri di interdizione dal lavoro a rischio per una
evidente sottodenuncia nei casi di lavoratrici immigrate e con contratti
precari.
In ogni caso la collaborazione con le ostetriche distrettuali, a nostro
avviso, sta migliorando il processo di comunicazione nei confronti delle
donne lavoratrici e aumenta la qualità delle informazioni sui loro diritti
proprio nelle prime e più precoci fasi della gravidanza. Si sta osservando
infatti un incremento costante del numero di donne che si rivolgono alle
nostre strutture per avere informazioni e di conseguenza un trend positivo
nel numero dei provvedimenti di interdizione da attività lavorative a
rischio durante la gravidanza o il puerperio.
Si nota tuttavia come la diffusione delle informazioni non si possa
considerare ancora accettabile giacché si assiste ad un tuttora troppo basso
numero di pareri in alcuni settori a prevalente manodopera femminile
(pulizie, commercio) nonché una bassa richiesta di interdizione dal lavoro
da parte di straniere o lavoratrici con contratti precari.
L’attività, pertanto, proseguirà nei prossimi anni con l’obiettivo di
mantenere l’osservatorio e attivare iniziative di comunicazione rivolte ai
datori di lavoro e medici competenti degli specifici settori lavorativi più
a rischio per la salute riproduttiva nonché a specifiche categorie di donne
lavoratrici (straniere, con contratti “flessibili” etc).

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BIBLIOGRAFIA
1) Actions de promotion de la sante parmi les travailleuses enceintes. L.
Bramanti, O. Angelosanto, L. BianchiMartini, G. Carra, R. Consigli,
C. Dipede, B. Ferrante, M. Lemmi, O. Rossi, G. Angotzi. - Atti Delle
“XXIII Giornate Mediterranee Internazionali Di Medicina Del Lavoro”
Cagliari 19-21 Maggio 2005.
2) Convegno “Maternità, lavoro e salute: le strategie di un progetto di
area vasta “Pietrasanta 15 dicembre 2006
3) Piano mirato regionale 2Promozione della tutela della salute della lavoratrice
in periodo di gravidanza e puerperio dell’area vasta toscana
nord ovest.” Decreto dirigenziale n.5872 del 31 ottobre 2002
SESSIONE
SILICE
COM-01
IL RUOLO DEL MEDICO COMPETENTE NELL’APPLICAZIONE
DELL’ACCORDO EUROPEO SULLA SILICE: L’ESPERIENZA
NEL SETTORE ESTRATTIVO
M. Coggiola, A. Baracco, F. Perrelli, D. Bosio, A. Gullino, E. Pira
Dipartimento di T. O. e Medicina del Lavoro Università di Torino -
A.S.O. C.T.O. - C.R.F. - Maria Adelaide Torino
RIASSUNTO. L’accordo europeo per il controllo dell’esposizione a silice
sottoscritto dalle parti sociali nel 2006 prevede processi di standardizzazione
nel controllo dell’esposizione e nell’esecuzione della sorveglianza sanitaria.
Il medico competente deve essere considerato parte integrante nel
processo di valutazione dell’esposizione e della successiva stratificazione del
rischio da cui deriva la programmazione della sorveglianza sanitaria. Viene
presentato un esempio di prima applicazione dello “Accordo Europeo” nel
settore estrattivo ed il ruolo assunto dal medico competente nel percorso di
valutazione del rischio e di definizione della predisposizione delle misure di
intervento preventivo. In particolare si farà riferimento alla modalità di definizione
dei gruppi omogenei, di classificazione degli esposti in funzione dei
risultati dei monitoraggi ambientali, della scelta delle misure tecniche ed individuali
di protezione ed alla strategia di sorveglianza sanitaria.
Parole chiave: silice, valutazione dell’esposizione, medico competente
del lavoro.
THE ROLE OF OCCUPATIONAL PHYSICIAN IN THE APPLICATION OF THE 2006
“AGREEMENT ON WORKERS’ HEALTH PROTECTION THROUGH THE GOOD
HANDLING AND USE OF CRYSTALLINE SILICA AND PRODUCTS CONTAINING IT”:
THE EXPERIENCE IN MINING SECTOR
ABSTRACT: The 2006 “Agreement on Workers’ Health Protection
Through the Good Handling and Use of Crystalline Silica and Products
Containing it” between social parts defines a standardization of
exposition control methods and medical surveillance.
The Occupational Physician is integral part in exposition evaluation
process and risk stratification in which derives the medical surveillance
program.
This study presents a first application of the European agreement in
mining sector and the role of Occupational Physician in the evaluation of
the risk to define methods of prevention.
In particular it will be precised the choice of homogenous groups, the
classification of exposed workers from results of workplace monitoring,
the choice of technical prevention and individual protection equipments,
and then the strategy of medical surveillance.
Key words: silica, exposition evaluation, Occupational Physician
1. INTRODUZIONE
Nel 2006 le parti sociali (rappresentanti delle imprese e dei sindacati)
hanno stipulato a livello europeo un “Accordo sulla Prevenzione e Protezione
della Salute dei Lavoratori Esposti a Silice” ed hanno definito una serie
di Buone Pratiche per la gestione del rischio derivante dalla manipolazione
ed utilizzo della silice cristallina e dei prodotti che la contengono.
Obiettivo principe delle Buone Pratiche è la minimizzazione dell’esposizione
a silice cristallina sul luogo di lavoro al fine di eliminare o ridurre
i rischi per la salute dei lavoratori a partire dalla valutazione formulata
dallo SCOEL (Scientific Commite Occupational Exposure Level)
in cui si afferma “che l’effetto principale sugli esseri umani dell’inalazione
della silice cristallina respirabile è la silicosi. Ci sono sufficienti
informazioni che il rischio relativo di tumore polmonare è maggiore nelle
persone con silicosi (e apparentemente non nei lavoratori senza silicosi
esposti a silice nelle cave e nell’industia della ceramica). Perciò prevenire
la silicosi ridurrà anche il rischio di cancro. Poiché non può essere
identificata una soglia certa per lo sviluppo della silicosi, qualsiasi riduzione
dell’esposizione ridurrà il rischio di silicosi.”

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Nell’Accordo vi sono, inoltre, riferimenti sia al monitoraggio ambientale
sia alla sorveglianza sanitaria con la predisposizione di relativi
protocolli.
Coerentemente con i principi sopra riportati le Buone Pratiche contengono
chiare indicazioni sulla valutazione e sulla gestione del rischio e
la loro applicazione richiede necessariamente la collaborazione del medico
competente.
Nella tabella I sono riportati i quattro processi raccomandati dalla
Guida alle Buone Pratiche per una corretta gestione del rischio.
Appare ovvio che i contenuti dei quattro processi non possono che derivare
da un approccio multidisciplinare che richiede competenze ingegneristiche,
igienistiche e sanitarie da cui ovviamente il medico competente
non può essere escluso. La Guida alle Buone Pratiche suggerisce inoltre la
identificazione, nel processo di valutazione dell’esposizione e del successivo
risk assesment, di gruppi omogenei senza peraltro entrare nel merito di
come essi debbano essere costruiti. Anche in questo caso appare necessario
il contributo del medico competente.
La tabella II riassume il processo globale
di risk assesment e management raccomandato
dall’Accordo con i relativi obblighi
dei datori di lavoro e dei lavoratori.
In corsivo sono riportate le attività
che, a nostro parere, richiedono la collaborazione
o che sono di competenza del
medico competente.
2. DISCUSSIONE
Un primo parziale esempio di applicazione
dell’Accordo Europeo è stato condotto
in una industria del settore minerario addetta
alla estrazione e macinazione del talco.
In questa prima fase si è proceduto, con
il contributo interdisclipinare di ingegneri
minerari, geologi e medici del lavoro, al
processo di rivalutazione del rischio con
una riclassificazione dei gruppi omogenei
dei lavoratori esposti a silice cristallina.
L’attività di estrazione del talco, che
avviene in sottosuolo, prevede diverse
fasi lavorative: armamento, perforazione,
volata, sgombero, carreggio, ripiena e
cernita. Ad esclusione della cernita su nastro
ove vi sono lavoratori dedicati, le altre
attività sono svolte alternativamente
da tutti gli operatori di sottosuolo. Per tale
motivo una precedente valutazione del
rischio aveva previsto l’identificazione di
un’unica figura professionale definita appunto
“operatore di sottosuolo”
Nella tabella III sono riportati i valori
di esposizione misurati nel 2005 con campionamenti
personali su quattro operatori
senza uno specifico dettaglio dell’attività
svolta durante il monitoraggio ambientale.
Anche in presenza di valori rilevanti di
polverosità totale espressa come frazione
respirabile, la silice cristallina risulterebbe
non rilevabile e non si documenterebbe
pertanto una condizione significativa di rischio
legata all’esposizione a quarzo.
L’applicazione dell’Accordo Europeo
ha tuttavia richiesto di procedere ad un aggiornamento
della valutazione del rischio
da silice cristallina ed il primo passo è stato
quello di verificare se la definizione di
una unica figura professionale potesse
considerarsi corretta o se, per contro, fosse
necessario identificare più figure professionali.
Per fare ciò si è deciso di utilizzare
il concetto di gruppo omogeneo inteso
come “gruppo in cui operano lavoratori
con gli stessi compiti e le stesse respon-
Tabella I. 4 processi raccomandati dalla Guida alle Buone Pratiche
per una corretta gestione del rischio
Valutazione Come valutare se vi sia un significativo rischio per
l’esposizione alla silice cristallina respirabile
Controllo Come decidere che tipo di misure di controllo e
prevenzione devono essere messe in atto per trattare i
rischi identificati, cioè eliminarli o ridurli ad un
livello accettabile
Monitoraggio Come monitorare l’efficacia delle misure di controllo
in atto
Come monitorare la salute dei lavoratori
Formazione Quali informazioni,istruzioni e tipo di addestramento
dovrebbero essere forniti al personale per educarlo
sui rischi a cui potrebbe essere esposto
Tabella II. Processo globale di risk assesment e management raccomandato dall’Accordo
Tabella III. Valori di esposizione misurati nel 2005
Tabella IV. Valutazione dell’esposizione del 2007

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sabilità e per i quali è ipotizzabile una esposizione similare sia in termini di
pericolo che di entità dello stesso”. La definizione dei gruppi omogenei è
stata operata sulla base dell’analisi del mansionario, sulla base del dato
anamnestico lavorativo raccolto in corso di sorveglianza sanitaria e sulla
base delle osservazioni in sede di sopralluogo congiunto tra medici del lavoro
e operatori del Servizio di Prevenzione e Protezione aziendale. L’analisi
così condotta ha permesso di evidenziare l’esistenza di due diverse
realtà operative: una caratterizzata da un’attività prevalente di avanzamento
in talco e l’altra da una prevelenza di operazioni condotte in roccia.
Si è proceduto pertanto ad una parcellizzazione dei compiti con una
succesiva loro riaggregazione suddivedendo i lavoratori in operatori su
talco e operatori su roccia.
Alla luce di tali valutazioni è stata condotta una nuova campagna di
misura dell’esposizione a polveri ed in particolare a silice cristallina i cui
risultati sono riportati in tabella IV.
L’analisi dei risultati permette di evidenziare come negli operatori su
sterile vi sia, ancorché contenuta, una esposizione a silice cristalina che
si conferma, per contro, assente negli addetti all’estrazione del talco.
Il nuovo percorso di valutazione ha così portato ad evidenziare due diverse
e distinte figure professionali operanti in sottosuolo ed a considerare
gli operatori su roccia come potenzialmente esposti a silice cristallina.
Per le attività in roccia sono in corso verifiche al fine di identificare
la possibilità di attuare ulteriori interventi di contenimento dell’esposizione
anche se i valori osservati sono ampiamente inferiori al TLV-TWA
raccomandato di 0,025 mg/m 3.
Ovviamente l’Accordo Europeo prevede l’attivazione di una specifica
sorveglianza sanitaria in caso di documentata esposizione a silice cristallina
e nel documento sottoscritto dalle parti sociali vi sono alcune indicazioni
tecniche sul protocollo da applicare. Si raccomanda l’utilizzo di
un archivio informatizzato che contenga la storia lavorativa, espositiva e
clinica dei singoli lavoratori e vengono indicati i requisiti minimi dell’esame
medico, dei test di funzionalità respiratoria e le modalità di esecuzione
della radiografia del torace.
Su quest’ultimo aspetto l’Accordo raccomanda che la frequenza delle
radiografie venga determinata da un “Occupational Physician” (medico
competente del lavoro) in base alla valutazione del rischio derivante
dall’esposizione a silice cristallina. Questa posizione del tutto razionale
contrasta con quanto ancora previsto dall’articolo 160 del DPR 1124/65
che prevede l’esecuzione di un radiogramma annuale per gli esposti a silice
cristallina. Obsoleta risulta inoltre la cartella sanitaria di cui il medesimo
decreto impone l’uso.
Nell’azienda in oggetto il protocollo di sorveglianza sanitaria prevedeva
per gli operatori di sottosuolo una radiografia del torace triennale e
test di funzionalità respiratoria annuali.
Alla luce dei risultati dell’aggiornamento della valutazione del rischio
da esposizione a silice cristallina si è ritenuto di non dover modificare
tale protocollo preferendo una scelta coerente con le raccomandazioni
dell’Accordo Europeo ed in linea con un approccio basato sulla Evidence-Based
Medicine piuttosto che su un mero rispetto della norma.
Inoltre, da tempo, viene utilizzata una cartella sanitaria costruita sulla
presenza contemporanea di più rischi e strutturalmente non rispondente
al modello previsto dal DPR 1124/65.
Tale scelta, sicuramente lineare sul piano tecnico-scientifico, tuttavia
espone il medico competente a contestazioni relative al non rispetto di
quanto previsto dalla norma stessa.
In considerazione della rinnovata attenzione al problema dell’esposizione
professionale a silice cristallina sarebbe quantomai opportuno che
il legislatore incanalasse la gestione del rischio da silice nell’ambito del
“rischio valutato” eliminando quei dettami normativi datati, obsoleti e
privi di supporto scientifico.
BIBLIOGRAFIA
Agreement on Workers’ Health Protection Through the Good Handling
and Use of Crystalline Silica and Products Containing it”.
www.nepsi.eu
Linee Guida nell’esposizione professionale a silice libera cristallina. Lavoro
e Salute. Regione Toscana. Firenze, settembre 2005.
Silice Libera cristallina nei luoghi di lavoro. Atti del Convegno di Firenze
Villa Montalto 8/9/2005. Edizioni Regione Toscana. Settembre 2006.
2007 TLVs ® and BEIs ® based on the documentation of the Threshold Limit
Values for chemical substances and Physicak Agents & Biological
Exposure Indices. ACGIH. Cincinnati, 2007.
COM-02
LA SILICE CRISTALLINA (MIN-U-SIL 5) INDUCE STRESS
OSSIDATIVO INIBENDO L’ESPRESSIONE DEL SISTEMA DELLE
GLIOSSALASI IN CELLULE BRONCHIALI UMANE (BEAS-2B)
A. Gambelunghe, C. Antognelli*, C. Del Buono*, R. Piccinini,
B. Ugolini, M. dell’Omo, N. Murgia, V.N. Talesa*, G. Muzi
Medicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia Professionali
ed Ambientali, Università degli Studi di Perugia
*Dipartimento di Medicina Sperimentale e Scienze Biochimiche,
Università degli Studi di Perugia
Corrispondenza: Prof. Giacomo Muzi, Medicina del Lavoro, Malattie
Respiratorie e Tossicologia Professionali ed Ambientali, Università degli
Studi di Perugia, Ospedale S. Maria della Misericordia, Perugia, e-mail:
muzi@unipg.it tel. 075 5784488 fax 075 5784442
RIASSUNTO. La perossidazione lipidica delle membrane indotta
dalla produzione di specie reattive dell’ossigeno (ROS) in seguito ad
esposizione a silice cristallina, responsabile della patogenesi sia della fibrosi
polmonare che del tumore del polmone, induce la produzione di
metilgliossale (alfa-chetoaldeidi), inibitore della proliferazione cellulare
e induttore di apoptosi. Tra i vari sistemi di rimozione del metilgliossale
(MG), le gliossalasi I (GI) e II (GII) rappresentano un importante
pathway di inattivazione che converte il MG in D-lattato, utilizzando il
glutatione ridotto (GSH) come cofattore.
Materiali e metodi. Cellule epiteliali bronchiali BEAS-2B, sono state
esposte per 2, 6, 12 e 24 ore a 50 µg/cm 2 di silice cristallina (Min-U-Sil
5). Sono stati valutati i livelli di trascritto (mRNA) di GI e GII mediante
Real-Time PCR e la quantità di MG libero intracellulare mediante HPLC.
Risultati. L’esposizione alla silice induce una diminuzione significativa
dell’espressione genica di GI e GII e un parallelo aumento dei livelli
intracellulari di MG.
Discussione. La ridotta espressione genica di GI e GII potrebbe derivare
da una minore disponibilità del GSH, cofattore essenziale del sistema
enzimatico delle gliossalasi, sottratto da altri sistemi cellulari glutationedipendenti,
nella difesa dal danno ossidativo. L’accumulo di MG deriverebbe
dal minor funzionamento dell’enzima e dall’eccessiva produzione
indotta dallo stress ossidativo. Conclusioni. I risultati suggeriscono il possibile
impiego dei livelli di mRNA di GI e GII come indicatori di stress ossidativo
da esposizione a polvere di silice cristallina in vivo.
Parole chiave: silice, gliossalasi, metilgliossale, stress ossidativo.
CRYSTALLINE SILICA CAN INDUCE OXIDATIVE STRESS BY INHIBITING
GLYOXALASE SYSTEM IN BRONCHIAL EPITHELIAL CELLS
ABSTRACT. Chronic inflammation and reactive oxygen species
(ROS) production induced by crystalline silica are involved in the
development of silicosis and lung cancer pathogenesis. ROS can generate
lipid peroxydation of cell membranes that can produce methylglyoxal
(MG), a strong cell proliferation inhibitor and apoptosis inducer. MG is
naturally removed by glyoxalase I (GI) and glyoxalase II (GII) through a
glutathione (GSH) dependent mechanism. Therefore mRNA expression of
glyoxalases is correlated to MG concentration and oxidative stress.
Objectives: evaluate oxidative stress induced by crystalline silica by
glyoxalases mRNA expression and methylglyoxal concentration
Material and methods: In bronchial epithelial cell culture (BEAS-
2B), exposed to 50µg/cm2 crystalline silica (Min-U-Sil 5), for 2, 6, 12,
and 24 hours, GI and GII mRNA levels and MG intracellular
concentration were measured respectively by Real-Time PCR and HPLC.
Results: Crystalline silica exposure induced a significant reduction
in mRNA expression of glyoxalases and an increase of MG intracellular
concentration.
Conclusions: The results suggest a possible use of MG and mRNA
expression of GI and GII as crystalline silica induced oxidative stress
indicators.
Key words: methylglyoxal, glyoxalase, oxidative stress.
INTRODUZIONE
L’infiammazione cronica e la produzione di specie reattive dell’ossigeno
(ROS) indotte dall’esposizione a silice cristallina sono coinvolte sia nello svi-

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luppo della fibrosi polmonare che nella patogenesi del tumore del polmone.
È noto che le specie ossidanti sono prodotte in risposta alla struttura della silice
cristallina e in seguito alla fagocitosi delle particelle di silice da parte dei
macrofagi. Come noto, i ROS possono indurre una vasta gamma di risposte
cellulari, quali proliferazione, differenziamento, apoptosi, differenti in base al
tipo di cellula ed al contesto cellulare in cui essa si trova, ed in funzione della
quantità di ROS prodotti e della loro permanenza nella cellula (6,9). In generale,
bassi livelli di ROS promuovono la sopravvivenza cellulare e la proliferazione,
mentre alti livelli possono causare danni cellulari, quali perossidazione
lipidica delle membrane, ed effetti genotossici che conducono alla morte
della cellula per apoptosi. Numerose sono le vie di segnalazione coinvolte
nella risposta cellulare indotta dai ROS, i quali possono attivare anche fattori
di trascrizione che regolano la produzione di chemochine, citochine infiammatorie
e fattori fibrogenici nei macrofagi. Importanti fattori trascrizionali, la
cui attività è regolata dai ROS, sono p53, il cui ruolo nella protezione da danni
genomici e nella regolazione dell’apoptosi sotto differenti condizioni di
stress cellulare è da tempo ben nota (7), NF-kB (nuclear factor kB) e AP-1
(activator protein 1), essenziali per la crescita cellulare e il differenziamento
(11). La quantità intracellulare dei ROS è generalmente controllata da sostanze
antiossidanti ubiquitariamente espresse, come il glutatione. Quando la produzione
dei ROS eccede la capacità antiossidante di tali sostanze, la cellula va
incontro a “stress ossidativo” con gravi conseguenze per la sua vitalità. Lo
stress ossidativo è anche responsabile della perossidazione lipidica delle
membrane biologiche, responsabile, a sua volta, della produzione e dell’accumulo
di alfa-chetoaldeidi (1), tra cui il metilgliossale (MG), fisiologico inibitore
della proliferazione cellulare e forte induttore di apoptosi (3). Il sistema
delle gliossalasi provvede alla rimozione del MG e costituisce la sua principale
via di inattivazione. Tale sistema consiste di due enzimi, la gliossalasi I
(GI) e la gliossalasi II (GII) che convertono il MG in D-lattato attraverso la
formazione dell’intermedio lattoilglutatione (LSG), utilizzando il glutatione
ridotto (GSH) come cofattore (13). In particolare, la GI catalizza la conversione
dell’addotto formato tra MG e GSH in LSG, che, a sua volta, viene idrolizzato
dalla GII in D-lattato con rigenerazione di GSH. È, infatti, noto il coinvolgimento
del sistema delle gliossalasi nella difesa cellulare da stress ossidativo
(2,4). In considerazione del ruolo delle gliossalasi nei processi di detossificazione
da prodotti dello stress ossidativo e dell’attività nota della silice
cristallina come forte induttore dello stesso, abbiamo studiato la modulazione
dell’espressione genica del sistema delle gliossalasi in cellule epiteliali
bronchiali (BEAS-2B) trattate con silice cristallina Min-U-Sil 5.
MATERIALI E METODI
Cellule epiteliali bronchiali umane
BEAS-2B (ATCC N. CRL-9609) sono
state coltivate in DMEM-F12 supplementato
con 10% FBS, glutamina 2mM, Hepes
e gentamicina 80mg/L e mantenute in
atmosfera al 5% CO2 a 37°C. L’effetto
della silice cristallina Min-U-Sil 5 sull’espressione
genica del sistema delle gliossalasi,
è stato studiato incubando le cellule
a subconfluenza in fiasche da 75cm 2
con 50 µg/cm 2 di silice cristallina (8), per
2, 6, 12 e 24 ore. Min-U-Sil 5 è una polvere
di silice cristallina contenente il 99%
di alfa-quarzo con il 95% di particelle più
piccole di 5 µm, ad elevato grado di purezza.
La polvere è stata pesata, autoclavata
a secco, sospesa in DMEM-F12 e opportunamente
diluita per ottenere una concentrazione
finale di 50 µg/cm 2 (16). Al
termine del trattamento, il terreno è stato
rimosso e le cellule adese sono state sottoposte
a lavaggi in tampone PBS. Il successivo
isolamento dell’RNA cellulare totale
è stato eseguito mediante metodica
TRIzol (Invitrogen, Carlsbad, CA) (10).
L’RNA totale è stato quindi utilizzato per
la sintesi di cDNA mediante RevertAid TM
H Minus First Strand cDNA Synthesis Kit
(Fermentas, Hanover, MD) e random primers
System (Invitrogen, Carlsbad, CA).
L’espressione di GI e GII è stata valutata
mediante Real-Time TaqMan PCR in LightCycler (MX3005P System,
Stratagene, La Jolla, CA). La Tabella I riporta le sequenze di primer e sonde
TaqMan utilizzate per la determinazione dei livelli di trascritto delle
gliossalasi e della β-actina (il gene housekeeping utilizzato per la normalizzazione)
e le condizioni sperimentali della metodica PCR.
Le reazioni di amplificazione sono state eseguite in quadruplicato e
l’espressione genica di GI e GII è stata riportata come variazione rispetto a
controlli rappresentati da cellule mantenute nelle stesse condizioni sperimentali
ma non esposte a silice cristallina. Per l’analisi comparativa dell’espressione
genica, i dati sono stati ottenuti usando il metodo ∆∆C t (12).
Inoltre, sugli stessi campioni sono stati valutati i livelli intracellulari di MG
mediante HPLC secondo la metodica di Chaplen et al. parzialmente modificata
(5). La significatività statistica delle differenze tra controlli e trattati
è stata analizzata mediante analisi della varianza (ANOVA), con P < 0,05.
RISULTATI
L’esposizione a silice cristallina Min-U-Sil 5 induce una diminuzione
significativa dell’espressione genica di GI in cellule bronchiali epiteliali
umane BEAS 2B nelle prime ore di esposizione (2 e 6 ore). Un aumento
dei livelli di trascritto di GI e GII si osserva invece dopo 12 ore di
trattamento. L’esposizione a 24 ore evidenzia un ritorno dei livelli di
espressione di GI alle condizioni pre-trattamento. L’espressione della GII
dopo un iniziale decremento a 2 ore di trattamento, subisce un aumento
significativo evidente per tutto il periodo di esposizione (Grafico 1A). I
livelli intracellulari di MG mostrano un andamento fluttuante alle diverse
ore di esposizione. In particolare, si osserva un aumento significativo
dopo le 6 ore, un netto decremento dopo le 12 ore, mentre a 24 ore si rileva
un ripristino dei livelli di MG che non differiscono significativamente
da quelli osservati a 6 ore (Grafico 1B).
DISCUSSIONE
I risultati ottenuti evidenziano che l’esposizione a silice cristallina
(Min-U-Sil 5) induce stress ossidativo in cellule bronchiali umane (BEAS-
2B) mediante modulazione dell’espressione del sistema delle gliossalasi e
parallelo accumulo di MG. L’esposizione suddetta induce in generale una
marcata produzione di MG, accompagnata, da un lato, da ridotti livelli di
espressione genica di GI e, dall’altro, da aumentati livelli di GII. La ridotta
espressione genica di GI è probabilmente il risultato di una diminuita disponibilità
di GSH, cofattore essenziale per il funzionamento di tale enzi-
Tabella I. Sequenze dei primer e sonde TaqMan utilizzate nell’analisi
in PCR e condizioni sperimentali
*Marcato con fluorocromo FAM; **Marcato con fluorocromo HEX; *** Marcato con fluorocromo TexasRed
Figura 1. cellule bronchiali epiteliali umane BEAS 2B trattate con 50 µg/cm 2 di silice cristallina Min-
U-Sil 5 a 2, 6, 12 e 24 ore. (A) variazione dell’espressione genica di gliossalasi I (GI) e gliossalasi
II (GII); (B) variazione delle concentrazioni di metilgliossale (MG). * p< 0,05 rispetto al controllo

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ma, in quanto contemporaneamente impiegato anche da altri sistemi cellulari
antiossidanti glutatione-dipendenti. Inoltre, fattori di trascrizione come
AP-1 o NF-kB (7), attivati dai prodotti dello stress ossidativo, potrebbero
direttamente inibire l’espressione di GI. L’aumento dei livelli di trascritto
di GII, invece, è probabilmente dovuto alla necessità per la cellula di produrre
un fattore proteico in grado di evitare o ridurre il danno genomico
conseguente allo stress ossidativo e che regoli l’apoptosi, con funzioni simili
a quelle dell’oncoproteina p53. Tale ipotesi trova conferma in quanto,
recentemente, Chen et al. hanno dimostrato che GII possiede un attività
p53-simile (14, 15). Infine, gli incrementi osservati nei livelli di MG, substrato
delle gliossalasi, sono probabilmente da attribuire ad una ridotta funzionalità
del sistema stesso e ad un’eccessiva produzione di MG, entrambe
indotte dall’elevato stress ossidativo determinato dalla silice cristallina.
L’andamento dell’espressione delle gliossalasi, così come le variazioni nei
livelli intracellulari di MG a seguito della esposizione a silice, suggeriscono
un adattamento cellulare allo stress ossidativo indotto dal trattamento
medesimo. Tali osservazioni confermano l’ipotesi che l’esposizione di cellule
bronchiali epiteliali a silice cristallina Min-U-Sil 5 induce alti livelli di
stress ossidativo responsabile della modulazione dell’espressione genica di
GI e GII. Pertanto, il livello di espressione di tali geni, potrebbe essere considerato
indicatore di danno cellulare da esposizione a silice.
BIBLIOGRAFIA
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DNA damage in two mammalian cell lines using the alkalin single
cell gel/comet assay. Mut Res; 393:181-187, 1997.
SESSIONE
RISCHIO BIOLOGICO
COM-01
RUOLO DEI TEST DI SCREENING NELLA DIAGNOSI INDIRETTA
DI TUBERCOLOSI NEGLI OPERATORI SANITARI: LA MANTOUX
E IL NUOVO TEST ELISA SU SANGUE
M.R. Vinci1 , C. Russo2 , S. Zaffina3 , C. di Felice3 , D. Menichella2 ,
A. Pietroiusti4 1 Istituto di Medicina del Lavoro - Università Cattolica del Sacro Cuore,
2 UO Microbiologia Ospedale “Bambino Gesù” Roma, 3 Servizio di Protezione
e Prevenzione Ospedale “Bambino Gesù” Roma, 4 Istituto di Medicina
del Lavoro - Università degli studi Tor Vergata.
Corrispondenza: M.R. Vinci mr.vinci@libero.it
RIASSUNTO. L’infezione tubercolare ha assunto, negli ultimi anni,
aspetti di vera e propria emergenza. Il fallimento del tentativo di eradicazione
della tubercolosi (O.M.S. Millennium Global Plan) ha portato alla
revisione della strategia di controllo mondiale finalizzato al contenimento
della malattia tubercolare (The Global Plan to Stop TB 2006-2015). Di
fronte a questo scenario si comprende ancora di più l’importanza di mettere
a punto metodi sempre più sensibili e specifici nell’individuare, il più
precocemente possibile, i casi infetti.
A tutt’oggi, il test di screening d’elezione per la valutazione dell’infezione
tubercolare è il test dell’intradermoreazione (IDR) alla PPD secondo
Mantoux. Recentemente sono stati introdotti nuovi test per lo
screening della popolazione che si basano sulla valutazione dell’immunità
cellulo-mediata verso antigeni specifici; questi test (QFT-G) sono
privi dei limiti propri della IDR secondo Mantoux, più adatti all’utilizzo
come test seriali e quindi sicuramente più utili, a nostro avviso, nei programmi
di screening dell’infezione tubercolare in paese a bassa incidenza,
come l’Italia.
Parole chiave: Infezione tubercolare, Test di screening tubercolari,
Test QuantiFERON - G
ROLE OF SCREENING TESTS FOR INDIRECT DIAGNOSIS OF TUBERCULOSIS IN
HEALTH CARE WORKERS: MANTOUX AND THE NEW TESTS ON BLOOD ELISA
ABSTRACT. The Tuberculosis infection in recent years has become
always more a threat. The failure in the attempt to stop it (O.M.S.
Millennium Global Plan) brought to the revision of the world control
strategy to at least contain this disease (The Global Plan to Stop TB
2006-2015). Due to these severe facts it is even more important now to
elaborate more sensitive and specific methods to find out, as fast as
possible, the infected cases. As of today, the main TB infection screening
test is the Skin PPD test (Mantoux). Recently new tests for the population
screening are in use; these tests are based on the evaluation of immunity
cell-mediated. They (QFT-G) do not have the typical limits of the Skin
Test and they are more suitable as serial tests and therefore more useful,
according to us, in the screening programs of the TB infection in low
prevalence countries, like Italy.
Key words: Tubercular infection, Tubercular screening test,
QuantiFERON - G test
INTRODUZIONE E OBIETTIVI DELLO STUDIO
L’infezione tubercolare ha assunto, negli ultimi anni, aspetti di vera
e propria emergenza. Il fallimento del tentativo di eradicazione della tubercolosi
(OMS Millenium Global plan) (1) ha portato alla revisione della
strategia di controllo mondiale finalizzato al contenimento della malattia.tubercolare
(The Global Plan to Stop TB 2006-2015). Di fronte a
questo scenario si comprende ancora di più l’importanza di mettere a
punto metodi sempre più sensibili e specifici nell’individuare, il più precocemente
possibile, i casi infetti.
A tutt’oggi, il test di screening d’elezione per la valutazione dell’infezione
tubercolare è il test dell’intradermoreazione (IDR) alla PPD secondo
Mantoux. Recentemente sono stati introdotti nuovi test per lo

400 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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screening della popolazione che si basano sulla valutazione dell’immunità
cellulo-mediata verso antigeni specifici. Con questi test è possibile
misurare, su sangue, la quantità di Interferon-γ (INF-γ) prodotto a seguito
di stimolazione linfocitaria verso gli antigeni tubercolari (2). La categoria
degli operatori sanitari (OS) è considerata una tipica popolazione
esposta a rischio biologico (3). Attualmente gli OS vengono sorvegliati
dal medico competente che, in accordo alle Linee Guida nazionali SIM-
LII (4), utilizza la intradermoreazione secondo Mantoux (IDR) come
strumento di screening per la valutazione dell’infezione tubercolare. Recentemente
sono state emanate le linee guida CDC in materia di prevenzione
e controllo della tubercolosi degli OS; la novità di maggior rilievo
riguarda la possibilità di utilizzare il test QFT-G in tutte le circostanze in
cui viene utilizzata la Mantoux compresa la valutazione degli OS
(5,6).Nel nostro studio abbiamo voluto valutare la performance del nuovo
test ELISA QuantiFERON TB-Gold In Tube (QFT-G IT) negli operatori
Sanitari dell’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù” di Roma. Tra i benefici
attesi, nell’applicazione del nuovo
test, abbiamo voluto anche considerare:
come la somministrazione del nuovo test
venisse percepita da parte dell’OS, quale
fosse l’impatto organizzativo nel Servizio
di medicina preventiva a seguito dell’applicazione
del QFT-G IT. Da ultimo,
abbiamo applicato i nostri risultati in accordo
alle linee guida SIMLII e alle recenti
linee guida internazionali dei CDC
MATERIALI E METODI
Il nostro studio è stato condotto presso
l’Ospedale Pediatrico “Bambino Gesù”
di Roma, durante il periodo Gennaio
2006 - Ottobre 2007. Il nostro campione
in studio è rappresentato da Operatori Sanitari
(OS) di tale struttura. Con il termine
di “operatori sanitari” abbiamo considerato
i lavoratori appartenenti a varie
categorie: medici, infermieri, tecnici, ausiliari
ed altre figure assistenziali (biologi,
psicologi, logopedisti, terapisti…) e
impiegati amministrativi a diverso inquadramento
e qualifica. Tutti gli OS sottoposti
a visita preventiva assunzionale e/o
a valutazione contatto tubercolare ed
hanno effettuato entrambi i test di screening
durante il periodo dello studio, sono
stati dichiarati: eleggibili allo studio
(Tab. I)
Tutti gli OS arruolati allo studio sono
stati sottoposti ai due test di screening:
la intradermoreazione alla tubercolina
secondo Mantoux e il test di linfostimolazione
tubercolare da prelievo di
sangue QuantiFERON-TB Gold versione
In Tube (Cellestis). Sono stati esclusi
dallo studio gli OS che hanno rifiutato
l’esecuzione o la ripetizione di uno de
test e/o i pazienti che hanno dichiarato
allergia o ipersensibilità verso il test IDR
alla Mantoux (Tab. II). La Mantoux è
stata eseguita e letta presso il Servizio di
Medicina Preventiva dell’Ospedale
Bambino Gesù. In accordo alle procedure
standard del test IDR, 1 dose da 0,1 ml
di tubercolina PPD (Biocine Test- Novartis)
è stata inoculata nel derma della
faccia volare dell’avambraccio; il risultato
del test IDR è stato letto a distanza
di 48-72 ore ed interpretato come cutireazione
negativa la palpazione de un indurimento
minore di 5 mm e cutireazione
positiva l’indurimento maggiore di 5
mm. Il test di linfostimolazione tuberco-
lare QFT-G IT (terza release del test QuantiFERON®-TB) rispetto ai
precedenti, utilizza un cocktail peptidico formato da proteine ESAT-6,
CFP-10 e TB7.7. Il test è stato eseguito previo prelievo di 3 ml di sangue
intero, utilizzando l’apposito set di provette vacutainer. Tutte le fasi
di lavorazione del test QFT-G sono state eseguite presso il Laboratorio
dell’UO di Microbiologia dell’Ospedale “Bambino Gesù”. Dopo opportuna
stimolazione, il plasma è stato separato e, su questo, è stato eseguito
un saggio ELISA per la misurazione dell’Interferon-γ prodotto durante
l’incubazione. Un sotware di analisi dedicato commuta i dati grezzi
(Densità Ottica) in Unità Internazionali/ml (UI/ml) e calcola il risultato
finale in base ai valori ottenuti. (Tab III)
La positività della Mantoux è stata convalidata da un Rx torace. Nel
caso di positività al QFT-G IT è stato ripetuto il test a distanza di 8-10 settimane;
ai soggetti con secondo test positivo è stata eseguita anche in questo
caso una radiografia del torace per escludere la presenza di una Tubercolosi
attiva.
Tabella I. Caratteristiche degli OS in studio
Tabella II. Criteri di inclusione ed esclusione dallo studio
Tabella III. Criteri di interpretazione del test QFT-G

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 401
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Tabella IV. Risultati IDR e QFT-G Gruppo Controllo
Tabella V. Risultati IDR e QFT-G Gruppo Contatto
RISULTATI
I risultati finali sono stati ottenuti da 248 OS che hanno ultimato lo
studio. Di questi 248 soggetti: 156 erano OS neoassunti e inseriti come
“Gruppo Controllo” mentre 92 OS sono stati gli OS reclutati in seguito
ad esposizione con malattia tubercolare e per questo definiti “Gruppo
Contatto”. Rispetto agli obiettivi premessi nel nostro studio i risultati sono
i seguenti:
Obiettivo 1. Valutazione della performance dei test di screening.
Nel Gruppo Controllo, sono risultati positivi alla Mantoux 36 operatori
sanitari su 156 (23%), di cui 26 su 45 soggetti vaccinati (57,8%) e 10
su 111 non vaccinati (9%). Per quanto riguarda il QFT-G IT, il test è risultato
positivo in 6 casi su 156 (3,85%), di cui 1 su 45 soggetti vaccinati
(2,2%) e 5 su 111 non vaccinati (4,50%). (Tab. IV)
Nel Gruppo Contatti sono risultati positivi alla Mantoux 21 soggetti
su 92 (22,83%), di cui 8 su 10 soggetti vaccinati (80%) e 13 su 82 operatori
non vaccinati (15,85%). Il QFT-G IT ha dato risultato positivo in 9
casi su 92 contatti (9,80%), di cui 1 su 10 operatori vaccinati (10%) e 8
su 82 non vaccinati (9,75%) (Tab. V)
In assenza di un gold standard per lo screening di infezione tubercolare
e di un test di riferimento per la conferma della presenza di infezione
latente abbiamo inquadrato i nostri OS nel seguente modo:
– OS Infetti: i soggetti con entrambi i test positivi (8/248);
– OS Sani i soggetti con entrambi i test negativi (186/248);
– OS Da rivalutare in follow-up i soggetti con uno dei due test positivo
(54/248)
In base a questa classificazione la Sensibilità di entrambi i test è stata
massima, mentre la specificità della Mantoux è risultata essere tra il 78
e l’85% e quella del QFT-G IT del 97%.
Obiettivo 2. Valutazione dei benefici attesi
Il 100% degli OS risultati positivi al primo test QFT-G ha accettato
la somministrazione del secondo test. Solo il 2% degli OS risultato positivo
al primo test Mantoux ha accettato la somministrazione della seconda
IDR.
Il risultati del test QFT- G IT sono stati prodotti dal laboratorio dell’UO
di Microbiologia e trasmessi per competenza al Servizio di Medicina
Preventiva dopo 24 ore dal prelievo. La lettura della Mantoux è stata
eseguita a 48-72 ore o presso l’Ospedale “Bambino Gesù” o presso altra
struttura autorizzata con consegna da parte dell’OS della risposta al Servizio
di Medicina Preventiva.
Obiettivo 3. Follow-up linee guida
Applicazione linee guida SIMLII:gli OS con IDR positiva sono
stati 55. Di conseguenza, tutti questi OS dovrebbero essere seguiti nel
follow-up con Rx torace e ripetizione del test durante le visite periodiche.
Applicazione linee guida CDC: gli OS con test di linfostimolazione
positivo sono stati 15. Abbiamo rivalutato tutti questi OS a distanza di
6-8 settimane e, al secondo test QFT-G IT, 5 OS sono risultati negativi
mentre 10 sono stati confermati positivi al test di linfostimolazione Questi
10 OS rimarrebbero da seguire nel futuro follow-up.
DISCUSSIONE
Durante il nostro studio, in base agli
esami da noi effettuati, alla visita medica e
alla storia clinica del soggetto, abbiamo
potuto suddividere il nostro campione totale
in tre differenti popolazioni: Sicuramente
Infetti (3,2%), Sicuramente Sani
(75%) e Soggetti possibilmente infetti da
seguire nel tempo (21,8%). Questi ultimi
(54 OS) sono tuttora in corso di follow-up,
volendo seguire l’evoluzione dell’infezione
e dovendo quindi ripetere i test nel tempo,
in accordo alle LG vigenti. Rispetto alla
introduzione del test QFT-G IT nel protocollo
di valutazione tubercolare, abbiamo
potuto rilevare che il test è risultato essere
maggiormente “flessibile” in quanto
può essere inserito tra i prelievi effettuati
di routine nella valutazione di idoneità o
nella procedura di sorveglianza sanitaria
dell’OS. Il risultato del test QFT-G non è inficiato dall’eventuale vaccinazione
eseguita dall’OS in quanto gli antigeni specifici presenti nel test non
cross-reagiscono con il ceppo vaccinale BCG, né con altri micobatteri diversi
dal Mycobacterium tuberculosis. Essendo un test in vitro e non in vivo
non risente di effetto “booster”. Per quanto concerne il gradimento del
test QFT-G IT, la compliance degli OS è stata massima. Inoltre qualora tale
test fosse utilizzato in accordo alle linee guida CDC, il numero degli OS
da seguire nel tempo sarebbe contenuto ad una percentuale, verosimilmente
più attinente alla prevalenza della tubercolosi nel nostro paese.
CONCLUSIONI
Una corretta attività di prevenzione del rischio biologico presuppone
necessariamente una valutazione preliminare del rischio, che, a sua volta,
si basa sull’individuazione dei microrganismi a cui il lavoratore è esposto,
delle vie di trasmissione, delle occasioni e delle modalità di esposizione.
È necessario quindi implementare gli strumenti a disposizione del
medico competente utili ad un rapido e corretto inquadramento dell’OS
esposto al rischio di infezione/malattia tubercolare. Dai nostri risultati, risulta
che il nuovo test ELISA su sangue QFT-G può essere inserito nelle
procedure operative di sorveglianza ospedaliera, come test di screening
della infezione tubercolare.
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COM-02
PATOLOGIE INFETTIVE EMERGENTI PER GLI ADDETTI
AD ALLEVAMENTI SUINICOLI
N. Vonesch, S. Di Renzi, A. Martini, P. Melis, S. Signorini, P. Tomao
ISPESL - Dipartimento Medicina del Lavoro, Monte Porzio Catone
(ROMA)
Corrispondenza: Nicoletta Vonesch, ISPESL - Dipartimento Medicina
del Lavoro, Via Fontana Candida, 1 - 00040 Monte Porzio Catone (RM),
e-mail: nicoletta.vonesch@ispesl.it, tel: 06-94181280, fax: 06-94181410

402 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
RIASSUNTO. Le infezioni emergenti costituiscono attualmente una
realtà che si affianca alle classiche patologie infettive. Le variazioni climatiche
e degli habitat, la globalizzazione dei trasporti e del commercio
sono solo alcuni dei fattori che contribuiscono alla emergenza di nuove
patologie. Elemento comune a molti agenti infettivi emergenti è l’essere
virus ad RNA, caratterizzati da un alto tasso di mutazioni capaci di far
adattare il virus stesso a nuovi ospiti e nuovi ambienti. Il rischio biologico
per gli allevatori, gli addetti ai macelli, alla lavorazione e trasporto delle
carni e per i veterinari si configura sostanzialmente come rischio di
zoonosi, correlato strettamente allo stato di salute degli animali. I suini allevati
possono contrarre molteplici infezioni sia di origine virale che batterica,
incluse quelle emergenti, con la potenzialità di trasmetterle ai lavoratori.
La presente pubblicazione intende prendere in rassegna alcuni
microrganismi cosiddetti emergenti che potrebbero rappresentare un rischio
occupazionale per gli addetti ad allevamenti di suini, settore in cui
la valutazione del rischio risulta tuttora piuttosto difficoltosa.
Parole chiave: zoonosi emergenti, suini, rischio occupazionale
EMERGING INFECTIOUS DISEASES AMONG SWINE WORKERS
ABSTRACT. In the last years emerging infections represent an
important problem of public health and occupational medicine.
Biological agents and their hosts exist in a precariously balanced and
continuously evolving relationship, influenced by their environment. RNA
viruses are responsible for most of the emerging diseases. Epidemics that
recently affected the world of work are zoonoses, such as cases of SARS
in healthcare staff, Dutch poultry workers infected with the avian virus
A/H7N7 in 2003, the current threat of avian flu A/H5N1 to poultry
workers. Workers at risk include those who are in contact with live or
dead infected animals, with aerosols, dust or surfaces contaminated by
animal secretions, persons engaged in animal breeding and trade,
veterinaries, and others. Pigs are at risk of acquiring many viral and
bacterial diseases and, consequently, could be able to transmit some of
these infections to occupationally exposed subjects. The aim of our study
is to set out some emerging zoonosis that could affect swine workers, an
occupational sector where a proper assessment of biological risks is
difficult to perform.
Key words: emerging zoonosis, pigs, occupational risk
INTRODUZIONE
Le infezioni emergenti e riemergenti costituiscono una realtà che si
affianca alle classiche patologie infettive e sono determinate da microrganismi
identificati negli ultimi 20 anni o già noti ma di cui ultimamente
si è osservata un’importante recrudescenza. Cause della emergenza di
nuove patologie sono da ricercare sia in cambiamenti ecologici (variazioni
climatiche e degli habitat) che antropologici (migrazione e mobilità
per motivi di lavoro e per turismo), i quali hanno fornito agli agenti biologici
opportunità per produrre epidemie. La recente epidemia di SARS,
causata da un nuovo Coronavirus umano, e la trasmissione sporadica di
virus dell’influenza aviaria dai volatili all’uomo hanno evidenziato l’importanza
del fenomeno e le problematiche ad esso correlate sia in ambito
di sanità pubblica che occupazionale. Di circa 1400 specie di microrganismi
ad oggi identificate, il 61% sono responsabili di zoonosi (1). Nel
1959 l’OMS ha definito le zoonosi “malattie ed infezioni naturalmente
trasmesse tra animali vertebrati e l’uomo”. L’interesse destato da tali patologie
nonché il miglioramento delle conoscenze hanno portato ad ampliare
tale concetto, pertanto attualmente è accettata la definizione proposta
da Mantovani nel 2000 che intende per zoonosi un “danno alla salute
e/o qualità della vita umana causato da relazione con (altri) animali
vertebrati o invertebrati commestibili o tossici”. Relativamente all’ambito
lavorativo le zoonosi si configurano quale principale rischio biologico
per gli addetti agli allevamenti, alle produzioni zootecniche, ai macelli,
alla lavorazione delle carni e per i veterinari.
Scopo del presente lavoro è una breve presentazione di alcuni microrganismi
di origine virale e batterica che potrebbero rappresentare un
rischio occupazionale emergente per gli addetti ad allevamenti di suini,
settore in cui la valutazione del rischio risulta piuttosto difficoltosa.
Perché l’emergenza di nuovi patogeni
L’attenzione verso le malattie infettive emergenti è iniziata alla fine
degli anni ’60 ed è aumentata negli anni ’80 con l’emergenza AIDS. L’interesse
suscitato e tutte le problematiche scaturite hanno motivato i CDC
di Atlanta a pubblicare, a partire dal 1995, una rivista specifica sulle te-
matica (Emerging Infectious Diseases). Non vi è una definizione univoca
di “infezione emergente” in quanto può essere più o meno restrittiva
(2). Microrganismi emergenti possono originare da variazioni di patogeni
esistenti per mutazioni genetiche o ricombinazioni, come il Coronavirus
responsabile della SARS e gli Orthomyxovirus delle influenze, oppure
se introdotti in un’area geografica diversa da quella di origine: ad
esempio nel mondo occidentale l’aumento dei viaggi è ritenuta la probabile
causa della comparsa di infezioni esotiche quali la dengue, l’epatite
E, l’infezione da virus West Nile e la Febbre della Valle del Rift (3). Ripetute
osservazioni inducono a ritenere che, tra i vari microrganismi che
possono infettare l’uomo, i più idonei ad assumere il ruolo di patogeni
emergenti sono i virus ad RNA. Appartengono a questa classe i virus influenzali
umani ed animali, l’HIV, il Coronavirus SARS-associato, i virus
Nipah, Hendra ed Ebola, caratterizzati da un alto tasso di mutazioni
genomiche in grado di far adattare il virus stesso a nuovi ospiti.
Rischi biologici emergenti in ambito occupazionale
Ogni anno muoiono in tutto il mondo circa 320.000 lavoratori a causa
delle malattie trasmissibili, di cui 5.000 nell’Unione Europea (UE).
Nell’ambito della salute e sicurezza sul lavoro viene definito “rischio
emergente” qualunque rischio professionale “nuovo” e/o “in aumento”
(4). Da un’indagine condotta con il metodo Delphi a cui hanno partecipato
36 esperti di 20 Stati membri dell’UE si è potuto constatare che tra
i rischi biologici emergenti in ambito occupazionale vi sono quelli legati
alle epidemie globali. I casi di SARS tra gli operatori sanitari, l’infezione
da virus aviario A/H7N7 in addetti al pollame verificatasi nei Paesi
Bassi nel 2003, la contaminazione da Dengue in lavoratori deputati allo
scarico merci nell’ambito del commercio internazionale, nonché la recente
epidemia da influenza aviaria da virus A/H5N1 sono solo alcuni degli
esempi che dimostrano come le epidemie globali possano riguardare
da vicino anche il mondo del lavoro (5). Dal momento che la maggior
parte di tali malattie sono zoonosi, un elenco non esaustivo delle categorie
di lavoratori a rischio potenziale comprende: coloro che sono in contatto
con animali infetti viventi o morti, con aerosol, polveri o superfici
contaminate da secrezioni animali; quelli che si occupano di commercio
di animali; allevatori; addetti all’abbattimento, alla pulizia e disinfezione
delle aree contaminate; addetti ai servizi veterinari, ai laboratori di ricerca
e agli zoo.
Dall’indagine sopra citata è anche emerso che, nonostante l’obbligo
di valutare i rischi biologici imposto dalla Direttiva 2000/54/CE, le conoscenze
e le informazioni trasmesse ai lavoratori sui pericoli biologici
continuano ad essere piuttosto scarse.
Allevamenti suinicoli e rischio occupazionale da agenti biologici
Negli allevamenti il rischio biologico per i lavoratori è sinonimo di
zoonosi ed è pertanto strettamente dipendente dallo stato di salute degli
animali. Microrganismi tradizionali che possono infettare i suini includono
Brucella suis, Leptospira spp, Erysipelothrix rhusiopathiae, Mycobacterium
avium e bovis, Streptococcus suis. Per i lavoratori le fonti di rischio
sono rappresentate da tessuti e fluidi biologici infetti, lesioni cutanee
degli animali, deiezioni, strumenti e superfici di lavoro contaminate,
bioaerosol, liquami e acqua contaminata; le principali vie di trasmissione
includono il contatto con animali, tessuti e fluidi biologici infetti e con
strumenti e superfici di lavoro contaminate, la contaminazione congiuntivale
con schizzi contaminati e l’inalazione di bioaerosol infetto. Non
vanno infine tralasciate le lesioni da morso da parte degli animali e l’inoculazione
tramite vettore. Oltre che dagli agenti biologici maggiormente
diffusi e conosciuti, i suini potrebbero essere infettati da patogeni
emergenti, ed eventualmente trasmetterli all’uomo. Nel caso delle recenti
epidemie si è visto come allevamenti di bestiame intensivi e promiscui,
associati a condizioni igieniche non ottimali, sono substrati idonei per favorire
le trasformazioni genetiche dei virus e la loro diffusione (6).
L’allegato IX del D.Lgs 626/94 classifica le attività dove vi è contatto
con animali e con prodotti di origine animale tra quelle che, pur non
comportando deliberata intenzione di operare con agenti biologici, possono
implicare il rischio di esposizione dei lavoratori. Pertanto vanno rispettati
e posti in atto tutti gli obblighi previsti dalla norma.
Patogeni emergenti veicolati da suini: alcuni casi in ambito lavorativo
Tra le zoonosi emergenti trasmesse da suini vi è l’influenza suina,
malattia respiratoria degli animali causata da virus influenzali di tipo A
(H1 e H3). Virus dell’influenza suina H1N1 e H3N2 sono endemici negli

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Stati Uniti, H1N1 ha diffusione cosmopolita. Tali patogeni normalmente
non infettano l’uomo, sebbene si siano verificate infezioni sporadiche tra
coloro che avevano avuto esposizione diretta a suini infetti (allevatori)
(7). Un ampio studio effettuato nel 2006 negli USA ha documentato la
presenza di elevati titoli anticorpali diretti contro i virus H1N1 e H1N2 in
tre gruppi di lavoratori esposti (111 allevatori, 97 addetti ad un industria
che produceva carne, 65 veterinari) (8). Un’altra ricerca condotta su un
numero minore di casi (74 soggetti a rischio occupazionale) ha mostrato
un titolo anticorpale (H1) significativamente maggiore rispetto ai controlli
(9). Un’ulteriore pubblicazione ha dimostrato la presenza di anticorpi
diretti contro il virus H1N1 in 49 addetti ad allevamenti suinicoli
confinati che utilizzavano raramente adeguate misure di protezione (uso
di guanti) o misure igieniche (fumare durante il lavoro) (10). Infezioni
con virus influenzali di tipo A, appartenenti a ceppi sia aviari che umani,
sono state riscontrate anche nei suini, nei quali la co-circolazione di influenza
aviaria, umana e suina potrebbe portare ad uno scambio di materiale
genetico, dal quale potrebbe scaturire un nuovo ceppo potenzialmente
in grado di innescare una nuova pandemia per l’uomo (8, 11).
L’infezione da virus dell’epatite E (HEV) rappresenta un grave problema
di sanità pubblica nei Paesi in via di sviluppo, dove si trasmette
principalmente per via oro-fecale. Nei Paesi industrializzati si trovano casi
clinici sporadici; studi sieroepidemiologici hanno rilevato la presenza
di anticorpi anti-HEV in soggetti professionalmente esposti ai suini. L’epatite
E viene attualmente considerata una zoonosi emergente e i suini sono
ritenuti un serbatoio del virus. Indagini condotte negli Stati Uniti (12),
a Taiwan (13), in Moldavia (14) e in Grecia (15) hanno mostrato sieropositività
nei confronti di HEV significativamente più elevate in persone
professionalmente esposte a suini rispetto a popolazioni di controllo. Va
tuttavia sottolineato che altri studi non hanno evidenziato differenze significative
nel titolo anticorpale degli esposti a suini per motivi occupazionali
rispetto ai controlli. In Svezia la prevalenza di IgG anti-HEV in
115 lavoratori suinicoli non risultava statisticamente più elevata rispetto
ai controlli (13% contro 9.3%) (16). Uno studio effettuato recentemente
in Italia nel Lazio non ha evidenziato differenze nella prevalenza di anticorpi
anti-HEV nella popolazione generale (3511 soggetti) rispetto a lavoratori
esposti (92 tra veterinari, addetti al mattatoio ed allevatori), ma
le percentuali di positività erano comunque piuttosto elevate. Sono dunque
necessari ulteriori studi per capire se possano esistere particolari vie
di trasmissione che consentono al virus di creare delle nicchie serbatoio
di infezione (17).
Una zoonosi emergente di recente riconoscimento, finora riscontrata
nel Sud-est asiatico, è causata dal virus Nipah (famiglia Paramyxoviridae).
Qui il virus, isolato per la prima volta nell’uomo nel 1999, costituisce
un importante problema di sanità pubblica a causa delle numerose
specie animali ospiti e della possibile gravità della malattia nell’uomo. I
pipistrelli mangiatori di frutta sono ritenuti l’ospite naturale del virus; non
è noto al momento come avvenga il passaggio da questi ad altri animali
e all’uomo. È probabile che il maiale rappresenti la fonte di contagio
(contatto con tessuti o fluidi corporei infetti), ma non l’unica, per l’uomo.
In letteratura sono presenti vari studi che indicano come alcune categorie
lavorative quali allevatori di suini e addetti ai macelli risultano essere a
rischio di esposizione per tale zoonosi (18,19).
Tra le infezioni emergenti di origine batterica vi è la streptococcosi
da Streptococcus suis, ampiamente diffusa tra i suini allevati, trasmissibile
all’uomo per contatto stretto con animali e carne infetta, attraverso
tagli o abrasioni della pelle. Sono documentati molteplici casi di infezioni
umane da S. suis (soprattutto sierotipo 2), alcuni avvenuti in ambito occupazionale
(20). L’infezione umana da S. suis è stata considerata una
zoonosi “minore” fino all’agosto del 2005, allorché le autorità sanitarie
cinesi hanno notificato all’OMS la presenza di numerosi focolai in allevamenti
familiari della provincia di Sichuan e contemporaneamente l’insorgenza
di 200 casi di malattia nell’uomo, circa 40 dei quali mortali. I
soggetti colpiti erano soprattutto agricoltori che avevano avuto stretto
contatto con suini infetti o morti. Sebbene l’episodio non abbia poi avuto
seguito, ha allarmato la comunità sanitaria internazionale. L’infezione
è una zoonosi di origine professionale (elevata probabilità - DM 27 aprile
2004).
CONCLUSIONI
I rischi biologici “emergenti” in ambito occupazionale rappresentano
una nuova realtà ancora poco investigata, se si eccettua il settore riguardante
gli operatori sanitari e coloro che lavorano nei laboratori di ricerca.
Negli allevamenti le infezioni emergenti sono rappresentate fondamentalmente
dalle zoonosi, le quali negli ultimi anni hanno suscitato l’interesse
sia a livello di salute pubblica che occupazionale per la frequenza
con cui tendono a presentarsi. Malattie emergenti e riemergenti non sono
un fenomeno nuovo nel campo dell’infettivologia, ma inaspettata è l’accelerazione
della comparsa degli episodi, imputabili a molteplici fattori
legati sia alla biologia dei microrganismi che a cambiamenti antropologici,
sociali e climatici. Inoltre gli spostamenti di popolazioni e merci favoriscono
la diffusione dei patogeni in zone indenni, con la possibilità di
innescare epidemie.
Il processo di valutazione del rischio ai sensi del D.Lgs 626/94 risulta
piuttosto difficoltoso nel settore degli allevamenti di bestiame, soprattutto
per quanto riguarda il reperimento dei dati inerenti la diffusione delle
zoonosi animali e professionali. Varie normative sono state emanate, sia
a livello nazionale che comunitario, per la notifica delle zoonosi nell’uomo
e negli animali, nonché per la sorveglianza delle medesime. Appare
evidente che un corretto processo valutativo richiede la collaborazione
professionale di varie figure, in particolare medici e veterinari, mediante
uno studio comprensivo di tutti i rischi per la salute umana ed animale. Tale
esigenza è sentita in modo particolare quando si tratta di affrontare una
tematica nuova nell’ambito della medicina del lavoro, come nel caso delle
zoonosi emergenti. Una delle problematiche più urgenti sollevate dalle
infezioni emergenti in ambito occupazionale riguarda la protezione dei lavoratori.
Sicuramente l’applicazione dei principi di biosicurezza negli allevamenti,
intesi come insieme di misure gestionali finalizzate a prevenire
l’introduzione di agenti biologici all’interno dei medesimi e la loro conseguente
diffusione, costituiscono un punto fondamentale. Molto importante
risulta la sorveglianza ed il monitoraggio degli animali e l’eventuale
attivazione di un rapido stato di allerta in caso di sospetto/comparsa di epidemia.
Andranno inoltre poste in atto strategie vaccinali laddove disponibili
ed opportune. Relativamente ai lavoratori, va tenuto presente che, se
garantire la salute e sicurezza sul luogo di lavoro, ai sensi della vigente
normativa, è compito del datore di lavoro, il quale deve anche impartire
adeguata informazione e formazione, la prevenzione e la protezione personale
dei rischi è affidata anche al lavoratore.
BIBLIOGRAFIA
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Dalla eradicazione alla gestione del rischio zoonosico. Ed.: Fondazione
Iniziative Zooprofilattiche e Zootecniche. Brescia, 2005: 31-45.
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20) Willenburg KS, Sentochnik DE, Zadoks RN. Human Streptococcus
suis meningitis in the United States. N Engl J Med 354: 1325, 2006.
COM-03
LA GESTIONE DEL RISCHIO TBC NEL PERSONALE SANITARIO
G. Lo Cascio1 , N. Lo Cascio2, D. Picciotto1 1Dipartimento di Medicina Clinica e delle Patologie Emergenti - Sez. di
Medicina del Lavoro Palermo
2Azienda Ospedaliera Policlinico di Palermo - Direzione Generale - Ufficio
di Staff del Medico Competente - Palermo
Corrispondenza: Dott. G. Lo Cascio - laralocascio@yahoo.it
RIASSUNTO. Negli ambienti di lavoro ed ancor più in quelli ad indirizzo
sanitario, approfondire l’opera di monitoraggio e di sensibilizzazione
degli addetti per una più incisiva e puntuale rilevazione dei dati di
morbosità incidente e prevalente della tbc, costituisce il presupposto necessario
per ogni successiva azione di prevenzione e controllo. D’altra
parte uno degli obblighi del datore di lavoro di una struttura sanitaria è
quello di individuare i soggetti professionalmente esposti (D.Lgs 626/94,
art. 78) ed effettuare la valutazione del rischio. A ciò vanno aggiunte le
ripetute segnalazioni, nei vari nosocomi, di sospetti casi di contatto di dipendenti
con pazienti affetti da tbc. Nell’AOUP di Palermo, dal 2003 a
maggio 2007 i casi segnalati da vari reparti di degenza all’Unità di Staff
per le problematiche Igienico Sanitarie e da questo all’Ufficio del Medico
Competente sono stati 39 di cui 34 ad interessamento polmonare. Ciò
ha reso necessario attivare un programma di lavoro in grado di affrontare
il rischio tbc sia in situazioni di contatto sospetto o reale sia nelle normali
attività lavorative.
Parole chiave: tubercolosi, rischio biologico
THE RISK MANAGEMENT IN HEALTH PERSONNEL TBC
ABSTRACT. Within work environment and even more among health
service areas, to deepen the monitoring efforts and awareness of the
workers in order to accomplish a more effective and fast response against
morbidity indexes and prevalence of tbc, constitute the necessary
prerequisite for any subsequent action of prevention and control.On the
other hand, one of the employer’s obligations toward a health facility is
to identify professionally exposed subjects (Legislative Decree 626/94
art.78), and perform risk assessment. Continuous report from various
hospitals concerning suspicious contacts between employees and patients
affected by tbc further increase the threat.
At AOUP in Palermo from 2003 to May 2007, 39 cases of suspected
contact between employees and patients affected by tbc were reported to
the ‘Staff Union for Health Related Issues’ by various hospital
departments and the ‘Office of the Medical Competent’, 34 of these
reported cases have pulmonary involvement. The above mentioned
situation made necessary to launch an effective program capable of
addressing the risks of tbc in both circumstances of suspected or certain
contact and during normal work activities.
Key words Tubercolosis, biohazard
INTRODUZIONE
Negli ambienti di lavoro ed ancor più in quelli ad indirizzo sanitario,
approfondire l’opera di monitoraggio e di sensibilizzazione degli addetti
per una più incisiva e puntuale rilevazione dei dati di morbosità incidente
e prevalente della tbc, costituisce il presupposto necessario per ogni
successiva azione di prevenzione e controllo. D’altra parte uno degli obblighi
del datore di lavoro di una struttura sanitaria è quello di individuare
i soggetti professionalmente esposti (D.Lgs 626/94, art. 78) (2) ed effettuare
la valutazione del rischio. A ciò vanno aggiunte le ripetute segnalazioni,
nei vari nosocomi, di sospetti casi di contatto di dipendenti
con pazienti affetti da tbc. Nell’AOUP di Palermo, dal 2003 a maggio
2007, i casi segnalati da vari reparti di degenza all’Unità di Staff per le
Problematiche Igienico Sanitarie e da questa all’Ufficio del Medico Competente
sono stati 39 di cui 34 ad interessamento polmonare. A ciò va aggiunto
che, soprattutto nelle strutture ospedaliere, la presenza pressoché
ubiquitaria di sorgenti di rischio congiuntamente alla errata convinzione
di eradicazione della malattia, ha indotto gli operatori ad assumere un attegiamento
di scarsa considerazione del problema. Ciò ha reso necessario
attivare un programma di lavoro in grado di affrontare il rischio tbc sia in
situazioni di contatto sospetto o reale sia nelle normali attività lavorative.
MATERIALI E METODI
Presso l’AOUP di Palermo l’Ufficio del Medico Competente in ottemperenza
a quanto previsto dal decreto 626/94 in tema di valutazione
di rischi biologici ed in sintonia con quanto descritto dalle linee guida
emanate dal Ministero della Sanità per il rischio biologico (4), ha attivato
un percorso procedurale mirato alla gestione del rischio tbc per il personale
sanitario (5), individuando in tale percorso sostanzialmente due fasi
di cui la prima tendente a verificare lo stato delle cose in situazioni
standard e la seconda quali gli interventi attuativi in caso di sospetto contatto.
Come primo atto, è stato valutato lo stato vaccinale dei soggetti
operanti in ambienti sanitari ritenuti più a rischio, acquisendo in sede di
sorveglianza sanitaria tutte le informazioni relative ad eventuali vaccinazioni
contro la tbc e verificandone la risposta mediante intradermoreazione
secondo Mantoux con 5 U.I.
A tale scopo su un totale di circa 2100 persone di ruolo nel 2004 sono
stati testati 700 dipendenti appartenenti a varie aree dell’ambito sanitario
dell’AOUP di Palermo ed operanti in strutture con possibile rischio di contatto.
Ciò ci ha permesso di constatare che solo l’11% del personale risultava
vaccinato e di questi solo il 30% mostrava una positività alla Mantoux.
In definitiva su tutta la popolazione testata (700 dipendenti) solo 35 tra i
vaccinati risultavano ancora immunizzati contro la tbc, mentre 48 erano quelli
che avevano sviluppato una immunità in seguito a precedenti contatti.
L’altro aspetto ha interessato le modalità di gestione del dipendente
venuto a contatto con pazienti sicuramenti affetti da TBC.
La segnalazione di 39 casi negli ultimi cinque anni (Fig. 1), attivava
repentinamente gli interventi previsti dall’Unità di Staff per le Problematiche
Igienico Sanitarie che procedeva alla valutazione dell’ambiente e
nel contempo comunicava entro 24 ore all’Ufficio del Medico Competente
le persone sospette.
In tale sede, cosi come indicato dalle linee guida del Ministero della
Sanità, tutti i casi sospetti venivano individuati e, dopo attenta valutazione
del contatto e della situazione vaccinale, sottoposti al test di Mantoux.
I cutinegativi vaccinati e non, ripetevano la Mantoux dopo sessanta
giorni dal sospetto contatto ed in caso di cutipositività effettuavano l’Rx
del torace. In relazione a quanto emerso dalle radiografie venivano avviati
presso altri specialisti per proseguimento dell’ter diagnostico o per
eventuale terapia.
Anche i cutipositivi al primo test, pur se vaccinati, venivano sottoposti
a controllo radiografico ed eventualmente inviati ad uno specialista
per l’iter diagnostico terapeutico.
Figura 1.

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Figura 2.
Figura 3.
Figura 4.
Figura 5.
DISCUSSIONE
La tbc, in atto, pur essendo considerata una patologia infettiva non
più frequente, richiede una sempre costante attenzione sia come problema
di sanità pubblica sia come fattore di rischio in alcuni ambienti di lavoro.
Tra questi rivestono un ruolo di primo piano gli operatori sanitari
per i quali è demandato al medico competente l’obbligo della sorveglianza
sanitaria attraverso l’attuazione di procedure operative indicate nel documento
di linee guida del Ministero della Sanità per il controllo della
malattia tubercolare.
Per quanto sopra presso l’AOUP di Palermo, l’Ufficio del Medico
Competente ha attuato un piano di sorveglianza sanitaria per la gestione
del rischio tubercolosi finalizzato oltre che alla gestione delle situazioni
di sospetto contatto anche alla verifica dello stato vaccinale di gran parte
dei dipendenti in situazioni di base.
Ciò ha consentito di documentare che su tutta la popolazione potenzialmente
a rischio solo 11% (Fig. 1) risultava essere vaccinato e di questi
il 30% mostrava ancora una positività alla Mantoux, mentre nei non
vaccinati tale positività era limitato all’8% dei soggetti testati. Da sottolineare
che tra positività alla Mantoux ed attività svolta non era stata evidenziata
nessuna correlazione. Da considerare, infatti che tra questi operatori,
ve ne erano alcuni che operavano in strutture definite ad alto rischio
quali servizio AIDS, malattie infettive, ambulatori per extracomunitari,
pronto soccorso. Dato rilevante è inoltre che, durante tali accertamenti,
quasi tutti gli operatori sottostimavano il rischio tbc, ritenendolo
ormai superato.
Più recentemente, la denuncia di contatti con persone infette rilevate
dall’Unità di Staff per le Problematiche Igienico Sanitarie, 39 casi dal
2003 a maggio 2007 (Fig. 1), ha comportato l’attivazione di procedure
standardizzate finalizzate alla gestione del rischio in situazioni di sospetto
contatto (1).
La metodologia cosi applicata ha consentito, unitamente agli interventi
di tipo igienico ambientale avviati dall’Unità di Staff preposta, una
corretta ed adeguata gestione del rischio tbc presso la AOUP di Palermo,
tanto da non registrare nessun caso di tbc attiva nel personale dipendente
negli ultimi cinque anni.
I dati così ottenuti, oltre a validare la procedura attuata, documentano
la persistenza del rischio tbc e delle patologie ad esso correlate per tutti
gli operatori sanitari, riportando in primo piano una tematica che quasi
tutti ritenevano superata per le già accennate motivazioni sia di tipo medico
che sociale. La mancata percezione del rischio, infatti, già da sola
determina un ulteriore aggravamento dello stesso, inducendo gli operatori
a non rispettare nemmeno le più elementari norme di sicurezza.
In conclusione oltre a ribadire l’esigenza di attuare piani di valutazione
del rischio tbc all’interno di stutture sanitarie, sia in fase di visita
preassuntiva che periodica attraverso la messa in atto di procedure di controllo
modulato del rischio, si ritiene indispensabile l’attuazione di programmi
di formazione/informazione per tutti gli operatori sanitari per ciò
che attiene a tutti gli aspetti relativi al suddetto rischio con particolare riferimento
alle modalità di trasmissione ed a una puntuale osservanza delle
indicazioni da seguire in caso di terapia.
BIBLIOGRAFIA
1) D. Franchini, M. Caironi, P. Zottola, L. Trezzi: Indicazione per la
prevenzione della malattia tubercolare in ambiente di lavoro. ASL di
Bergamo - Dipartimento di prevenzione medico - Area della Sicurezza
e della Salute negli Ambienti di Lavoro.
2) D. Lgs. 626/94 integrato e modificato dal Dlgs 242/1996 e successive
modifiche
3) Dpr 7/11/2001 N. 465 recante norme in tema di vaccinazione antitubercolare.
4) Linee guida per il controllo della malattia tubercolare ai sensi dell’art.
115, comma 1 lettera b) del D.lgs. 31/3 1998 n. 112 (Ministero
della Sanità)
5) Linee guida per la sorveglianza degli operatori sanitari contro il rischio
da tubercolosi. Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia - Direzione
Regionale della Sanità e delle Politiche Sociali - Servizio per
la Salute Pubblica e del Lavoro - 2002.
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Controllo delle Malattie - Programma 2004 - Progetto: Sorveglianza
sanitaria della tubercolosi e delle resistenze ai farmaci antitubercolari.
Sottoprogetto: Sorveglianza della resistenza ai farmaci antitubercolari.
1/2/2006

406 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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COM-04
SCREENING DELL’INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE
IN OPERATORI SANITARI CON QUANTIFERON-TB
E TEST CUTANEO TUBERCOLINICO
A. Ciaschetti1 , A. Franchi1 , L. Richeldi2 , F. Rumpianesi3 , M. Meacci3 ,
A.Valente1 , G. Franco1 1 Cattedra e Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Università
degli Studi di Modena e Reggio Emilia; Servizio di Sorveglianza Sanitaria,
Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena
2 Cattedra e Clinica di Malattie dell’Apparato Respiratorio, Università
degli Studi di Modena e Reggio Emilia e Azienda Ospedaliero-
Universitaria Policlinico di Modena
3 Servizio di Microbiologia e Virologia, Azienda Ospedaliero-
Universitaria Policlinico di Modena
Corrispondenza: Alessia Ciaschetti - Scuola di Specializzazione in Medicina
del Lavoro, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia - Largo del
Pozzo 71 - 41100 Modena, Italy, E-mail: alessiaciaschetti@hotmail.com
RIASSUNTO. Recenti linee guida (MMWR 2005) raccomandano
l’utilizzo del QuantiFERON-TB (QFT-TB) quale alternativa al test cutaneo
tubercolinico (TCT) per lo screening dell’infezione tubercolare latente
(ITL) negli operatori sanitari (OS). Materiali e metodi. 590 OS sono
stati sottoposti a screening dell’ITL mediante l’utilizzo combinato di
TCT e QFT-TB; i risultati sono stati elaborati nei confronti dei principali
fattori di rischio per l’ITL. Risultati. Entrambi i test erano significativamente
associati con la nazionalità non italiana [TCT (OR=9,17), QFT-
TB (OR=3,65)], l’età ≥ 45 anni [TCT (OR=1,81), QFT-TB (OR=2,36)],
la storia di contatti familiari con tubercolosi (TB) [TCT (OR=2,63), QFT-
TB (OR=3,37], l’esposizione occupazionale a pazienti affetti da TB attiva
[TCT (OR=2,14), QFT-TB (OR=1,93)]. 55 casi sono risultati discordanti
(28 QFT-TB-negativi/TCT-positivi; 27 QFT-TB-positivi/TCT-negativi).
Nessuno dei due test invece era associato alla mansione lavorativa,
alla tipologia ed al livello di rischio tubercolare valutato nei diversi reparti
di appartenenza. Conclusioni. In OS in un’area a bassa incidenza di
TB sia QFT-TB che TCT sono risultati principalmente associati a fattori
di rischio extralavorativi (nazionalità, età, contatti familiari) rispetto ai
principali determinanti del rischio occupazionale per l’ITL.
Parole chiave: operatori sanitari, infezione tubercolare latente,
test di screening, test cutaneo tubercolinico, test immunologico,
QuantiFERON-TB.
SCREENING OF LATENT TUBERCULOSIS INFECTION IN HEALTH CARE
WORKERS BY QUANTIFERON-TB AND TUBERCULIN SKIN TEST
ABSTRACT. Recent guidelines (MMWR 2005) recommend the use
of QuantiFERON-TB (QFT-TB) as an alternative to the tuberculin skin
test (TST) for the screening of latent tuberculosis infection (LTBI) in
health care workers (HCWs). Materials and methods. 590 HCWs were
screened for LTBI by TST and QFT-TB. Results were compared with risk
factors for LTBI, determined by questionnaires. Results. Both tests were
significantly associated with non-Italian nationality [TCT (OR=9.17),
QFT-TB (OR=3.65)], age ≥ 45 years old [TCT (OR=1.81), QFT-TB
(OR=2.36)], history of household contacts [TCT (OR=2.65), QFT-TB
(OR=3.37], occupational exposure to tuberculosis (TB) patients [TCT
(OR=2.14), QFT-TB (OR=1.93)]. 55 cases were discordant (28 QFT-TBnegatives/TCT-positives;
27 QFT-TB-positives/TCT-negatives). Both
tests were not associated with workplace risk factors or TB risk level
assessed in different hospital units. Conclusions. In HCWs employed in
a low TB incidence area both QFT-TB and TCT were more associated
with non occupational risk factors (nationality, age, household contacts)
than with main determinants of workplace risk for LTBI.
Key words: health care workers, latent tuberculosis infection,
screening tests, blood test, tuberculin skin test, interferon-γ release assay,
QuantiFERON-TB.
INTRODUZIONE
La tubercolosi (TB) persiste nonostante l’implementazione dei piani
di controllo promossi dall’Organizzazione Mondiale della Sanità. Se trattare
i casi di malattia attiva costituisce un intervento sanitario di primo or-
dine, identificare i soggetti con infezione tubercolare latente (ITL) rappresenta
la strategia più efficace per il controllo e prevenzione della TB
[1]. La terapia preventiva nei soggetti con recente riscontro di infezione
da M. tuberculosis (MTB) ridurrebbe il rischio individuale di malattia attiva
e la quota di soggetti infettati con conseguenti benefici per la sanità
pubblica [2-3]. L’identificazione dell’ITL dovrebbe essere mirata ai gruppi
a rischio della popolazione: tra questi sono compresi gli operatori sanitari
(OS) esposti a MTB per i quali lo screening è raccomandato nei
programmi di sorveglianza sanitaria [3-4-5]. L’unico test disponibile fino
al 2001 era il test cutaneo tubercolinico (TCT), un approccio semplice, sicuro,
economico, ma poco specifico; ciò ha comportato criticità nell’interpretazione
e nella gestione dei soggetti con risultato positivo [1-2]. Da
alcuni anni è disponibile il QuantiFERON-TB (QFT-TB), un test immunologico
su sangue in vitro il cui utilizzo combinato con il TCT in screening
di gruppi a rischio ha potuto fornire dati preliminari che indicano
una maggiore sensibilità e specificità del QFT-TB nell’identificazione dei
soggetti infettati, pur in assenza di un vero “gold standard” per la diagnosi
di ITL [6-7-8].
Le più recenti linee guida internazionali, tuttavia, non sono concordi
nelle procedure raccomandate per gli screening con test immunologici
[7]: da una parte, i Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi
propongono l’uso del QFT-TB quale test sostitutivo in tutte le
circostanze in cui è utilizzato il TCT [6], dall’altra il National Institute for
Health and Clinical Excellence (NICE) britannico prevede l’uso dei test
immunologici su sangue solo per confermare un risultato positivo ottenuto
con il TCT o nel sospetto di un risultato falso negativo [9]. In Italia,
in carenza di linee guida nazionali e di ampi studi epidemiologici sul rapporto
costo-beneficio delle diverse strategie di applicazione dei test immunologici,
alcune società scientifiche raccomandano l’adozione del modello
operativo proposto dal NICE [2]. L’obiettivo della presente indagine
è stato quello di valutare la risposta al QFT-TB e al TCT in una popolazione
di OS che operano in una struttura ospedaliera in un’area a bassa
incidenza di TB e di confrontarne l’associazione con i principali fattori di
rischio occupazionali ed extralavorativi per l’ITL.
MATERIALI E METODI
631 OS dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena,
da gennaio 2006 a luglio 2007, sono stati sottoposti all’esecuzione
del test QFT-TB in occasione dei prelievi ematici effettuati nel corso
della sorveglianza sanitaria; 590 OS (94%) sono stati valutati anche
con il TCT. La popolazione era costituita da OS in corso di accertamento
sanitario preventivo e periodico durante il suddetto periodo. Le
informazioni demo-anagrafiche, sulla storia lavorativa e sui fattori di rischio
occupazionali ed extralavorativi sono state raccolte dalle cartelle
sanitarie dei lavoratori e mediante questionario mirato. Sulla base della
valutazione del rischio di infezione tubercolare all’interno dell’azienda
ospedaliera, precedentemente condotta secondo le linee guida dei CDC
del 1994 [5], gli OS appartenevano per il 91% ad unità operative (UO)
classificate come UO a rischio alto [Nefrologia e Dialisi (18%), Ginecologia
e Ostetricia (14%), Medicine (11%), Pronto Soccorso (10%),
Tisiologia (9%) e Laboratorio di Microbiologia (2%)] e UO a rischio intermedio
[Anatomia Patologica (11%), Radiologie (8%), Malattie Infettive
(6%) e Laboratorio di Virologia (2%)]. Le mansioni rappresentate
erano: infermieri 44%, medici 25%, tecnici (di radiologia, di anatomia
patologica e di fisiopatologia respiratoria) 12%, ausiliari 11%, ostetriche
4%, biologi 2%, amministrativi 1%, studenti di vari corsi 1%. Il
QFT-TB (Cellestis Limited, Canergie, Victoria, Australia) è stato eseguito
e refertato secondo le modalità tecniche indicate dal produttore
[10]. L’esecuzione del TCT è stata condotta secondo metodo di Mantoux;
la reazione cutanea veniva refertata dopo 48-72 ore dall’inoculo
ed interpretata secondo le raccomandazioni dell’ATS/CDC (reazione
positiva ≥ 10 mm di indurato) [11]. I soggetti per i quali era già documentato
un risultato positivo al TCT non sono stati sottoposti a nuovo
test cutaneo. Successivamente, (i) gli OS con nuovo TCT positivo sono
stati sottoposti ad esame radiografico standard del torace in due proiezioni
e consulenza specialistica per l’eventuale terapia preventiva; (ii)
gli OS con TCT negativo e QFT-TB positivo sono stati valutati solo con
esame radiografico del torace. L’analisi dei risultati riportati in questa
indagine è relativa ai 590 OS valutati con entrambi i test, ed è stata condotta
mediante il programma di SPSS, usando un modello di regressione
logistica binaria per ciascuna variabile indipendente associata alla
positività al TCT e al QFT-TB.

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 407
www.gimle.fsm.it
RISULTATI
La popolazione esaminata (n=590) era costituita da 95% italiani,
74% femmine, età 38 ± 9 (m ± ds) anni, 56% di soggetti vaccinati in passato
con Bacillo di Calmette e Guérin (BCG) ed anzianità lavorativa in
sanità di 11 ± 8 anni. La positività al QFT-TB e al TCT è stata osservata
rispettivamente nel 10,7% (63/590) e nel 10,8% (64/590) degli OS. In
particolare, 55 casi (9%) sono risultati discordanti (28 QFT-TB-negativi/TCT-positivi;
27 QFT-TB-positivi/TCT-negativi). Negli OS con una
storia documentata di TB attiva (n=5) il QFT-TB ed il TCT risultavano
positivi rispettivamente nel 100% e nel 60% dei casi. Tra gli OS vaccinati
con BCG (n=333) il 10% (33/333) risultava TCT positivo (vs 12%
nei non vaccinati, “p” non significativo), mentre il 6% (21/333) era QFT-
TB positivo (vs 16% nei non vaccinati, OR=0,34, IC 95% 0,2-0,6,
p=0,000). Entrambi i test erano significativamente associati con la nazionalità
non italiana [TCT (OR=9,17, IC 95% 4,3-19,5, p=0,000), QFT-TB
(OR=3,65 IC 95% 1,6-8,3, p=0,002)], l’età ≥ 45 anni [TCT (OR=1,81
IC 95% 1,0-3,1, p=0,036), QFT-TB (OR=2,36 IC 95% 1,4-4,1, p=0,002)], la
storia di contatti TB familiari [TCT (OR=2,63 IC 95% 1,0-6,9, p=0,047),
QFT-TB (OR=3,37 IC 95% 1,3-8,4, p=0,009] e l’esposizione occupazionale
a pazienti affetti da TB attiva [TCT (OR=2,14 IC 95% 1,2-3,7, p=0,006),
QFT-TB (OR=1,93 IC 95% 1,1-3,3, p=0,017)]. Il QFT-TB, ma non il TCT,
risultava associato con la maggiore anzianità lavorativa nelle UO a rischio
[QFT-TB (OR=2,54 IC 95% 1,48-4,36, p=0,001), TCT (OR=1,43
IC 95% 0,81-2,51 “p” non significativo)]. Nessuno dei due test risultava associato
alla mansione lavorativa specifica, tipologia e categoria di rischio
tubercolare valutata nelle diverse UO di appartenenza.
CONCLUSIONI
Nella popolazione di OS che operano in una struttura ospedaliera situata
in un’area a bassa incidenza di TB sia il QFT-TB che il TCT sono risultati
primariamente associati a fattori di rischio extralavorativi per l’ITL,
quali la provenienza da paesi a più alto rischio di trasmissione ambientale
di MTB (Est Europa, Nord Africa), la maggiore età anagrafica e la storia
personale di contatti stretti e prolungati con familiari affetti da TB attiva.
Questi si sono confermati come i più forti determinanti del rischio di infezione
in soggetti adulti sani, in condizioni socio-economiche soddisfacenti
e non appartenenti ad altri gruppi a rischio della popolazione. Se assumessimo
come “gold standard” l’anamnesi personale di pregressa malattia
tubercolare attiva e di contatti con pazienti TB in ambiente familiare,
quali indicatori del più alto rischio di infezione, la più forte associazione
del QFT-TB rispetto al TCT con tali variabili indicherebbe di per sé una
sua maggiore specificità per la diagnosi di ITL nella nostra indagine. Al
contrario, l’associazione scarsa (OR=0,34) e altamente significativa
(p=0,000) tra QFT-TB e precedente vaccinazione con BCG (6%) rispetto
al TCT (10%) suggerisce sia il minor effetto di confondimento di tale fattore
negli screening di soggetti vaccinati eseguito con test immunologico
su sangue, sia un possibile effetto protettivo del BCG nei confronti dello
sviluppo di infezione tubercolare nell’adulto.
Le difficoltà nel definire in maniera accurata le categorie ed i livelli
di rischio, specialmente in materia di rischio biologico, nella conduzione
di studi trasversali di epidemiologia occupazionale possono rappresentare
importanti limiti ed elementi critici nella valutazione dei risultati.
In attesa di studi longitudinali che valutino il valore predittivo del nuovo
test e il rapporto costo-beneficio negli screening degli OS, si possono comunque
rilevare aspetti vantaggiosi nell’applicazione del QFT-TB nel programma
di sorveglianza sanitaria, quali l’elevata adesione allo screening senza
necessità di un secondo accesso del lavoratore, la possibilità di testare OS
poliallergici o con risposta iperergica al test cutaneo e l’opportunità di inquadrare
più correttamente i casi con risultati dubbi o falsamente positivi al TCT.
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COM-05
SUSCETTIBILITÀ PER VARICELLA, MORBILLO, ROSOLIA
E PAROTITE NEGLI OPERATORI SANITARI DI UN OSPEDALE
DEL NORD ITALIA
S. Porru, M. Campagna, C. Arici, A. Carta, D. Placidi, A. Crotti 1 ,
G. Parrinello 2 , L. Alessio
Sezione di Medicina del Lavoro ed Igiene Industriale, Università degli
Studi di Brescia
1Servizio di Medicina Preventiva, Spedali Civili di Brescia
2Sezione di Statistica Medica, Università degli studi di Brescia
Corrispondenza: Prof. Stefano Porru, E-mail porru@med.unibs.it
RIASSUNTO. Introduzione: la trasmissione nosocomiale di varicella
(V), rosolia (R), parotite (P) e morbillo (M) può rappresentare una rilevante
causa di morbidità per gli operatori sanitari (OS). OS suscettibili
possono rappresentare percentuali rilevanti dei lavoratori. Metodi: uno
studio di sieroprevalenza è stato condotto in un ospedale pubblico. I dati
clinici, sociodemografici e relativi all’occupazione sono stati raccolti durante
la sorveglianza sanitaria. I titoli anticorpali contro V, R, M e P sono
stati determinati con metodica ELISA. Risultati: sono stati dosati 2934 titoli
su 1106 operatori sanitari. I dati di sieroprevalenza hanno mostrato
positività del 91% per V, 89% per R, 80% per P, 92% per M. Non sono
state evidenziate differenze significative tra le variabili testate eccetto che
per l’età (

408 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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data and sera were obtained during health surveillance. Results: 2934
tests on 1106 HCW were performed. Seropositivity was 91% for V, 89%
for R, 80% for Mu, 92% for Me. No significant differencies were found
for the variables tested, except for age (

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 409
www.gimle.fsm.it
fettuati a tutti i lavoratori senza distinzione di età o selezione tramite
anamnesi considerando, oggigiorno, anche la significativa mobilità degli
OS fra i diversi reparti delle strutture ospedaliere. Lo screening per la sieroprevalenza
degli anticorpi per V, R, P e M appare molto giustificato in
quanto può anche portare dei vantaggi che possono influire positivamente
sul rapporto costo/beneficio. Infatti, sono da considerare, da una parte,
l’elevato numero di soggetti suscettibili presente nella popolazione lavorativa
e la potenziale gravità e frequenza degli effetti collaterali di tali
malattie (più gravi e più frequenti negli adulti) e, dall’altra, la sicurezza
degli attuali vaccini ed il basso costo sia dei vaccini che dei test di screening.
Ulteriori vantaggi possono arrivare se tali strategie vengono adottate
su ampie popolazioni e in particolar modo se le campagne vaccinali sono
mirate su sottogruppi a maggior rischio, indirizzando preliminarmente
i programmi ai soggetti di giovane età, alle donne, ai medici specializzandi
e più in generale agli OS che lavorano in aree a maggior rischio. Effettuare
lo screening per tutti gli OS in assunzione, compresi i medici specializzandi,
sembra quindi una strategia di intervento appropriata. Alcuni
studi internazionali avvalorano molto la tesi che la promozione di programmi
vaccinali possa influire positivamente sul rapporto costo-beneficio.
Il presente studio segue le indicazioni di autorevoli linee guida internazionali
e nazionali. Pressoché tutti gli studi di sieroprevalenza per M,
V, R e P condotti su OS concordano nel raccomandare lo screening e la
successiva vaccinazione dei soggetti suscettibili per la prevenzione della
trasmissione nosocomiale delle citate infezioni. Tali indicazioni sono
compatibili con quanto previsto dalla attuale legislazione italiana, che obbliga
i datori di lavoro ad attuare delle strategie preventive per le patologie
trasmesse da agenti biologici e per quelle patologie per le quali esistano
delle vaccinazioni efficaci, nonché a fornire gratuitamente i vaccini
ai lavoratori. Tra i vantaggi del presente studio va sottolineato l’elevato
numero di soggetti sottoposti a screening, che ha portato ad una elevata
potenza statistica, la comparabilità con gli studi presenti in letteratura
scientifica, l’attuazione di buone pratiche di Medicina del Lavoro, il rispetto
di autorevoli linee guida e della normativa vigente. Fra le limitazioni
deve essere rilevata la selezione operata tramite l’anamnesi, che ha
escluso dallo screening i soggetti che riferivano di aver contratto in passato
V, R, P e M o dichiaravano una pregressa vaccinazione. Ciò ha verosimilmente
limitato l’individuazione di alcuni soggetti suscettibili. Le
strategie fin qui esposte permettono al MC di poter operare seguendo
buone pratiche e gli attuali standard scientifici per la tutela della salute e
sicurezza degli OS e dei terzi.
Va sottolineato infine il ruolo fondamentale del MC nella promozione
e gestione di queste tematiche per quanto riguarda la valutazione del
rischio biologico sia livello individuale che collettivo, per la stesura di
adeguati protocolli di sorveglianza sanitaria, per l’apporto all’informazione/formazione
degli OS, nella gestione dei giudizi di idoneità per gli
OS suscettibili, anche in rapporto alle eventuali indicazioni o controindicazioni
alla vaccinazione, e nella gestione delle campagne vaccinali.
BIBLIOGRAFIA
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del Medico del Lavoro. Società italiana di Medicina del Lavoro e
Igiene Industriale. Apostoli P., Imbriani M., Soleo L., Abbritti G.,
Ambrosi L. Editori, PIME, Pavia, 2005
COM-06
SORVEGLIANZA SANITARIA DELL’ESPOSIZIONE
A MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS IN OSPEDALE
MEDIANTE INTRADERMOREAZIONE SECONDO MANTOUX:
REVISIONE SISTEMATICA DELLA LETTERATURA
D. Placidi, B. Tonozzi, L. Alessio, S. Porru
Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Università degli Studi
di Brescia
Corrispondenza: Dott. ssa Donatella Placidi, Sezione di Medicina del
Lavoro, Dipartimento di Medicina Sperimentale ed Applicata, Università
degli Studi di Brescia, p.le Spedali Civili, 1 - 25125 Brescia, tel.
0303996603 - fax 030394902, email placidi@med.unibs.it
RIASSUNTO. Obiettivi. È stata predisposta una revisione della letteratura
per incrementare le conoscenze circa il valore predittivo positivo
del test tubercolinico (TT) nella sorveglianza degli operatori sanitari (OS).
Metodi. Nella banca-dati PubMed e negli atti dei Congressi Nazionali
SIMLII, sono state raccolte pubblicazioni che hanno descritto la sorveglianza
degli OS in ospedale mediante TT nel periodo 1997 - 6/2007, escludendo
le ricerche effettuate in nazioni con medio-elevata incidenza di TB.
Risultati. Sono stati selezionati 25 studi. La compliance degli OS alla
sorveglianza con TT varia da 80 a 100%. È stata stimata un’incidenza
di cuticonversioni tra 0,07 e 3,7% ed una prevalenza di cutipositività tra
5,7 e 57%, entrambe significativamente associate con la vaccinazione con
BCG e la nascita all’estero. Nel complesso, quasi tutti gli autori hanno dimostrato
l’associazione tra fattori occupazionali e cutipositività o cuticonversione.
L’anzianità lavorativa in ospedale non incrementa la prevalenza
di cuticonversioni.
Discussione. Il TT positivo e la cuticonversione, considerando opportunamente
i fattori non occupazionali, appaiono associati all’esposizione
a Mycobacterium Tuberculosis in ospedale e possono rappresentare
un utile strumento per la sorveglianza degli OS.
Parole chiave: test tubercolinico, operatori sanitari, sorveglianza sanitaria
TUBERCULIN SKIN TEST (TST) SURVEY AMONG HEALTHCARE WORKERS
(HCWS) IN HOSPITAL: A SYSTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE
ABSTRACT. Objectives: to summarize the evidence on the
Tuberculin Skin Test (TST) survey among healthcare workers (HCWs) in
hospital, in the last decade.
Methods: a systematic search was conducted in PubMed and in the
Proceedings of the congresses of the Italian Society of Occupational
Health and Industrial Hygiene (SIMLII); researches conducted in areas
with medium-high incidence of Tuberculosis were excluded.
Findings: 25 publications were identified. The compliance of HCWs
to TST surveys ranged from 80 to 100%, the incidence of TST-conversion
from 0,07 to 3,7% and the prevalence of positive TST from 5,7 to 57%.
TST-conversion and positive TST were significantly associated to BCG
vaccination and foreign-born. Most studies found an association between
TST-conversion and occupational exposure in certain location
(emergency facilities, internal medicine, infectious diseases, intensive
care units, pathology, microbiology) and occupational categories
(nurses, laboratory technicians). In some studies, period of hospital
employment do not increased TST conversion rate.
Discussion: Positive TST and TST conversion rate seem to be
associated with occupational exposure to Mycobacterium Tuberculosis in
hospital, considering non-occupational factors. Evidence from literature
seemed to support the use of TST in the tuberculosis screening
programme of HCWs in hospital.
Key words: tuberculin skin test, healthcare workers, health
surveillance

410 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
INTRODUZIONE
Nel corso della sorveglianza degli operatori sanitari (OS), l’identificazione
dello stato di portatore di “infezione tubercolare latente” (ITL) è
fondamentale per la prevenzione della tubercolosi (TB) occupazionale. Il
principale test di screening utilizzato per la diagnosi di ITL è il test tubercolinico
(TT). Il TT ha una sensibilità pari a 80% in soggetti affetti da
TB ed un valore predittivo positivo che varia in relazione alla prevalenza
dell’infezione, al tasso di trasmissione nella popolazione sottoposta allo
screening, alla prevalenza della vaccinazione con il Bacillo di Calmette e
Guerin (BCG) e al contatto con micobatteri non tubercolari. Per tali motivi,
negli ultimi anni è stata proposta l’adozione di test diagnostici in vitro
che dimostrerebbero maggior specificità rispetto al TT. La valutazione
dei metodi e degli strumenti idonei ad una efficace SS in occasione di
esposizione occupazionale a MT in ambiente ospedaliero, in particolare
la sorveglianza mediante TT, appare pertanto una tematica di rilevante interesse
scientifico.
È stata predisposta una revisione della letteratura per incrementare le
conoscenze circa il valore predittivo positivo del TT e meglio interpretare
il risultato del test nell’ambito della sorveglianza sanitaria degli OS in
ospedale.
METODI
Sono state raccolte le pubblicazioni in lingua inglese ed italiana che
hanno descritto la sorveglianza di OS in ospedale mediante TT nel periodo
1997 - 6/2007, attraverso una ricerca nella banca dati PubMed e l’esame
sistematico degli atti dei Congressi Nazionali SIMLII e dell’Associazione
di Medicina Preventiva dei Lavoratori della Sanità. Non sono
state considerate le ricerche effettuate in nazioni con incidenza di TB medio-elevata.
RISULTATI
Sono stati selezionati 25 studi, pubblicati dal 1997 al marzo/2007 su
riviste internazionali (2-3, 5-7, 10, 12-15, 17-22, 25), nazionali (11) ed atti
di congresso (1, 4, 8, 9, 16, 23, 24); 9 sono stati condotti in Italia (1, 2,
4, 8, 9, 11, 16, 23, 24), 11 in USA (3, 5-7, 10, 12, 14, 15, 19, 20, 25), 3 in
Canada (13, 17, 18), 1 in Australia (21) ed 1 in Svizzera (22). La maggior
parte delle ricerche (N° 15, 60%) ha analizzato coorti di OS di numerosità
variabile tra 400 e molte migliaia, per periodi variabili tra 2 e 10 anni
a partire dalla fine degli anni 80 (’86) (2, 3, 5-7, 12-15, 17-20, 22, 25);
in alcuni casi, è stata effettuata anche l’elaborazione di uno studio casocontrollo
innestato nella coorte (ad esempio, selezionando esposti-non
esposti o OS in particolari settori/mansioni versus altri OS) (3, 5, 18). 5
indagini trasversali hanno descritto la prevalenza di ITL e dei fattori associati
a TT positivo, in alcuni casi paragonando i soggetti con test positivo
con quelli con test negativo (4, 9, 10-11, 24). 4 pubblicazioni hanno
considerato casistiche di OS sottoposti a sorveglianza dopo esposizione
rilevante a MT (1, 8, 16, 23). 1 studio caso-controllo condotto in 14 ospedali
australiani, ha esaminato 4000 OS ed altrettanti controlli, reclutati tra
altre categorie di lavoratori ospedalieri (21).
La grande maggioranza degli autori ha definito il TT positivo quando
il diametro dell’indurimento è pari o superiore a 10 mm; alcuni hanno
considerato 5 mm la soglia della positività (1, 4, 8, 11, 23-24) ed alcuni
hanno differenziato la cutipositività sulla base di vari fattori (ad esempio,
pregressa vaccinazione o lavoro in reparti a rischio) (21). Tutti gli studi
hanno considerato “cuticonversione” il passaggio da cutinegatività a cutipositività
oppure l’incremento del diametro del TT pari o superiore a 10
mm (6 mm per gli autori canadesi) entro 2 anni dal precedente TT.
Nel complesso le modalità di effettuazione del TT (N° di Unità Internazionali
somministrate, tipo di preparato) sono dichiarate in pochi
studi; 8 (32%) ricerche hanno effettuato il test con modalità “2 step” (2
test a distanza di poche settimane) (6, 10, 12-14, 20, 22, 25).
In 9 studi è stata calcolata la compliance degli OS coinvolti nello
screening mediante TT, sia in fase di assunzione che periodica o postesposizione:
in media è pari a 91% (range 80-100) (3, 7, 11-12, 15-18, 24).
La prevalenza di TT positività (definita come TT ≥10 mm) in OS
considerati dagli autori come “esposti” a rischio TB è risultata variabile
tra 5,7 e 57%, in media 18,7% (mediana 12,4) (3, 10-12, 15, 21-22, 25).
È da rilevare che la percentuale più elevata di cutipositività (57%) è stata
riscontrata in un gruppo di OS in laboratorio presso Ospedali di New
York, tra i quali più del 70% erano nati in paesi con medio-elevata incidenza
di TB. Esaminando gli studi condotti in Italia, la cutipositività degli
OS varia tra 6 e 12,4% per gli autori che hanno considerato positivi i
TT ≥10 mm (9, 11) e tra 12,4 e 38,8% per coloro che hanno considerato
TT ≥5 mm (4, 8, 24).
Alcuni autori hanno elaborato analisi statistiche che hanno consentito
di affermare che la cutipositività è associata significativamente all’incremento
dell’età (10, 21) superiore a 30 anni (4, 25), ad anzianità lavorativa
superiore a 8-10 anni (11, 21), all’essere nati all’estero (10-11, 25),
alla frequenza di reparti a rischio quali medicina, anestesia, psichiatria
(25), laboratori di microbiologia (10), nefrologia-dialisi, ginecologiaostetricia
(9), e alla mansione di infermiere con incrementi di rischio pari
a 1,7-2,8 rispetto a non OS (11, 21), medico in anestesia e rianimazione
(OR 1,9) (9). Per tutti gli autori la vaccinazione con BCG è significativamente
associata alla positività del TT.
La prevalenza di cuticonversioni in 4 indagini post-esposizione è risultata
variabile tra 0 e 15,8% (1, 8, 16, 23) mentre in studi di coorte condotti
prevalentemente negli USA sono state calcolate da 0,07 a 3,7% cuticonversioni
per anno di follow up (in media 1,4%, mediana 1,05%) (2-
3, 5-7, 10, 12-15, 19-20, 25). La prevalenza di cuticonversioni più elevata
è stata riscontrata tra lavoratori addetti all’assistenza di pazienti con TB
bacillifera (5). L’incidenza di cuticonversioni è risultata variabile tra 0,2
e 1,7 /100 anni-persona (2, 7, 14, 25). Tutti gli autori considerano la possibilità
di effetto booster, attribuibile soprattutto alla pregressa vaccinazione
con BCG (anche per soggetti vaccinati da più di 10 anni) o, più raramente,
al contatto con il micobatterio extraoccupazionale.
Molti autori attribuiscono un incremento di prevalenza di cuticonversioni
al lavoro in aree a rischio (13, 17, 20), con rischi relativi variabili
tra 2,9 e 13,4 statisticamente significativi tra gli OS esposti rispetto ai
non esposti a rischio di contagio (5, 19). Tra i reparti a rischio sono stati
segnalati i laboratori (2), in particolare anatomia patologica (1) e microbiologia
(24), le divisioni di pneumologia (1, 24), pediatria (24), pronto
soccorso (19) -quest’ultimo con incrementi di rischio fino a 6 volte superiore
altri reparti (3)-, rianimazione (13, 23), pronto soccorso, medicina
interna, radiodiagnostica (13), malattie infettive (2, 23), terapia intensiva
(23). Peraltro, uno studio condotto in ospedali pediatrici degli USA, ha rilevato
un’incidenza di cuticonversioni tra gli OS molto bassa (0,02/100
anni-persona), inferiore alla popolazione generale.
Tra le mansioni con rischio di cuticonversione significativamente incrementato
vi sono medici (1, 2), infermieri (5, 17, 19), fisioterapisti (17), tecnici
di radiologia (8), tecnici di laboratorio (19), con rischio 5,4 volte aumentato
in anatomia patologia e 1,6 volte in microbiologia rispetto a non OS (18).
Molti studi hanno rilevato incremento di rischio di cuticonversione
per vari fattori extraoccupazionali, tra i quali la nascita all’estero (13, 17,
20, 25). Tra le variabili demografiche, è da sottolineare che alcune ricerche
hanno calcolato un incremento di cuticonversioni con l’aumento dell’età
(17, 25), in particolare superiore a 50 anni (14), mentre alcuni autori
non hanno rilevato tale incremento (16); nei 4 studi che hanno condotto
analisi statistiche specifiche per anzianità lavorativa, non è stata trovata
associazione (2, 18) ed in alcuni casi il rischio di cuticonversione è risultato
significativamente diminuito (4, 14).
In alcune ricerche condotte in Canada, Australia, USA ed Italia è stata
specificatamente analizzata l’influenza dei fattori ambientali. È stato dimostrato
che sono determinanti nella prevalenza di cuticonversioni o cutipositività
fattori quali la presenza di stanze di isolamento per TB bacillifera
o di adeguata ventilazione (2, 15, 21), la durata dell’esposizione al
contagio (15), il numero di casi ricoverati con TB bacillifera (15, 21), il
numero di pazienti ricoverati provenienti da paesi a rischio (21). Alcuni
autori hanno evidenziato che dove il programma di controllo dell’esposizione
a TB dei lavoratori è efficace, l’incidenza di cuticonversione è bassa
ed è maggiormente associata fattori non occupazionali (2, 7, 14, 22).
DISCUSSIONE
La revisione della letteratura degli ultimi 10 anni ha consentito di
evidenziare una crescente attenzione alla sorveglianza degli OS in ospedale
mediante TT; infatti, più della metà degli studi analizzati è stata pubblicata
negli ultimi 5 anni.
È emerso che nei paesi con bassa incidenza di TB nella popolazione
generale, la TB sembra rappresentare un rischio occupazionale rilevante
per gli OS che lavorano in alcuni reparti, servizi, laboratori in ospedale;
il rischio appare più elevato quando l’esposizione a pazienti con TB bacillifera
si accompagna a misure di prevenzione primaria non adeguate.
È da sottolineare la sostanziale uniformità delle ricerche considerate,
sia per quanto riguarda la metodologia di sorveglianza mediante TT utilizzata
che per quanto riguarda i risultati.

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 411
www.gimle.fsm.it
In sintesi, pressoché tutti gli autori concordano nella conclusione che
TT positivo e cuticonversione, considerando opportunamente i fattori non
occupazionali, appaiono associati all’esposizione a Mycobacterium Tuberculosis
in ospedale e possono rappresentare un utile strumento per la
sorveglianza degli OS.
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COM-07
ESPOSIZIONE A GAS ANESTETICI: RISULTATI DI 13 ANNI
DI MONITORAGGIO AMBIENTALE E BIOLOGICO
IN UN AZIENDA OSPEDALIERA
S. Ritzu, P. Boccalon, M.A. Sanchez, G. Arcangeli, V. Capelli
SOD Medicina del Lavoro - Dipartimento di igiene e sanità pubblica -
Azienda Ospedaliero Universitaria Careggi -Firenze
RIASSUNTO. Le tecniche anestesiologiche nel tempo hanno finalizzato
le ricerche verso composti più maneggevoli e meno tossici e al
tempo stesso efficaci. Le normative cui si fa riferimento per il controllo
dell’inquinamento nelle sale operatorie sono la Circolare Ministeriale
della Sanità n° 5/89 e le linee guida dell’ISPESL del 1999. In questo studio
è stato preso in considerazione il monitoraggio ambientale e biologico
dell’Azienda Ospedaliera Careggi tra il 1991 e il 2005. Dai dati analizzati
si evidenzia una costante riduzione, negli anni, dei livelli di inquinamento
per tutti gli anestetici usati (protossido d’azoto, isoflurano e sevoflurano).
Le sale di oculistica e di otorinolaringoiatria presentavano livelli
di inquinamento maggiori. Gli operatori sanitari maggiormente
esposti risultavano essere anestesisti e strumentisti. I dati di laboratorio,
clinici e del monitoraggio biologico di 74 sanitari operanti nelle sale con
maggiore inquinamento non evidenziavano alcuna alterazione correlabile
all’esposizione ai gas. Nelle cartelle cliniche esaminate sono emersi disturbi
neurologici aspecifici quali cefalea e riduzione dei livelli di vigilanza
non correlabili ai livelli di inquinamento. Tuttavia la presenza di tale
sintomatologia neurologica fa ipotizzare che anche a livelli molto bassi
si possano avere effetti sulla salute degli operatori sanitari.
Parole chiave: gas anestetici, esposizione professionale
ANESTHETIC GASES EXPOSURE: FINDINGS FROM A 13 YEAR ENVIRONMENTAL
AND BIOLOGICAL MONITORING IN A HOSPITAL COMPANY
ABSTRACT. The evolution of the modern anaesthesiologic technique
aimed to detect more manageable and less toxic aesthetic gas, but
adequately efficacy. This study considered the environmental and biological
evaluation of the Careggi Hospital in Florence between 1991 and
2005. The pollution threshold of each aesthetic gas used (Nitrous oxide,
Isoflurane and Sevoflurane) is reduced as time passed. The higher values
about the pollution threshold have been found in the ophthalmology and
in the othorinolaryngology operating room. We observed clinical and
biological data of 74 health care workers (HCW). The anaesthetists and

412 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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assistants were the more exposition. We didn’t found any correlation
between the exposure at gas and the clinical, and biological data. Some
neurological and nonspecific symptoms (like head-ache and reduction of
attention threshold) appear from the clinical informations; these symptoms
suggest a possible effects on the HCW’ health also for low pollution
threshold.
Key words: anaesthetic gases, occupational exposure
INTRODUZIONE
Fin dal medioevo la medicina ha cercato di alleviare il dolore nelle
pratiche chirurgiche utilizzando varie sostanze; la tecnica anestesiologica
moderna è nata il 16 ottobre 1846 al Massachusetts General Hospital
quando venne effettuata la prima anestesia con l’uso dell’etere.
Da allora molti farmaci sono stati sperimentati nelle tecniche anestesiologiche
e molto spesso abbandonati per la tossicità dimostrata nei pazienti.
Pochi contributi sono stati sviluppati nei confornti della tossicità
per gli operatori sanitari. I primi studi epidemiologici retrospettivi
(1967-1977) hanno scatenato molte polemiche, né è mancato chi ha saputo
creare panico prima ancora che detti studi potessero con certezza
confermare una correlazione tra esposizione cronica ai gas anestetici e
una certa patologia. Da alcuni di questi studi risultava più
elevata, nella popolazione degli anestesisti, l’incidenza di
aborti spontanei e malformazioni congenite dei neonati.
Dagli studi pubblicati non sembra confermato alcun rapporto
tra occupazione in sala operatoria e incidenza di tumori,
né alcuna relazione tra ore di lavoro in sala operatoria
e aborto (c’è invece una scontata correlazione tra
aborto e fumo di sigaretta) (1).
La mancanza di un rapporto di causa-effetto tra presenza
di gas anestetici nell’ambiente di lavoro e aborto o incidenza
di malformazioni congenite non ci dispensa da prendere
tutti gli accorgimenti necessari per evitare inutili esposizioni
ed effettuare tutti i controlli e le verifiche degli ambienti
di lavoro, identificare i limiti ambientali e biologici di
sicurezza per i gruppi di soggetti professionalmente esposti.
La normativa sul controllo dell’inquinamento da gas
anestetici nei reparti operatori è particolarmente carente di
norme specifiche; al momento sono utilizzabili esclusivamente
la Circolare del Ministero della Sanità n° 5/89; e le
“Linee guida per la definizione degli standard di sicurezza
e di igiene ambientale dei reparti operatori” proposte dall’ISPESL
(1999).
Oltre alla necessità di garantire che nelle sale operatorie
gli impianti di ventilazione prevedano 15 ricambi di aria
l’ora con filtri EPA, i valori limite di esposizione proposti
dall’ISPESL sono:
– per le Sale operatorie costruite prima del 1989: Protossido
d’azoto 100 ppm (se non ristrutturate), 50 ppm
se ristrutturate; Alotano 50 ppm; Enflurano 75 ppm;
– per Sale operatorie costruite dopo il 1989 si raccomanda
di adoperarsi al fine di tendere al rispetto dei
valori limite del NIOSH (potossido d’azoto = 25 ppm;
anestetici alogenati = 2 ppm, valore “ceiling”).
In letteratura sono stati riferiti vari effetti a carico dei
vari organi od apparati nei lavoratori esposti ad anestetici
nelle sale operatorie (2,3)
MATERIALI E METODI
Nell’Azienda Ospedaliero-Universitaria Careggi vengono
utilizzate 37 sale operatorie, per le quali esiste un periodico
controllo dei livelli di inquinamento da gas anestetici
effettuato, mediante monitoraggio biologico sui lavoratori
esposti e ambientale, dalla SOD Medicina del Lavoro;
il presente contributo illustra i risultati di questo monitoraggio
dal 1991 al 2005.
Gli anestetici utilizzati nel periodo sono stati il Protossido
d’Azoto, per un breve periodo l’Alotano, l’Isoflurano
ed il Sevoflurano. Il campionamento ambientale è stato effettuato
mediante Campionatori a diffusione con setacci
molecolari e carbone attivo (Radiello) e successiva analisi
gascromatografica, oppure mediante analizzatore a raggi
infrarossi (I.R.) con lettura diretta.
Una delle componenti dell’inquinamento da gas anestetici è rappresentata
dalle perdite del sistema; in tabella I sono riassunti i punti di perdita
identificati.
I valori riscontrati nel campionamento ambientale, riassunti per
trienni e riportati come percentuale di campionamenti che raggiungono i
valori indicati, sono riportati nella tabella II. I dati evidenziano una costante
riduzione dei livelli di inquinamento presenti nelle sale.
Le sale di oculistica e otorinolaringoiatria presentavano livelli di inquinamento
maggiori delle altre, in tabella III sono riassunti valori dei
campionamenti riscontrati nel monitoraggio ambientale.
I risultati sono sovrapponibili a quelli presenti in letteratura sia per le
sale a maggior inquinamento, legato alle fasi di induzione in maschera
che per le figure professionali maggiormente esposte, che anche nel nostro
caso sono gli anestesisti e gli strumentisti (4,5,6).
La sorveglianza sanitaria del personale è effettuata mediante visita
medica e determinazione degli usuali parametri di laboratorio esploranti
la funzionalità emopoietica, renale ed epatica, oltre alla determinazione
dei livelli urinari di anestetici in corrispondenza delle determinazioni ambientali.
Per verificare se ai livelli di esposizione documentati fossero
identificabili alterazioni nei lavoratori esposti, sono stati analizzati i ri-
Tabella I. Punti di perdita ricorrenti in 28 gruppi anestesiologici
Tabella II Livelli di anestetici riscontrati nei campionamenti
ambientali (valori percentuali)
Tabella III. Valori riscontrati nelle varie sale (valori percentuali)

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 413
www.gimle.fsm.it
sultati del monitoraggio biologico, i dati laboratoristici e clinici dei 74
operatori sanitari esposti a gas anestetici che avevano operato, nel periodo
in esame, nelle sale operatorie di oculistica e otorinolaringoiatria. 22
lavoratori (29,7%) non presentavano alcuna alterazione, 38 (51.3%) presentavano
alterazioni dell’apparato emolinfopopietico (alterazioni nel numero
degli elementi figurati, o del contenuto emoglobinico), 27 (36,5%)
alterazioni dei parametri epatici (alterazioni dei valori delle transaminasi
e/o della γGT), tra i soggetti con alterazioni 13 17.6%) presentavano alterazioni
in entrambi gli apparati, nessuno dei lavoratori presentava alterazioni
della funzione renale.
L’età media dei soggetti, alla fine del periodo di osservazione, non
differiva in funzione delle tipologie di alterazioni riscontrate, i soggetti
che non presentavano alterazioni mostravano una tendenza ad un’età minore
(39,7 anni) rispetto a quelli che presentavano alterazioni (42,92 anni),
la differenza però non raggiungeva la significatività statistica, come
non si riscontravano differenze tra l’età in funzione delle alterazioni riscontrate.
Anche la durata dell’esposizione non evidenziava alcuna correlazione
con le alterazioni riscontrate che, oltre che di lieve entità e non
persistenti, risultavano tutte attribuibili a patologie già presenti (dislipidemie,
pregresso contatto con i Virus dell’epatite A e B, steatosi epatica).
Dall’esame delle informazioni presenti nelle cartelle sanitarie individuali
è emersa la segnalazione della presenza di disturbi aspecifici come
cefalea, riduzione dei livelli di vigilanza e alterazioni della capacità di attenzione
che talune volte venivano associate alla presenza in sala operatoria,
ma che non potevano essere correlate con i livelli di inquinamento
o con i valori di eliminazione urinaria dei gas, a causa dei diversi tempi
di acquisizione dei dati.
CONCLUSIONI
I livelli di esposizione dei lavoratori attualmente proposti per le sale
operatorie appaiono sufficientemente protettivi; tuttavia la presenza di
sintomi aspecifici neurologici fanno pensare che, anche a livelli di inquinamento
molto bassi, siano presenti effetti sulla salute degli operatori sanitari
nelle sale operatorie. Per questo mitivo è opportuno prevedere, in
sede di sorveglianza sanitaria, una raccolta anamnestica puntuale e mirata
ad evidenziare notizie di interesse neurocomportamentale più sensibili
rispetto ai parametri clinici comunemente utilizzati.
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COM-08
VACCINAZIONI E IMMUNIZZAZIONE NEL PERSONALE
SANITARIO VERSO INFEZIONI SPECIFICHE: MORBILLO,
VARICELLA, ROSOLIA E PAROTITE. L’ESPERIENZA DI UNA
AZIENDA OSPEDALIERA LOMBARDA
L. Cologni1 , L. Belotti1 , M. Bacis1 , F.Bigoni1 , A. Grigis2* ,
C. Passerini2 , F. Locati3* , G.Mosconi1 1Unità Operativa Ospedaliera Medicina del Lavoro - Servizio Sanitario
Aziendale - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo
2USC Microbiologia - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo
3Direzione Sanitaria- Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di Bergamo
*Gruppo Operativo DIPSI - Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti di
Bergamo
Corrispondenza: Dott. Luigi Cologni, Unità Operativa Ospedaliera
Medicina del Lavoro - Servizio Sanitario Aziendale - Azienda Ospedaliera
Ospedali Riuniti di Bergamo, Largo Barozzi, 1 24128 Bergamo,
Tel. 035/269222 lcologni@ospedaliriuniti.bergamo.it
RIASSUNTO. La Regione Lombardia, con la Delibera N. VIII del
22.12.2005 che ha per oggetto “Determinazioni in ordine alle vaccinazioni
dell’età infantile e dell’adulto in regione Lombardia” suggerisce di
proporre ai lavoratori di reparti ad alto rischio (malattie infettive e area
materno-infantile), la vaccinazione su base volontaria per morbillo, parotite,
rosolia (vaccino trivalente MPR) e varicella. La problematica è
stata affrontata dal Servizio Sanitario Aziendale della nostra Azienda
Ospedaliera nel corso dell’anno 2007, sottoponendo 120 operatori sanitari
dei reparti considerati a rischio, al dosaggio degli anticorpi per le
malattie sopra indicate con un duplice obiettivo: la protezione degli operatori
e la protezione dei degenti per i quali il contrarre la malattia infettiva
costituirebbe una pericolosa complicanza. I risultati dello studio
hanno evidenziato che più dell’80% degli operatori risulta immune nei
confronti delle quattro malattie infettive. I tassi di protezione per morbillo,
varicella e rosolia superano il 90% della copertura immunitaria;
per la parotite il tasso di copertura è dell’87,5%. Agli operatori identificati
dalla Circolare Regionale risultati suscettibili sarà proposta la vaccinazione,
illustrandone le motivazioni, i vantaggi ed i possibili effetti
collaterali. È allo studio la proposta di estendere il dosaggio anticorpale
a chi lavora a contatto con pazienti critici, con conseguente vaccinazione
ai soggetti no protetti.
Parole chiave: vaccinazione, lavoratori della sanità, immunizzazione.
VACCINATION AND IMMUNIZATION IN HEALTHCARE WORKERS, TOWARDS
SPECIFIC INFECTIONS: MEASLES, VARICELLA, RUBELLA AND MUMPS. THE
EXPERIENCE IN A HOSPITAL IN LOMBARDY
ABSTRACT. Lombardy Region, with the Deliberation N°VIII (22-
12-2005), about vaccinations in childrens and adults, suggest to offer to
the healthcare workers (HCW) of ‘Infectious diseases’and of ‘Obstetrics’
and ‘Pediatrics’ Department, the vaccines for varicella and measles,
mumps and rubella (MMR). We performed in 120 HCW of our hospital
the dosage of antibodies versus these infectious diseases, in order to
protect both workers and critical patients. The study results show that
more than 80% of the HCW was immune to all the four infectious
diseases. The percentage of immunisation to measles, varicella and
rubella exceeded the 90%, while 87,5% of HCW was immune to mumps.
We are going to offer the vaccine to the operators that are not immune,
but we are also thinking about offer it to the HCW working with critical
patient.
Key words: vaccination, healthcare workers, immunization.
INTRODUZIONE
Tra i rischi a cui risulta esposto il personale che lavora in una struttura
sanitaria quello di acquisizione di infezioni è sicuramente uno dei più
rilevanti. L’operatore sanitario in alcuni casi può essere coinvolto in duplice
veste, sia come persona contagiata, sia come potenziale fonte di
contagio dell’infezione. Negli ultimi anni si è assistito ad un sempre più
crescente interesse al problema, già con l’introduzione del D.Lgs 626/94
e successive modifiche nelle parti che rappresentano il recepimento di direttive
comunitarie relative alla protezione dei lavoratori contro i rischi
derivanti da un’esposizione ad agenti biologici. Il titolo VIII “Protezione
da agenti biologici” recita: il “datore di lavoro, su conforme parere del
medico competente, adotta misure protettive particolari… Fra le quali: a)
la messa a disposizione di vaccini efficaci per quei lavoratori che non sono
già immuni all’agente biologico presente nella lavorazione, da somministrare
a cura del medico competente”; inoltre nel novembre 2003 è
stato approvato da parte della Conferenza Stato Regioni, il “Piano Nazionale
di Eliminazione del Morbillo e della Rosolia congenita” (1) in cui
si fa riferimento alle strategie di vaccinazione per l’eliminazione del morbillo
e della rosolia anche per il personale esposto a rischio professionale
con vaccinazione a tutti gli operatori sanitari suscettibili. Anche la Regione
Lombardia con la Delibera N. VIII del 22.12.2005 che ha per oggetto:
“Determinazioni in ordine alle vaccinazioni dell’età infantile e dell’adulto
in Regione Lombardia” (2) suggerisce di proporre ai lavoratori
di reparti ad alto rischio (malattie infettive e area materno infantile), la
vaccinazione su base volontaria, per malattie infettive quali il morbillo, la
parotite, la rosolia (vaccino trivalente MPR) e varicella.

414 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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Tabella I. Immunità verso le specifiche infezioni
MATERIALI E METODI
Nel corso dell’anno 2007 presso il Servizio Sanitario Aziendale
della nostra Azienda Ospedaliera, 120 operatori sanitari, di cui 16 maschi
(13,3%) e 104 femmine (87,7%), 56 appartenenti alla fascia di età
compresa fra i 20 e i 39 anni e 64 alla fascia di età ≥ 40 anni, sono stati
sottoposti a prelievo venoso per il dosaggio anticorpale di IgG specifiche
per morbillo, varicella, rosolia e parotite. Il personale coinvolto
nello studio apparteneva a quei reparti ad alto rischio a cui fa riferimento
la Delibera della Regione Lombardia N.VIII/1587 del
22.12.2005, che sono il reparto di Malattie Infettive e l’area materno
infantile (Patologia Neonatale/Nido) ed era rappresentato da personale
infermieristico, medico, e di supporto (operatori socio-sanitari ed ausiliari).
A questi si sono aggiunte 16 studenti tirocinanti del Corso di
Laurea in Ostetricia dell’Università degli Studi di Milano Bicocca frequentanti
il primo anno di corso e 10 neoassunti del comparto sanitario.
I campioni sieroematici sono stati analizzati presso il Laboratorio
di Microbiologia dell’Azienda Ospedaliera con dosaggio delle IgG,
Metodo ELISA, per parotite e morbillo (negativo: 115 mU/ml); con ricerca delle IgG con Metodo
a chemiluminescenza per la rosolia (negativo < 10 UI/ml)e con
Metodo ELISA per il dosaggio delle IgG per la varicella (negativo,
dubbio positivo).
RISULTATI
I risultati dello studio, come si evince dai dati riportati nella tabella
I, hanno evidenziato che per il morbillo, la varicella e la rosolia, il
dato di sieroprevalenza copre più del 90% degli operatori sanitari indagati.
La percentuale dei sieropositivi risulta essere rispettivamente
per il morbillo del 98,3%, per la varicella del 99,1% e per la rosolia del
96,6%. Per la parotite il dato di sieroprevalenza è risultato leggermente
inferiore rispetto alle altre malattie infettive sopra indicate, con un
valore di sieropositività pari all’87,5%. Più dell’80% degli operatori risulta
avere una sicura copertura immunitaria nei confronti delle quattro
malattie infettive.
DISCUSSIONE
Con questo studio, il Servizio Sanitario Aziendale, in accordo con
il Gruppo Operativo del Dipartimento Prevenzione e Sorveglianza Infezioni
della nostra Azienda Ospedaliera, ha voluto affrontare la problematica
per cui la Regione Lombardia suggerisce di proporre ai lavoratori
di reparti ad alto rischio (malattie infettive e area materno-infantile)
la vaccinazione su base volontaria per morbillo, parotite, rosolia(con
vaccino trivalente MPR), e varicella. Lo studio è finalizzato peraltro
ad avere un duplice obiettivo: sia quello della immunità (protezione)
dei lavoratori (lavoratrici in età fertile) verso le malattie infettive
indagate, sia anche la protezione dei degenti per i quali il contrarre
la malattia infettiva costituirebbe una pericolosa complicanza. (pazienti
in condizioni critiche o immunodepressi, donne gravide). I risultati
emersi dal nostro studio per quanto riguarda i dati di sieroprevalenza
per morbillo,varicella, rosolia e parotite si allineano con quelli della
letteratura.
Infatti i dati sieroepidemiologici forniti dal WHO e dall’Istituto Superiore
di Sanità (3,4,5,6) documentano, per le malattie in oggetto, una
sieroprevalenza sia da copertura vaccinale che da protezione naturale superiore
al 90% nei soggetti con età superiore ai 20 anni. Agli operatori dei
reparti definiti ad alto rischio dalla Regione che sono risultati non immuni
sarà proposta la vaccinazione, illustrandone le motivazioni, i vantaggi
ed i possibili effetti collaterali.
È allo studio infine la proposta di
estendere il dosaggio anticorpale a chi lavora
a contatto con pazienti “critici”, con
conseguente offerta di vaccinazione.
BIBLIOGRAFIA
1) Conferenza Permanente per i rapporti
tra lo Stato, Regioni e le province
autonome di Trento e Bolzano. Accordo
sul Piano Nazionale di eliminazione
del morbillo e della rosolia
congenita. Gazzetta Ufficiale n.297
del 23 dicembre 2003-Suppl. Ordinario
n.195.
2) Deliberazione Giunta Regionale 22 dicembre 2005 - N 8/1587. Determinazioni
in ordine alle vaccinazioni dell’età infantile e dell’adulto
in Regione Lombardia. Regione Lombardia Bollettino Ufficiale,
Milano - 24 Gennaio 2006 - 1° supplemento straordinario.
3) Salmaso S, Gabutti G, Rota MC, Giordano C, Penna C, Mandolini D,
Crovari P, & Serological Study Group. Pattern of susceptibility to
measles in Italy.Bulletin of the World Health Organization,
2000,78(8).
4) Gruppo di coordinamento interregionale sulle malattie infettive e
vaccinazioni. Aggiornamento sul piano nazionale del morbillo e della
rosolia congenita. Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità.
2004;17 (09): i-iii
5) Gabutti G, Penna C, Rossi M, Salmaso S, Rota M.C, Bella A, Crovari
P and The Serological Study Group. The seroepidemiology of
varicella in Italy. Epidemiol. Infect. (2001), 126, 433-440
6) Ciofi Degli Atti ML, Salmaso S. Inserto BEN. Speciale rosolia e
morbillo. Editoriale. Notiziario dell’Istituto Superiore di Sanità.
2003; 16 (05):
COM-09
LA PREVENZIONE DEL RISCHIO LATICE IN UNA GRANDE
AZIENDA OSPEDALIERA MILANESE
M. Minini 1 , A. Chiodini 1 , C. Colosio 2 , S. Palumbo 2 ,
V. Bettamio, G. Brambilla2 1 Scuola di Specializzazione di Medicina del Lavoro, Università degli
Studi di Milano-Sezione AO San Paolo.
2 Dipartimento di Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Milano/UO
Medicina del Lavoro, AO San Paolo.
3 Direzione Sanitaria, Azienda Ospedaliera San Paolo, Polo Universitario
Corrispondenza: Annalisa Chiodini, annalisa.chiodini@libero.it
RIASSUNTO. Indagini epidemiologiche hanno evidenziato negli
ultimi vent’anni un progressivo aumento delle prevalenze di sensibilizzazione
al latice sia nella popolazione generale che lavorativa, prevalentemente
ospedaliera. Tali soggetti possono andare incontro a manifestazioni
di tipo cutaneo locale o a manifestazioni generalizzate anche gravi quali
lo shock anafilattico. Presso l’Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano,
come prima azione, si è determinata la prevalenza di sensibilizzazione
e allergia a latice nella popolazione ospedaliera sottoposta a sorveglianza
sanitaria. Successivamente, al fine di prevenire tale rischio, si è
ritenuto necessario costituire un gruppo di lavoro multidisciplinare che
pianificasse gli interventi di prevenzione della patologia da latice negli
operatori sanitari ed individuasse le misure organizzative da adottare a tutela
dell’utente allergico, aspetti del problema intrecciati ed inscindibili
tra di loro. Poiché la prevenzione primaria dell’allergia pur essendo la più
efficace è di difficile realizzazione, sono stati messi a punto dei protocolli
operativi sia per i lavoratori che per gli utenti che oltre a rilevare fattori
di rischio per patologie da latice riducano od eliminino l’esposizione a
tale sostanza. Sebbene tali procedure non potranno completamente annullare
il rischio di insorgenza di sensibilizzazioni o di reazioni allergiche,
consentiranno tuttavia di contenerle entro i limiti più bassi possibili.
Parole chiave: latice, sensibilizzazione, allergia, prevenzione.

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LATEX RISK PREVENTION IN SAN PAOLO HOSPITAL IN MILAN
ABSTRACT. Several epidemiologic studies have highlighted that
latex sensitization prevalence rate has increased over twenty years
both in the general and working population, mainly among health
care workers. Such subjects can develop immediate local or systemic
hypersensitivity reactions up to anaphylactic shock. First, at San
Paolo Hospital in Milan, it has been determined latex sensitization
and allergy prevalence rates in health care workers involved in health
surveillance. Subsequently an interdisciplinary task group has been
constituted in order to plan latex pathology preventive actions in
health workers and to identify the preventive measures that must be
applied in allergic patients. These facets are tightly one another
linked.
Since latex allergy primary prevention is the most effective, but
difficult to put into effect. Operational protocols, by which recognize
latex allergy risk factors and reduce exposure to this substance,
have developed for both workers and users. Latex allergy and
sensitization occurrence will not probably be erased by these
procedures application, but they will be reduced within the limits as
low as possible.
Key words: latex, sensitization, allergy, prevention.
LA PREVENZIONE DEL RISCHIO LATICE IN UNA GRANDE AZIENDA OSPEDALIERA
MILANESE
L’allergia al latice di gomma naturale rappresenta un problema
sanitario emergente. Indagini epidemiologiche hanno evidenziato un
progressivo aumento negli ultimi vent’anni delle prevalenze di sensibilizzazione
al latice che vanno dal 1% nella popolazione generale al
2.9% in quella lavorativa, prevalentemente ospedaliera, dove si registrano
punte di 6.2% in determinate categorie lavorative. L’aumento
può essere attribuito alla sempre maggiore diffusione dell’uso di
guanti ed altri manufatti in latice sia in ambiente sanitario che nella
vita quotidiana (1). La sensibilizzazione può avvenire per via cutanea,
mucosale, inalatoria o parenterale. Nella sensibilizzazione per via inalatoria
degli utilizzatori di guanti in latice, un ruolo importante è svolto
dai lubrificanti, in particolare l’amido di mais immesso in tali materiali
alla produzione che veicola nell’aria le particelle di latice su di
esso adsorbite (2).
I soggetti sensibilizzati a latice possono manifestare reazioni allergiche
IgE mediate quali l’orticaria, la rinite, l’oculorinite, l’asma bronchiale,
l’angioedema e più raramente lo shock anafilattico.
Il presente contributo descrive la situazione riguardo al problema
nell’Azienda Ospedaliera San Paolo di Milano e delinea il protocollo di
prevenzione messo a punto per ridurre la prevalenza di tali patologie nel
personale sanitario. Dai dati disponibili dall’attività di sorveglianza sanitaria
è stato possibile stimare una prevalenza di patologia di allergia
o sensibilizzazione a latice del 2%, dato lievemente inferiore a quello
disponibile in letteratura per la popolazione lavorativa ospedaliera. Tra
gli attuali dipendenti sono 24 quelli allergici a latice e 5 quelli sensibilizzati
senza equivalenti allergici, patologia diagnosticata in assunzione
o in corso di rapporto di lavoro. Tra i 24 lavoratori in cui è stata posta
diagnosi di allergia a latice 20 mostrano uno stato di atopia con manifestazioni
cliniche gravi, quali l’asma, mentre 4 non presentano atopia
e mostrano sintomatologia clinica prevalentemente cutanea. Dei 5 lavoratori
sensibilizzati verso latice 1 mostra avere uno stato atopico. Nella
maggior parte dei casi la semplice sostituzione dei guanti in latice con
quelli in vinile ha risolto la sintomatologia allergica. Il provvedimento
ha interessato, a partire dal giugno 2001, la quasi totalità delle unità
operative ad esclusione di quelle di odontostomatologia e dei blocchi
operatori, dove sono in uso in caso di allergia a latice guanti in triplo
strato di cui l’intermedio e l’esterno in latice ed è in previsione l’introduzione
di guanti sterili in nitrile. Solamente in tre casi, caratterizzati
da grave sinomatologia respiratoria, si è reso necessario attuare un
provvedimento di ricollocazione lavorativa in ambienti di lavoro che
non esponessero a latice. Su 10 casi di allergia a lattice già denunciati
all’INAIL solo due hanno ottenuto riconoscimento da parte dell’ente.
Altri sono in corso di denuncia.
Vista la diffusione e la gravità delle possibili reazioni allergiche a latice
si è ritenuto necessario mettere a punto una specifica procedura indirizzata
alla individuazione e prevenzione del rischio da latice, tenendo
conto della necessità di affrontare opportunamente sia il tema della tutela
della salute degli utenti che quello della prevenzione delle allergie nei
lavoratori, avendo presente che molto spesso i provvedimenti preventivi
intrapresi sono utili per entrambi questi gruppi a rischio.
È stato costituito un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da
medici del lavoro, anestesisti, allergologi e con la partecipazione alle attività
della Direzione Sanitaria, all’interno del quale sono stati pianificati
gli interventi per la prevenzione della patologia da latice negli operatori
sanitari ed individuate le misure organizzative da adottare a tutela del
paziente allergico utente.
La prevenzione primaria dell’allergia a latice è considerata la più
efficace, ma è di difficile realizzazione, per problemi sia di natura tecnica
che economica. Pertanto in ambito professionale, è stato messo a
punto un protocollo, il cui responsabile è il medico competente, che
prevede, l’individuazione di soggetti con fattori di rischio che predispongono
allo sviluppo di patologia da latice in occasione sia di visite
preventive che periodiche, la valutazione clinica, la decisione di sottoporre
il lavoratore ad esami diagnostici di approfondimento quali lo
Skin Prick Test, la ricerca IgE specifiche, il test d’uso ed l’eventuale
consulenza allergologica ed infine la formulazione di opportuno giudizio
di idoneità. La presenza di fattori di rischio può essere determinata
mediante somministrazione di questionario anamnestico messo a
punto dal Gruppo di Studio SARNePi ed opportunamente rielaborato
(3), con il quale è possibile attribuire l’appartenenza del soggetto a
gruppi ad elevato rischio di sviluppare allergia verso latice, ricercare la
presenza di atopia, indagare la presenza di reazioni allergiche in seguito
al contatto con materiali contenenti latice e l’esistenza di allergie
verso alimenti per i quali è nota la reattività crociata per il latice (3).
Nel caso di positività anamnestica è prevista la consulenza allergologica
ed eventuale ricerca IgE specifiche, esecuzione di Skin Prick Test
e Test d’uso, adottando in attesa degli esiti degli approfondimenti richiesti
l’utilizzo di guanti in vinile nelle procedure non in sterile. Dai
rilievi clinici-anamnestici e dai risultati degli accertamenti diagnostici
ottenuti il Medico Competente potrà formulare il giudizio di idoneità
con appropriata prescrizione, qualora necessaria. In caso di diagnosi di
dermatite irritativa, fattore favorente la sensibilizzazione a latice, il
protocollo operativo prevede, successivamente alla risoluzione del
quadro acuto, l’uso di creme barriera, di guanti podwer freee, di sottoguanti
in cotone e se possibile l’uso di guanti in materiale sintetico. La
diagnosi di orticaria prevede la prescrizione di uso di guanti in materiale
sintetico. Manifestazioni allergiche quali rinite, rinocongiuntivite
ed asma consentono a seconda della gravità di mantenere il lavoratore
allergico nel suo reparto fornendo solo a lui guanti privi di lattice e se
non fosse sufficiente anche a tutto il personale, o di spostarlo in un reparto
dove abitualmente non è richiesto l’uso di guanti in lattice. Reazioni
allergiche di I tipo gravi e generalizzate quali edema della glottide,
shock anafilattico possono condizionare il passaggio a mansione
che non preveda l’esposizione a latice.
Contemporaneamente devono essere attuati altri interventi quali la
sostituzione graduale dei materiali, la bonifica degli ambienti di lavoro,
l’istituzione di un registro per gli esposti e per le patologie allergiche da
latice riscontrate negli operatori, interventi sull’organizzazione del lavoro,
capillare informazione e addestramento del personale (4).
Nella gestione del paziente allergico si applicherà un protocollo
di cui è responsabile il medico anestesista e che prevede una valutazione
allergologica, dove in base al quadro clinico, al livello sierico di
IgE totali e specifiche il paziente viene inviato a percorsi latex-free o
latex-safe con premedicazione presenti in altre strutture ospedaliere,
in attesa di una loro futura realizzazione presso questa azienda ospedaliera.
È evidente che anche la più stretta osservanza di tali procedure non
potrà completamente annullare il rischio di insorgenza di sensibilizzazioni
o di reazioni allergiche, ma certamente ne permetterà il contenimento
entro i limiti più bassi possibili.
BIBLIOGRAFIA
1) Allegato al decreto n. 22303 del 24 settembre 2001: Linee guida della
Regione Lombardia per la prevenzione delle reazioni allergiche a
latice nei pazienti e negli operatori sanitari.
2) Tomazic V.J. et al. Cornstarch powder on latex products i san allergen
carrier. J Allergy Clin Immunol 93:751-758, 1994.
3) G. Moscato. Linee guida per la prevenzione delle reazioni allergiche
a latice nei pazienti e negli operatori sanitari. G. Ital. Med. Lav Erg.
2001; 23:4, 442-447.

416 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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COM-10
PREVALENZA DI STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILLINO-
RESISTENTE (MRSA) TRA GLI OPERATORI SANITARI
C. Fenga, *M. Foti, * A. Daidone, ** G. Sturniolo, P. Maviglia,
C. Di Nola, I. Polito, ** P Mondello
Dipartimento di Medicina Sociale del territorio- Sezione di Medicina del
Lavoro
*Dipartimento di Scienze Mediche Veterinarie, Università degli Studi di
Messina
**UOC Malattie Infettive- Azienda Ospedaliera Policlinico
Universitario “G. Martino”- Messina, Università degli Studi di Messina
RIASSUNTO. Lo Stafilococco Meticillino resistente (MRSA) è uno
Stafilococco resistente al alcuni antibiotici, quali meticillina, oxacillina,
penicillina, amoxicillina. Le infezioni da MRSA sono frequenti tra il personale
ospedaliero. Scopo del presente studio è stato evidenziare l’attività
antibiotica contro Stafilococco aureus in personale ospedaliero. I risultati
hanno evidenziato che lo S. aureus è stato isolato in 14 campioni (25%);
dei ceppi isolati di S. aureus nessuno è risultato resistente alla meticillina
e il 14% è risultato resistente all’oxacillina ed alla tetraciclina. Il 100% è
risultato sensibile alla meticillina mentre l’86% è risultato sensibile all’oxacillina
ed alla tetraciclina. In conclusione l’adozione delle norme
d’igiene universali riducono l’incidenza delle infezioni nosocomiali nel
personale ospedaliero.
Parole chiave: Staphylococcus Aureus; Meticillino resistente; oxacillina
resistente
PREVALENCE OF STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILLINO-RESISTENTE
(MRSA) AMONG HEALTH CARE WORKERS
ABSTRACT. Methicillin-resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) is a
type of Staphylococcus that is resistant to certain antibiotics. These
antibiotics include methicillin and other more common antibiotics such as
oxacillin, penicillin and amoxicillin. Staphylococcus infections, including
MRSA, occur most frequently among persons in hospitals and healthcare
facilities. The present study was performed to investigate the in vitro activity
of oxacillin and other antimicrobial agents against S. aureus strains
obtained from nursing personnel. The study included 56 hospital personnel
of Universitary Policlinic of Messina. S. aureus strain was isolated in 14
samples (25%); resistent patterns have been studied and results have
demonstrated: none methicillin resistant, while 14% oxacillin and
tetraciclin resistant. The incidence of methicillin sensitive was 100%, while
86% proved to be sensitive to oxacillin and tetraciclin. In conclusion, the
usually hygienic methods (disposable gowns, hygienic hand disinfection
after each patients contact, masks use when is a risk of aerosolization of
MRSA) are indicate for significantly reducing of these strains. Continuing
education programmes can help to increase awareness among hospital staff.
Key words: Staphylococcus Aureus; methicillin resistant; oxacillin
resistant
INTRODUZIONE
La Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) è il patogeno
maggiormente responsabile di infezioni ospedaliere. I ceppi di stafilococchi
acquisiscono la resistenza prevalentemente in ospedale per la
pressione antibiotica selettiva. Stanno sempre più emergendo anche
ceppi comunitari di Stafilococchi meticillino-resistenti responsabili anche
di vere epidemie ospedaliere. È interessante la constatazione che
ceppi di MRSA comunitari sottoposti ad analisi molecolare, presentano
una sequenza corrispondente al gene mecA assolutamente sovrapponibile
a quella riscontrata in ceppi circolanti in animali da compagnia.
Sono pochi i dati presenti in letteratura in merito alla colonizzazione
dell’MRSA nel personale di assistenza e del possibile ruolo degli operatori
colonizzati nella diffusione dell’MRSA ai pazienti al di fuori degli
eventi epidemici; inoltre non ci sono dati in merito alla provenienza comunitaria
o ospedaliera dell’MRSA del personale colonizzato.
MATERIALI E METODI
Da novembre 2006 a giugno 2007 sono stati raccolti n. 56 campioni
prelevati tramite tampone nasale del personale ospedaliero di assistenza
del Policlinico Universitario di Messina.
I tamponi sono stati immersi in terreno di Stuart (Meus) e trasportati
in breve tempo al laboratorio di Batteriologia della Sezione di Malattie
Infettive del Dipartimento di Sanità Pubblica Veterinaria di Messina per
l’espletamento dell’esame batteriologico.
All’arrivo in laboratorio i tamponi sono stati immediatamente inoculati
in brodo nutritivo (Oxoid,) e quindi posti in incubazione in termostato
per 18-24 ore a 37°C. Successivamente i campioni sono stati seminati
su terreni solidi selettivi quale Staphylococcus Medium ed Baird-Parker
agar base (Oxoid). Le colonie ottenute, coltivate separatamente in coltura
pura, sono state sottoposte alla colorazione di Gram, al test dell’ossidasi
e della catalasi e successivamente identificate mediante il sistema
API STAPH (Bio Merieux), un sistema miniaturizzato di identificazione
che permette l’effettuazione di tests biochimici letti in base al viraggio di
colore nelle singole cellette contenenti diversi substrati colturali.
Per ciascun microrganismo isolato è stato eseguito l’antibiogramma
con il metodo di diffusione in agar (Kirby-Bauer) su Mueller-Hinton
Agar (Oxoid). Le colonie sono state sospese in brodo nutritivo o soluzione
fisiologioca al fine di ottenere una torbidità pari a 0.5 McFarland. L’inoculo
è stato effettuato strisciando uniformemente un tampone sul terreno.
Dischi di meticillina (10 µg - Oxoid) tetraciclina (30 µg - Oxoid) ed
oxacillina (1 µg - Liophilchem) sono stati deposti sulla superficie del terreno.
Dopo incubazione a 37°C per 24 h è stato misurato l’alone di inibizione
in relazione al quale il batterio è stato classificato come sensibile,
intermedio o resistente. Tutti i 56 isolati sono stati saggiati nei confronti
della meticillina e della oxacillina e tetraciclina.
RISULTATI
Lo Staphylococcus aureus è stato isolato in 14 campioni (25%); S.
epidermidis è stato isolato da 33 campioni (59%) S. lugdunensis è stato
isolato da 5 campioni (9%); S. lentus e S. sciuri è stato isolato una sola
volta; S. hominis è stato isolato da 2 campioni; S. simulans è stato isolato
da 1 campione (3,5%); S. saprophyticus è stato isolato da 1 campione
(3,5%); S. haemolyticus è stato isolato da 1 campione (3,5%); S. warner
è stato isolato da 1 campione (3,5%).
Il test di suscettibilità agli antimicrobici ha mostrato che le resistenze
più elevate sono state evidenziate nei confronti dell’oxacillina.
Dei 14 ceppi isolati di S. aureus nessuno è risultato resistente alla
meticillina e il 14% è risultato resistenti all’oxacillina ed alla tetraciclina.
Il 100% è risultato sensibile alla meticillina mentre l’86% è risultato sensibile
all’oxacillina ed alla tetraciclina. 1ceppo isolato ha presentato comportamento
intermedio.
Lo S. epidermidis ha mostrato resistenze più elevate per meticillina e
l’oxacillina. Il 12% degli isolati è risultato resistente alla tetraciclina. Il
63,6% è risultato sensibile alla meticillina, il 60,6% è risultato sensibile
all’oxacillina ed il 81,8% alla tetraciclina. 1 isolato ha presentato comportamento
intermedio nei confronti della meticillina.
2 dei 5 isolati di S. lugdunensis sono risultati resistenti alla meticillina,
2 sono risultati resistenti all’oxacillina ed 1 alla tetraciclina. Nessun
isolato ha presentato comportamento intermedio. 1 isolato è risultato sensibile
alla meticillina all’oxacillina ed alla tetraciclina.
S. sciuri, isolato una sola volta, sono risultati resistenti alla meticillina
ed all’oxacillina e sensibili alla tetraciclina.
CONCLUSIONI
I nostri risultati sono indicativi di un’ampia circolazione di Stafilococchi
variamente resistenti alle molecole testate. I nostri risultati, in accordo
con quanto riportato da diversi autori, confermano che l’antimicrobico,
nei confronti del quale si è dimostrato un maggior numero di resistenze,
è l’oxacillina seguito dalla meticillina. Pur se non supportati da
un’indagine molecolare che sveli la presenza di geni specifici, possiamo
affermare che nella popolazione ospedaliera è presente MRSA. È inoltre
da sottolineare l’elevata percentuale di resistenza registrata in specie differenti
da S. aureus quale S. epidermidis.
La trasmissione di MRSA da persona colonizzata a persona sana avviene
prevalentemente attraverso le mani del personale di assistenza. I
pazienti colonizzati sono più a rischio degli altri di sviluppare infezioni
anche gravi durante il ricovero in ospedale con conseguente aumento della
mortalità, della durata della degenza e dei costi per l’assistenza. Con il
presente studio si è inteso sottolineare l’importanza di programmi di sorveglianza
e controllo della diffusione intraospedaliera dell’MRSA, che
prevedono lo screening dei colonizzati e la conseguente bonifica. Il ricorso
sistematico alle adeguate prassi igienico-sanitarie in ambienti a ri-

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 417
www.gimle.fsm.it
schio permette di ridurre in modo estremamente marcato sia la trasmissione
degli MRSA sia il numero di infezioni severe da MRSA derivanti
dal serbatoio dei pazienti colonizzati (Harbarth S., 2000; Pittet et al.,
2000). Le prospettive di prevenzione delle infezioni nosocomiali da batteri
multiresistenti, tra cui gli MRSA, includono la loro identificazione ed
eradicazione precoce presso i portatori, così come le misure preventive
generali in situazione endemica o meno. Esse comportano pure l’applicazione
di strategie efficaci di prevenzione delle infezioni e l’utilizzo di antibiotici
appropriati.
BIBLIOGRAFIA
1) Faria NA, Oliveira DC, Westh H et al. Epidemiology of Emerging
Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Denmark: a
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Infect Control Hosp Epidemiol. 2005;26:121- 6
COM-11
MONITORAGGIO AMBIENTALE DELLA ESPOSIZIONE A
MICROCONTAMINANTI CHIMICI NELLE SALE OPERATORIE
GF. Desogus
Azienda USL 7 Carbonia (Sardegna)
RIASSUNTO. Il personale sanitario di sala operatoria è esposto a potenziali
effetti tossici legati alla presenza di contaminanti chimici aerodispersi.
Gli esiti sono legati ad una variazione di parametri ematochimici ed
ormonali, oltre alla possibile insorgenza di patologie a carico dell’apparato
respiratorio, della cute e mucose e del sistema immunitario. Partendo da
una preventiva valutazione dei processi di produzione e delle procedure di
lavoro, è stato valutato il rischio ambientale per esposizione a basse concentrazioni
di contaminanti chimici aerodispersi. È stato utilizzato per il
monitoraggio un sistema integrato costituito da un gascromatografo-spettrometro
di massa portatile che ha rilevato livelli di contaminanti chimici
compatibili a un grado di inquinamento ambientale ridotto, per la presenza
in concentrazioni inferiori ai limiti ambientali proposti dall’AC-
GIH(2006) di esano, metilciclopentano, toluene, etilbenzene, o-xilene, limonane
e naftalene. Dallo studio emerge la necessità di sviluppare criteri
metodologici e conoscenze tecnico-scientifiche, con un approccio integrato
tra le diverse problematiche ambientali, tossicologiche e sanitarie, per
garantire una maggiore tutela della salute e della sicurezza sul lavoro.
Parole chiave: Contaminanti chimici, sale operatorie, prevenzione
ambientale
THE ENVIRONMENTAL MONITORING OF THE EXPOSURE TO CHEMICAL
CONTAMINATION IN OPERATING ROOMS
ABSTRACT. The medical staff wich works in an operating room is
exposed to danger due to the chemical contamination found in the air.
The results of this research depend to hormonal and haematochemical
variations. The chemical contamination can be the cause of pathologies
of the respiratory organs, the skin, the mucosa and the immune system.
After a preventive evaluation of the production processes and the working
procedures, some researchers have estimated the environmental risk
caused by low concentrations of chemical products. In order to control
the levels of the chemical agents, they have used an integrated system set
up by a gaschromatography-mass spectrometer that has found some
levels of chemical agents peculiar to a low pollution, characterized by the
low concentration under the levels of the so-called ACGIH(2006) of
hesane, toluene, ethylbenzene, o-xylene and naphthalene. According to
the latest studies is very important to develop working methods and
scientific knowledges direct to environmental, medical and toxicological
problems. They are necessary to guarantee a greater protection of the
human health and the safety at work.
Key words: pollution, operating room, chemical contamination
INTRODUZIONE
La presenza di microinquinanti chimici espone il personale sanitario
di sala operatoria a potenziali effetti tossici connessi con l’attività professionale.
L’origine di tali contaminanti dipende da molteplici fattori legati
alle sorgenti esterne, alle attività anestesiologiche e chirurgiche, all’inquinamento
prodotto dall’ambiente fisico interno derivante dai processi
metabolici, dalle componenti impiantistiche e dall’uso di apparecchiature
elettromedicali. Le conseguenze possono limitarsi a una sensazione di
fastidio con effetti non graditi e a disturbi neurocomportamentali multifattoriali
legati a stress psico-fisico per insoddisfazione al lavoro (discomfort)
o determinare l’insorgenza di patologie dell’apparato respiratorio
(malattie respiratorie, broncopneumopatie allergiche, bronchiti,
asma), della cute e mucose (irritazioni, dermatiti atopiche, sensibilizzazione)
e del sistema immunitario (reazioni allergiche), connesse alla presenza
in particolare di composti organici volatili (VOC), anche in concentrazioni
molto basse (1)(2) . Tale inquinamento è generalmente caratterizzato
da una composizione di agenti chimici assai differente di quella
riscontrabile nell’aria esterna. In letteratura sono evidenziate sintomatologie
multiformi compatibili ad un disagio legato alla presenza di contaminanti
aerodispersi. La combinazione dei sintomi clinici e la loro correlazione
con l’esposizione rappresenta un fattore complesso e largamente
mutevole (3) e diversi studi correlano tale condizione con una variazione
di parametri ematochimici e ormonali, anche in assenza di risultati compatibili
(4)(5) . In generale le esposizioni, di possibile rilevanza sanitaria
nelle sale operatorie, sono implicate nell’insorgenza di patologie a eziologia
multifattoriale e questo insieme di condizioni rende difficoltosa la
valutazione del nesso di causalità e la consapevolezza di ciò porta allo
sviluppo di ricerche e contributi metodologici finalizzati allo studio epidemiologico
di popolazioni lavorative, che spesso sperimentano livelli di
esposizione bassi a determinati agenti chimici presenti nelle diverse matrici
ambientali. L’obiettivo del lavoro è quello di fornire indicazioni
scientifiche ambientali sui criteri metodologici da adottare per lo studio
di ambienti lavorativi complessi in ambito sanitario, partendo dal razionale
e sviluppando specifici requisiti tecnico-scientifici per una corretta
conduzione di un’indagine ambientale in gruppi di lavoratori a rischio residuo
presumibile, spesso non ancora identificabile.
MATERIALI E METODI
È stato esaminato un blocco operatorio costituito da 2 sale operatorie
(chirurgia generale, chirurgia ostetrico-ginecologica), con annessi i locali
di induzione/risveglio e di sterilizzazione. Il monitoraggio ambientale
è stato condotto sulla base dell’utilizzo di specifiche mappe di rischio,
con l’individuazione di punti e momenti nei quali fare il campionamento.
Il metodo di lavoro è basato sulla valutazione dell’esposizione professionale
a microcontaminanti chimici, previa valutazione di fattori intrinseci
riguardanti il blocco operatorio (valutazione dei processi, procedure di lavoro
con esame delle mansioni, attività e tecniche operative in uso, processi
di produzione, configurazione dei posti di lavoro prevalente per il
personale medico, infermieristico e di supporto, norme comportamentali,
impianto di aerazione, fonti di emissione, tempi di esposizione e carico di
lavoro). La valutazione iniziale ha previsto l’identificazione delle azioni
e dei comportamenti individuali (vicinanza degli operatori alla fonte,
tempo trascorso, specifiche abitudini di lavoro). La valutazione del rischio
ambientale per basse esposizioni a sostanze chimiche aerodisperse
è stata eseguita con l’utilizzo di metodiche standardizzate, compatibili
con i requisiti specificati dalla norma UNI EN 689, con procedura di misurazione
tesa a fornire risultati rappresentativi dell’esposizione. Il sistema
di misurazione è basato sull’individuazione preventiva di punti fissi a
maggior impatto (campo anestesiologico ed operatorio, aree prossime ai
diffusori di mandata/ripresa dell’aria). I prelievi per individuare i livelli
di inquinanti chimici sono stati realizzati in posizione fissa con campionamenti
predefiniti (prima, durante e dopo le attività di sala operatoria),
eseguiti utilizzando una sonda di campionamento e pompe specifiche per
il prelievo di campioni di aria. Il sistema è costituito da un gascromatografo-spettrometro
di massa portatile, fornito dalla Pollution (Budrio, Ita-

418 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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Tabella I. Concentrazioni medie ambientali di VOC, espresse in ppm, riscontrate nei locali
del blocco operatorio
Tabella II. Valutazione dell’esposizione professionale a contaminanti chimici nel blocco
operatorio, per indice di sostanza rilevata e per esposizione ponderata nelle 8 ore lavorative
lia) e dedicato alla identificazione e quantificazione in tempo reale di sostanze
organiche volatili presenti in ambito sanitario. Le misure sono state
eseguite ponendo il sistema di rilevazione all’altezza di 160 cm circa
dal pavimento, a livello delle vie respiratorie degli operatori sanitari del
blocco operatorio. La durata dei campionamenti, intorno ai 20 minuti, ha
permesso con successi prelievi di rappresentare l’intera seduta operatoria.
I limiti ambientali di confronto sono quelli definiti dall’ACGIH (American
Conference of Governmental Industrial Hygienists, 2006).
RISULTATI E DISCUSSIONE
Dall’analisi dei dati ambientali acquisiti si constata, come riportato
nella tabella I, che complessivamente le concentrazioni medie ambientali
di VOC nel blocco operatorio, per le diverse posizioni monitorate, sono
risultate tutte al di sotto dei valori limite di riferimento proposti dall’ACGIH.
Come si può notare, complessivamente viene rilevata un grado di inquinamento
ambientale ridotto, con nessun contaminante chimico che supera
i limiti ambientali di riferimento, anche se l’analisi dei dati differenziati
deve tener conto della presenza di altri inquinanti aerodispersi nei locali del
blocco operatorio (disinfettanti, sterilizzanti, protossido d’azoto, anestetici
volatili, componenti chimici di prodotti utilizzati per la detersione e la pulizia).
Le maggiori concentrazioni sono state riscontrate per la presenza ubiquitaria
di toluene, con concentrazioni maggiori in prossimità dei campi
operatori e delle attrezzature anestesiologiche e chirurgiche in uso e ove è
presente una maggiore concentrazione di operatori. La presenza nei corridoi
e nella sala induzione/risveglio di limonene è legata all’uso di prodotti per
la pulizia da parte del personale di supporto. In tutte le aree esaminate non
sono state rilevate concentrazioni di cicloesano, stirene, p-xilene, cumene,
trimetilbenzene, alcol benzilico, acido formico, trimetilamine, cloruro di
metilene, acetamide, acido acetico, acetonitrile. Non si sono evidenziate variazioni
significative delle concentrazioni ambientali dei contaminanti chimici
prima, durante e dopo le attività di sala operatoria. Riferendo i risultati
al possibile effetto additivo, per sommatoria delle frazioni relative alle diverse
sostanze aerodisperse identificate nel monitoraggio ambientale del
blocco operatorio, si osserva un indice di esposizione cumulativo ridotto
(0,53) inferiore all’unità, così come espresso nella tabella II.
L’esposizione risulta ben al di sotto dei valori limite ed è probabile
che rimanga nel tempo, per la standardizzazione delle condizioni di lavoro
nel blocco operatorio.
CONCLUSIONI
Pur evidenziando concentrazioni aerodisperse
di contaminanti chimici nei locali
del blocco operatorio inferiori ai limiti
ambientali definiti dall’ACGIH e a
quelli a livello comunitario indicati, per
alcune sostanze, nell’allegato alla Direttiva
39/2000/Cee (Occupational Exposure
Limit-Oel) è necessario sviluppare interventi
di prevenzione collettiva, sulla base
dell’acquisizione di ulteriori informazioni
tecnico-scientifiche per l’effettuazione di
ulteriori ricerche (sbocchi operativi). Gli
interventi di risanamento ambientale, in
relazione alla tipologia di esposizione, alle
caratteristiche chimico-fisiche e tossicologiche
degli inquinanti chimici e alla
suscettibilità degli operatori ad effetti sanitari,
devono essere ricondotti a linee di
assembramento nozionistico, per meglio
identificare i gruppi a maggior rischio
chimico residuo per la presenza di contaminanti
nell’ambiente di lavoro. È fondamentale
creare nel blocco operatorio un
ambiente a contaminazione controllata,
che partendo dalla conoscenza degli indici
ambientali e di rischio, possa definire
criteri metodologici controllati per effettuare
accorgimenti architettonici e costruttivi,
per realizzare impianti d’aria
idonei, per standardizzare le attività di
monitoraggio e controllo ambientale e per
realizzare processi basati sull’applicazione
di procedure di lavoro. Occorre ricondurre la problematica ambientale
sul principio di cautela che deve suggerire il mantenimento delle esposizioni
a livelli molto bassi, a prescindere dalle conoscenze attuali di tipo
tecnico-scientifico, che sono come noto in continua evoluzione. Infine dallo
studio emerge la necessità di un approccio integrato tra le diverse problematiche
in campo sanitario che riguardano fatica fisica, suscettibilità
individuale, microclima, organizzazione e carico di lavoro, conformità ai
requisiti strutturali, impiantistici e tecnologici e aspetti di tipo tossicologico
e sanitario, al fine di creare le condizioni reali di tutela della salute e
della sicurezza degli operatori del blocco operatorio.
BIBLIOGRAFIA
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COM-12
L’ALLERGIA AL LATTICE TRA I DIPENDENTI DELL’OSPEDALE
DI TERNI: FOLLOW-UP DEI SOGGETTI SINTOMATICI
A. Bussetti, I. Folletti*, M. Armadori, G. Giovannelli,
G. Paolocci*, A. Siracusa*
Medicina del Lavoro, Malattie Respiratorie e Tossicologia Professionale
e Ambientale, *Allergologia Professionale e Ambientale, Università degli
Studi di Perugia, Dip. di Med. Clin e Sperim

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 419
www.gimle.fsm.it
Corrispondenza: Prof. Andrea Siracusa, Az. Ospedaliera S. Maria di
Terni, Via T. di Joannuccio, 05100 Terni
RIASSUNTO. Le manifestazioni cliniche correlate all’esposizione
professionale a guanti in lattice comprendono l’orticaria da contatto, l’angioedema,
la rinocongiuntivite, l’asma e le reazioni anafilattiche. Lo scopo
di questo studio di follow-up era quello di valutare se la prevenzione
effettuata sui dipendenti dell’ospedale di Terni, consistente nella sostituzione
dei guanti in lattice con polvere con quelli senza polvere lubrificante,
avesse determinato una riduzione di frequenza dei sintomi. Il follow-up
è stato eseguito 4,6 anni dopo la prima indagine su 53 soggetti
sintomatici al primo studio. Al follow-up il 54,7% dei soggetti utilizzava
sia guanti in lattice con polvere che guanti in lattice senza polvere, il
37,7% esclusivamente guanti in lattice senza polvere e il 7,6% non aveva
più utilizzato guanti in lattice dopo la prima indagine. Nel 68% dei
soggetti i sintomi erano regrediti o scomparsi al follow-up. La scomparsa
dei sintomi era maggiore nei soggetti che avevano utilizzato solo guanti
in lattice senza polvere (p < 0,005). In conclusione, il nostro studio dimostra
che le misure preventive attuate sono sufficienti per ottenere una
riduzione significativa dei sintomi.
Parole chiave: allergia al lattice, lavoratori ospedalieri, follow-up.
LATEX ALLERGY IN HOSPITAL WORKERS - FOLLOW- UP OF SYMPTOMATIC
SUBJECTS
ABSTRACT. Latex allergy may be manifested in a variety of
clinical disturbances such as contact urticaria, angioedema,
rhinoconjunctivitis, asthma, and anaphylactic reactions. The aim of this
follow-up study was to determine whether a change in glove use from
powdered to powder-free latex gloves at previously surveyed hospital
workers reduced the work-related symptoms. 53 hospital workers with
work-related symptoms where followed up 4,6 years after first
investigation. On re-examination, 54,7% use both powdered and
powder-free gloves, 37,7% used only latex free gloves and 7,6% stopped
the glove use. At follow-up, in 68% of subjects there was the remission
or the improvement of work-related symptoms. The improvement of
symptoms was greater in workers using powder-free gloves than in
others (p < 0,005). In conclusion our study shows that preventive
measures, such as the use a powder-free latex gloves, are sufficient to
induce a reduction of work-related symptoms.
Key words: latex allergy, hospital workers, follow-up.
INTRODUZIONE
Tra i dipendenti sanitari, la frequenza della sensibilizzazione a lattice
è compresa tra il 2,8 ed il 17% (1), dell’asma professionale tra il 2,5
ed il 5% (2), della rinite tra il 9% ed il 12% (3) e dell’orticaria da contatto
tra il 5% ed il 14% (4,5). La patologia da guanti riconosce meccanismi
patogenetici di tipo allergico e irritativo. I principali fattori determinanti
dell’allergia al lattice sono l’intensità dell’esposizione, il tipo di guanti
utilizzati (con o senza polvere lubrificante), l’atopia, la preesistente dermatite
delle mani (6) e talvolta il sesso (7). Lo scopo di questo studio è di
valutare l’efficacia di un intervento di prevenzione sull’allergia al lattice.
MATERIALI E METODI
Nella prima fase (studio trasversale) sono stati studiati, mediante
questionario e prick test per allergeni comuni e per lattice, 235 dipendenti
dell’ospedale di Terni. 12 soggetti non hanno eseguito i prick test perché
erano in terapia con antistaminici o per rifiuto a sottoporsi al test.
Dopo un intervento di prevenzione è stato eseguito il follow-up in 53
soggetti sintomatici alla prima indagine. Al follow-up, abbiamo analizzato
la frequenza dei sintomi rispetto alla prima indagine.
RISULTATI
Nei 235 dipendenti dell’ospedale di Terni, 24,7% maschi e 75,3%
femmine, c’era una frequenza di sintomi allergici (SA) da esposizione
a guanti in lattice (GL) del 9,8% e di sintomi irritativi (SI) del 28,5%. I
maschi avevano un’età media di 40,7 anni (D.S. 9,5) e le femmine di
38,1 (D.S. 9,6). I maschi avevano iniziato ad usare i GL 14,9 anni prima
(D.S. 7,0), le femmine 15,0 anni prima (D.S. 8,1). L’esposizione
quotidiana a lattice era di 3,9 ore (D.S. 2,3) nei maschi e 4,6 ore (D.S.
2,2) nelle femmine; l’utilizzo medio era di 14,8 paia di GL il giorno
(D.S. 14,0) nei maschi e di 16,3 paia (D.S. 15,1) nelle femmine. 21 soggetti
(8,9%) avevano una dermatite delle mani preesistente all’esordio
del lavoro con i GL. 16 soggetti (6,8%) avevano una dermatite da contatto
con i GL. 15 soggetti (6,4%) avevano una storia di allergia alimentare.
I prick test per allergeni comuni erano positivi nel 43,1% dei
maschi e nel 32,2% delle femmine, quelli per lattice erano positivi nel
3,5% dei maschi e nel 9,6% delle femmine.
La sintomatologia associata all’esposizione ai GL è stata riscontrata
nel 43,4% dei lavoratori esaminati ed era più frequente nel sesso femminile
(49,2%) che in quello maschile (25,9%, p < 0,05). Erano più frequenti
l’arrossamento ed il prurito locali, con una prevalenza del 26-
29,4% nelle femmine e del 12,1-13,8%, rispettivamente, nei maschi. I
SI erano quasi 2 volte più frequenti nelle femmine (32,2%) che nei maschi
(17,2%, p = 0,03). Anche i SA tendevano ad essere più frequenti
nelle femmine (11,5%) che nei maschi (5,2%, NS). La prevalenza della
rinite era del 7,9% nelle femmine rispetto a nessun caso di rinite nei maschi
(p = 0,02).
Tra i potenziali fattori di rischio, l’intensità dell’esposizione ai
GL, misurata mediante il numero di paia di guanti usati il giorno, era
associata sia con SA (p < 0,05) sia con SI (p < 0,05). Le ore di utilizzo
dei GL il giorno erano associate ai SI (p < 0,01) e ai SA (NS). Nei
soggetti con prick test positivi agli allergeni comuni la prevalenza dei
SA era 2,5 volte maggiore che in quelli con prick test negativi (p <
0,05); nei soggetti con prick test positivi al lattice la prevalenza dei SA
era 10 volte maggiore che in quelli con prick test negativi (p < 0,001).
Al contrario, la positività agli allergeni comuni e al lattice non era associata
con i SI.
L’analisi mediante regressione logistica ha confermato che l’intensità
dell’esposizione (numero di paia di guanti il giorno ≥ 20) e il sesso
femminile erano fattori predittivi dei SI (p < 0,05). Per quanto riguarda
i SA, l’intensità dell’esposizione (p < 0,02) e la positività ai prick test
per lattice (p = 0,0001) risultavano fattori predittivi. I prick test per allergeni
comuni, gli anni di esposizione al lattice, l’abitudine al fumo e
la dermatite delle mani non erano fattori predittivi dei sintomi associati
all’esposizione professionale al lattice.
A distanza di 4,6 anni dallo studio trasversale abbiamo eseguito il
follow-up in 53 soggetti sintomatici al momento della prima indagine.
I 53 soggetti sintomatici avevano un’età media di 42 anni (D.S. 8,1) ed
erano in prevalenza di sesso femminile (88%). 49 soggetti continuavano
ad usare i guanti; il 60% usava sia guanti in lattice con polvere sia
quelli senza polvere, mentre il 40% usava esclusivamente guanti in lattice
senza polvere e/o guanti non in lattice. Al follow-up, il 68% riferiva
la scomparsa o il miglioramento dei sintomi; nel 32% i sintomi erano
invariati. I SI, come il prurito e l’arrossamento da contatto, erano migliorati
o scomparsi in coloro che utilizzavano i GL senza polvere, mentre
nei soggetti che avevano continuato ad utilizzare GL con polvere il
miglioramento/scomparsa dei sintomi era meno marcato (p < 0,05). Al
follow-up, l’uso dei GL senza polvere o non in lattice era l’unico fattore
predittivo per il miglioramento o la scomparsa dei sintomi (p < 0,02).
Nel 94% dei casi i sintomi associati all’attività lavorativa si attenuavano
nei periodi al di fuori del lavoro (fenomeno arresto-ripresa positivo).
Durante il periodo del follow-up il 6% dei soggetti esaminati si è assentato
dal lavoro per sintomi dovuti ai guanti e il 3% è stato spostato
ad altra mansione.
DISCUSSIONE
Il 43,4% dei soggetti presentava SI o SA associati al lavoro con GL,
una frequenza più elevata di quella osservata da altri (4,7). I SI erano
presenti in oltre un quarto dei soggetti ed erano 3 volte più frequenti dei
SA, analogamente a quanto osservato da altri (1,2,4). I SI erano associati
con il sesso femminile e ciò è stato riscontrato in pochi studi (4,7).
Per quanto riguarda i SA, l’orticaria da contatto era 3 volte più frequente
nel sesso femminile (5,1%) che nel sesso maschile (1,7%), analogamente
a quanto osservato da altri (1,2,4). Anche la frequenza della
rinite e dell’asma da lattice era analoga a quanto rilevato in altri studi
(1,2,4,5). Dal nostro studio emerge un’associazione tra malattie allergiche
da GL e positività ai prick test, in accordo a quanto riportato da altri
(2,4).
In conclusione, i sintomi allergici ed irritativi associati all’uso professionale
di guanti in lattice sono frequenti tra i dipendenti ospedalieri,
e i principali fattori predisponenti sono l’intensità dell’esposizione, i
prick test per lattice positivi (per i sintomi allergici) e il sesso femminile
(per i sintomi irritativi). È consigliabile l’utilizzo esclusivo di guanti
in lattice senza polvere.

420 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
BIBLIOGRAFIA
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63:68.
SESSIONE
RADIOPROTEZIONE
COM-01
VALUTAZIONE DELLA GENOTOSSICITÀ DEI CAMPI MAGNETICI A
FREQUENZA ESTREMAMENTE BASSA (ELF- MF) IN LAVORATORI
ESPOSTI PER RAGIONI PROFESSIONALI
M. Scaringi1, 2 , P. Temperani3 , P. Rossi4, G. Bravo1,2 , F. Gobba1,2 1 Cattedra di Medicina del Lavoro, Dipartimento di Scienze di Sanità
Pubblica; Università di Modena e Reggio Emilia, Modena
2 Dottorato di Ricerca in Sanità Pubblica, Dipartimento di Scienze di
Sanità Pubblica; Università di Modena e Reggio Emilia, Modena
3 Laboratorio di Citogenetica Oncoematologica, Dipartimento Integrato
Oncologia ed Ematologia, Università degli Studi di Modena e Reggio
Emilia, Modena
4 Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro
(ISPESL)
Corrispondenza: Meri SCARINGI, Dottorato di Ricerca in Sanità
Pubblica, Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica, Università di
Modena e Reggio Emilia, Via Campi 287 - 41100 Modena (MO) ITALY,
Tel + 39 059 205 54 75, Fax + 39 059 205 54 83, e-mail:
mscaringi@gmail.com
RIASSUNTO. I campi ELF sono stati sospettati di indurre effetti avversi
(WHO 2007). Esistono ancora discussioni sul possibile effetto genotossico
diretto ed anche se diversi dati sarebbero più a favore di un effetto
epigenetico, i dati, nel complesso, sono largamente inconclusivi. Su
queste basi abbiamo deciso di studiare la genotossicità dei campi ELF in
109 lavoratori esposti a vari livelli di ELF-MF. Nei linfociti di sangue periferico
sono state valutate le aberrazioni cromosomiche (CA); gli scambi
tra cromatidi fratelli (SCE) e i micronuclei (MN). L’esposizione mediana
nell’intero gruppo è risultata 0,35 µT. La casistica è stata suddivisa
in due gruppi:“bassa esposizione” (39 soggetti ≤ 0,2 µT) e “esposizione
più elevata” (70 soggetti > 0,2 µT). In quest’ultimo gruppo è stato poi selezionato
un sottogruppo di “soggetti con esposizione ≥ 1 µT” (31 soggetti).
I risultati non evidenziano differenze significative negli indicatori
né nel confronto tra i due gruppi a “bassa esposizione” vs “esposizione
più elevata”, né confrontando i dati del gruppo a bassa esposizione contro
i 31 soggetti con esposizione ≥ 1 µT. I risultati dello studio, condotto
in una casistica relativamente ampia di lavoratori esposti a livelli di ELF-
MF ben diversificati, ed utilizzando differenti indicatori di genotossicità
in grado di rilevare la mancata riparazione del danno, non forniscono supporto
all’ipotesi che i campi ELF possano indurre un effetto genotossico.
Parole chiave: ELF-MF; Genotossicità; Linfociti.
EVALUATION OF THE GENOTOXICITY OF THE EXTREMELY LOW FREQUENCY
- MAGNETIC FIELDS (ELF- MF) IN WORKERS EXPOSED FOR PROFESSIONAL
REASONS
ABSTRACT. Whether or not ELF-MF has genotoxic potential is a
controversial issue. In the present study, we investigated the genotoxic
effect using cytogenetic assays (CA - SCE - MN), in 109 workers exposed
to ELF-MF. The mean value of occupational exposure in the whole group
was 0.35 µT. According to the exposure level the workers were stratified
in two different groups: low exposed (n. 39, TWA ≤ 0.2 µT) and higher
exposed (n. 70; TWA > 0.2 µT): the groups did not significantly differ for
the examined variables. Due to these results we decided to re-evaluate the
effect only considering the highest exposed workers: we selected 31
workers exposed to TWA levels exceeding 1 µT, and compared vs. the low
exposed subjects: again, the difference in the groups examined were not
significant. At multivariate regression analysis was also applied: no
correlation was observed with cytogenetic biomarkers. The results of this
study does not support the hypothesis of any direct genotoxic effect of
ELF-MF, at least at the environmental levels currently found in an
occupational settings.
Key words: ELF-MF, Genotoxicity, Lymphocytes.

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 421
www.gimle.fsm.it
Tabella I. Valori medi (± DS) degli indici di genotossicità nell’intero gruppo e rispettivamente
nei gruppi suddivisi in base ai livelli di esposizione personale TWA ai campi magnetici ELF.
La differenza tra i gruppi non è significativa (p> 0,01)
INTRODUZIONE
I campi elettromagnetici indotti dalla corrente elettrica (Extremely
Low Frequency -ELF-) sono stati sospettati di indurre vari effetti avversi
(WHO 2007). Tra gli aspetti affrontati in modo più intensivo dalla ricerca
vi sono i possibili effetti cancerogeni nella popolazione infantile ed il
rischio cancerogeno nell’adulto conseguente alle esposizioni ambientali
e/o occupazionali (WHO, 2007; IARC 2002).
In particolare, per quanto riguarda il possibile meccanismo patogenetico
esistono ancora discussioni sul possibile effetto genotossico diretto
ed anche se diversi dati sarebbero più a favore di un effetto epigenetico,
i dati, nel complesso, sono ancora largamente inconclusivi.
Su queste basi ci siamo proposti di studiare la genotossicità dei campi
magnetici ELF in 109 lavoratori esposti a vari livelli di ELF-MF.
MATERIALI E METODI
L’esposizione individuale ad ELF è stata misurata per due turni lavorativi
mediante dosimetri personali. I livelli di esposizione sono stati
calcolati come valori ponderati (TWA), espressi in microtesla (µT).
La proliferazione in vitro dei linfociti è stata indotta seguendo la
metodica convenzionale di stimolazione antigenica con Phythemagglutinin
(PHA-M), per un totale di 720 colture allestite(Rooney e Czepulowski,
1992).
In breve, le singole colture venivano allestite con 0.8 ml di sangue
periferico eparinato in 6 ml di Medium RPMI 1640, specifico per la coltura
dei linfociti, stabilizzato con tampone HEPES (25mM) ed arricchito
con siero fetale bovino (15%), L-Glutamina (200mM), gentamicina
(Gentalin 1,3 mg/ml) e Phythemagglutinin (PHA-M 7ug/ml), incubate
per 48h-72h.
Nei linfociti di sangue periferico sono stati determinati i seguenti indici
di genotossicità: a) aberrazioni cromosomiche (CA): gaps cromatidiche
e cromosomiche, rotture cromatidiche e cromosomiche, riarrangiamenti
tra cromatidi; b) scambi tra cromatidi fratelli (SCE); c) micronuclei
(MN).
La valutazione degli SCE è stata eseguita secondo la procedura
“FPG” (Fluorescence Plus Giemsa) (Perry e Wolffs, 1974) mentre l’analisi
dei MN è stata ottenuta inserendo nelle colture la Citocalasina B nella
concentrazione finale di 5 ug/ml (Fenech et al, 1986).
Il confronto delle medie nei gruppi di esposizione considerati è
stato effettuato tramite test t di Student. I dati sono stati analizzati anche
mediante studio della regressione multipla stepwise, considerando
ciascun biomarker esaminato come variabile dipendente, e esposizione,
età, sesso, abitudine tabagica ed alcolica come variabili indipendenti.
Tutte le analisi statistiche sono state effettuate con il software statistico
SPSS 12.0.
RISULTATI
L’esposizione mediana nell’intero gruppo è risultata 0,35 µT. Abbiamo
deciso di suddividere la casistica in due gruppi, “bassa esposizione”
(39 soggetti ≤ 0,2 µT) e “esposizione più elevata” (70 soggetti > 0,2 µT).
In quest’ultimo gruppo è stato poi selezionato un sottogruppo di “soggetti
con esposizione ≥ 1 µT” (31 soggetti).
La Tabella I presenta i principali risultati degli indici di danno genotossico
studiati nei gruppi a diffferente esposizione.
Né nell’intero gruppo a “esposizione
più elevata”, né nel sottogruppo dei
“soggetti con esposizione ≥ 1 µT” è stato
possibile evidenziare un aumento significativo
delle AC rispetto al gruppo
“bassa esposizione”. Il dato è valido
considerando sia i gaps che le rotture ed
i riarrangiamenti. Anche per l’analisi
degli SCE, valutati come media del numero
di scambi, non si è riscontrata alcuna
significativa differenza tra i gruppi,
ed il risultato è analogo per i MN,
considerati come media delle cellule binucleate
con MN, il rapporto tra cellule
micronuclei valutati sulle binucleate
esaminate ed infine come rapporto tra il
numero di cellule binucleate con MN/
cellule binucleate totali esaminate.
I dati sono stati confermati mediante analisi della regressione multipla
stepwise.
DISCUSSIONE
Osservata in alcuni studi ma non confermata in altri (IARC, 2002;
WHO, 2007), l’ipotesi di un effetto genotossico è stata rilanciata da alcuni
dati recenti, tra i quali quelli del Progetto Internazionale Reflex (Testa
et al, 2004). Anche un nostro recente studio ha rilevato un tendenziale aumento,
sebbene non significativo, degli Scambi tra Cromatidi Fratelli
(SCE) in linfociti di sangue periferico in lavoratori esposti a livelli di ELF
> 0,4 µT (Gobba et al, 2003).
La casistica esaminata in questo studio (n° 109 lavoratori) è relativamente
ampia rispetto a quelle esaminate in altri riportati in letteratura, e
comprende lavoratori con esposizioni abbastanza diversificate (95% dei
valori TWA: 0,02 - 4,67 µT). In questo modo è stato possibile una suddivisione
dei soggetti in gruppi a differenti livelli di esposizione(≤0,2; ≥ 0,2
e ≥ 1 µT).
Inoltre abbiamo utilizzato diversi biomarker citogenetici, in modo da
valutare il potenziale danno a carico del DNA a differenti punti della replicazione
cellulare.
I risultati non evidenziano differenze significative negli indicatori né
nel confronto tra i due gruppi a “bassa esposizione” vs “esposizione più
elevata”, né confrontando i dati del gruppo a bassa esposizione contro i
31 soggetti con esposizione ≥ 1 µT.
In conclusione, i risultati del nostro studio, condotto in una casistica relativamente
ampia di lavoratori esposti a livelli di ELF-MF ben diversificati,
ed utilizzando differenti indicatori di genotossicità in grado di rilevare
la mancata riparazione del danno, non forniscono alcun supporto all’ipotesi
che i campi magnetici ELF possano indurre un effetto genotossico.
BIBLIOGRAFIA
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Fratelli (SCE) e High- Frequency Cells in lavoratori professionalmente
esposti a campi magnetici a frequenza estremamente bassa
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2) IARC: IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks
to Humans. Vol. 80. Non-ionizing radiation, Part 1: static and extremely
low-frequency (ELF) electric and magnetic fields. International
Agency for Research on Cancer, Lyon 2002. Available at the Internet
site: http://monographs.iarc.fr/
3) Perry P, Wolff S. New Giemsa method for the differential staining of
sister chromatids. Nature 1974; 251:156-158.
4) Rooney DE, Czepulowski BH. Human Cytogenetics: a pratical approach.
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5) Fenech M, Morley A.A. Cytokinesis-block micronucleus method in
human lymphocytes: effect of in vivo ageing and low-dose X-irradiation.
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50 hz magnetic fields on human blood cells using different cytogenetic
assays. Bioelectromagnetics 2004; 25: 613-619.
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Monograph N° 238: Extremely Low Frequency Fields. 2007.
http://www.who.int/peh-emf/publications/elf_ehc/en/index.html

422 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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COM-02
ESPOSIZIONE PROFESSIONALE A RADIAZIONE ULTRAVIOLETTA
(UV) NATURALE: VALUTAZIONE, CONTROLLO DEL RISCHIO
E STRATEGIE DI PREVENZIONE
L. Tobia1 , C. Fanelli1 , S. Bianchi1 , M. Paglione1 , S. Diana1 ,
G. Di Fabio1 , A. Paoletti1 1Dipartimento di Medicina Interna e Sanità Pubblica, Cattedra Di
Medicina del Lavoro Università degli studi di L’Aquila
Corrispondenza: Loreta Tobia, Cattedra di Medicina del lavoro,
Università di L’Aquila, Piazz.le S. Tommasi, 1, Coppito (AQ) 67100, Tel
0862/434645; fax 0862/434646; e-mail loreta.tobia@cc.univaq.it
RIASSUNTO. Scopo del lavoro è stato verificare il peso del fattore
lavorativo nell’insorgenza di neoplasie cutanee in un gruppo di pazienti e
di valutare il rischio di esposizione ad UV in un gruppo di lavoratori outdoor.
Lo studio si è articolato in tre fasi: a) Somministrazione di un questionario
b) Esame obiettivo dermatologico; c) Misurazione dell’esposizione
all’irradianza spettrale UV (mW*cm -2 ). Sono stati arruolati 248
soggetti, 100 affetti da carcinoma basocellulare (BCC) (68% M e 32% F,
età media 70 ± 11.93 aa), 130 affetti da melanoma (42% M e il 58% F,
età media 53 ± 17,35 aa) e 18 pazienti affetti da carcinoma squamocellulare
(33% F e 67% M, età media 78 ± 11,41 aa). Inoltre sono stati reclutati
22 soggetti sani maschi esposti al rischio di radiazioni UV (età media
38,59 ± 13,65 aa; anzianità lavorativa specifica 11,88 ±10,92 aa). Sono
state effettuate misurazioni relative all’esposizione durante l’intera giornata
lavorativa per 24 giorni, nell’estate 2007. È stato calcolato il tempo
massimo di esposizione (t max ) senza protezioni consigliato al fine di prevenire
alterazioni cutanee, secondo quanto indicato dall’ACGIH. L’esposizione
ad UV, sia professionale che extraprofessionale ha un ruolo determinante
nella genesi del carcinoma squamocellulare. I nostri risultati
evidenziano inoltre che anche il carcinoma basocellulare è correlato ad
un’esposizione cumulativa alla radiazione UV. Per i melanomi cutanei è
invece poco probabile una correlazione con l’attività lavorativa svolta.
Non sono state evidenziate lesioni precancerose nei soggetti esposti da
poco tempo. Le misurazioni effettuate hanno rilevato una bassa esposizione
nella prima mattinata e nel tardo pomeriggio, senza particolari vincoli
sul t max e un periodo di esposizione massima tra le ore 10.00 e le ore
16.00, con un t max consigliato di pochi minuti. È pertanto necessario favorire
una maggiore sensibilizzazione dei lavoratori al fine di fornire adeguate
strategie di prevenzione, quali ad esempio, utilizzare, in considerazione
della fascia di esposizione, le protezioni più idonee.
Parole chiave: Radiazione ultravioletta, Gestione del rischio, lavoro
PROFESSIONAL EXPOSURE TO NATURAL ULTRAVIOLET RADIATION: RISK
ASSESSMENT AND MANAGEMENT AND PREVENTING STRATEGIES
ABSTRACT. The aim of our study was to verify the impact of work
risk factor in causing cutaneous neoplasia on a group of patients and to
assess the risk of exposure to UV on outdoor workers. The survey was
divided in three phases: a) Questionnaire. b) Dermatological clinical
examination. c) Exposure measurement by spectral radiance method
(mW/cm2 ). 248 subjects were enrolled, 100 of which affected by basal
cellular carcinoma (BCC) (68% M and 32% F; mean age 70 ± 11.93 y)
130 by melanoma (42% M and 58% F; mean age 53 ± 17.35 y) and 18
by squamous cellular carcinoma (33% F and 67% M; mean age 78 ±
11.41 y). In addiction 22 healthy male subjects exposed to UV were
examined (mean age 38.59 ± 13.65 y; specific working age 11.88±10.92
y). The assessment of UV exposure was performed over a 24 days
timeframe during summer 2007, all over the working day. Furthermore,
maximum allowed exposure time (tmax ) without protection was calculated
according to ACGIH guidelines in order to prevent cutaneous alterations.
It turned out that the UV exposure, both in working and spare time, is the
root cause for squamous cellular cancer developing. Furthermore our
results proved that also BCC is related to the overall UV exposure. No
clear link to the UV exposure was found for cutaneous melanoma. No
precancerous lesions were observed on shortly exposed subjects. The
measurements performed revealed, as expected, lower exposure during
first and last hours of the day without any particular constrain on tmax ,
and maximum exposure in the timeframe between 10:00 AM and 4:00
PM. Therefore, it is necessary to pay higher attention to the UV exposure
and related consequences on employees health in order to provide with
the most suitable preventing measures such the usage of protections
depending from the requested exposure time.
Key words: Ultraviolet radiation, Risk management, work
INTRODUZIONE
I rischi per la salute dell’uomo, derivanti dall’esposizione alla radiazione
UV, sono oggi riconosciuti, in particolare è accertata l’associazione
con alcuni danni alla cute e agli occhi [1,2] . La principale fonte di esposizione
per la popolazione generale ed i lavoratori outdoor è rappresentata
dalla radiazione solare. I lavoratori principalmente interessati sono agricoltori,
floricoltori, giardinieri, operai edili. La valutazione del rischio specifico
per queste categorie lavorative non è sempre sufficientemente ed
adeguatamente attuata perché non di agevole fattibilità [3,4] . Lo scopo del
presente lavoro è stato quello di verificare il peso del fattore lavorativo
nell’insorgenza di neoplasie cutanee in un gruppo di pazienti sottoposti ad
intervento chirurgico ed a terapia fotodinamica presso un reparto di dermatologia
oncologica di un ospedale del Centro Italia e di valutare il rischio
di esposizione ad UV in un gruppo di lavoratori outdoor.
SOGGETTI, MATERIALI E METODI
Il nostro studio, condotto tra dicembre 2006 e settembre 2007, si è articolato
in tre fasi: a) Somministrazione di un questionario composto da
tre sezioni: una riguardante dati anagrafici ed abitudini del paziente/dipendente,
una relativa alla storia lavorativa ed un’altra volta a rilevare dati
sulla salute del soggetto e il relativo fenotipo. b) Esame obiettivo dermatologico
di tutti i soggetti reclutati. c) Misurazione dell’esposizione all’irradianza
spettrale UV (mW*cm -2 ), attraverso un misuratore UVA-
UVB, λ 290÷390 nm. Sono stati arruolati 248 soggetti, di cui 100 affetti
da BCC (40% del totale, il 68% maschi e 32% femmine, età media di 70
±11.93 anni), 130 affetti da melanoma (53% del totale, 42% di maschi e
58% femmine, età media 53 ± 17,35 aa) e 18 pazienti affetti da carcinoma
squamocellulare (7% del totale, 33% femmine 67% maschi, età media
78 ± 11,41 aa). Inoltre sono stati reclutati 22 soggetti sani di sesso maschile
esposti al rischio di radiazioni UV (età media 38,59 ± 13,65 aa; anzianità
lavorativa specifica 11,88 ±10,92 aa), categoria lavorativa edili e
benzinai. I dati ottenuti relativi ai BCC sono stati analizzati mediante uno
studio caso-controllo, con selezione dei controlli per appaiamento per
sesso ed età nella stessa popolazione dei casi, mentre per il gruppo dei pazienti
affetti da melanoma e carcinoma squamocellulare è stato effettuato
uno studio osservazionale. Per la valutazione del rischio sono state effettuate
misurazioni dell’esposizione durante l’intera giornata lavorativa
per 24 giorni, nell’estate 2007. È stato inoltre calcolato il tempo massimo
di esposizione (t max ) consigliato al fine di prevenire alterazioni cutanee,
secondo quanto indicato dall’ACGIH. Per l’analisi dei dati sono stati utilizzati
i correnti test statistici, con significatività P≤0,05.
RISULTATI
1) Pazienti affetti da carcinoma basocellulare (BCC). Dei 100 pazienti
affetti da BCC sono stati individuati in base all’attività professionale
svolta 50 lavoratori “outdoor”, il 50% del totale, di cui il 72% maschi
e il 28% femmine. I dati raccolti dal questionario hanno permesso di
stabilire che le parti del corpo più esposte nei lavoratori outdoor erano
state, come atteso, il viso e le braccia (48% della popolazione). Circa il
20% ha dichiarato di esporre spesso contemporaneamente viso, torace e
braccia. L’esposizione congiunta di viso, braccia e gambe è stata registrata
in circa il 10% degli intervistati. Una minima percentuale di essi
aveva contemporaneamente esposti viso, torace, braccia e gambe. La distribuzione
occupazionale è stata la seguente: edile (28%); agricoltore
(36%); allevatore (2%); asfaltatore (6%); vari lavori all’aperto (soggetti
che hanno svolto in sequenza o in concomitanza più lavori all’aperto)
(16%); altre attività (tecnici, agenti di polizia con attività all’aperto,12%).
È stata fatta anche un’analisi relativa all’utilizzo di capi di abbigliamento
come forma di protezione. Il 24% ha dichiarato di non utilizzare alcun
capo di abbigliamento specifico, il 40% ha utilizzato una protezione per
la testa, il 10% ha fatto uso di altri indumenti quali magliette a maniche
lunghe e pantaloni lunghi. Sono state infine considerate, per ogni lavoratore,
l’anzianità lavorativa (AL) e l’età di insorgenza della malattia (EI).
È stata quindi analizzata un’eventuale correlazione tra Al ed EI della neoplasia
prendendo in esame anche il fattore di confondimento “esposizione
extra-professionale all’aperto”, considerando esposto extra-professio-

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 423
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nalmente chi ha trascorso più di 20 giorni all’anno al mare o in montagna,
nel periodo più caldo. Come evidenziato nella fig. 1, l’indice di correlazione
AL-EI è negativo (R=-0,444), con coefficiente di determinazione
R 2 =0,197. Ciò indica che per alti valori di esposizione, nel sottogruppo
di pazienti esposti sia professionalmente che extraprofessionalmente,
l’età di insorgenza si riduce.
Risultati non significativi si sono ottenuti per il solo fattore esposizione
lavorativa, (R=0.148). I risultati dello studio caso-controllo hanno
evidenziato un OR pari a 2,1 (I-C 95% 1.15; 3.94), dato che indica che
gli esposti hanno avuto un rischio statistico più che doppio di sviluppare
la patologia neoplastica rispetto ai non esposti.
2) Pazienti affetti da melanoma. Dei 130 pazienti affetti da melanoma,
24 (18,5%) sono lavoratori “outdoor”. Dai calcoli effettuati sono
stati ottenuti un indice di correlazione R=0.850 tra AL e EI e un coefficiente
di determinazione R 2 =0,722, indice di mancata correlazione tra anzianità
lavorativa ed età di insorgenza di malattia.
3) Pazienti affetti da carcinoma squamocellulare. Gli esposti, in
ragione dell’attività lavorativa svolta, sono risultati essere il 72%, dato è
in accordo con quanto già noto dalla letteratura sulla frequenza del carcinoma
squamocellulare [8] . La fig. 2 si riferisce all’intera popolazione
esposta giacché non sono stati ottenuti, dai questionari somministrati, risultati
sufficienti per poter operare un’ulteriore suddivisione in sottogruppi
extraprofessionalmente esposti e non. L’indice di correlazione
AL-EI è negativo (R=-0,339), il coefficiente di determinazione è pari a
R 2 =0,115. Anche in questo caso, come per i BCC, all’aumentare dell’anzianità
lavorativa diminuisce l’età di insorgenza della neoplasia.
4) Misurazione dell’esposizione ed esame obiettivo su soggetti sani.
Dall’esame obiettivo condotto sui soggetti sani, è stato possibile constatare
l’assenza di lesioni precancerose, forse per la giovane età del
gruppo considerato e la breve carriera lavorativa specifica, oltre alla limitata
numerosità del campione. Le misurazioni UV hanno rilaveto, come
atteso, per tutte le categorie esaminate (edili, benzinai, agricoltori ed
asfaltatori) che la maggiore esposizione si ha nelle ore centrali della giornata,
con un t max possibile, senza le dovute protezioni, solo di alcuni mi-
Figura 1. Correlazione tra entità di esposizione a UV ed età di
insorgenza di BCC
Figura 2. Correlazione tra entità di esposizione a UV ed età di
insorgenza di carcinoma squamocellulare
Tabella I. Suddivisione in fasce orarie di esposizione
nuti nell’arco di tempo compreso tra le 10.00 del mattino e le 16.00 del
pomeriggio. Dall’analisi dei dati rilevati, si è potuto confermare che le attività
lavorative studiate sono quelle più a rischio di elevata irradianza
spettrale. Poiché sono state effettuate 66 rilevazioni giornaliere si è pensato
di raggruppare queste in gruppi da 11, ottenendo così 6 “fasce di
esposizione”. Lo scopo è quello di poter suggerire ai lavoratori esposti
durante una certa fascia le misure protettive, ritenute più idonee, per la limitazione
del rischio. La tabella I mostra la suddetta divisione.
Negli orari relativi alle fasce I e VI sono stati ottenuti valori altissimi
del tempo massimo di esposizione mentre in quelli relativi alla II, III
e V tempi medio-bassi.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Dai dati ottenuti possiamo affermare che la radiazione UV è un importante
fattore di rischio per la salute dei lavoratori outdoor [6] . Infatti,
nonostante l’esiguità del campione, supportati da quando sostenuto in letteratura,
confermiamo che l’esposizione ad UV professionale ed extraprofessionale
ha un ruolo determinante nella genesi del carcinoma squamocellulare.
Per quanto riguarda la relazione tra esposizione a lungo termine
ai raggi UV con il BCC e il melanoma, le opinioni dei vari autori
sono controverse. I nostri risultati evidenziano che il BCC è correlato ad
un’esposizione cumulativa alla radiazione UV. I melanomi cutanei, secondo
gli studi di letteratura risultano essere correlati ad un’esposizione
intensa e sporadica più che ad un’esposizione cronica ad eccezione della
lentigo maligna [8] . È poco probabile una correlazione con l’attività lavorativa
svolta, risultato confermato dai nostri studi. Tuttavia, data la multifattorialità
della loro etiologia, non si può escludere un ruolo anche minimo
dovuto all’esposizione lavorativa, poiché dall’analisi delle sedi
maggiormente interessate emerge che è il melanoma è più frequente nelle
donne alle gambe e negli uomini al dorso [9] , parti del corpo spesso scoperte
in estate e quindi suscettibili di esposizione intensa e sporadica. Infine,
alcuni casi di melanomi insorgono in soggetti con una storia personale
di tumori cutanei non melanocitari e di cheratosi solare. Non sono
state evidenziate lesioni precancerose nei soggetti esposti da poco tempo.
Dall’analisi relativa alle misurazioni effettuate emerge una omogeneità
dei dati sia nelle diverse categorie esaminate, sia facendo una media delle
misurazioni effettuate sui sei giorni lavorativi. Viene osservata una bassa
esposizione nella prima mattinata e nel tardo pomeriggio senza particolari
vincoli sul t max , mentre il periodo di esposizione massima si registra
tra le 10.00 e le 16.00. È pertanto necessario favorire una maggiore
sensibilizzazione da parte dei datori di lavoro e dei lavoratori al fine di
fornire adeguate strategie di prevenzione. Si potrebbe suggerire ad esempio
ai lavoratori, mediante l’impiego di cartelli ad hoc quali la cartellonistica
già prevista in ambito internazionale [4] , di utilizzare, in considerazione
della fascia di esposizione, le protezioni più idonee, quali, per le ore
più a rischio, occhiali da sole, cappelli, magliette e pantaloni lunghi.
BIBLIOGRAFIA
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laboratori biochimici, G.Ital. Med. Lav. Erg. 24:1, 56-65; 2002
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4) M. Weber, K. Schulmeister, A. Uller, H. Brusl, H. Hann and P.
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7) C.C. Salomon, White E., A.R. Kristal, T. Vaughan, “Melanoma and
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8) K. Glanz, D. B. Buller, M. Saraiya, Reducing ultraviolet radiation
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Environ Health, 6 6:22; 2007
9) A. du Vivier, Atlas of Clinical Dermatology, London, TMIPL; 1993
COM-03
CAMPI MAGNETICI ELF ED ESPOSIZIONE PROFESSIONALE:
MISURE RIPETUTE DELLA ESPOSIZIONE INDIVIDUALE
IN LAVORATORI ADDETTI A VARIE MANSIONI
G. Bravo1,2 , M. Scaringi1,2 , A. M. Vandelli3 , A. Romanelli4 , P. Rossi5 ,
F. Gobba1,2 1Cattedra di Medicina del Lavoro, Università di Modena e Reggio
Emilia, Modena
2Dottorato di Ricerca in Sanità Pubblica, Dipartimento di Scienze di
Sanità Pubblica; Università di Modena e Reggio Emilia, Modena
3Dipartimento di Sanità Pubblica, Azienda USL di Modena.
4Dipartimento di Sanità Pubblica, Azienda USL di Reggio Emilia.
5 Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro
(ISPESL)
Corrispondenza: Dott.ssa Giulia BRAVO, Dottorato di Ricerca in Sanità
Pubblica, Dipartimento di Scienze di Sanità Pubblica, Università di
Modena e Reggio Emilia, Via Campi 287 41100 Modena (MO) ITALY, Tel
+ 39 059 205 54 75, Fax + 39 059 205 54 83, e-mail giulia.bravo@libero.it
RIASSUNTO. L’obiettivo del nostro studio è stimare l’esposizione
occupazionale a campi elettromagnetici a frequenza estremamente bassa
(ELF-MF) attraverso l’impiego di dosimetri personali. Sono stati monitorati
543 lavoratori impiegati in 9 comparti aziendali (addetti ad oltre
150 mansioni) rappresentativi della realtà produttiva della regione Emilia-Romagna.
Nell’intero campione esaminato il TWA (Time-Weighted
Average) mediano di esposizione è risultato pari a 0,14 µT (5°- 95° percentile:
0,04 - 2,50 µT). Il comparto ceramico ha presentato il più alto
TWA occupazionale (0,46 ± 1,83µT), mentre, per quanto riguarda il TWA
di mansione i più bassi sono risultati quelli relativi alle figure di Magazziniere
sia nella Ceramica che nel settore Tessile.
A distanza di 6-9 mesi le misure di esposizione sono state ripetute in
circa il 10% del campione originario (48 soggetti) per verificare i risultati
ottenuti inizialmente. Ad un’analisi condotta con il software SPSS 12.0
non sono emerse differenze significative con il precedente monitoraggio.
L’esposizione professionale individuale ad ELF-MF così stimata ha
fornito valori più bassi dei limiti occupazionali previsti dalla Direttiva
Comunitaria 2004/40/CE.
ELF-MF OCCUPATIONAL EXPOSURE: REPEATED MEASURES ON
WORKERS
ABSTRACT. The aim of our study was to estimate
occupational exposure to Extremely Low Frequency-
Magnetic Fields (ELF-MF). Using personal dosimeters we
evaluated occupational exposure in 543 workers employed
in 9 occupational settings (about 150 jobs), representative
of the main occupational activities in Emilia-Romagna
region. In the whole sample, the median Time-Weighted
Average (TWA) exposure resulted 0,14 µT (5° - 95°
percentiles: 0,04 - 2,50 µT); Tile production presented the
highest occupational setting TWA (0,46 ± 1,83µT), while
the lower job TWA was Stock Clerk in Tile Production and
Stock Clerk in Garment Production.
After 6-9 months we repeated measurement in about 10% of the
original sample (about 48 subjects) to verify the resulted obtained. At
repeated measurement analysis with SPSS 12.0 no variation was found
compared the previous monitoring.
Individual occupational exposure to ELF-MF evaluated in a
relatively large group of workers engaged in the main occupational
activities proved low values compared to the proposed occupational limit.
Key words: ELF-MF, occupational exposure, repeated measures
INTRODUZIONE
La imprecisione nella stima della esposizione è uno dei principali
problemi che caratterizzano la ricerca epidemiologica sugli effetti della
esposizione occupazionale ai campi elettromagnetici a frequenza estremamente
bassa (Extremely Low Frequency -ELF-) (1, 2).
Lo studio è stato condotto allo scopo di ottenere una stima rappresentativa
della esposizione professionale ai campi magnetici ELF
(ELF-MF) nei lavoratori addetti alle principali mansioni lavorative
presenti nella realtà produttiva della regione Emilia-Romagna, attraverso
una misurazione personale prolungata e la riproducibilità dei risultati
ottenuti.
MATERIALI E METODI
Tramite l’impiego di dosimetri personali (Emdex LITE, Enertech
Consultants, USA) indossati alla cintura per due turni di lavoro completi,
si è proceduto al monitoraggio di 543 lavoratori addetti a circa 150
mansioni dei comparti Metalmeccanico, Ceramico, Tessile, Alimentare,
Grande Distribuzione-Commercio, Biomedicale, Legno, Grafica Industriale;
alcune altre mansioni, non considerate adeguatamente rappresentative
del comparto di appartenenza, sono state raccolte in un unico gruppo
non differenziato (Altre mansioni).
Per ogni lavoratore sono state raccolte oltre 5.750 misurazioni durante
l’attività lavorativa, e oltre 11.500 fuori dal lavoro, tramite campionamento
dell’esposizione ogni 10 secondi.
L’esposizione personale è stata calcolata come media aritmetica di
tutte le misurazioni (Time Weighted Average -TWA). Sono stati calcolati
anche i TWA di comparto (media dei TWA individuali di tutti gli addetti
al comparto) ed i TWA di mansione (media dei TWA di tutti gli addetti alla
mansione). I valori di ELF-MF sono espressi in microtesla (µT).
A distanza di circa 6-9 mesi dall’effettuazione delle ultime misurazioni,
lo studio è stato ulteriormente sviluppato tramite una ripetizione
delle misurazioni di esposizione, per poter verificare la variabilità e quindi
la rappresentatività dei dati precedentemente raccolti.
I dati sono stati elaborati con il programma Emcalc 2000 (Enertech
Consultants, USA), e con il software statistico SPSS 12.0 (SPSS Italia).
RISULTATI
Nell’intero campione, è stato possibile rilevare un TWA mediano di
esposizione ad ELF-MF pari a 0,14 µT con 5° e 95° percentile rispettivamente
pari a 0,04 µT e 2,50 µT (Tabella I).
Passando all’analisi dei TWA medi di comparto (Tabella I), è quello
del settore ceramico ad essere il più elevato, con un’esposizione media
pari a 0,46±1,83 µT.
Dall’analisi successiva dei TWA di mansione presenti nei rispettivi
comparti produttivi esaminati, i più bassi (con esposizione TWA pari a
0,02 µT) sono risultati, ad esempio, quelli relativi alle figure di Magazziniere
e Addetto ai Campioni nel comparto Ceramico, Magazziniere nel
Tabella I. Livelli di esposizione TWA a campo magnetico ELF-MF nei vari comparti
lavorativi esaminati. I valori sono espressi in microtesla (µT)

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comparto Tessile, Addetto alla Formatura nel comparto Alimentare e Addetto
all’Impiallacciatura nel settore del Legno.
Molto modeste (< 0,1 µT) sono risultate anche le esposizioni negli
addetti di vari reparti nel settore della Grande Distribuzione e Alimentare
così come negli addetti alla Manutenzione Tessile e negli addetti al
Montaggio in Metalmeccanica, nonché nella maggior parte degli impiegati
amministrativi monitorati.
Le mansioni con valori di esposizione più elevati erano quelle di
Commesso al Reparti HI-FI nella Grande Distribuzione-Commercio
(3,22 µT), di Elettricista e di Addetto alla Smalteria nel comparto della
Ceramica (rispettivamente 2,44 e 1,46 µT) ed infine quella di Addetti alla
Linea Telai nella lavorazione del Legno (pari a 1,98 µT).
Successivamente, al fine di verificare la rappresentatività delle misurazioni
effettuate, abbiamo ripetuto le misure di esposizione a distanza di
6-9 mesi.
È stato monitorato nuovamente il 10% circa (48 soggetti) del campione
originariamente raccolto. Tramite un’analisi per misure ripetute
condotta con il software SPSS 12.0 è stato possibile osservare che non vi
erano significative variazioni dei livelli TWA individuali rispetto al monitoraggio
precedente (p

426 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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La collaborazione tra queste due figure professionali, pur nel rispetto
dei propri ruoli istituzionali, rappresenta un elemento di primaria
importanza per la definizione e la realizzazione di un percorso preventivo
negli ambienti di lavoro, pur essendo tale azione svolta all’interno
di due diversi sistemi polidisciplinari differenziati per approccio
metodologico.
L’attuale andamento delle patologie e dei danni da lavoro impone
che tale collaborazione sia resa efficace da elementi di comunicazione ed
informazione condivisi, per meglio interpretare
e valutare le criticità e le modalità
di impatto sulla salute negli ambienti di
lavoro e per individuare, in sinergia con
gli altri soggetti coinvolti nel processo,
provvedimenti finalizzati a ridurre i rischi
nei luoghi di lavoro.
Viene riportata la positiva interazione
tra questi due sistemi, scaturita in occasione
di un piano mirato di prevenzione
relativo al rischio vibrazioni nei laboratori
del comparto lapideo, che rappresenta
uno dei settori lavorativi, presenti
nella nostra realtà territoriale, nel quale
l’esposizione a tale rischio appare signi-
ficativamente elevata.
Tale piano ha previsto l’analisi puntuale
del ciclo di lavoro, la valutazione
degli strumenti utilizzati (martelletti, mole
abrasive), l’identificazione dei tempi
di esposizione individuali e delle misure
organizzative e procedurali messe in atto
per abbattere il rischio
L’esperienza è stata agevolata dal
fatto che le aziende oggetto dello studio
hanno il medico competente in comune
tra loro. Quest’ultimo nell’ambito dell’attività
di sorveglianza sanitaria, ha individuato
alcuni casi di lavoratori operanti
nei laboratori di lavorazione della
pietra serena che fanno uso di strumenti
vibranti come martelletti e flessibile e
che hanno riferito problemi attribuibili ad
alterazioni verosimilmente di tipo vascolare
alle mani Questi lavoratori, su segnalazione
del medico competente, sono
stati invitati presso la nostra struttura per
un accertamento diagnostico di secondo
livello.
MATERIALI E METODI
È stato selezionato un campione di
12 lavoratori dei laboratori per la lavorazione
della pietra serena che fanno
uso del martelletto e/o del flessibile e
che hanno riferito al medico competente
problemi attribuibili ad alterazioni
verosimilmente di tipo vascolare alle
mani.
Così come previsto dalle linee guida
SIMLII per la prevenzione dei disturbi e
delle patologie da esposizione a vibrazioni
meccaniche del sistema mano-braccio
negli ambienti di lavoro, è stata raccolta
la storia personale, lavorativa e sanitaria
attraverso un questionario anamnestico
standard.
È stato effettuato un esame clinico
obiettivo orientato particolarmente verso
l’apparato vascolare, nervoso e muscoloscheletrico
degli arti superiori e delle mani,
articolato attraverso:
osservazione ispettiva delle mani
volta a riscontrare: anomalie, defor-
mità, cicatrici, callosità, disturbi eventuali del trofismo, presenza o
meno di cianosi, temperatura.
manovre semeiologiche per la valutazione clinica dell’apparato vascolare
e nervoso periferico e dell’apparato muscolo tendineo
o pressione e polso, presenza/assenza dei polsi periferici
o test di Adson e test di Allen
o riflessi radiale e bicipitale
o forza e destrezza manuale
Tabella I. Anamnesi
Legenda:
Lav. = lavoratore, A = mano dominante B = anzianità lavorativa generica, C = anzianità lavorativa specifica, D = assunzione
di farmaci E= familiarità F = esposizione totale a strumenti vibranti su media giornaliera in minuti G = anamnesi
positiva per dito bianco H = mano colpita I = dita colpite L = presenza di formicolii
M = disturbi osteo muscolo tendinei arti superiori, N = uso di strumenti vibranti nel tempo libero
* soggetto ipotiroideo
** soggetto affetto da Morbo di De Quervain
Tabella II. Esame obbiettivo
Tabella III. Semeiologia clinica
Legenda:
A= polsi periferici, B Test di Adson, C = Test Allen,, D = Test di Finkelstein E = destrezza manuale, F = Sensibilità, G =
Test Phalen, H =Test di Tinel, I = Riflessi, L = Forza

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Tabella IV. Fotopletismografia
o sensibilità dolorifica tattile termica e vibratoria
o test di Phalen, di Finkelstein e di Tinel
È stato effettuato un esame clinico vascolare strumentale mediante
cold test fotopletismografico, verificando le variazioni dei flussi sanguigni
a livello delle dita delle mani, rispetto ad un tracciato basale, durante
e dopo uno stress termico (freddo) e calcolando i tempi di recupero.
Per l’esame abbiamo utilizzato l’apparecchiatura TERMOFLOW
M-463 Rev. 3 della Microlab Elettronica costituito da un fotopletismografo
a 10 canali di rilevazione, box termico e PC con specifico
software di gestione.
Tale metodica richiede uno standard applicativo orientato alla riduzione
di quei fattori che potrebbero influenzare negativamente l’esito dell’esame.
In particolare il nostro studio è stato effettuato in stagione fredda,
da parte di personale medico ed infermieristico adeguatamente informato
ed addestrato, dopo acclimatazione del lavoratore per almeno 30
minuti prima dell’esecuzione dell’esame in posizione comoda, senza
aver fumato ed a digiuno da almeno 1 ora, senza avere assunto farmaci
vasoattivi da almeno 3 ore e con temperatura di laboratorio compresa
fra i 21 e i 23 gradi °C.
Operativamente il test prevede:
applicazione dei trasduttori alle dita (1 per ogni dito e per ogni canale)
calibrazione del sistema di rilevazione
acquisizione del tracciato morfologico
acquisizione del tracciato basale
raffreddamento (per 5’ inserendo le mani all’interno del box a 4 c°)
recupero misurato in minuti per il ritorno del tracciato a livelli basali
rielaborazione, archiviazione e refertazione.
RISULTATI
Vengono riportati nelle seguenti tabelle i dati raccolti riguardanti alcuni
aspetti anamnestici, obbiettivi, semeiologici, fotopletismografici come
meglio specificato nelle singole tabelle.
DISCUSSIONE
I 12 lavoratori selezionati del gruppo degli esposti hanno una età
compresa fra i 25 ed 48 anni con anzianità lavorative generica e specifica
quasi sovrapponibili. L’esposizione giornaliera a strumenti vibranti
(martelletto, flessibile e fresini) risulta compresa dai 30 ai 360 minu-
ti. Solo in tre casi i soggetti esaminati
hanno dichiarato di utilizzare strumenti
vibranti al di fuori della attività lavorativa.
Anamnesticamente in quattro casi
sono stati riferite familiarità per quadri
clinici di tipo disendocrino (ipotirodismo)
e dell’apparato cardiovascolare
(infarto miocardio ed ipertensione di
tipo essenziale). In due casi i soggetti
sono risultati affetti da patologia conclamata
e farmacologicamente controllata
(ipotiroidismo e malattia di De
Quervain).
In 11 casi sono stati riferiti episodi
più o meno frequenti di “dito bianco”
nella stagione fredda che coinvolgono
uno o più dita delle mani, in 2 casi
bilateralmente, in 6 casi a sinistra e
in 3 casi a destra. In 10 casi la sintomatologia
riferita al dito bianco è stata
associata a presenza di parestesie ed in
8 a disturbi osteo muscolo tendinei degli
arti superiori.
In 4 casi è stata obiettivata positività
al test di Adson, in 2 casi al test di
Allen, in 1 caso al test di Finkelstein, in
4 casi positività al test di Phalen e 4 al
test di Tinel.
Dal punto di vista strumentale l’esame
fotopletismografico ha mostrato
alterazioni già al tracciato di base in 2 casi con una forte riduzione dell’ampiezza
dell’onda dopo raffreddamnto in 5 casi e un recupero non
completo ai livelli del tracciato di basale in 7 casi per almeno un dito della
di una mano (in 3 casi sono coinvolte tutte le dita della mano bilateralmente).
In un caso il quadro ha evidenziato una situazione, ancorché funzionale,
di probabile origine organica ed è stato suggerito un ulteriore approfondimento
con esami emotochimici e capillaroscopia.
CONCLUSIONI
Lo studio ha confermato la presenza di elevati livelli equivalenti delle
singole attrezzature e di elevati livelli di esposizione personale, nonché
un elevato numero di lavoratori sintomatici per angioneurosi correlata ad
indagini strumentali positive.
Le conclusioni preliminari dello studio confermano l’importanza dei
dati di salute monitorati in senso longitudinale da parte del medico competente,
la disponibilità dei quali ha permesso di correlare l’elevato livello
di esposizione a vibrazioni a carico del sistema mano-braccio, con un
danno funzionale la cui incidenza nella popolazione oggetto dello studio
appare di livello superiore a quello riportato in letteratura.
Gli elementi di comunicazione ed informazione condivisi rappresentano
inoltre un prezioso strumento per il Servizio PISLL, permettendo
una rappresentazione dinamica dello stato di salute dei lavoratori, ma anche
per il Medico Competente che attraverso l’estensione dello studio clinico-strumentale
a tutti gli esposti, potrà avere gli strumenti per orientare
la gestione del rischio insieme all’impresa (gestione dei DPI, dei contenuti
di mansione, dei tempi di esposizione), con ricadute anche sulla
espressione dei giudizi di idoneità.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
1) European Foundation Dublin, 2001
2) Bovenzi e Coll. - Linee guida dei disturbi e delle patologie da esposizione
a vibrazioni meccaniche negli ambienti di lavoro
3) ISPESL - Linee guida per la valutazione del rischio vibrazioni negli
ambienti di lavoro
4) UNI EN ISO 5349-1 SETTEMBRE 2004 Vibrazioni meccaniche
Misurazione e valutazione dell’esposizione dell’uomo alle vibrazioni
trasmesse alla mano Parte 1: Requisiti generali
5) UNI EN ISO 5349-2 DICEMBRE 2004 Vibrazioni meccaniche Misurazione
e valutazione dell’esposizione dell’uomo alle vibrazioni
trasmesse alla mano - Parte 2: Guida pratica per la misurazione al posto
di lavoro.

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COM-02
LA PIANIFICAZIONE REGIONALE DELLE ATTIVITÀ
DI PREVENZIONE NEGLI AMBIENTI DI LAVORO;
L’ESPERIENZA DELLA REGIONE VENETO
L. Marchiori1 , M. Lovison2 , S. Rosin2 1Ulss 20, Verona
2Direzione per Prevenzione Regione Veneto
RIASSUNTO. In Veneto dal 1999 la prevenzione negli ambienti di
lavoro è stata pianificata secondo programmi triennali, definiti in base alle
politiche europee, nazionali e regionali, ed al quadro epidemiologico.
La gestione dei piani triennali ha seguito il modello Plan - Do - Check -
Act, con azioni di progettazione, attuazione, controllo e valutazione delle
performance per il miglioramento continuo.
REGIONAL PLANNING OF PREVENTION MEASURES IN WORK ENVIRONMENT:
VENETO REGION EXPERIENCE
ABSTRACT. In Veneto, from 1999, activities for health promotion in
workplaces have been defined like a three - years planning, based on
European, national and local policy, and on work accidents and injuries
epidemiologist data. Activity plans have always been managed by using
Plan - Do - Check - Act quality cycle, with in itinere and ex post
evaluation steps to control system performances, and to define necessary
activities for a never- ending improvement.
1. INTRODUZIONE
In Veneto dal 1999 le attività di prevenzione negli ambienti di lavoro
sono pianificate secondo programmi triennali di attività che hanno tenuto
conto dello scenario nazionale e regionale definiti dai seguenti elementi:
1. I vincoli e le criticità evidenziati dalla Commissione d’indagine del
Senato presieduta dal Senatore Smuraglia, in particolare la disomogeneità
dell’azione di vigilanza delle ulss, la mancanza di politiche
nazionali e regionali;
2. La pianificazione regionale e la pianificazione nazionale compreso il
Piano del CCM avviato dal Ministero della Salute;
3. La necessità di incrementare i livelli di efficacia ed efficienza del sistema
regionale di prevenzione negli ambienti di lavoro, attraverso la
definizione di obiettivi regionali e un’azione coordinata degli Spisal;
4. La necessità di promuovere la partecipazione delle parti sociali quali
espressione diretta dei protagonisti del mondo del lavoro.
5. Il quadro epidemiologico con le principali problematiche di salute
per i lavoratori del Veneto(1) rappresentate dallo stress sul lavoro
(26.9%), dal mal di schiena (17.8%) e dal dolore agli arti (11.1%). Le
malattie professionali segnalate agli Spisal sono mediamente 2000
all’anno e meno del 50% di queste sono indennizzate dall’Inail. L’ipoacusia
da rumore è ancora la patologia professionale maggiormente
rappresentata (80%), seguita dalla patologia cutanea (5%) e
dalla patologia articolare da sovraccarico funzionale (2.3%). Le neoplasie
rappresentano il 2% delle malattie segnalate, ma negli ultimi
anni vi è stato un aumento, essenzialmente a seguito dello specifico
progetto regionale di sorveglianza degli ex esposti ad amianto e
c.v.m. Le malattie professionali con invalidità permanente sono oltre
60 all’anno, un decimo di queste ad esito fatale. Gli infortuni determinano
mediamente più di 120 decessi all’anno e circa 3000 invalidità
permanenti, mentre gli infortuni con assenze dal lavoro superiori
a 3 giorni sono oltre 110.000 (2). Il 45% degli infortuni accade in
aziende pubbliche o private con oltre 30 addetti (5700), pari all’1,5%
delle aziende della regione.
Nel contesto delineato, la Direzione per la Prevenzione della Regione
Veneto ha attuato la pianificazione ed il monitoraggio delle attività degli
Spisal anche al fine di garantire il raggiungimento dei Livelli Essenziali
di Assistenza. La visione è stata quella di un sistema regionale della
prevenzione, ove centro (Direzione della Prevenzione) e periferia (Spisal)
sono parte di un unico processo organizzativo finalizzato a produrre salute
nei luoghi di lavoro ed a ridurre la disomogeneità attraverso un sistema
di misura e monitoraggio dei processi e di attuazione di provvedimenti
migliorativi.
2. MATERIALI E METODI
La scelta operativa non è stata quella di intervenire secondo politiche
simboliche o di marketing sociale e di immagine, ma di attivare un progressivo
percorso di miglioramento della qualità.
Pianificazione
La pianificazione ha seguito le strategie della U.E. (3) finalizzate al
raggiungimento dei seguenti obiettivi.
1. Incremento dei livelli di sicurezza e protezione della salute attraverso
la vigilanza per il rispetto delle normative sulla sicurezza negli
ambienti lavorativi. Le evidenze empiriche di efficacia nel ridurre gli
incidenti e gli infortuni fanno di questa strategia un elemento fondamentale
del piano. La vigilanza è stata mirata verso le priorità epidemiologiche
(edilizia, metalmeccanica, agricoltura, trasporti, amianto).
2. Promozione degli stili di vita salubri (educazione alla salute) finalizzati
alla riduzione del rischio di malattia e compromissione della salute
in senso lato.
3. Promozione di politiche sociali di controllo dei determinanti di salute
attraverso azioni di comunicazione sociale del rischio, di condivisione
e coinvolgimento attivo di Parti Sociali, Enti ed Istituzioni.
L’obiettivo è di promuovere e facilitare la formazione di RETI attive
ed indipendenti nel campo della prevenzione negli ambienti di lavoro.
Tale politica si basa sulla consapevolezza che le condizioni di sicurezza
del lavoro dipendono principalmente da determinanti di natura
politica, culturale, economica e sociale, solo in parte modificabili
con interventi di prevenzione sanitaria.
4. Un’impostazione globale del benessere sul luogo di lavoro, prendendo
in considerazione sia le trasformazioni del mondo del lavoro che
l’insorgenza di nuovi rischi, in particolare psicosociali, nell’ottica del
miglioramento della qualità e del benessere sul lavoro quali fattori di
competitività economica e sviluppo sociale della società.
Azioni intraprese
La realizzazione della politica indicata ha comportato, sul piano operativo,
lo sviluppo di azioni orientate al miglioramento della qualità delle
pratiche di lavoro consolidate e l’implementazione di processi di innovazione
del lavoro, come di seguito specificato.
Riorientameto delle linee di lavoro: tale azione è stata perseguita attraverso
l’avvio di progetti finalizzati alla realizzazione della rete dei servizi
ed al miglioramento delle attività indirizzate ai principali problemi di
sicurezza e salute. La progettazione ha riguardato interventi di prevenzione,
condotti con omogeneità della metodologia, nei confronti dei principali
comparti produttivi a maggior rischio (metalmeccanica, edilizia, agricoltura,
trasporti, legno) e dello svolgimento delle inchieste per infortunio.
L’innovazione delle linee di intervento degli Spisal è stata perseguita
attraverso progetti orientati allo sviluppo di:
– Sistemi di Gestione della Sicurezza aziendale (SGS), a conclusione
del monitoraggio sullo stato di attuazione del D.Lgs. 626/94, si è
promossa l’implementazione di SGS, in collaborazione con le categorie
economiche nell’obiettivo di sviluppare un modello di vigilanza
che comprenda non solo il controllo degli aspetti tecnici della sicurezza
sul lavoro e sulla loro rispondenza stretta a specifici articoli
di legge, ma anche un audit analitico sui sistemi organizzativi e gestionali,
verificandone la capacità di assicurare, monitorare, valutare,
migliorare e mantenere nel tempo la sicurezza e l’igiene dell’ambiente
di lavoro.
– Sviluppo del benessere organizzativo, il moderno concetto di salute,
supera la dicotomia tra individuo e organizzazione evidenziando
come entrambi siano attori e responsabili della salute. Allo studio dei
classici rischi fisici, chimici, biomeccanici, biologici, si è affiancato
quello dei cosiddetti rischi psicosociali che riguardano variabili legate
al clima organizzativo e agli stili di convivenza sociale.
– Centro di Riferimento Regionale per l’Ergonomia Occupazionale
con la sperimentazione di interventi di ergonomia in aziende di diversi
comparti (macellazione carni avicole, abbigliamento, assemblaggio
lampadari, legatoria, servizi di lavanderia, assemblaggio ferri
da stiro, occhialeria) e conseguenti interventi di miglioramento
delle condizioni lavorative.
– Centro Regionale di Epidemiologia Occupazionale, finalizzato alla
gestione dei flussi informativi INAIL, al loro utilizzo ai fini di prevenzione
e alla gestione del registro regionale mesoteliomi.

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 429
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Tabella I. Produzione dei servizi di prevenzione negli ambienti di lavoro
del Veneto, 1999- 06
– Ricerca del Ministero della Salute e dell’Ispesl orientate a pratiche
di lavoro innovative come la sorveglianza dei lavoratori ex esposti a
cancerogeni, la promozione di un’indagine sullo stato di salute dei
lavoratori del Veneto secondo il questionario della Fondazione Europea
di Dublino, un’indagine sui casi di mobbing e sui costi correlati,
la definizione di buone pratiche per la strutture sanitarie.
3. RISULTATI
Il monitoraggio delle attività Spisal nel periodo1999 - 2006 è stato impostato
secondo obiettivi finalizzati a garantire i Livelli Essenziali di Assistenza.
La tabella evidenzia come a parità di risorse il sistema Spisal si sia
orientato verso interventi di maggior efficacia quali gli interventi di prevenzione
in aziende e cantieri. Il numero di verbali ex art. 20 D.Lgs
758/94 è aumentato del 32%, passando da 2589 del 2000 a 3416 del 2006,
in condizione di isorisorse.
4. DISCUSSIONE
La pianificazione ha rappresentato un momento di confronto, con visione
proattiva, degli indirizzi politici e strategici regionali, con l’operatività
ed i vincoli dei Servizi sul territorio, e con le esigenze dei vari soggetti/enti/istituzioni
che si occupano di prevenzione nei luoghi di lavoro.
Uno dei principali punti di forza è stato il consolidamento di “reti di
lavoro” allargate a tutti i soggetti/Enti/Istituzioni/Centri che a vario titolo
contribuiscono alla promozione della salute negli ambienti di lavoro.
Nell’ottica indicata, appare significativo il calo dell’18% del numero
di infortuni denunciati in Veneto nel periodo 1999-06, contro un dato
nazionale di 7 punti inferiore.
Il calo dal 2001 al 2005 del tasso di incidenza (numero infortuni ogni
100 lavoratori assicurati INAIL nell’industria e nei servizi) è del 28%.
Gli infortuni mortali denunciati all’INAIL nel periodo 1999 - 2006 si
sono ridotti del 35%, compresi quelli in itinere, rispetto ad un calo del
22% a livello nazionale.
Il confronto delle attività Spisal ha evidenziato margini di miglioramento
in termini di efficacia, intesa come capacità del servizio di selezionare
gli interventi secondo criteri di priorità (scostamenti tra Ulss superiori
al 100%). Rispetto all’efficienza, intesa come produzione di interventi
di prevenzione in rapporto alle risorse impiegate, ad un dato medio
regionale di 33, 3 interventi di prevenzione all’anno per operatore Upg
(medico, tecnico laureato o diplomato) in alcune Ulss si osserva una produzione
inferiore di oltre il 50% ed in altre superiore del 100%.
In termini di risorse, in Veneto il budget dei Dipartimenti di Prevenzione
si aggira intorno al 2-3% del finanziamento complessivo destinato
alla sanità, ed il budget destinato ai servizi Spisal è circa il 10- 15% del
budget del Dipartimento di Prevenzione essendo le quote maggiori assorbite
dai servizi veterinari e di igiene pubblica.
Una stima di massima del costo di un intervento di prevenzione in
ambiente di lavoro porta ad un valore medio di circa 2000 €, con una variabilità
compresa tra 1200 € e 3500 € a seconda delle ulss.
CONCLUSIONI
L’esperienza della Regione Veneto dimostra come la pianificazione
regionale per obiettivi e priorità, basata sulle reti istituzionali e sociali,
abbia permesso di migliorare la performance produttiva dei
servizi, in un contesto di favorevole anche in termini epidemiologici.
Dimostra anche che sono possibili miglioramenti
ulteriori dell’efficienza ed efficacia del sistema, stimabili
in una quota pari o superiore al 30%. Inoltre, l’attuale
organizzazione territoriale, eccessivamente decentrata,
non permette di liberare risorse da dedicare all’innovazione
e ciò, aggiunto alla impossibilità di investire in personale
con professionalità mancanti (psicologi del lavoro,
esperti in comunicazione e in sociologia), a lungo andare
può compromettere la capacità del servizio pubblico di essere
di supporto e sostegno al mondo del lavoro sul terreno
della sicurezza e della salute. Il parametro suggerito dall’U.E.
di un ispettore del lavoro ogni 10.000 lavoratori occupati;
in Veneto non è raggiunto per la mancanza di 16
UPG (medici o tecnici diplomati o laureati) essendo l’organico
attuale effettivo di 184 unità rispetto a 2.000.000
occupati Istat. Mentre l’U.E. non fornisce parametri per latro
personale da dedicare ad attività sanitaria o di promozione
della salute.
Un confronto con i vari sistemi regionali, ci colloca tra i servizi a più
alti indici di produttività, anche se il Veneto, con il Friuli, sono le regioni
che destinano le minori risorse alla prevenzione negli ambienti di lavoro,
tanto da risultare di tre volte inferiori a quelle destinate dalla Toscana.
In Friuli prevale un orientamento verso le inchieste infortuni, nelle
Marche verso gli interventi ispettivi in aziende ed in Lazio verso i cantieri
edili. Le regioni che dispongo maggior personale hanno mantenuto linee
di lavoro di tipo sanitario tradizionale, come le visite mediche di idoneità.
Tali disparità rappresentano un punto di forte criticità in quanto trattasi
di differenze di processo, e non di prodotto, e rendono assai difficile
il monitoraggio e la valutazione dell’efficienza e dell’efficacia del sistema
nazionale della prevenzione nei luoghi di lavoro.
BIBLIOGRAFIA
1) Mastrangelo G., Fadda E., Marchiori L. e coll.: 2Indagine pilota conoscitiva
sulle condizioni di salute e sicurezza negli ambienti di lavoro
relativa ad una realtà regionale: Veneto ”, Roma, 2006 Ispesl.
2) Inail: “Rapporto annuale 2005”, Roma. 2005.
3) Consiglio dell’U.E.: “Risoluzione del Consiglio del 25 giugno 2007
su una nuova strategia comunitaria per la salute e la sicurezza sul luogo
di lavoro (2007-20012), Gazzetta Ufficiale dell’Unione Europea.
COM-03
IMPLEMENTAZIONE DI UN SISTEMA DI GESTIONE PER LA
SALUTE E LA SICUREZZA (SGSS) IN UN’AZIENDA OSPEDALIERA
POLO UNIVERSITARIO
F. Mariani (1) , C. Bravi (3) , L. Dolcetti (4) , A. Moretto (5) ,
A. Palermo (6) , M. Ronchin (2) , F. Tonelli (2) , P. Carrer (2)
(1) Servizio Prevenzione e Protezione - Ospedale Luigi Sacco - Azienda
Ospedaliera Polo Universitario - Milano
(2) Unità Operativa Medicina del Lavoro - Ospedale Luigi Sacco -
Azienda Ospedaliera Polo Universitario - Università degli Studi di
Milano
(3) Direzione Sanitaria - Ospedale Luigi Sacco - Azienda Ospedaliera
Polo Universitario - Milano
(4) Direzione Medica di Presidio - Ospedale Luigi Sacco - Azienda
Ospedaliera Polo Universitario - Milano
(5) Centro Internazionale per gli Antiparassitari e la Prevenzione
Sanitaria ICPS - Ospedale Luigi Sacco - Azienda Ospedaliera Polo
Universitario - Università degli Studi di Milano
(6) Servizio Qualità - Ospedale Luigi Sacco - Azienda Ospedaliera Polo
Universitario - Università degli Studi di Milano
Corrispondenza: Franco Mariani, Servizio Prevenzione e Protezione,
Ospedale Luigi Sacco - Azienda Ospedaliera Polo Universitario, Via
G. B. Grassi 74 - 20157 Milano, Tel. 02 39042626, Fax 02 39042433,
e-mail: f.mariani@hsacco.it

430 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
RIASSUNTO. L’Azienda Ospedaliera Polo Universitario Ospedale
Luigi Sacco di Milano ha avviato nel 2006 un progetto biennale per la realizzazione
di un Sistema di Gestione per la Salute e la Sicurezza (SGSS),
i cui modelli di riferimento sono la specifica tecnica OHSAS 18001:1999
e le Linee guida per un sistema di gestione della salute e sicurezza sul lavoro
sviluppate da UNI e INAIL. Le fasi attuative realizzate sono state:
– Costituzione di una Commissione all’interno del Comitato Risk Management
aziendale;
– Individuazione e nomina dei Referenti Dipartimentali del Sistema;
– Realizzazione di un corso di formazione rivolto ai Rappresentanti dei
lavoratori per la sicurezza e ai Referenti Dipartimentali SGSS;
– Progettazione e sviluppo di un sistema informativo integrato per la
prevenzione e la sicurezza;
– Qualificazione di auditor;
– Conduzione di sopralluoghi da parte del Medico Competente e del
Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione, con l’indicazione
delle criticità riscontrate e la definizione di un calendario di verifica
delle azioni di risoluzione intraprese.
Le prospettive a breve termine sono:
– Autovalutazione dipartimentale tramite l’uso di check list;
– Condivisione con i Dipartimenti dell’Azienda Ospedaliera del Piano
di miglioramento;
– Programmazione delle attività formative dipartimentali per la prevenzione
e la sicurezza all’interno del Piano Formativo Aziendale;
– Attuazione di audit per la sicurezza.
Parole chiave: prevenzione; sicurezza; valutazione dei rischi; gestione
dei rischi; formazione
IMPLEMENTATION OF A SAFETY AND HEALTH PLANNING SYSTEM IN A
TEACHING HOSPITAL
ABSTRACT. University Hospital “L. Sacco” had started in 2006 a
two-year project in order to set up a “Health and Safety Management
System (HSMS)” referring to the technical guideline OHSAS 18001:1999
and the UNI and INAIL “Guidelines for a health and safety management
system at workplace”.
So far, the following operations had been implemented:
– Setting up of a specific Commission within the Risk Management
Committee;
– Identification and appointment of Departmental Representatives of
HSMS;
– Carrying out of a training course addressed to Workers
Representatives for Safety and Departmental Representatives of
HSMS;
– Development of an Integrated Informative System for Prevention and
Safety;
– Auditors qualification;
– Inspection of the Occupational Health Unit and the Prevention and
Safety Service: reporting of critical situations and monitoring
solutions adopted.
Short term objectives are:
– Self-evaluation through check-lists of each department;
– Sharing of the Improvement Plan among the departments of the
hospital;
– Planning of Health and Safety training activities in the framework of
the Hospital Training Plan;
– Safety audit
Key words: prevention; safety; risk assessment; risk management;
training
INTRODUZIONE
Un sistema di gestione per la salute e la sicurezza, secondo il Decreto
legislativo 626/94 e norme successive, è caratterizzato da strutture organizzative,
definizioni di responsabilità, procedure, istruzioni operative,
risorse che permettano all’Azienda di operare secondo uno schema che
preveda: la valutazione e gestione dei rischi; l’emissione di una politica
riguardante la prevenzione e la sicurezza; l’attuazione delle attività pianificate
e programmate; il controllo dei risultati raggiunti; l’individuazione
delle non conformità e la messa in atto di azioni correttive; il riesame
periodico da parte dell’Alta Direzione; la definizione e la gestione del miglioramento.
Obiettivo del progetto avviato presso l’Azienda Ospedaliera
Polo Universitario Luigi Sacco di Milano è garantire la tutela della salute
e la prevenzione dei rischi per gli operatori e gli utenti.
MATERIALI E METODI
I modelli di riferimento sono la specifica tecnica OHSAS 18001:1999
(OHSAS = Occupational Health and Safety Assessment Series) e le LI-
NEE GUIDA PER UN SISTEMA DI GESTIONE DELLA SALUTE E
SICUREZZA SUL LAVORO sviluppate da UNI e INAIL (settembre
2001). È stata avviata l’integrazione con il Sistema Qualità Aziendale. In
questo senso sono stati privilegiati gli aspetti del miglioramento continuo
e dello sviluppo di indicatori per il monitoraggio delle attività.
RISULTATI
Fasi attuative realizzate:
Costituzione della Commissione rischi patrimoniali e rischi professionali
all’interno del Comitato Risk Management aziendale
Nella Commissione sono rappresentate le “funzioni trasversali”
aziendali e i Rappresentanti dei Lavoratori per la Sicurezza; in particolare:
U.O. Medicina del Lavoro con il Servizio Medico Competente ed il
Medico Autorizzato, Servizio Prevenzione Protezione e Radioprotezione,
Dipartimento Tecnico Economale, Ingegneria Clinica, U.O. Personale,
Direzione Medica di Presidio, Servizio Infermieristico Tecnico Riabilitativo
Aziendale, U.O. Farmacia, Centro Internazionale per gli Antiparassitari
e la Prevenzione Sanitaria, Rappresentanti dei Lavoratori per
la Sicurezza.
La Commissione ha i seguenti compiti:
– fornire alla Direzione Strategica un sistema gestionale efficiente ed
efficace che consenta una attività permanente di individuazione e gestione
dei problemi emergenti ed un ordinato flusso di informazioni
in grado di supportare adeguatamente le responsabilità decisionali ed
operative nell’ambito della prevenzione e sicurezza;
– adottare e applicare procedure relative alla valutazione periodica e sistematica
della politica di prevenzione e dell’efficacia e adeguatezza
del Sistema di gestione per la Salute e la Sicurezza, in relazione agli
obiettivi prefissati, alle disposizioni di legge, a riferimenti e prassi
accettate.
Sono state avviate attività sull’integrazione delle informazioni in materia
di salute e sicurezza e per la definizione di priorità per la programmazione
di misure di prevenzione dei rischi.
Individuazione e nomina dei Referenti Dipartimentali del Sistema
Sono stati nominati 14 Referenti Dipartimentali del Sistema di Gestione
per la Salute e la Sicurezza, definendo le loro competenze, che
consistono essenzialmente nell’assicurare la corretta informazione e collaborazione
tra il Servizio Prevenzione e Protezione e i Dirigenti e i Preposti
del Dipartimento in merito all’applicazione del D. Lvo 626/94. I Referenti
Dipartimentali rappresentano l’anello di congiunzione con la
realtà operativa quotidiana, a partire dalla quale realizzare concrete iniziative
di prevenzione.
In particolare sono state individuate le seguenti figure professionali:
7 medici, 2 caposala, 2 infermieri professionali, 2 tecnici sanitari, 1 programmatore
informatico.
Realizzazione di un corso di formazione rivolto ai Rappresentanti dei
lavoratori per la sicurezza e ai Referenti Dipartimentali SGSS
È stato sviluppato un progetto formativo rivolto ai Rappresentanti dei
lavoratori per la sicurezza e ai Referenti Dipartimentali SGSS, gestito
dall’Unità Operativa di Medicina del Lavoro e dal Servizio Prevenzione
e Protezione in collaborazione con il Servizio Prevenzione e Sicurezza
negli ambienti di lavoro (PSAL) dell’Azienda Sanitaria Locale Città di
Milano. Gli argomenti principali sono stati:
– Il sistema aziendale di gestione della prevenzione - Gli strumenti gestionali
fondamentali
– I rischi da movimentazione manuale dei pazienti o di carichi - I rischi
da apparecchiature e impianti - I rischi da movimentazione manuale
dei pazienti o di carichi (parte pratica)
– I rischi da fattori psicologici ed organizzativi nel particolare contesto
ospedaliero
– Il rischio d’infortuni in ospedale - I rischi da esposizione ad agenti
biologici
– I rischi da agenti chimici - I rischi da agenti fisici - Le emergenze.
Il corso si è concluso con due distinti momenti di verifica rivolti ai
Rappresentanti dei lavoratori per la sicurezza e ai Referenti Dipartimentali
SGSS in cui, oltre alla sintesi di quanto emerso nei moduli formativi,
è stato realizzato anche un confronto col datore di lavoro, il medico com-

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 431
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petente, il responsabile del servizio di prevenzione e protezione, un medico
responsabile di struttura, una caposala.
Progettazione e sviluppo di un sistema informativo integrato per la
prevenzione e la sicurezza
È stata realizzata un’area del sistema informativo aziendale intranet
per la condivisione in tempo reale da parte dell’U.O. Medicina del Lavoro
e del Servizio Prevenzione e Protezione delle informazioni relative alla
collocazione lavorativa di ogni dipendente, alla dotazione di apparecchiature
medicali e al loro stato di manutenzione, alle misure di gestione
dell’emergenza. È in corso di realizzazione un’area intranet pubblica rivolta
a tutti i dipendenti, con elementi di informazione ma anche di interazione
con il Sistema.
Qualificazione di auditor per la sicurezza secondo la Norma UNI EN
ISO 19011:2003
Il Servizio Prevenzione e Protezione ha realizzato un corso di formazione
al termine del quale sono stati qualificati 6 auditor per la sicurezza
secondo la Norma UNI EN ISO 19011:2003.
Il progetto formativo ha previsto anche la simulazione di audit per la
sicurezza, in cui sono state condotte le fasi previste dalla Norma:
– definizione del programma di audit (obiettivi ed estensione, responsabilità,
risorse;
– attuazione del programma di audit;
– monitoraggio e riesame del programma di audit, con identificazione
delle esigenze di azioni correttive / preventive e delle opportunità di
miglioramento.
Conduzione di sopralluoghi da parte del Medico Competente e del
Responsabile del Servizio Prevenzione e Protezione, con l’indicazione
delle criticità riscontrate e la definizione di un calendario di verifica delle
azioni di risoluzione intraprese
Le usuali attività di sopralluogo dei luoghi di lavoro sono state integrate
con la programmazione di verifiche dell’attuazione delle indicazioni
di miglioramento, in collaborazione con i Referenti Dipartimentali del
Sistema di Gestione per la Salute e la Sicurezza.
DISCUSSIONE E PROSPETTIVE
L’Alta Direzione Aziendale, avviando il progetto di realizzazione di
un Sistema di Gestione per la Salute e la Sicurezza, ha dato seguito positivo
alle linee di indirizzo delineate dal Decreto Legislativo 626/94 e
s.m.i. In particolare è stato valorizzato e sostenuto il ruolo dei Dirigenti e
dei Preposti, tramite l’affiancamento della figura del Referente Dipartimentale
SGSS. L’Unità Operativa di Medicina del Lavoro con il Servizio
del Medico Competente e il Servizio Prevenzione e Protezione sono stati
messi in condizione di affrontare le tematiche della prevenzione e della
sicurezza in un’ottica di approccio coordinato e complessivo.
Le prospettive a breve termine prevedono:
– Autovalutazione a livello di ogni Dipartimento dello stato di attuazione
delle misure di prevenzione, sicurezza e tutela della salute tramite
l’uso di check list;
– Condivisione con i Dipartimenti dell’Azienda Ospedaliera di schede
che riportano i pericoli, i rischi specifici, le attuali misure di prevenzione
e protezione e il Piano di miglioramento;
– Programmazione delle attività formative dipartimentali per la prevenzione
e la sicurezza all’interno del Piano Formativo Aziendale;
– Attuazione di audit per la sicurezza.
BIBLIOGRAFIA
ISO 9001:1994 Quality systems: Model for quality assurance in design,
development, production, installation and servicing
BS 8800:1996 Guide to occupational health and safety management
systems
OHSAS 18001:1999 Occupational health and safety management
systems - Specification
OHSAS 18002:1999 Occupational health and safety management
systems - Guideline
UNI EN ISO 9001:2000 Sistemi di gestione per la qualità - Requisiti
UNI INAIL Linee guida per un sistema di gestione della salute e sicurezza
sul lavoro - Settembre 2001
UNI INAIL Linee guida per un sistema di gestione della salute e sicurezza
sul lavoro - Guida operativa - Ottobre 2003
UNI INAIL Linee guida per un sistema di gestione della salute e sicurezza
sul lavoro - Manuale del Sistema - Ottobre 2003
UNI EN ISO 19011:2003 Linee guida per gli audit dei sistemi di gestione
COM-04
LA FORMAZIONE PER LA QUALITÀ: L’ESPERIENZA
DEL DIPARTIMENTO DELLA PREVENZIONE
DELLA AZIENDA USL 11 DI EMPOLI
P. Del Guerra, C. Mengozzi, P. Pistolesi, M. Valiani
Dipartimento della Prevenzione, Azienda USL 11 Empoli - Regione
Toscana; Empoli (FI)
Corrispondenza: Paolo Del Guerra, Dipartimento di Prevenzione
Azienda USL 11 Empoli, Via Cappuccini, 79, 50053 Empoli (FI), 0571-
704813 fax 0571-704848, cell. 335-1366247
RIASSUNTO. Il miglioramento della qualità (MQ) è fondamentale
per il SSN. La Regione Toscana sta conducendo un progetto pilota per
promuovere un percorso sul MQ nei Dipartimenti di Prevenzione (DP). Il
DP dell’Azienda USL 11 Empoli ha predisposto un programma formativo
propedeutico, nella convinzione che il personale dovrebbe possedere
almeno le conoscenze di base prima di partecipare a progetti di MQ. I responsabili
delle strutture del DP hanno partecipato ad una giornata centrata
sul loro ruolo nel promuovere e realizzare una cultura di MQ, come
opportunità per un coinvolgimento diretto della stesura del manuale di
qualità del DP e nel miglioramento delle procedure di lavoro.
Tutto il personale è stato invece coinvolto in un corso di due giorni,
che trattava gli aspetti di base del MQ nei sistemi sanitari e l’illustrazione
del progetto regionale; veniva anche richiesta la stesura di alcune procedure
di lavoro secondo lo schema già in uso nell’azienda USL, da inserire
successivamente nel manuale di qualità.
L’obiettivo dell’iniziativa di formazione era di realizzare le condizioni
per un miglioramento delle procedure di lavoro attraverso la competenza,
l’autonomia e la responsabilità nel lavoro integrato delle varie figure
professionali del DP.
Parole chiave: Miglioramento della qualità, servizio sanitario nazionale,
prevenzione, formazione
QUALITY ORIENTED EDUCATION: THE EXPERIENCE OF THE PREVENTION
DEPARTMENT OF EMPOLI LOCAL HEALTH COMPANY N 11
ABSTRACT. Quality management (QM) is a key issue for the Italian
National Health System (NHS). Regione Toscana is currently undertaking
a pilot programme to promote QM in Prevention Departments (PD). An
introductory training to such programme was devised in the PD of the
Local Health Unit no.11 Empoli, since the management was persuaded
that all staff should be provided with basic knowledge concerning quality
before being enrolled in QM programmes. Managers in charge of PD
Units were offered a one-day training, focused on their role in promoting
and achieving a QM culture, as an opportunity to be directly involved in
the drafting of the DP quality handbook and in improving working
procedures.
The whole staff took part in a more extensive two-days course,
including the basic concepts about QM in health systems, and the
illustration of the programme in Regione Toscana; they were also asked
to draw up some working procedures according to the draft already used
in the Local Health Unit no.11, to be included in the DP quality
handbook.
The goal of this training programme was to implement a process
capable of improving integrated working procedures through the
competence, autonomy and responsibility of PD professionals.
Key words: Quality management, national health service,
prevention, training
INTRODUZIONE
La qualità in medicina del lavoro (MDL) non può prescindere dagli
orientamenti recentemente assunti dal Servizio Sanitario Nazionale
(SSN) (1). Ciò significa organizzarsi per processi, in un’ottica interdisciplinare:
non si tratta solo della qualità tecnico-professionale delle prestazioni
del medico del lavoro, quanto della qualità complessiva dei processi
cui partecipa. Si rendono così più facilmente misurabili gli esiti (prodotti
e processi), ed anzi ci si obbliga alla loro valutazione: sarà così possibile
organizzarsi secondo percorsi assistenziali, orientati al lavoratore o
alla comunità, più che per singoli prodotti/attività, come sembra invece

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indirizzarsi, per l’assistenza sanitaria collettiva nell’ambito del SSN, il
Progetto Mattoni del Ministero della Salute e delle Regioni (2-3).
Dal 2005 la Regione Toscana, coniugando varie esperienze locali, ha
avviato un percorso sulla qualità nei Dipartimenti di Prevenzione (DP),
orientato soprattutto al miglioramento della qualità gestionale, producendo
un manuale e sviluppando vari aspetti attraverso gruppi di lavoro (4).
Parallelamente partiva il progetto “Prodotti Finiti” per l’analisi delle attività
dei DP (ognuna delle quali rappresenta, schematicamente, un “prodotto
finito”), inteso a realizzare flussi informativi omogenei e creare “un
rapporto tra efficienza del sistema ed efficacia - soddisfazione dei bisogni”
(5). Questi indirizzi sono attualmente in via di integrazione col “Progetto
Mattoni” (4).
Il nostro DP dal 2005 ha nominato Referenti Qualità di area, nonché
un Referente per il percorso regionale, andando a costituire un gruppo
qualità, che ha seguito l’evoluzione del progetto, individuando innanzitutto
per gli operatori un bisogno formativo propedeutico, nella convinzione
che sia necessaria una cultura di base sulla qualità prima di realizzare
il progetto regionale.
MATERIALI E METODI
Sono state programmate due distinte iniziative, in collaborazione con
la struttura aziendale qualità (U.O. Qualità e Gestione Rischio Clinico),
impiegando docenti interni (alcuni dei referenti e il responsabile aziendale
qualità) e due consulenti esterni coinvolti nel progetto regionale.
La prima (tab.I) era rivolta ai responsabili di struttura semplice e
complessa, in quanto la qualità non può essere delegata o relegata a piccoli
gruppi svincolati dall’operatività: la figura apicale è infatti tra i principali
protagonisti nella risposta alla complessità tipica dei sistemi sanitari
attuali, che si esprime anche attraverso le metodologie di miglioramento
della qualità (1).
Il secondo corso, articolato su due giornate (il programma della prima
è mostrato in tab.II), ha coinvolto i restanti operatori.
Mentre la prima giornata, in due distinte edizioni rivolte ciascuna a 75
persone circa, è indirizzata a tutte le strutture indistintamente, per la seconda
sono previste state 13 edizioni, articolate secondo per struttura di appartenenza
in gruppi di 4/5 persone ciascuno, con la stesura di protocolli/ procedure
secondo un adattamento delle pro-
cedure del manuale qualità aziendale,
schematizzato in fig.1. Gli elaborati saranno
poi rivisti in un secondo momento da
piccoli gruppi multiprofessionali per l’inserimento
nel manuale qualità.
Per la MDL sono state scelti per il lavoro
multidisciplinare i seguenti protocolli/procedure:
1-inchiesta per malattia
professionale; 2-inchiesta per infortunio
sul lavoro; 3-sopralluogo in cantiere edile;
4-campionamento ambientale di polveri
(frazione respirabile per silice libera
cristallina); 5-monitoraggio biologico
(analisi schede di sicurezza, scelta sostanza
o metabolita, individuazione procedure
specifiche; analisi e diffusione dei
risultati); 6-atti di polizia giudiziaria (foglio
di prescrizione, sequestro, verbale
accertamenti e rilievi, informazioni da
persona informata sui fatti).
Gli operatori dell’area hanno anche
partecipato a gruppi su argomenti trasversali
alle strutture del DP (riunione di
servizio; comunicazione interna alla
struttura di appartenenza e tra strutture).
Parallelamente è stata condotta una
iniziativa sulla comunicazione interna
al DP.
RISULTATI E DISCUSSIONE
L’iniziativa di formazione ha coinvolto
152 operatori della diverse qualifiche
(tab.III).
Nel corso della prima iniziativa è
stato discusso soprattutto il ruolo del re-
sponsabile di struttura - dato che era stata preventivamente accertata una
competenza almeno di base nei sistemi di qualità - sia per gli aspetti tecnico-professionali
che organizzativi, focalizzando maggiormente l’attenzione
su questi ultimi (come del resto fa l’intero progetto regionale).
Un primo aspetto emergente è la esigenza che della qualità non venga
incaricato un gruppo selezionato di operatori, anche su esplicita delega
dei responsabili, ma che questi ultimi siano coinvolti, in prima persona
ed in modo sistematico, sia nella stesura che nella validazione delle diverse
parti del manuale. Un secondo investe i rapporti (quasi inevitabili)
tra il sistema qualità ed il sistema informativo del DP, anche per gli aspetti
di budget delle strutture: al proposito è essenziale definire in prospettiva
i rapporti tra il sistema qualità del DP ed i progetti nazionali (“Progetto
mattoni”) e regionali (“Prodotti finiti”), che investono anche l’ambito
dei ritorni informativi, con la costruzione di nomenclatori per la classificazione
e la codifica delle prestazioni e funzioni dell’assistenza sanitaria
collettiva negli ambienti di vita e di lavoro, a partire dai Livelli Essenziali
di Assistenza (non del tutto coincidenti, peraltro); si ricordi inoltre la particolare
attenzione dei progetti toscani agli aspetti gestionali (es. dotazione
ed allocazione delle risorse).
Per quanto riguarda il secondo corso, il primo dato di rilievo è la formazione
comune delle varie professionalità (tab.III), un aspetto che oggi
appare indispensabile in tutto il DP, ma soprattutto per la prevenzione lavorativa:
da un’impostazione multidisciplinare non si può oggi prescindere,
e ciò vale a maggior ragione per garantire l’efficacia dell’implementazione
dei sistemi di qualità.
Le procedure di lavoro, in sostanza un adattamento dei clinical
pathways di ambito ospedaliero (6), rappresentano una traduzione operativa
delle linee guida e delle migliori evidenze scientifiche, tenendo conto
dei vincoli di razionalizzazione delle risorse disponibili a livello locale.
Per la medicina del lavoro, rileva particolarmente la tensione verso la
“Evidence Based Prevention” (EBP), sostenuta anche dall’Istituto Superiore
di Sanità, “un movimento di operatori sanitari che cooperano per
cambiare la pratica della prevenzione, sforzandosi di migliorarla al fine
di renderla sempre più utile per la salute della popolazione (che) intende
arricchire la prevenzione di tutti gli interventi per cui - in studi basati su
metodologie scientifiche - è stata dimostrata l’utilità e l’efficacia, e al
Tabella I. Corso per responsabili di struttura (“Il miglioramento della qualità
nei Dipartimenti della Prevenzione: il ruolo dei responsabili di struttura”)
Tabella II. Prima giornata del corso di base per tutti gli operatori (“Il miglioramento della qualità
nei Dipartimenti della Prevenzione: elementi di base”)
Tabella II. Prima giornata del corso di base per tutti gli operatori (“Il miglioramento della qualità
nei Dipartimenti della Prevenzione: elementi di base”)

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Figura 1. Schema di procedura del manuale di qualità aziendale, adattato alle attività del DP
Tabella III. Personale formato nel DP nel corso delle due iniziative
contempo intende eliminare progressivamente tutte quelle pratiche di
prevenzione per cui è stata dimostrata l’inutilità o l’inefficacia. Poiché alcune
delle pratiche inefficaci sono ancora obbligatorie per legge, l’iniziativa
EBP intende anche adeguare l’attuale normativa alle attuali conoscenze
scientifiche” (7). In realtà, come si può vedere dall’esame sia dalle
schede del Progetto Mattoni che dalle flow-charts dei Prodotti Finiti,
buona parte del lavoro del DP, ed in particolare della MDL, non risulta affatto
di “provata efficacia” nel senso della EBP, ma è in ogni caso obbligatorio
in forza di disposizioni di legge o di altri vincoli (esempio indicazioni
regionali).
È anche con questa logica di razionalizzazione
e di ricerca di efficacia che si è
lavorato alla stesura dei 6 protocolli/procedure
di lavoro multidisciplinari. Quando
già esistenti (es. sopralluogo in cantiere
edile, atti di P.G.), sia pure sotto altra
forma, si è lavorato alla loro revisione e
all’inquadramento secondo lo schema
previsto dal manuale di qualità aziendale
(fig.1). Questo si dimostra una guida pratica
e duttile per il lavoro, sia pure in una
forma preliminare di esercitazione: i materiali
ottenuti saranno in ogni caso riveduti
dai gruppi incaricati delle singole attività
per una validazione definitiva, con
l’inserimento nel manuale del DP.
Il manuale di qualità del DP può in
questo modo coniugare le indicazioni regionali
sulla sua strutturazione (8) con le
linee già sviluppate a livello aziendale
nell’ambito dell’accreditamento istituzionale,
e finora non attuate dal DP in
quanto non soggetto alla normativa specifica
(9-10), realizzando un strumento
che abbia valenza non solo formale, ma
operativa, e migliorando l’integrazione
ed il coordinamento del DP con la restante
realtà dell’azienda sanitaria.
Il coinvolgimento di tutti gli operatori,
nella doppia accezione di produttori e fruitori
del sistema di qualità, consente di trasformare
il manuale qualità in uno strumento
operativo e di garanzia, che contiene
un sistema di regole e procedure validate,
cui riferirsi quotidianamente, che viene rivisto
e aggiornato, in base sia a miglioramenti
organizzativi sia a nuove necessità/attività,
sia secondo le indicazioni degli
stessi operatori (8). Questi vengono così
portati a richiedere e fornire qualità al sistema,
con una ricaduta prevedibilmente positiva
anche sul benessere organizzativo, sulle
dinamiche comunicative, e con una maggiore
attenzione ai fattori psico-sociali.
Sono state perciò avviate, prima del
corso, iniziative pilota sulla qualità percepita
dagli operatori, che hanno esplorato la
comunicazione interna alle strutture, fornendo
anche indicazioni utili di miglioramento;
per la comunicazione esterna (di tipo
sociale/istituzionale) sono necessari invece
approfondimenti per individuare l’utente
finale di ciascun processo (P.A., lavoratore,
paziente…) e le relative modalità,
che non si limitino alla mera reportistica di
attività o descrizione di alcuni fenomeni rilevanti
(ad esempio, andamento degli infortuni;
violazioni alle norme di prevenzione).
La nostra iniziativa rappresenta ancora
un esercizio soprattutto didattico, che
può creare aspettative di miglioramento
che possono essere in parte disattese, incrementando
così fenomeni altrimenti fisiologici di resistenza all’impianto
di un sistema di qualità. Da qui la necessità di un impegno di governance per
proseguire il lavoro sul manuale subito dopo il completamento del corso.
Va sottolineata anche l’attenzione al raccordo col sistema qualità
aziendale, sia attraverso le docenze sia attraverso l’uso dello schema
aziendale di procedura, criticità evidenziata anche dalle indicazioni della
Regione Toscana, in quanto i due percorsi qualità (quello del DP e quello
aziendale) sono partiti con modalità e tempi diversi. Un aspetto che va
senz’altro affrontato, con la collaborazione proprio di questa struttura, è
la questione del rischio in MDL - se non come rischio clinico in senso

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proprio -, dove sia nella pratica pubblica che libero-professionale il tema
del rischio tecnico-professionale appare inadeguatamente trattato. Si deve
infatti arrivare ad evidenziare quegli errori organizzativi che rappresentano
situazioni predisponenti all’errore, qualunque sia la persona che
realizza uno specifico compito (11), per i quali impiantare un sistema di
qualità efficace può rappresentare di per sé una risposta. Occorre poi evitare
la c.d. “sindrome del sistema vulnerabile”, per cui gli operatori di prima
linea (medici e tecnici della prevenzione) possono venire colpevolizzati
(o addirittura sottoposti ad azioni giudiziarie), magari negando la
possibilità di errori nelle scelte del management: in merito si può fare riferimento
al modello teorico della c.d. affidabilità, che presuppone una
analisi degli errori attivi e degli errori latenti (12).
Tra le criticità emerse nell’esposizione del progetto regionale si può
citare qui il modello di verifica, che resta ancora non definito: l’ipotesi da
noi privilegiata è un sistema di accreditamento simile a quanto sperimentato
per le strutture sanitarie pubbliche e private (10).
Va infine citata come importante riferimento per lavori sulla qualità
nei DP l’esperienza della Regione Marche (13), che, prima nel SSN, ha
avviato un percorso sin dal 1999, producendo un set di processi ed indicatori
e un manuale qualità, con un sistema di verifica incrociata a tipo
peer review - percorso confermato con L.R. 13/03.
BIBLIOGRAFIA
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3.7.07. https://159.213.57.198/dipprev/.
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13) www.marcheinsalute.it.
COM-05
UN INTERVENTO DI PREVENZIONE INTEGRATA PER LA
GESTIONE DI UN OPERATORE SSUEM118 CON DISTURBI
UDITIVI
J. Gilardi1 , R. Latocca2 , G. Boffi2 , M. D’Orso3 , GC. Cesana3 1Università Milano Bicocca. Dipartimento Medicina Clinica e
Prevenzione. Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro.
2Unità medicina occupazionale e ambientale. Azienda Ospedaliera San
Gerardo di Monza.
3Università Milano Bicocca. Dipartimento Medicina Clinica e
Prevenzione.
Corrispondenza: Juva Gilardi, juva.gilardi@unimib.it, Università
Milano Bicocca. Dipartimento Medicina Clinica e Prevenzione, Scuola di
Specializzazione in Medicina del Lavoro, Via Pergolesi, 33 - 20052
Monza (MI)
RIASSUNTO. Il rischio da rumore in ospedale riveste un ruolo marginale,
ci sono però aree, fra le quali l’SSUEm118, che hanno un rumore di
fondo non trascurabile. In questo contesto si pone l’esigenza di non sottovalutare
condizioni di ipoacusia anche minima. A causa dell’interferenza
acustica e della peculiarità della mansione, che prevede una funzione uditiva
bilaterale adeguata, gli operatori 118 possono incorrere in errori di
comprensione, come nel caso in esame. Per tale motivo è stata effettuata la
valutazione clinica del lavoratore con audiometria tonale e prova vocale
che hanno rilevato una lieve ipoacusia monolaterale di tipo misto con buona
risposta vocale. La rumorosità del SSUEm118 è inferiore alla soglia di
rischio stabilita da D.Lgs 195/06, il valore NR è paragonabile ad ambienti
tipo ufficio e la distanza alla quale è possibile comunicare in modo soddisfacente
è appropriata. Il presente studio introduce un approccio metodologico
multidisciplinare che permette di definire interventi di prevenzione e
protezione tecnici e organizzativi e di intraprendere provvedimenti sanitari
(audiometria in assunzione ed eventuale giudizio di non idoneità). Per il caso
specifico le indicazioni fornite al responsabile SSUEm118 hanno consentito
un buon riposizionamento del lavoratore nella propria mansione.
Parole chiave: esposizione a rumore, noise rating, interferenza acustica.
An integrated prevention intervention for the management of
SSUEM118 operator with hearing loss
ABSTRACT. Noise risk is moderate in hospital but there are some
areas, as SSUEm118, where the background noise is not negligible. In this
context it is important not to underestimate hearing loss even minimal,
because the noise interference can cause errors of understanding, as the
case in exam: an operator 118. The clinical assessment of this worker with
liminar tonal audiometry and vocal audiometry revealed a mild unilateral
mixed hearing loss with good voice response. The equivalent sound pressure
level (Leq) throughout the SSUEm118 area is under the first attention level,
the index NR is comparable to office type environments and the distance
between speaker and listener for satisfactory face-to-face communication is
suitable. The present study proposes a multi-multidisciplinary approach to
define prevention and protection measures and health surveillance plan with
audiometric testing and possible judgment of the unfitness to specific work.
For this specific case advices given to SSUEm118 administrator allowed a
good repositioning of the worker.
Key words: Hearing damage, noise exposure, noise rating, speech
interference level.
INTRODUZIONE
Nonostante la struttura ospedaliera sia un ambiente lavorativo a rumorosità
contenuta [1], al proprio interno esistono aree, fra le quali si segnala
l’SSUEm118, con rumore di fondo non trascurabile a causa dell’organizzazione
del lavoro e della tipologia dell’attività [2]. In questo
contesto si pone l’esigenza di non trascurare il rischio legato all’interferenza
del rumore di fondo che può avere un impatto negativo anche sui
lavoratori normoudenti, ma soprattutto su quelli che presentano una lesione
uditiva seppure minima.
La letteratura scientifica riporta numerosi studi, con risultati tra loro
discordanti, sul rischio uditivo provocato da rumore negli addetti che impiegano
dispositivi di ricezione quali cornette, cuffie e auricolari[3-7].
Tali valutazioni si riferiscono principalmente agli addetti ai call center e
nessuna agli operatori 118, dove l’interferenza acustica è determinata dalla
voce degli addetti, dalla presenza di un maggior numero di lavoratori
durante i cambi del turno, dai telefoni e dal mancato confinamento delle
sorgenti sonore (server non isolato).
La specificità della mansione di operatore 118 richiede una funzione
uditiva bilaterale adeguata che gli consenta di comunicare con l’utenza
mediante una cuffia monolaterale e contemporaneamente di interagire
con gli altri addetti presenti per predisporre l’invio di mezzi di soccorso,
in base alla disponibilità sul territorio. Si sottolinea perciò la necessità di
valutare la funzione uditiva nei soggetti addetti a tale area.
In particolare il presente studio, nato da una collaborazione tra l’Azienda
ospedaliera San Gerardo di Monza (Mi) e l’Università di Milano-
Bicocca, propone un approccio preventivo e protettivo multidisciplinare

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 435
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che coinvolge diverse figure professionali per la definizione di un percorso
di riposizionamento nella mansione specifica, per gli operatori del
SSUEm118 che presentano una lieve lesione uditiva.
METODI
Il responsabile SSUEm118 ha segnalato all’Unità Medicina Occupazionale
e Ambientale Ospedaliera un errore di comprensione di informazioni
da parte di un operatore infermieristico durante la comunicazione
con un secondo operatore. Inizialmente è stata effettuata la valutazione
clinica del lavoratore: anamnesi lavorativa, fisiologica e patologica volta
a rilevare la presenza di fattori di rischio, malattie pregresse, eventuali interventi
chirurgici e farmaci assunti in grado di provocare danni al sistema
uditivo; esame otoscopico per valutare l’integrità della membrana
timpanica e del condotto uditivo esterno; audiometria tonale liminare in
cabina silente per determinare la soglia uditiva [8]. Successivamente è
stato effettuato il sopraluogo nell’ambiente lavorativo collocato al primo
piano sotterraneo dell’ospedale San Gerardo (figura 1). La centrale operativa
presenta nella parte centrale un tavolo semicircolare con tre postazioni
lavorative, distanti circa 1 metro, costituite da videoterminale e cuffia
monolaterale con microfono. Le sorgenti sonore, che possono provocare
problemi di interferenza acustica sono il megaschermo, collocato davanti
alle postazioni e dal server non isolato posto al suo fianco.
Sono state effettuate nell’SSUEm118 le misure fonometriche durante
tutti i turni lavorativi per la valutazione del livello equivalente (Leq) e
della pressione acustica di picco. Si è effettuata una serie di misurazioni
del livello di pressione sonora ponderato secondo le curve A e C per la
durata di 24 ore. Il fonometro è stato posizionato tra il tavolo semicircolare
e il megaschermo a circa 1,5 metri dal pavimento e alla distanza minima
di 1 metro da ogni altra superficie riflettente [9,10].
Per valutare qualitativamente il clima acustico all’interno del SS-
SUEm118 è stato utilizzato il criterio Noise Rating (NR): si confronta il
tracciato dello spettro di frequenza del rumore in esame, filtrato in bande
d’ottava, con il diagramma delle curve NR sviluppato dall’ISO e il valore
così determinato viene comparato con gli indici di accettabilità per tipo
di ambiente lavorativo, stabiliti dal metodo ISO R 1996 [11].
Per stabilire la soddisfacente comprensione della comunicazione verbale
in funzione della distanza tra gli interlocutori si è utilizzato il metodo
LCCV (livello di comprensione della comunicazione verbale). La stima,
in base al suddetto criterio, viene effettuata a partire dalla determinazione
del livello di interferenza verbale (SIL: Speech Interference Level), calcolato
come media aritmetica del livello di pressione sonora in banda d’ottava
per le frequenze 500, 1000, 2000, 4000 Hz. La distanza alla quale è
possibile comunicare in modo soddisfacente in presenza di rumore viene
determinata riportando i valori SIL nello specifico diagramma [12-14].
Per determinare la capacità di comprendere un messaggio verbale e
verificare quanto la perdita uditiva incida realmente
sulle possibilità comunicative è stata effettuata
l’audiometria vocale in cabina silente, richiesta
da specialista otorinolaringoiatra. Il risultato
indica la percentuale di parole o frasi correttamente
riconosciute e ripetute alle diverse intensità
di presentazione. La perdita uditiva è misurata
valutando lo spostamento della curva dell’individuo
ipoacusico rispetto a quella normale: tanto
Figura 1. Planimetria SSUEm118
maggiore è il deficit uditivo quanto più la curva di intelligibilità è spostata
verso destra rispetto alla curva normale. La prova vocale è stata ripetuta
in campo libero utilizzando una interferenza acustica del valore
NR ottenuto, in modo da riproporre la realtà della situazione lavorativa.
RISULTATI
Il lavoratore ha sempre svolto la professione di infermiere e da circa
1 anno lavora presso l’SSUEm118. Alla visita di assunzione, svoltasi nel
2006, egli presentava un quadro di lieve ipoacusia di tipo misto prevalentemente
trasmissiva monolaterale da pregresso colesteatoma sottopo-
Figura 2. Esame audiometrico tonale
Figura 3. Prova vocale
Figura 4. Spettro acustico e relativo SIL alle ore 16:00

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Tabella I. Metodo ISO R 1996. Valori dell’indice NR per diversi ambienti
Le misure adottate possono essere di
tipo organizzativo: limitare l’afflusso di
persone nella centrale operativa durante
il cambio del turno, confinare le sorgenti
rumorose, programmare i turni e le posizioni
degli operatori. Nel caso studiato il
lavoratore è stato collocato nella postazione
lavorativa centrale per facilitare la
comunicazione con i colleghi.
Gli interventi di tipo tecnico comprendono
la comunicazione non verbale
tra operatori tramite rete informatica, anche
se possono creare problemi di velo-
Tabella II. Livello di interferenza verbale in determinati momenti della giornata
cità nella trasmissione delle informazioni.
Possono essere intrapresi provvedimenti
di tipo sanitario che prevedono l’esame
audiometrico in fase di assunzione
ed eventualmente un giudizio di non idoneità
alla mansione specifica se il lavoratore
presenta una ipoacusia neurosensoriale monolaterale o bilaterale tale
da impedire la comunicazione verbale in funzione del livello di interferenza
acustica nell’ambiente in cui dovrà svolgere l’attività.
Per il caso specifico le indicazioni organizzative e tecniche fornite al
responsabile del SSUEm118 hanno permesso un buon riposizionamento
del lavoratore nella propria mansione.
L’esperienza maturata ci ha permesso di reperire indicazioni utili ai
fini dell’organizzazione della nuova centrale operativa 118 Brianza attivata
presso l’ospedale San Gerardo di Monza da ottobre 2007.
Figura 5. Distanza di comunicazione in funzione del SIL
sto a cofochirurgia nel 1993 e nell’ultimo controllo del 2003 non presentava
recidive. Alla visita di controllo il lavoratore non ha riferito disturbi
uditivi soggettivi e acufeni. L’esame otoscopio non ha mostrato presenza
di lesioni o alterazioni del condotto uditivo esterno e del timpano.
L’esame audiometrico tonale ha evidenziato un quadro di lieve ipoacusia
mista prevalentemente di tipo trasmissivo pantonale monolaterale destro
(figura 2) [8]. Le prove vocali hanno fornito una risposta più che soddisfacente
e una buona riserva cocleare a carico dell’orecchio operato (figura
3).La rumorosità è risultata ampiamente al di sotto della soglia di rischio
stabilita dal D.Lgs 195/06, con un Leq di 60,8 dB(A) e una pressione acustica
di picco di 124,9 dB(C) [9]. L’analisi in frequenza su tutti i turni lavorativi
ha evidenziato oscillazioni del Leq con lievi aumenti nelle prime
ore mattutine, nel pomeriggio e in serata (figura 4) e lievi riduzioni durante
la notte.
Il livello NR, che risulta ricalcare l’andamento della giornata, è per
la maggior parte del tempo paragonabile a valori indicati per ambienti tipo
ufficio (tabella I) [11].
Per la determinazione della distanza alla quale è possibile comunicare
in modo adeguato, sono stati considerati gli spettri acustici in terzi
d’ottava in determinati momenti della giornata, in particolare quello con
Leq più alto alle ore 16:00 e quello più basso intorno alle 5:30.I valori
SIL così calcolati indicano che la distanza varia tra 2,10 e 4,40 metri (figura
5) [12].
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
Negli operatori 118 non si può trascurare nessuna condizione di
ipoacusia anche se di lieve entità. A causa della peculiarità della mansione,
che prevede una funzione uditiva bilaterale adeguata, e dell’interferenza
del rumore di fondo nell’ambiente lavorativo, essi possono
incorrere in errori di comprensione. Per tale motivo è necessario intraprendere
un approccio metodologico multidisciplinare, che coinvolga
medici e tecnici, al fine di individuare interventi di prevenzione e protezione
adeguati.
BIBLIOGRAFIA
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Vol. 121 (4): 1996-9,2007.
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6) Peretti A. et al. “Valutazione del rischio da rumore a cui sono esposti
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from communication headsets” Applied acoustics, Vol. 49
(3), 1996.
8) 2Audiometria liminare tonale per via aerea ai fini della preservazione
dell’udito”, UNI EN 26189, 1993.
9) “Protezione da agenti fisici”, D.Lgs 626/94, Titolo V-bis.
10) “Determinazione del livello di esposizione personale al rumore negli
ambienti di lavoro”, UNI 9432, 2002.
11) “Valutazione livelli di accettabilità del rumore per ambienti confinati”,
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12) “Valutazione livello di comprensione comunicazione verbale”, ISO
9921-1, 1996.
13) Tang S.K. et al., “Prediction of sound-pressure level in an occupied
enclosure” Journal of the acoustical society of America, Vol. 101 (5):
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14) Lazarus H. et al., “Prediction of verbal communication in noise a review”,
Applied acoustics Vol.19 (6): 439-463, 1996.

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 437
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SESSIONE
CLINICA DEL LAVORO
COM-01
RABDOMIOLISI IN OPERAIO ESPOSTO AD OLII MINERALI
PARAFFINICI. INSOLITA ASSOCIAZIONE CON BRONCHIOLITE
OBLITERANTE E POLMONITE ORGANIZZATIVA (BOOP)
G. Ragno1 , G. Brunetti2 , F. Scafa1, 3 , M. Scelsi4 , V. Martellosio1 ,
S.M. Candura1, 3
1Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Università degli
Studi di Pavia
2Unità Operativa di Pneumologia Riabilitativa, 3Unità Operativa di
Medicina del Lavoro, 4Servizio di Anatomia Patologica e
Citodiagnostica, Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del Lavoro e
della Riabilitazione, IRCCS, Istituto Scientifico di Pavia
Corrispondenza: Prof. Stefano M. Candura - UO Medicina del Lavoro,
Fondazione Salvatore Maugeri, Via Maugeri, 10 - 27100 Pavia - E-mail:
stefano.candura@fsm.it
RIASSUNTO. Descriviamo un lavoratore di 29 anni, esposto a polveri
metalliche, segatura di legno ed olii minerali paraffinici in una ditta
produttrice di accessori per pelletteria e abbigliamento, giunto all’osservazione
con febbre (39°C), dolore toracico e notevole aumento degli enzimi
muscolari. Lo studio tomografico computerizzato del torace dimostrava
la presenza di due aree di addensamento polmonare, apparse aumentate
(con escavazione centrale) a un
successivo controllo. L’esame bioptico
del polmone deponeva per una BOOP. Il
caso è stato segnalato alle autorità competenti
come probabile miopatia tossica
professionale. Infatti, l’esposizione ad
olii minerali paraffinici è una nota, benché
rara, causa di rabdomiolisi. L’associazione
con BOOP non è mai stata in
precedenza descritta.
Parole chiave: miopatia, pneumopatia
interstiziale, olii minerali.
RHABDOMYOLYSIS IN A WORKER EXPOSED
TO PARAFFINIC MINERAL OILS. UNUSUAL
ASSOCIATION WITH BRONCHIOLITIS
OBLITERANS AND ORGANIZING PNEUMONIA
(BOOP)
ABSTRACT. We describe a 29-yearold
worker, exposed to metal dust,
sawdust and paraffinic mineral oils in a
factory producing accessories for leather
articles and clothing, who came to
observation with fever (39°C), chest pain
and marked increase of muscular
enzymes. Chest computed tomography
showed two areas of lung consolidation,
that subsequently appeared enlarged
with central escavation. Lung biopsy
lead to the diagnosis of BOOP. The case
has been reported to the judicial and
workers’ compensation authorities as
probable occupational toxic myopathy.
Indeed, exposure to paraffinic mineral
oils is a known, though unusual, cause of
rhabdomyolysis. The association with
BOOP has never been previously
described.
Key words: myopathy, interstitial
pneumopathy, mineral oils.
INTRODUZIONE
La rabdomiolisi consiste nella necrosi del muscolo striato con rilascio
ematico di enzimi intracellulari. Essa può essere dovuta a diverse
cause tra cui eventi traumatici, eccessiva attività muscolare, autoimmunità,
infezioni virali o batteriche, assunzione di farmaci e, raramente,
agenti chimici industriali (1, 2).
La bronchiolite obliterante con polmonite organizzativa (BOOP) è
un’entità clinico-patologica caratterizzata da flogosi del polmone profondo
con presenza di tessuto fibroso all’interno dei bronchioli respiratori e
dei dotti alveolari. Nella più recente classificazione delle pneumopatie interstiziali
idiopatiche è stata ridenominata criptogenic organizing pneumonia
(COP), se di eziologia sconosciuta, o organizing pneumonia (OP)
quando sia identificabile una causa (farmaci, infezioni, radiazioni, agenti
chimici, malattie del collagene). La OP presenta quattro quadri radiotomografici
distinti: opacità multiple, opacità interstiziali bilaterali, addensamento
localizzato, masse o noduli di grandi dimensioni. Il gold standard
diagnostico è l’esame istologico (3).
DESCRIZIONE DEL CASO
Nell’agosto 2006 è giunto alla nostra osservazione un operaio di 29
anni, fumatore, dipendente di una ditta produttrice di fibbie, borchie, maniglie
ed altri accessori per pelletteria ed abbigliamento. Il soggetto giungeva
all’osservazione clinica per addominalgie localizzate prevalentemente
ai quadranti addominali di sinistra, febbre (39°C) e dolore acuto all’emitorace
di sinistra. Dall’anamnesi lavorativa emergeva esposizione
inalatoria (dall’età di 14 anni) a polveri metalliche, polveri di segatura ed
olii minerali paraffinici. Gli esami di laboratorio evidenziavano notevole
aumento degli enzimi muscolari (CPK: 6797 U/L; GOT: 175 U/L; GPT:
77U/L; LDH:1060 U/L) e modesta leucocitosi con alterazione degli indici
di flogosi.
Le indagini radiografiche eseguite in urgenza documentavano normalità
del quadro polmonare. Una successiva radiografia del torace, ese-
Figura 1. Tomografia computerizzata (TC) del torace che evidenzia la presenza di un addensamento
parenchimale subpleurico a destra (A). Nello stesso esame, una sezione più caudale (B) dimostra
la presenza di un addensamento parenchimale subcentimetrico a sinistra
Figura 2. Ricostruzione in sezione frontale di esame TC che mostra incremento volumetrico con
escavazione centrale delle lesioni evidenziate nella figura 1 (A). Normalizzazione del quadro
tomografico polmonare a quattro mesi (B)

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guita per la comparsa di tosse stizzosa e riduzione del murmure vescicolare
alla base sinistra, mostrava versamento pleurico basale sinistro con
fine marezzatura del parenchima polmonare basale adiacente. Una tomografia
computerizzata (TC) del torace dimostrava la presenza di un addensamento
subpleurico a destra (fig. 1A) e di una lesione subcentimetrica
polmonare a sinistra (fig. 1B).
Il quadro enzimatico muscolare si normalizzava nell’arco di una settimana,
mentre persistevano febbre e dolore all’emitorace sinistro. Il paziente
era sottoposto a broncoscopia con biopsia e lavaggio broncoalveolare
(BAL). Questo esame evidenziava sedimenti composti da leucociti e
macrofagi con citoplasma pigmentato e, in misura minore, microvacuolizzato,
contenenti materiale antracotico (reperto normale per un soggetto
fumatore). Una nuova TC evidenziava incremento volumetrico delle
lesioni parenchimali e comparsa di un’escavazione centrale nelle stesse
(fig. 2A). Il paziente era quindi sottoposto a videotoracoscopia con resezione
polmonare atipica. L’esame istologico deponeva per una BOOP,
escludendo altre ipotesi diagnostiche. Gli accertamenti colturali per flora
micetica, schizomicetica e per micobatteri risultavano negativi. Il quadro
polmonare regrediva successivamente nell’arco di quattro mesi (fig. 2B).
DISCUSSIONE
Il caso è stato segnalato alle Autorità competenti (Procura della Repubblica,
ASL, Ispettorato del Lavoro, INAIL) come probabile miopatia
tossica professionale. Infatti, l’esposizione ad olii minerali paraffinici è
una nota, benché rara, causa di rabdomiolisi (2).
La definizione del concomitante quadro polmonare ha posto notevoli
difficoltà diagnostico differenziali e ha richiesto un approccio multidisciplinare,
con coinvolgimento del radiologo, dello pneumologo e dell’anatomo-patologo.
Si è reso necessario eseguire una broncoscopia con
biopsia e BAL per escludere una possibile alveolite allergica estrinseca.
Tra le pneumopatie da ipersensibilità rientra infatti il cosiddetto “polmone
dell’operatore di macchine”, la cui insorgenza è dovuta alla esposizione
a fluido lubrificante contaminato con antigeni di microrganismi (4).
L’esame istopatologico ha permesso inoltre di escludere una possibile
polmonite lipoidea da inalazione, mentre gli esami microbiologici hanno
escluso un’eziologia infettiva. Alla luce dei dati complessivamente raccolti
si è quindi giunti alla diagnosi di BOOP.
Nonostante l’inalazione di sostanze chimiche possa causare pneumopatie
interstiziali (3), l’associazione di rabdomiolisi tossica con BOOP
non è mai stata in precedenza descritta. Per quest’ultima, sempre nuove
sostanze sono chiamate in causa come agenti eziologici. Tipici esempi
sono la toxic oil syndrome (5) e alcuni casi osservati nell’industria tessile
(6, 7). Nel paziente descritto non è stato possibile stabilire con certezza
se la patologia polmonare fosse stata causata dall’inalazione delle sostanze
presenti nel luogo di lavoro. È opportuno comunque richiamare
l’importanza della protezione respiratoria dei lavoratori esposti a sostanze
chimiche. Essa deve essere garantita dal rispetto della normativa vigente,
dall’uso di dispositivi individuali di protezione (DPI) adeguati e da
un efficace impianto di aspirazione delle sostanze aerodisperse.
BIBLIOGRAFIA
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myopathy. J Occup Med 1980; 22: 603-606.
2) Rossi B, Siciliano G, Giraldi C, Angelini C, Marchetti A, Paggiaro
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histopathological features. Ital J Neurol Sci 1986; 7: 599-604
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pneumonias. Am J Resp Crit Care Med 2002; 165: 277-304.
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Allergologia. Pavia: Selecta Medica, 2003, 156-160.
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2002; 110: 457-464.
6) Camus Ph, Nemery B. A novel cause for bronchiolitis obliterans organizing
pneumonia: exposure to paint aerosols in textile workshops.
Eur Resp J 1998; 11: 259-262
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Organizing pneumonia in textile printing workers: a clinical description.
Eur Resp J 1998; 11: 265-271.
COM-02
ESPOSIZIONE PROFESSIONALE E GRAVITÀ DELLO SCOMPENSO
CARDIACO CRONICO
D. Beltrame*, N. Lo Cascio*, D. Miotto, CE. Mapp,
E. De Rosa, P. Boschetto
Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Sezione di Igiene e
Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Ferrara, Ferrara.
* D. Beltrame e N. Lo Cascio hanno contribuito in egual misura allo
svolgimento di questo lavoro.
Corrispondenza: Piera Boschetto, Indirizzo di posta elettronica:
bsp@unife.it, Telefono 0532-455565, Fax 0532-205066
RIASSUNTO. Lo scompenso cardiaco cronico (SCC) è una patologia
caratterizzata dall’incapacità del muscolo cardiaco di apportare all’organismo
una quantità di sangue adeguata ai bisogni metabolici e circolatori.
I principali fattori di rischio per l’insorgenza dello SCC sono:
ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia, obesità, fumo, malattie
renali croniche.
È noto che alcune esposizioni lavorative, quali temperature estremamente
elevate o troppo basse, prolungata esposizione a rumore, vibrazioni,
pesticidi, ecc, possono contribuire all’eziologia di questa patologia.
Lo scopo del nostro studio è stato quello di valutare se l’esposizione
professionale può influire sulla gravità dello SCC.
Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva sui primi 76 soggetti
fumatori di età superiore ai 65 anni, che si sono presentati al Centro
dello Scompenso che sono risultati affetti da SCC. I pazienti sono stati
divisi in quattro gruppi in base alle mansioni lavorative svolte: impiegati,
agricoltori, metalmeccanici e soggetti con esposizioni professionali
diverse (parrucchiera, fuochista, muratore, ecc.). I nostri risultati
hanno evidenziato che gli agricoltori hanno una frazione di
eiezione del ventricolo sinistro minore rispetto agli impiegati
(p=0.0045) pur non essendoci differenza di classe NYHA e/o di presenza/assenza
dei fattori di rischio dello SCC. Questi dati suggeriscono
pertanto che la mansione di agricoltore si associa ad una maggiore
gravità dello SCC.
Parole chiave: scompenso cardiaco, esposizione lavorativa
OCCUPATIONAL EXPOSURE AND CHRONIC HEART FAILURE SEVERITY
ABSTRACT. Chronic heart failure (CHF) is characterized by the
inability of the heart to supply the body with sufficient amount of blood
for metabolic and circulatory needs. The main risk factors for CHF
development are: hypertension, type 2 diabetes, obesity, smoking, chronic
kidney diseases. Many occupational exposures, such as extremes of heat
or cold temperatures, prolonged exposure to noise, vibrations, pesticides,
can contribute to etiology of this disease.
The aim of our study was to evaluate if work can affect CHF severity.
We analyzed retrospectively the first 76 smokers aged over 65 years
who presented to the outpatient Clinic of Chronic Heart Failure. The
patients were divided in 4 groups based on their previous job: whitecollars,
farmers, steelworkers and subjects performing different
occupational activities (hairdressers, firemen, masons). Our results
showed that farmers had a reduced left ventricular ejection fraction
compared with white-collars (p=0.0045) although NYHA class and the
presence/absence of CHF risk factors were not different between the two
groups. This data suggests that the farmer job could be associated with
the severity of CHF.
Key words: chronic heart failure, occupational exposure
INTRODUZIONE
Lo scompenso cardiaco cronico (SCC) è una sindrome clinica dovuta
a disfunzione miocardica caratterizzata da diminuzione della gittata
cardiaca e quindi della perfusione sistemica [1]. Esso rappresenta lo stadio
finale di numerose patologie cardiovascolari. La prevalenza dello
scompenso cardiaco cresce notevolmente con l’aumentare dell’età, costituisce
infatti la maggior causa di ospedalizzazione per la popolazione sopra
i 65 anni. Questa patologia determina inoltre un peggioramento della
qualità di vita e delle capacità lavorative [2].

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 439
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I principali fattori di rischio per l’insorgenza dello SCC sono rappresentati
da ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia, obesità, fumo,
malattie renali croniche [3] [4] [5].
Alcune esposizioni lavorative possono contribuire all’eziologia di
questa malattia o concorrere al suo aggravamento. Le temperature
estremamente elevate (fonderia, industria mineraria) o troppo basse (industria
della surgelazione, attività in ambiente esterno in climi freddi
come i maestri di sci) sembrano essere correlate ad un aumentato rischio
cardiovascolare [6] [7] [8] [9]. La prolungata esposizione a rumore
a livelli superiori a 80 Db può causare un significativo aumento
della pressione arteriosa, fattore di rischio per le patologie cardiovascolari
[6] [10]. Le vibrazioni, sia limitate ad una parte del corpo che generalizzate,
provocano effetti sul sistema cardiovascolare attraverso il
danneggiamento dell’intima delle arterie [6] [11]. Inoltre l’esposizione
a sostanze chimiche, ad alcuni solventi, a piombo, cobalto, arsenico, a
pesticidi (tra cui i pesticidi arsenicali usati in viticoltura), a campi elettromagnetici,
radiazioni, stress psicofisico, rappresenta un fattore di rischio
per l’insorgenza di patologie cardiovascolari [6] [12]. La funzionalità
globale del ventricolo può essere misurata attraverso un esame
ecocardiografico e la frazione di eiezione del ventricolo sinistro sembra
essere l’indice clinicamente più significativo [13] [14]. Lo scopo del
nostro studio è stato quello di valutare se attività lavorative diverse, che
comportano quindi esposizioni ad agenti di rischio diversi, possano influire
sulla gravità dello SCC.
MATERIALI E METODI
Abbiamo condotto un’analisi retrospettiva sui primi 76 soggetti
fumatori di età superiore ai 65 anni con prima diagnosi di SCC reclutati
dal Centro dello Scompenso Cardiaco dell’Arcispedale Sant’Anna
di Ferrara. I soggetti sono stati divisi in quattro gruppi in base alle
mansioni lavorative svolte: il primo gruppo (n= 21) era costituito da
impiegati (gruppo di controllo), il secondo (n= 14) da agricoltori, il terzo
(n= 13) da metalmeccanici ed il quarto gruppo (n= 28) raggruppava
soggetti che avevano svolto attività lavorative diverse (parrucchiera,
fuochista, muratore, ecc.). I soggetti sono stati sottoposti ad anamnesi
lavorativa e visita medica e di ciascuno di essi sono state raccolte le seguenti
informazioni: età, sesso, storia di fumo (pack years ed anni di
ex fumo nel caso di ex fumatori), gravità dello scompenso cardiaco secondo
la classificazione NYHA (New York Heart Association), valori
delle prove di funzionalità respiratoria con test di reversibilità al broncodilatatore
e costante di diffusione polmonare del monossido di carbonio,
valori delle indagini ecocardiografiche (frazione di eiezione,
diametro telediastolico e telesistolico e volume telediastolico e telesistolico
del ventricolo sinistro). Queste ultime sono state effettuate
sempre dallo stesso operatore.
RISULTATI
I 4 gruppi studiati non sono risultati diversi per età e/o storia di fumo.
Su 76 soggetti: 68 erano ex fumatori e 8 fumatori correnti. Le principali
professioni riscontate nei 76 soggetti oggetto dello studio sono state
attività varie quali parrucchiera, fuochista, muratore, ecc (28), impiegato
(21), agricoltore (14) e metalmeccanico (13). Questi gruppi non presentavano
differenze per fattori di rischio di insorgenza dello SCC quali
ipertensione arteriosa, diabete, ipercolesterolemia, obesità, malattie renali
croniche.
Gli agricoltori presentavano una frazione di eiezione del ventricolo
sinistro minore rispetto agli impiegati (p=0.0045, media LVEF agricoltori
32±2.5 ES, media LVEF impiegati 45±3.1 ES) pur non essendoci differenza
nella classe NYHA. Dividendo i 4 gruppi secondo la classe
NYHA dicotomizzata in classe NYHA I-II e classe NYHA III-IV è emerso
che dei 21 impiegati 16 erano in classe NYHA I-II e 4 in classe NYHA
III-IV, di un soggetto non si aveva il dato. I 14 componenti del gruppo degli
agricoltori erano tutti in classe NYHA I-II. Dei 13 metalmeccanici: 12
soggetti erano in classe NYHA I-II ed 1 in classe NYHA III. Infine dei 28
soggetti del gruppo “Altro”: 16 erano in classe NYHA I-II, 9 in classe
NYHA III-IV e di 3 soggetti non si aveva il dato. L’unica differenza significativa
riscontrata per quanto riguarda la classe NYHA era tra il gruppo
degli agricoltori ed il gruppo “Altro”, con un valore del Fisher exact
test pari a p=0.015. Erano gli agricoltori ad avere la classe NYHA più
bassa (I-II) pur non essendoci differenza tra i due gruppi nella frazione di
eiezione. Non abbiamo riscontrato differenze significative per gli altri
gruppi per gli altri parametri.
DISCUSSIONE
Nel nostro studio abbiamo dimostrato che i pazienti con scompenso
cardiaco cronico ed attività lavorativa pregressa di agricoltore presentano
una frazione di eiezione del ventricolo sinistro diminuita rispetto
a quella dei pazienti con scompenso cardiaco cronico ed attività
lavorativa pregressa di impiegati. La classe NYHA non era differente
in maniera significativa tra questi due gruppi. Ciò suggerisce che la
mansione di agricoltore si associa ad una maggiore gravità dello scompenso
cardiaco cronico, a parità di età, fumo e degli altri fattori di rischio
della malattia.
La frazione di eiezione del ventricolo sinistro è un indice di gravità
dello scompenso cardiaco. Nel nostro studio, l’ecocardiogramma e la misura
della frazione di eiezione sono stati eseguiti dallo stesso cardiologo
in modo da evitare la variabilità operatore-dipendente.
Anche la storia di fumo (pack-years ed anni di fumo) può svolgere
un ruolo importante sull’insorgenza e sulla gravità dello scompenso cardiaco
cronico. Noi abbiamo reclutato solo soggetti fumatori proprio per
rendere la nostra casistica il più omogenea possibile in relazione ai fattori
di rischio diversi dall’attività lavorativa.
È noto che esposizioni occupazionali quali: temperature estremamente
alte o basse, rumore e vibrazioni sono fattori di rischio per l’insorgenza
e la gravità dello scompenso cardiaco cronico. Una possibile spiegazione
della maggiore gravità dello scompenso cardiaco riscontrata nei
soggetti con attività pregressa di agricoltore potrebbe essere che questa
mansione comporta lo svolgimento di attività all’aperto con esposizione
a temperature alte o basse e l’esposizione al rumore ed alle vibrazioni dei
mezzi agricoli meccanici.
CONCLUSIONI
L’attività di agricoltore è associata, a parità degli altri fattori di rischio,
ad una maggiore gravità dello scompenso cardiaco cronico, anche
se il campione numericamente limitato da noi studiato non permette conclusioni
definitive.
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440 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
COM-03
CLUSTER DI CONNETTIVITI SCLERODERMICHE
NELL’ATTIVITÀ TIPOGRAFICA
N. Magnavita
Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica del Sacro Cuore,
Roma
Corrispondenza: Nicola Magnavita nicolamagnavita@tiscali.it
RIASSUNTO. L’eziologia della sclerosi sistemica, probabilmente
multifattoriale, non è ancora completamente definita. Tra i molti fattori
endogeni ed esogeni coinvolti, i rischi professionali possono svolgere un
ruolo essenziale. Riportiamo un cluster di scleroderma localizzato e sistemico
osservato in un piccolo gruppo di operaie grafiche esposte a colle
poliviniliche contenenti fino all’1% di acetato di vinile.
L’esposizione a vinil acetato è stata associata con l’acidificazione
dell’ambiente endocellulare, che induce effetti citotossici e mitogeni ritenuti
l’evento sentinella che può precedere il cancro. La produzione di autoanticorpi
nella sclerosi sistemica dipende da una fase di acidificazione
cellulare. Studi successivi sono necessari per chiarire la relazione tra acetato
di vinile e scleroderma.
Parole chiave: sclerodermia, morfea, acetato di vinile, solventi, malattia
professionale.
SCLERODERMA CLUSTER AMONG TYPE-SETTERS
ABSTRACT. The etiology of systemic sclerosis, probably
multifactorial, is not yet well defined. Among the many endogenous and
exogenous factors probably involved, occupational elements may play an
essential role. Here we report a cluster of local scleroderma and systemic
sclerosis, which occurred in a small group of typography workers
exposed to polyvinyl-acetate glues, containing up to 1% of vinyl-acetate.
Vinyl acetate exposure has been associated with acidification of the
intracellular environment, which is thought to produce cytotoxic and/or
mitogenic responses that are the sentinel pharmacodynamic steps toward
cancer. Autoantibody production in systemic sclerosis depends upon
intracellular acidification. More studies are needed to clarify the
relationship between vinyl acetate exposure and scleroderma.
Key words: scleroderma, systemic sclerosys, morphea,
vinyl acetate, solvents, occupational disease
INTRODUZIONE
La relazione tra sclerodermia sistemica o localizzata
(morfea) ed esposizione professionale a solventi è un argomento
controverso. Incertezze nosografiche e diagnostiche
sul versante clinico, carenze valutative e di monitoraggio
su quello igienico-industriale, mancanza di un soddisfacente
modello sperimentale e di una piena comprensione
dei meccanismi patogenetici, rendono difficile l’esecuzione
di studi epidemiologici ed il loro confronto. Per questo
motivo assume rilievo lo studio di cluster occupazionali e
la formulazione di ipotesi circa le sostanze chimiche presumibilmente
correlabili agli eventi osservati.
MATERIALE E METODI
L’esame delle attività lavorative dei pazienti ricoverati
per sclerodermia nel reparto di Reumatologia del CIC ha
permesso di individuare due operaie provenienti dalla stessa
azienda. Il colloquio con queste pazienti ha condotto all’identificazione
di altri due soggetti affetti da sintomi suggestivi
di connettivite, nella stessa azienda tipografica che
aveva dato lavoro negli ultimi venti anni a meno di 60 soggetti
divisi in due reparti (stampa e legatoria).
CASISTICA
Tutte le lavoratrici affette da connettivite di vario grado,
che in un caso assumeva i caratteri di sclerodermia sistemica,
provenivano dal reparto legatoria di una azienda
poligrafica, dove avevano lavorato da 12 a 16 anni prima
della comparsa dei disturbi.
Lo stabilimento risultava funzionalmente diviso in due reparti, Legatoria
e Stampa, non compartimentati e prossimi (pochi metri di distanza
tra l’ultima macchina “offset” della Stampa e la prima cucitrice
della Legatoria). Nel reparto Stampa erano usate diverse miscele di solventi
alifatici e aromatici. Le indagini ambientali, eseguite ad intermittenza
e su una parte soltanto dei solventi, fornivano, negli anni tra il
1995 ed il 2001, valori atmosferici prossimi e talora superiori ai TLV-
TWA delle singole sostanze esaminate. Nel reparto Legatoria si usavano
colle viniliche diluite con solventi alifatici e aromatici (principalmente
eptano e toluene); anche in questo caso monitoraggi atmosferici
parziali indicavano valori prossimi ai limiti di ogni singola sostanza.
Non risulta essere stato compiuto alcun tentativo di integrare i valori
dei singoli prodotti chimici, né di valutare, mediante monitoraggio biologico,
l’eventuale assorbimento percutaneo, probabilmente rilevante
dato che le pulizie dei macchinari venivano effettuate routinariamente
con solventi a spruzzo, rimuovendoli poi con uno straccio o con un batuffolo
di carta, a mani nude.
I sintomi erano insorti nelle 4 lavoratrici nell’arco di 24 mesi tra il
1995 e 1997, in seguito all’applicazione manuale sul dorso delle pubblicazioni
di una colla a base di acetato di polivinile (PVA). Il prodotto era
stato successivamente ritirato e sostituito con altri similari. La sintomatologia
nelle quattro lavoratrici si era progressivamente aggravata, consentendo
di formulare diagnosi di sclerodermia sistemica nel primo caso nel
1998, di connettivite sclerodermica negli altri tre casi tra il 2000 ed il
2004 (Tab.I).
DISCUSSIONE E CONCLUSIONI
I solventi organici sono stati più volte indicati come responsabili di
sclerodermia e connettiviti.
Dopo le pionieristiche segnalazioni di Reinl [1], la letteratura ha raccolto
numerose segnalazioni di casi isolati [2-8] e studi caso-controllo [9-
19]. Due studi di meta-analisi [20-21] giungono alla conclusione che esiste
un nesso tra esposizione professionale a solventi e sclerosi sistemica.
La tossicità del PVA non è completamente approfondita, per cui comunemente
si ritiene che non sia particolarmente elevata. Occorre però tenere
presente che il PVA è generalmente solubilizzato da solventi organici,
tra i quali toluene ed eptano. Anche nei casi in cui il PVA è in emulsione
acquosa, i prodotti commerciali possono contenere dibutil-ftalato, aldeide
formica, alcol polivinilico, butilglicole, colofonia, cere. Contengono inoltre
fino all’1% di monomero residuo (acetato di vinile). Il vinil-acetato è un
Tabella I. Esposizione professionale e andamento dei sintomi nei soggetti esaminati

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 441
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agente mutageno, efficiente induttore di scambi intercromatidici [22], sperimentalmente
associato con un aumento dell’incidenza totale dei tumori e
con la comparsa di carcinomi e lesioni precancerose della cavità orale, delle
labbra, della lingua, dell’esofago, dello stomaco [23]. Risulta specificamente
cancerogeno nella sede di ingresso (cavità nasale e tratto gastro-intestinale)
[23-25]. Il meccanismo d’azione proposto coinvolge il metabolismo
del vinil acetato ad acido acetico tramite le carbossil-esterasi e la produzione
di protoni che inducono un abbassamento del PH della cellula [26].
L’acidificazione intracellulare è la risposta sentinella che precede la citotossicità,
la rigenerazione compensativa e la proliferazione cellulare.
La relazione tra esposizione a vinil-acetato e malattie del collagene
non è mai stata indagata, ma studi recenti indicano che la produzione di
autoanticorpi contro ribonucleoproteine di basso peso molecolare, comune
nei pazienti con lupus o altre connettiviti, richiede una fase di acidificazione
endosomiale [27].
Essendo noto che il cloruro di vinile monomero può indurre una sclerodermia
localizzata [28-32], sarebbe opportuno indagare se l’acetato di
vinile, o altre sostanze presenti nel PVA industriale, posseggano proprietà
analoghe.
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COM-04
ELETTROCARDIOGRAFIA DA SFORZO NELLA SORVEGLIANZA
SANITARIA DI LAVORATORI CON IMPEGNATIVO DISPENDIO
ENERGETICO
F. Scafa1, 2 , G. Calsamiglia3 , G. Pala1 , M. R. Perotti3 , R. Colombi1 ,
S.M. Candura1, 2
1Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Università degli
Studi di Pavia
2Unità Operativa di Medicina del Lavoro e 3Unità Operativa di
Cardiologia Riabilitativa, Fondazione Salvatore Maugeri, Clinica del
Lavoro e della Riabilitazione, IRCCS, Istituto Scientifico di Pavia
Corrispondenza: Dott. Fabrizio Scafa - UO Medicina del Lavoro,
Fondazione Salvatore Maugeri, Via Maugeri, 10 - 27100 Pavia - E-mail:
fabrizio.scafa@fsm.it

442 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
RIASSUNTO. Per valutare l’opportunità di inserire l’elettrocardiografia
(ECG) da sforzo nella sorveglianza sanitaria di lavoratori con impegnativo
impegno fisico, abbiamo stimato il dispendio energetico delle
mansioni di 22 installatori/manutentori di linee elettriche (maschi, età 34-
56 anni). I lavoratori hanno quindi eseguito ECG da sforzo secondo protocollo
di Bruce al Treadmill, determinando per ognuno di essi i METs
(multipli del metabolismo basale) massimali e la potenza critica (P CRIT ).
In un soggetto è comparsa ischemia cardiaca dopo 9 minuti dall’inizio
della prova. Gli altri hanno interrotto la prova in un tempo variabile tra 7
e 13 minuti per affaticamento; 5 di essi hanno mostrato battiti ectopici
ventricolari (BEV), isolati o in coppie. Dodici soggetti presentavano ipertensione
arteriosa, a riposo e/o sotto sforzo. All’analisi ergonomica, le
operazioni lavorative sono risultate comprese tra 1,5 e 8,0 METs. Il dispendio
energetico della mansione nel suo insieme era di media intensità
(METs tra 4 e 6). I METs massimali raggiunti dai soggetti esaminati erano
tra 8,8 e 15,6, ma solo 11 lavoratori superavano in maniera rassicurante
i 4 METs richiesti dall’analisi della mansione alla P CRIT . Un dipendente
è stato giudicato non idoneo alla mansione, per 3 è stato espresso
un giudizio di idoneità parziale. A 12 soggetti sono state fornite indicazioni
preventive e terapeutiche, a 10 è stato consigliato allenamento aerobico
costante. Lo studio evidenzia l’opportunità di valutazione specifica
delle mansioni, in termini di dispendio energetico, nelle occupazioni
maggiormente impegnative e gravose. La sorveglianza sanitaria dovrà includere
valutazione cardiologica ed ECG da sforzo, riproducendo le condizioni
di affaticamento durante la mansione specifica.
Parole chiave: Treadmill, cardiopatia ischemica, ipertensione arteriosa,
idoneità alla mansione.
EXERCISE ELECTROCARDIOGRAPHY IN THE SANITARY SURVEILLANCE OF
WORKERS WITH PHYSICAL STRAIN
ABSTRACT. To evaluate the opportunity of exercise
electrocardiography (ECG) in the sanitary surveillance of workers with
physical strain, we estimated the energy consumption of the duties of 22
electrical workers (males; age: 35-56 years). They subsequently
underwent Treadmill exercise ECG, determining for each worker the
maximal METs (multiples of basal metabolism) and the critical potency
(PCRIT ). In one subject, myocardial ischemia arose 9 minutes after the
beginning of the test. The others interrupted the test after 7-13 minutes
for tiring; 5 of them showed ventricular extra systoles, paired or isolated.
Twelve subjects presented arterial hypertension, at rest and/or during
exercise. Ergonomic analysis revealed that the occupational duties were
between 1.5 and 8.0 METs. The energy consumption of the job on the
whole was 4-6 METs (medium intensity). The maximal METs reached by
the examined subjects were between 8.8 and 15.6; however, only 11
workers went reassuringly over the 4 METs required by duty analysis at
PCRIT . One subject was declared unfit for the job, and a judgement of
partial idoneity was expressed for 3 workers. Preventive and therapeutic
indications were given to 12 subjects. Aerobic training was suggested to
10 workers. The study indicates that an ergonomic evaluation is
advisable for the most energy consuming occupational duties. In such
cases, the sanitary surveillance should include a cardiologic assessment
with exercise ECG, reproducing the physical strain of the specific job.
Key words: Treadmill, ischemic cardiopathy, arterial hypertension,
fitness to work.
INTRODUZIONE
Il presente studio si è proposto di valutare l’opportunità di inserire
l’elettrocardiografia da sforzo nei protocolli di sorveglianza sanitaria dei
lavoratori con mansioni richiedenti impegnativo (medio-alto) dispendio
energetico. A tale scopo è stata esaminata una popolazione di installatori/manutentori
di linee elettriche ad alta e ad altissima tensione, a elevato
rischio infortunistico, sottoposti annualmente a sorveglianza sanitaria
presso il nostro Istituto ai sensi del DM 13 luglio 1990, n. 442 (1).
SOGGETTI E METODI
La popolazione esaminata è costituita da 22 soggetti di sesso maschile
di età compresa tra 34 e 56 anni, con media di 48. Essi hanno eseguito,
come prevede la legislazione, visita di medicina del lavoro e neurologica,
colloquio psicologico, prove vestibolari, esami ematourochimici,
spirometria, audiometria, elettrocardiogramma (ECG) basale. Sono
state quindi analizzate le operazioni lavorative più significative nell’ambito
della mansione. Per ognuna di esse è stato determinato, sulla base di
tabelle presenti in letteratura (2), il relativo dispendio energetico, misurato
in METs (multipli del metabolismo basale). I valori ottenuti variano da
1,5 a 8 METs (tabella I). La mansione nel suo insieme è da considerare
con valori di dispendio energetico di media intensità (METs tra 4 e 6)
(tab. II).
I soggetti sono stati quindi sottoposti a ECG da sforzo secondo protocollo
di Bruce al Treadmill, determinando, per ciascun soggetto, il carico
di lavoro massimale espresso in METs; sono stati inoltre valutate la
pressione arteriosa e la frequenza cardiaca, basali, sotto sforzo, e a 5 e 7
minuti del recupero. Per ogni singola prova è stata eseguita una valutazione
soggettiva della fatica secondo la scala di Borg (6-20); ogni paziente
ha raggiunto almeno il livello 15 (sforzo intenso).
Il parametro finale di riferimento utilizzato è stata la potenza critica
(P CRIT ), cioè il valore di potenza sviluppata indefinitamente, che può essere
mantenuto per tutto il turno di lavoro senza che si manifestino segni
di affaticamento. Il valore di dispendio energetico rappresentativo della
P CRIT è pari al 30-35% del massimale (espresso in METs) di ciascun lavoratore
(2).
RISULTATI E DISCUSSIONE
L’ECG basale dei soggetti era nella norma in 21 dei 22 soggetti esaminati,
mentre uno mostrava alterazioni della ripolarizzazione come da
sovraccarico del ventricolo sinistro. Due operatori erano in terapia con
farmaci antipertensivi (Ca antagonista, Ca antagonista + beta bloccante).
Un soggetto presentava sottoslivellamento del tratto ST (in V 5 ) significativo
per ischemia cardiaca dopo 9 minuti dall’inizio dell’ECG da
sforzo, al carico di lavoro pari a 10 METs. Il paziente è stato ricoverato
Tabella I. Valori di dispendio energetico delle principali mansioni
espressi come multiplo del metabolismo di base (METs);
da Pezzagno & Capodaglio (2)
Tabella II.Valori approssimativi di DispendioEnergetico (DE)
in funzione dell’intensità di carico, espressi come multipli
del metabolismo di base (METs); da Haskell et al. (3)

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Grafico 1
presso l’ospedale cittadino di residenza dove ha eseguito esami di controllo
tra cui coronarografia e successiva angioplastica coronarica. Si è
escluso questo paziente da ulteriori valutazioni.
Il ritmo cardiaco presentava in 4 soggetti alcuni battiti ectopici ventricolari
(BEV), in un caso sporadicamente in coppie. 11 soggetti presentavano
a riposo valori di pressione arteriosa sistolica (PAS) compresi tra
140 e 160 mmHg; 9 soggetti valori di pressione arteriosa diastolica (PAD)
compresi tra 90 e 1000 mmHg. Pertanto 11 soggetti, in accordo con le recenti
linee guida ESH-ESC dell’ipertensione [4], potevano essere classificati
come ipertesi di 1° grado (PAS tra 140 e 159 e/ tra 90 e 99 mmHg).
Riguardo i valori di pressione da sforzo, nessun test è stato interrotto
per raggiungimento della PAS massima teorica (5). Quattro lavoratori
hanno presentato a 6 minuti dall’interruzione dello sforzo valori di pressione
arteriosa patologici (5). Complessivamente, a 12 dipendenti è stata
riscontrata ipertensione arteriosa (a riposo o sotto sforzo): a 5 di essi è
stata consigliata terapia farmacologica antipertensiva; agli altri 7, ulteriori
controlli periodici da parte sia del curante sia del medico competente.
Al test da sforzo tutti gli operatori hanno superato il livello 2° di Bruce;
la prova è stata interrotta tra il livello 3° e 5°. Per tutti gli operatori i
valori di METs al momento dello sforzo massimale erano compresi tra
8.80 e 15.60; tutti erano quindi in grado di eseguire lo sforzo massimo
previsto dalla mansione. Tuttavia, solo 11 su 21 superavano in maniera
rassicurante i 4 METs richiesti dall’analisi della mansione alla P CRIT ; gli
altri avevano valori lievemente inferiori, essendo compresi tra 3 e 3,8
METs (graf.1).
Per quanto riguarda il giudizio finale d’idoneità alla mansione sulla
base dei dati ottenuti dall’analisi qualitativa (alto indice infortunistico) e
quantitativa (impegnativo dispendio energetico) della stessa, 1 dipendente
è stato dichiarato non idoneo poiché affetto da ischemia cardiaca, 3
hanno ricevuto idoneità parziale alla mansione, a 12 sono stati consigliati
accorgimenti terapeutici e preventivi riguardo la pressione arteriosa, a
10 è stato consigliato allenamento aerobico costante al fine di migliorare
le proprie performance di P CRIT .
I tre giudizi di idoneità parziale sono stati formulati per i seguenti
motivi: (i) ipertensione arteriosa a riposo e da sforzo, di grado severo; riferite
manifestazioni vertiginose durante lavori in altezza; (ii) ipertensione
arteriosa a riposo e da sforzo, BEV isolati e a coppie; stereopsi al test
di Lang incompleta; (iii) ipertensione arteriosa a riposo e da sforzo, con
pregressa crisi ipertensiva durante lavori in altezza (PA 200/100 mmHg,
misurata alla discesa al suolo).
CONCLUSIONI
Lo studio evidenzia l’opportunità di valutazione specifica delle mansioni,
in termini di dispendio energetico, nelle occupazioni maggiormente
impegnative e gravose. La sorveglianza sanitaria dovrà pertanto tener
conto di queste indicazioni e valutare ogni singolo caso non solo in condizioni
di riposo, ma anche con metodiche che riproducano le condizioni
di affaticamento fisico.
BIBLIOGRAFIA
1) Decreto Ministeriale 13 luglio 1990, n. 442. Regolamento recante riconoscimento
di efficacia di un sistema di sicurezza per lavori sotto
tensione su impianti elettrici alimentati a frequenza industriale con
tensione nominale di esercizio compresa tra 1.000 e 30.000 Volt
(G.U. 29 gennaio 1991, n. 24).
2) Pezzagno G, Capodaglio E. Criteri di valutazione energetica delle attività
fisiche. Pavia: La Goliardica Pavese 1991.
3) Haskell WL, Brachfeld N, Bruce RA, Davis PO, Dennis CA, Fox SM
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4) Mancia G, De Backer G, Domimiczack A, Fagard R, Germano g,
Grassi G. 2007 European Sociaty of Hypertension and European Society
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J Hypertens 207, 25:1105-1187.
5) Linee guida. Protocolli cardiologici per l’idoneità allo sport agonistico.
Ital Heart J 2005; 6, suppl.
COM-05
RECUPERO PROFESSIONALE DI PANIFICATORI ALLERGICI
MEDIANTE VACCINO VERSO FARINA DI FRUMENTO
A.M. Cirlaa,b , R.A. Lorenzinia , P.E. Cirlab a A.O. “Istituti Ospitalieri di Cremona”, Unità Operativa Ospedaliera di
Medicina del Lavoro (UOOML), Cremona
b Gruppo CIMAL, Divisione Malattie Allergiche (DIMAC), Cremona.
Corrispondenza: Angelo Mario Cirla, tel. 02.59901542, e-mail
angelo.cirla@gruppocimal.it
RIASSUNTO. La patologia rinitica e asmatica dei lavoratori dell’arte
bianca esposti a farina di frumento ha come causa principale l’allergia
professionale a componenti proteici del chicco di frumento, le cui
capacità sensibilizzanti sono state studiate e riconosciute. La patogenesi
è IgE-mediata. Utilizzando un estratto di farina di frumento standardizzato
è possibile attuare una ITS, con lo scopo di attenuare la reattività individuale
specifica e consentire ai lavoratori che lo desiderano di essere
ricollocati al lavoro e proseguire l’attività. Uno studio osservazionale trasversale
retrospettivo è stato condotto su un gruppo di 41 panettieri, pasticceri
e pizzaioli, tutti sottoposti a ITS con vaccino ritardo (SCIT) secondo
lo stesso schema e per un periodo medio di 4 anni, con prolungamento
del mantenimento se richiesto. I dati sono stati raccolti con questionario,
valutando il recupero professionale in due gruppi distanziati nel
tempo. 34 soggetti su 41 continuano attualmente il lavoro con una accettabile
qualità di vita lavorativa, anche dopo 4-10 anni dalla sospensione
dell’ITS. La pratica della vaccinazione specifica lenta è possibile come
strumento medico di protezione individuale, da associare alle misure di
miglioramento esterno dell’ambiente di lavoro.
Parole chiave: immunoterapia specifica, allergia professionale, farina
di frumento, panificatori, recupero professionale
SPECIFIC IMMUNOTHERAPY AND RELOCATION IN OCCUPATIONAL ALLERGIC
BAKERS
ABSTRACT. Occupational allergy to components of wheat flour is
the main cause of rhinitis and asthma of workers in bakeries and similar
activities. An immunological mechanism IgE-mediated is involved and
the sensitising properties of some proteins of wheat where assessed.
Nowadays it is possible to have an extract to be used for specific
immunotherapy. The aim of this treatment should be a reduction of
individual immunological reactivity and the possibility of going on the
particular activity of allergic bakers, pastry makers or pizza makers. An
observational crossectional retrospective study was performed on 41
sensitised workers that were diagnosed in the same occupational health
unit. All underwent a subcutaneous specific immunotherapy (SCIT) with
the same schedule and the same extract (Lofarma Allergeni, Milan) for 4
or more years, without avoiding their work activity. The outcome was
investigated after five or ten years. Data were collected by a
questionnaire. 34 subjects on 41 are still at work with an acceptable
quality of life and a normal working efficiency, mainly in their small
enterprises. In the “old” subgroup (19 cases), treated in the past, several
bakers still at work stopped SCIT even from 4-10 years. In the “new”
subgroup (15 cases), still in treatment, symptoms and drug use during the
work activity resulted to be reduced or absent in the majority of cases.

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According to results of other immunotherapies by allergenic vaccines
(pollens, mites) also for wheat flour occupational allergy a specific
treatment seems to be possible and SCIT may be an useful tool to reduce
and control the biological individual effects of allergy. By the
occupational point of view wheat flour SCIT allows a relocation in many
of cases and may be associated to other intervention of environmental
prevention at workplaces, improving the relocation of occupational
allergic subjects when requested.
Key words: specific immunotherapy, wheat flour, occupational
allergy, relocation, bakers
INTRODUZIONE
Le malattie respiratorie dei panificatori sono essenzialmente causate
dall’inalazione di polveri di macinati di cereali, fra i quali prevale il frumento.
L’esposizione a farine accomuna i cosiddetti lavoratori dell’”arte
bianca”: panificatori, pasticceri, pizzaioli, sia in ambito artigianale che
industriale (1).
La categoria dei panificatori, per le peculiari esigenze del modo di
produrre, è quella che ha dato il maggior tributo all’invalidità per asma
e/o broncopatia cronica ostruttiva, ma anche per rinite cronica e relative
complicanze.
La rinite non è soltanto una affezione che interferisce pesantemente
con la qualità di vita; essa va considerata soprattutto come il primo stadio
di una evoluzione che coinvolge in almeno un terzo dei casi le vie bronchiali,generando
sindromi asmatiche (2). Ne deriva l’importanza di una
diagnosi precoce, poiché intervenendo sui primi stadi di malattia, sia a livello
di riduzione dei rischi, sia a livello di interventi terapeutici, ci si pone
nelle condizioni di poter rallentare od arrestare il decorso naturale della
patologia, cioè di realizzare una prevenzione dell’aggravamento e delle
complicanze.
La nocività delle farine, ossia i relativi meccanismi patogenetici, non
è univoca. Le polveri di frumento e cereali hanno capacità genericamente
infiammatorie (contengono anche endotossine), con un’azione chimico-biologica
di stimolo sulle membrane cellulari e sulla liberazione di
mediatori dell’infiammazione tissutale. Tale aspetto è correlato alla quantità
inalata, con una relazione dose-risposta. Al giorno d’oggi però la caratteristica
più rilevante è la capacità di sensibilizzare l’organismo umano,
cioè di stimolare una risposta anomala del sistema immunitario di
protezione dell’organismo stesso, con produzione di anticorpi specifici
(IgE ed IgG) e capacità di stimolo su cellule immunocompetenti e loro
mediatori implicati nel processo di infiammazione allergica, con risposte
d’organo immediate e persistenti (3). Questo è dovuto alle proprietà di alcune
delle proteine contenute nel chicco di frumento e di cereali assimilati
(mais, orzo, segale, avena, riso). Tale tipo di rischio è parzialmente indipendente
dalla quantità di polveri inalate, nel senso che, a seconda del
livello di esposizione, aumenta non tanto l’intensità dei sintomi nei sensibilizzati
(che si estrinsecano in funzione della soglia individuale genetica
di risposta immunologica) quanto la probabilità di instaurarsi di uno
stato di sensibilizzazione allergica in nuovi individui. Le conoscenze attuali
di interazione fra epigenetica e ambiente ci dicono che anche ai livelli
più bassi di dispersione di farine nei panifici, ritenuti livelli di protezione
ma difficilmente raggiungibili in permanenza (0,5-1-2 mg/metro
cubo), una quota di lavoratori andrà incontro ad una sensibilizzazione allergica
nell’arco della vita lavorativa (4).
Ha assunto pertanto importanza crescente l’impostazione di un trattamento
immunologico iposensibilizzante, con lo scopo di ridurre la reattività
dei soggetti allergici alla farina di frumento inducendo tolleranza
immunologica specifica e fondandosi sul presupposto che la reattività sia
principalmente connessa a patogenesi IgE-mediata, come è per l’allergia
ai pollini o agli acari delle polveri abitative. Pochi ricercatori si sono occupati
del problema in passato, ma esperienze positive sono state riferite
a partire dagli anni novanta (5).
Il lavoro di panificatore è spesso una scelta consapevole di un modo
di vivere, con forti motivazioni anche economiche a non cambiarlo. L’opportunità
di proseguire l’attività senza peggiorare la salute e dominando
l’allergia è l’istanza che molti soggetti sfortunatamente allergici pongono
all’allergologo e al medico del lavoro. Da parecchi anni abbiamo avviato
un’esperienza di Immunoterapia Specifica (ITS) mediante un vaccino allergenico,
garantendo l’appoggio di un centro di riferimento e il monitoraggio
durante il periodo di terapia.
Il presente contributo non espone i dati dell’evoluzione immunologica.
Viene invece riferita l’evoluzione lavorativa di un gruppo di lavorato-
ri allergici trattati, intervistati a distanza per la verifica dell’esito rispetto
alla prosecuzione del lavoro e dell’efficacia attuale sulla protezione dei
disturbi durante l’esposizione a rischio professionale. Lo studio è di tipo
osservazionale trasversale retrospettivo.
MATERIALI E METODI
La popolazione originaria è
costituita da 125 panificatori visitati
presso il Centro Malattie Allergiche
da Ambiente dell’Unità
Complessa di Medicina del Lavoro
dell’ospedale di Cremona nel
periodo 1995-2005. Fra questi è
stato selezionato un gruppo omogeneo
di 41 soggetti accomunati
dalle seguenti caratteristiche: attività
artigianale “arte bianca”, esecuzione
di ITS verso farina di fru-
Tabella I. Caratteristiche del
gruppo di soggetti oggetto di
studio: attività lavorativa e sesso
mento per almeno un anno con lo stesso preparato e con lo stesso schema,
effettuazione di almeno due visite di controllo presso il Centro, consenso
informato allo studio e reperibilità anagrafica. In Tabella I l’attività
lavorativa ed il sesso. L’età media all’osservazione è di 39 anni, con estremi
23-67 anni.
È stato utilizzato un vaccino allergenico ad assorbimento sottocutaneo
lento, contenente un estratto standardizzato di farina bianca di frumento
alimentare, per il quale è stato documentato il contenuto dei principali
determinanti allergenici del frumento stesso (Lofarma Allergeni,
Milano). Lo schema vaccinale è stato basato su una fase di induzione lenta
di 5 settimane, senza interrompere il lavoro ed eventualmente con supporto
di farmaci di protezione) e su una fase di mantenimento ogni 4-6
settimane di durata variabile secondo l’individuo, in media 4 anni, ma sovente
con mantenimento prolungato a richiesta.
Un questionario apposito è stato somministrato per via postale, previo
contatto telefonico. Le informazioni hanno riguardato l’epoca dell’ITS,
la situazione di lavoro attuale, i disturbi e l’utilizzo di farmaci durante
il lavoro nell’ultimo anno e nell’ultima settimana-tipo, l’utilizzo di
protezioni personali, il giudizio personale sull’esito dell’ITS. Lo schema
di rilevazione ha utilizzato domande a risposta chiusa e alcune domande
ripetitive di controllo della credibilità di risposta; la comprensibilità dei
termini e la logica sequenziale delle domande sono state previamente verificate
in un gruppo di soggetti volontari di varia cultura.
RISULTATI
La patologia dalla quale risultavano affetti i 41 soggetti intervistati
all’epoca di inizio della ITS ha compreso solo rinite professionale in 17
casi (41,4%) e rinite con asma intermittente o persistente moderato in 24
Tabella II. Caratteristiche ITS: inizio e durata
Tabella III. Caratteristiche ITS: intervallo temporale
dopo la sospensione ITS

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Tabella IV. Caratteristiche della gestione del lavoro
Tabella V. Soddisfazione attuale durante l’attività lavorativa
casi (58,5%). Nessun caso di asma puro. Solo un quinto del gruppo si è
dichiarato fumatore modesto e tutti attribuivano la patologia esclusivamente
al lavoro.
Ben 34 hanno potuto continuare la loro attività regolarmente. Fra i 7
che non sono più esposti nessuno ha abbandonato a causa di disturbi provocati
dal vaccino: uno è pensionato (dopo aver lavorato ancora per anni),
uno è rimasto vittima di incidente stradale e 5 hanno trovato lavori
differenti più remunerativi, sospendendo di conseguenza il trattamento.
La valutazione di efficacia risulta quindi condotta su 34 casi attualmente
al lavoro. Tenendo conto dell’epoca di inizio della ITS il campione
è stato suddiviso in due sottogruppi, denominati “old” (inizio 1995-
1999) e “new” (inizio 2000-2005). In Tabella II sono riportati gli anni
complessivi di mantenimento periodico dell’ITS. Nel gruppo che ha iniziato
nel o dopo l’anno 2000 la maggior parte dei soggetti è ancora a
mantenimento; è interessante invece constatare che nel gruppo precedente
(Tabella III) tutti i soggetti tranne uno lavorano avendo sospeso il trattamento
da un minimo di tre anni ad un massimo di dieci anni.
Il passaggio generazionale nell’“arte bianca” non sembra aver comportato
mutamenti occupazionali in coloro che si ammalano e chiedono
di essere curati per continuare il lavoro. Infatti, la proporzione fra proprietari
e dipendenti nelle piccole aziende artigiane non è cambiata (Tabella
IV).
I giudizi soggettivi sull’esito atteso sottoponendosi a ITS e quelli attinenti
la permanenza di disturbi significativi in epoca attuale sono stati
raggruppati in due categorie: relativamente sfavorevoli e insoddisfacenti
e relativamente favorevoli. Nella Tabella V si evidenzia come prevalga
chiaramente il voto favorevole, senza sostanziali differenze; è infatti poco
soddisfatto un quinto dei soggetti in entrambi i sottogruppi, in particolare
in chi ha in corso un trattamento ancora recente. Un elemento di
valutazione oggettivo è la necessità di utilizzare mascherina antipolvere
protettiva durante il lavoro. Tale dato è favorevole,soprattutto nel sottogruppo
più recente.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONE
Il campione di allergici professionali del quale ci si è proposti di verificare
la situazione lavorativa attuale dopo che tutti avevano partecipato
ad un percorso di Immunoterapia Specifica riflette bene le condizioni
sociologiche dei lavoratori dell’”arte bianca” che si ammalano: prevalentemente
uomini e prevalentemente panificatori o pasticceri. Tutti avevano
una rinite professionale persistente, che in più della metà dei casi si associa
a manifestazioni asmatiche iniziali o di limitata gravità. Questa è,
infatti, l’indicazione medica per iniziare e mantenere il trattamento immunologico.
L’ITS è una forma di terapia preventiva, come tutte le vaccinazioni,
che nell’applicazione alla patologia da lavoro ha il fine di modificare
la reattività individuale verso l’allergene, ridurre l’utilizzo di farmaci
sul lavoro e soprattutto consentire la prosecuzione dell’attività alla
quale il soggetto è per varie ragioni legato.
Il piano di applicazione negli allergici a farina di frumento ha avuto
all’inizio carattere sperimentale, ma si è ben presto trasformato in un protocollo
proponibile ai soggetti che desideravano un’alternativa all’abbandono
del lavoro specifico.
Lo studio ha coinvolto casi per i quali l’ITS è ancora in corso od è
stata arrestata a 4 anni (23 lavoratori, dei quali 9 ancora a metà trattamento)
e casi che hanno proseguito con richiami periodici per ulteriori
anni. In base alle interviste si è constatato in proposito che parecchi panificatori
hanno considerato i richiami periodici con il vaccino come una
sorta di scudo protettivo per il lavoro ed hanno richiesto espressamente di
proseguire l’ITS di mantenimento. È verosimile che, in analogia all’ITS
verso veleno di imenotteri, questa opzione sia necessaria almeno per una
parte degli individui iposensibilizzati con il vaccino. Molto importante è
la constatazione che vi sono soggetti nel gruppo “old” che sono professionalmente
attivi benché esposti a rischio allergico dopo parecchi anni
dalla cessazione dell’ITS. I pareri generali espressi sia da chi ha avuto
trattamento in passato che da chi è stato impostato negli ultimi 5 anni ed
è ancora in corso sono comunque decisamente buoni. La proporzione di
poco soddisfatti è leggermente superiore nel gruppo “new”, ma questo è
un risultato atteso per chi ha in corso l’ITS. In generale il permanere di
sintomi sul lavoro in almeno un quarto dei soggetti, ma tali da non impedire
l’efficienza nel panificare e comunque riguardanti solo le vie nasali,
si accorda con il fatto che l’ITS con vaccini allergenici non abolisce, ma
solo riduce, la reattività allergica specifica. Nell’esperienza descritta consente
una qualità di vita lavorativa accettabile, ulteriormente migliorabile
associandola agli interventi migliorativi dell’ambiente e dell’organizzazione
del lavoro.
BIBLIOGRAFIA
1) Cirla AM. Le malattie da frumento ieri ed oggi. Atti Convegno “Cereali
e sfarinati: rischi, patologie e strategie preventive nella realtà industriale
ed artigianale”. Ed USSL 12 Venezia, 1992; pag 1-22
2) Smith TA, Smith PW. Respiratory symptoms and sensitization in
bread and cake makers. Occup Med 1998; 48:321-26
3) Houba R, Doekes G, Heederik D. Occupational respiratory allergy in
bakers workers: a review of the literature. Am J Ind Med 1998;
34:529-37
4) Cullinan P, Cook A, Sandiford C et al. Allergen and dust exposure as
determinants of work-related symptoms and sensitization in a cohort
of fglour-exposed workers; a case-control analysys. Ann Occup Hyg
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5) Armentia A, Martin Santos J. Baker’s asthma: prevalence and evaluation
of immunotherapy with a wheat flour extract. Ann Allergy
1990; 65:265-70
6) Cirla AM, Baruffini A, Ratti R. Specific immunotherapy in wheat flour
induced occupational allergy. Immunological indicators on the effectiveness.
Allergy 1995; 50:87-88
COM-06
SINDROME METABOLICA E ATTIVITÀ LAVORATIVA:
IDENTIFICAZIONE DELLA POPOLAZIONE A RISCHIO
M. La Sala1 ; A. Pietroiusti2 , A. Magrini2 , L. De Santis2 , A. Babbucci2 ,
A. Bergamaschi1 .
1 Istituto medicina del Lavoro, Dipartimento di Medicina Interna Università
Cattolica del Sacro Cuore; Roma
2 Università Tor Vergata, Roma- Cattedra di Medicina del Lavoro
Corrispondenza: Dr.ssa Monica la Sala, c/o Istituto Medicina del
Lavoro; L.go A. Gemelli 1 00168 Roma, e-mail: monique_78@libero.it
RIASSUNTO. Obiettivo dello studio: Valutare se l’attività lavorativa
in turno abbia un nesso causale con l’incidenza della sindrome metabolica
(SM). Disegno:studio storico di follow-up di tipo caso-controllo.
Materiali e Metodi: sono stati valutati un totale di 202 infermieri generici
e professionali, di età compresa tra i 23 e i 60 anni, aventi un followup
minimo di 1 anno ed esenti, alla prima visita, da SM; per la diagnosi

446 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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di SM sono stati adottati i criteri ATPIII modificati: presenza di almeno 3
delle seguenti condizioni sono presenti contemporaneamente nello stesso
soggetto: circonferenza vita ≥ 102 cm negli uomini e≥ 88 cm nelle donne,
trigliceridi serici ≥ 150 mg/dl, colesterolo HDL ≥ 40 mg/dl negli uomini
e ≥ 50 mg/dl nelle donne, pressione arteriosa sistolica ≥130 mmHg,
pressione diastolica ≥ 85 mmHg, glicemia ≥ 100 mg/dl. Sono stati inoltre
considerati fumo, uso di alcool, livello di scolarità e attività fisica, come
fattori di confondimento. La popolazione è stata suddivisa in 2 gruppi
in base allo svolgimento di turni notturni. Risultati: l’incidenza di SM
è risultata significativamente maggiore tra i lavoratori a turni rispetto agli
altri lavoratori: (OR: 4.10, 95% CI 1.34-12.55, p=0.01). La differenza era
più evidente nei soggetti al di sotto dei 40 anni (OR=6.6, 95% CI 1.05-
40.85, p=0.04) rispetto a quelli al di sopra di 40 anni: OR= 3.8, 95% CI=
0.92-15.81, p=0.06). La differente incidenza di sindrome metabolica tra i
due gruppi era rilevabile anche dopo analisi multivariata, che ha preso in
considerazione tutti i fattori di confondimento valutati: OR=3.66, 95% CI
1.25-10.53, p=0.001.
Conclusioni in questo studio si dimostra per la prima volta che la turnazione
notturna si associa ad un aumentato rischio di sviluppare la sindrome
in lavoratori esenti da essa in condizioni di base.
Parole chiave:lavoro a turni; variabili metaboliche; incidenza.
METABOLIC SYNDROME AND WORK: IDENTIFICATION OF POPULATIONS AT
RISK
ABSTRACT. Objective: to assess whether shift work has a causeeffect
nexus with the incidence of metabolic syndrome. Design:
retrospective follow-up study, case-control type. Research Methods and
Procedures: a total of 202 female and male nurses, aged 23-60 years,
having a 1 year minimal follow-up, and without any metabolic syndrome
criterion at the first visit were evaluated. The ATP modified criteria were
applied for the diagnosis of metabolic syndrome. Moreover smoking
habitus, alcohol consumption, educational level and physical activity
were considered as bias factors. The.sample was divided in two groups
doing or not night shifts. Results: the metabolic syndrome incidence
resulted significantly greater in shift workers than in other workers (OR:
4.10, 95% CI 1.34-12.55, p=0.01). The difference was more evident in
subjects aged 13 anni), al fine di evidenziare un eventuale fattore
di confondimento.
ANALISI STATISTICA
Le variabili sono espresse come media e deviazione standard. Il confronto
di variabili continue è stato eseguito con il test del t di Student o,
quando appropriato, con il test esatto di Fischer. Per il confronto delle variabili
categoriche è stato utilizzato il test del Chi quadro. Le differenze
nell’incidenza della sindrome metabolica tra i lavoratori in turno notturno
ed il gruppo di controllo sono state espresse come Odds Ratio (OR) ed
intervalli di confidenza al 95% (95% CI). La differenza è stata inoltre valutata
anche con analisi multivariata mediante regressione logistica multipla,
inserendo come possibili fattori di confondimento il fumo, la scolarità,
l’età ed il consumo di alcool. Infine, per verificare l’andamento temporale
dei singoli componenti della sindrome metabolica, è stata utilizzata
l’ANOVA per misure ripetute. L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando
il software SPSS versione 13.
Risultati. L’incidenza di sindrome metabolica in corso di follow-up è
risultata significativamente maggiore tra i lavoratori impegnati in turno
notturno in confronto agli altri lavoratori: gruppo con turno notturno: 19
su 115 (16.52%); altro gruppo: 4 su 87 (4.59%) (OR: 4.10, 95% CI 1.34-
12,55; p=0.01.) La differenza era più evidente nei soggetti al di sotto dei
40 anni; infatti, in questa fascia di età, l’incidenza di sindrome metabolica
è risultata pari a 14 su 84 (16.66%) nel gruppo dei lavoratori in turno,
e ad 1 su 31 (3.2%) nel secondo gruppo di lavoratori (OR=6.6, 95% CI
1.05-40.85, p=0.04) (Fig. 1).
Il confronto tra i due gruppi limitato ai lavoratori con più di 40 anni
di età ha mostrato una differenza al limite della significatività statistica:
gruppo dei lavoratori con turno notturno: 5 su 31(16.1%); altro gruppo:3
su 56 (5.35%)(OR= 3.8, 95% CI= 0.92-15.81, p=0.06) Figura 2
La differente incidenza di sindrome metabolica tra i due gruppi era
rilevabile anche dopo analisi multivariata, che ha preso in considerazione
età, fumo, alcool, familiarità e scolarità come possibili fattori di
confondimento nell’incidenza della sindrome.
Nella grande maggioranza dei sottogruppi considerati ciascun
componente della sindrome metabolica è risultato maggiormente alte-

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 447
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Figura 1
Figura 2
rato nel gruppo di lavoratori in turno notturno sia in condizioni di base
sia in corso di follow-up. Inoltre, significative variazioni peggiorative
in corso di follow-up sono state riscontrate solo per i lavoratori in
turnazione notturna per tutte le componenti della sindrome, eccettuata
la glicemia.
CONCLUSIONI
I dati del presente studio mostrano una associazione tra sindrome
metabolica e attività lavorativa in turno notturno, sia nei soggetti al di
sotto dei che al di sopra dei 40anni di età. Inoltre, un progressivo peggioramento
dei fattori associati alla sindrome è stato riscontrato in modo
omogeneo nei lavoratori con turnazione notturna. Un possibile effetto
negativo dell’attività lavorativa notturna sui parametri della sindrome
metabolica è stato riportato in precedenti studi 8-10 . Il nostro è però il primo
studio a dimostrare che la turnazione notturna si associa ad un aumentato
rischio di sviluppare la sindrome in lavoratori esenti da essa in
condizioni di base, e pertanto rafforza l’ipotesi che tra i due eventi esista
un nesso di causalità. Va rilevato che la popolazione lavorativa presa
in considerazione nel presente studio è caratterizzata da un’attività lavorativa
notturna di notevole impegno, e non è pertanto certo che i dati siano
estrapolabili ad altra personale lavorativo impegnato in attività notturna
con un carico minore di stress. L’analisi multivariata che ha preso
in considerazione alcune di tali attività quali il fumo e l’alcool, non ha
modificato sostanzialmente l’associazione rilevata, suggerendo un ruolo
non di primaria importanza per tali componenti. Poiché l’attività fisica
svolta sul posto di lavoro può essere considerata simile per i due gruppi,
la sedentarietà sul posto di lavoro può essere esclusa. L’incremento ponderale
rilevato nei lavoratori in turnazione notturna può pertanto essere
attribuito ad aumentato introito calorico e/o a ridotta attività fisica al di
fuori del contesto lavorativo.
BIBLIOGRAFIA
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heart disease in shift workers. Lancet; 2:89-92, 1986.
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COM-07
SINDROME METABOLICA E ATTIVITÀ LAVORATIVA
AL VIDEOTERMINALE
A. Babbucci, L. De Santis, L. Pannunzio, L. Coppeta,
A. Pietroiusti, A. Magrini.
Università Tor Vergata, Cattedra di Medicina del Lavoro, Roma
Corrispondenza: Antonio Pietroiusti, Università Tor Vergata, Via
Montpellier 1, 00161, Roma, Tel +390620902204, Fax +390620902212,
e-mail: pietroiusti@med.uniroma2.it
RIASSUNTO. Esistono dati contrastanti circa le possibili conseguenze
sulla salute del lavoro sedentario. Esso potrebbe essere associato
alla sindrome metabolica, che è data dalla presenza contemporanea di una
serie di fattori di rischio cardiovascolare (ipertensione, iperglicemia, obesità,
dislipidemia). Pertanto, abbiamo investigato la prevalenza della sindrome
in 1547 videoterminalisti (lavoratori molto sedentari) e in 892 controlli
con minore livello di sedentarietà. La sindrome era presente nel
3,10% dei videoterminalisti e nel 2,01% dei controlli (OR 2.048, 95% CI
1.169-3.587, p=0.012). La differenza significativa persisteva anche dopo
il controllo con analisi multivariata di possibili fattori di confondimento
quali il fumo e le attività ricreative (OR 1.555, 95% CI 1.03 -.690,
p

448 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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METABOLIC SYNDROME IN VISUAL DISPLAY UNITS USERS
ABSTRACT. Background. Reports about medical consequences
from sedentary work are contradictory. It might be associated with the
metabolic syndrome (MS), a collection of cardiovascular risk factors including
hypertension, dyslipidemia, insulin resistance and central obesity.
No data are currently available on workers using visual display units
(VDU), a potential high risk group, given the sedentariness inherent in
this work.
Patients and methods. We evaluated MS prevalence in 1547 VDU
users with a mean age of 29.7 years and in a control group of 892 individuals
with a mean age of 30.2 years who performed non-sedentary
work, selected on the basis of similar demographic data. Physical examination
and laboratory tests useful for MS diagnosis were performed.
Results MS prevalence was 3.10% in VDU users vs 2.01% in controls
(OR 2.048, 95% CI 1.169 to 3.587, p=0.012). Significance persisted after
controlling for confounding factors (e.g. smoking and leisure activity)
in a multivariate analysis (OR 1.555, 95% CI 1.03 to 2.690, p

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 449
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Tabella II. Prevalenza dei singoli componenti della sindrome metabolica nelle due populazioni
DISCUSSIONE
Questo è il primo studio che mostra che giovani lavoratori del call
center hanno un’aumentata prevalenza di sindrome metabolica in confronto
con lavoratori impegnati in attività che implicano un uso meno intenso
del computer. Questo dato è probabilmente correlato a fattori presenti
nell’ambiente di lavoro e in particolare la sedentarietà, che si crede
che rappresenti un importante fattore di rischio per lo sviluppo della sindrome,
specie in soggetti giovani (7).
La correlazione tra sedentarietà e sindrome metabolica ha una plausibilità
fisiopatologica. Infatti, la resistenza all’insulina costituisce l’evento
centrale nella patogenesi della sindrome (9), ed è stato recentemente
riportato che la sedentarietà è il fattore più importante nel determinare
alterazioni delle funzioni mitocondriali muscolari e della capacità
ossidativa dei grassi, i due fattori principali che determinano l’iperinsulinismo
(10).
Solo pochi dati sono disponibili sul possibile ruolo causale dell’ambito
lavorativo nello sviluppo della sindrome. Chandola e coll (3) hanno
recentemente suggerito che lo stress lavorativo cronico può essere importante
per lo sviluppo della sindrome, mentre altri autori hanno notato
un’associazione con il lavoro manuale (11). Un altro elemento correlato
con il lavoro, che potrebbe influenzare lo sviluppo della sindrome, sembra
essere rappresentato dall’orario di svolgimento delle attività lavorative:
alcuni studi trasversali hanno riportato un’aumentata prevalenza della
sindrome nei lavoratori in turno in confronto con quelli non in turno
(12,13). Peraltro, nessuno dei fattori su elencati può avere influenzato i
nostri dati, dato che nel nostro studio sia i casi che i controlli erano strettamente
comparabili secondo i criteri di inclusione per classe sociale e
svolgimento dell’attività lavorativa, mentre il livello di stress è risultato
simile nei due gruppi, sebbene nei lavoratori del call center sia stata rilevata
una prevalenza lievemente maggiore di alto carico lavorativo.
La prevalenza di sindrome metabolica nel presente studio è risultata
più bassa di quella riportata in altri lavori effettuati su popolazione adulta
(14,15), sebbene ci sia una sostanziale eterogeneità per sesso e gruppo
etnico (16, 17). Va comunque rilevato che la nostra popolazione era molto
selezionata, essendo composta da soggetti giovani, senza chiara predisposizione
genetica. Inoltre, sono stati esclusi i soggetti con diagnosi di
diabete di tipo1, e quelli con nota o sospetta ipertensione secondaria, Poiché
l’età media della nostra popolazione era inferiore a 30 anni, quasi tutti
i pazienti con diabete avevano la forma di tipo 1 e la maggior parte degli
ipertesi aveva una forma nota o sospetta di ipertensione secondaria:
questo fatto ha indotto un’ulteriore riduzione nella prevalenza attesa della
sindrome metabolica.
Il nostro studio ha alcuni limiti. Per esempio, è ben noto che alcune
abitudini alimentari (che non sono state investigate) predispongono allo
sviluppo della sindrome (19); peraltro, non sembra esservi ragione di
pensare che i lavoratori dei call center abbiano abitudini alimentari diverse
da quelle di altri lavoratori appartenenti alla stessa classe sociale, e
non vi sono studi che riporti il consumo di dieta ad alto rischio in tali lavoratori.
In conclusione, questo studio mostra un’aumentata prevalenza di
sindrome metabolica tra i lavoratori del call center che usano il computer
per buona parte della loro attività lavorativa. Le implicazioni pratiche
dello studio sono: 1. La necessità di valutare la presenza della sindrome
o, ancora meglio, delle sue singole componenti in questo gruppo di lavoratori,
in quanto, una volta instauratasi, la sindrome è fortemente predittiva
per l’insorgenza di eventi cardiovascolari sfavorevoli; 2. L’opportunità
di istituire un’attività di counseling per questo gruppo di lavoratori,
specie sulle conseguenze per la salute della sindrome; 3. La necessità di
includere opportune modifiche dell’ambiente
di lavoro, sia a livello individuale
(per esempio incoraggiando l’attività fisica
nell’ambiente di lavoro), sia, probabilmente,
a livello organizzativo, riducendo
i fattori stressogeni.
BIBLIOGRAFIA
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of the metabolic syndrome
among US adults: findings from the
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450 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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SESSIONE
BRONCOPNEUMOPATIE OCCUPAZIONALI
COM-01
ANCHE LA SCELTA E LA VALIDAZIONE DEI VALORI TEORICI
DI RIFERIMENTO SONO UN PROBLEMA DI QUALITÀ
DELLA SPIROMETRIA.
A. Innocenti 1 , A.M. Fialdini 1 , C. Ciapini 2
1 U.F. Medicina del Lavoro - Azienda USL 3 di Pistoia - Regione Toscana
2 U.F. PISLL zona Pistoia - Azienda USL 3 di Pistoia - Regione Toscana
Corrispondenza: dott. Andrea Innocenti, U.F. Medicina del Lavoro -
Dipartimento di Prevenzione USL 3, Via XXIV Maggio, 8 - 51019 Ponte
Buggianese (PT), e-mail: a.innocenti@usl3.toscana.it
RIASSUNTO. La spirometria è largamente utilizzata per la valutazione
clinica di routine dei lavoratori esposti a irritanti o sensibilizzanti
bronchiali, tuttavia la sua interpretazione richiede appropriati valori di riferimento
per valutare la normalità. Sono stati studiati 1319 giovani di età
18-25 anni (754 maschi - 57.1% e 565 femmine - 42.9%) con spirometro
BAIRES-Biomedin. ed i valori osservati sono stati confrontati con vari
teorici di riferimento utilizzabili per lavoratori italiani: CECA 1971, ERS
1993, Scotti e coll. 1986, Pistelli e coll. 2000. Tutte le equazioni studiate
mostravano differenze statisticamente significative per uno o più indici,
anche se i valori osservati erano tutti vicini al 100% dei valori predetti. I
valori di riferimento ERS 1993 sono sempre risultati statisticamente differenti
dai valori osservati. In conclusione si suggerisce cautela nella interpretazione
della spirometria in soggetti giovani e si augura lo studio di
nuovi valori di riferimento per la popolazione italiana.
Parole chiave: spirometria, valori di riferimento, giovani
THE REFERENCE VALUES SELECTION AND VALIDITY CHECK ALSO ARE A
SPIROMETRY QUALITY ISSUE.
ABSTRACT. Spirometric measurements are widely used for routine
clinical assessment of workers with occupational exposures to bronchial
irritants or sensibilizing agents, however their interpretation requires
appropriate reference values for predicting normality. We studied 1319
subjects 18-25 years old (754 males - 57.1% e 565 females - 42.9%) with
BAIRES-Biomedin spirometer and observed values were compared with
different reference equations for italian workers: CECA 1971, ERS 1993,
Scotti and coll. 1986, Pistelli and coll. 2000. All reference equations
studied have significantly differences for one or more index, even if the
observed values are all near to 100% of predicted values.
The ERS 1993 reference values were always statistically
different from observed values. In conclusion we suggest
prudence in interpreting spirometry in young people and
we hope the identification of new spirometry reference
values for italian people.
Key words: spirometry, reference values, young people
INTRODUZIONE
I valori di riferimento per la funzionalità polmonare
giocano un ruolo importante nella qualità della sorveglianza
sanitaria e la loro scelta (come la scelta dei limiti inferiori
della normalità o l’intervallo di confidenza e lo schema interpretativo
delle alterazioni) sono importanti come l’accuratezza
e la precisione della misura originale per lo studio
della funzionalità polmonare. Sfortunatamente l’attenzione
ai valori di riferimento è spesso minima o addirittura sottovalutata,
quando invece essi sono selezionati per influenzare
l’interpretazione e la loro selezione non è indifferente anche
per le eventuali conseguenze di ulteriori indagini di approfondimento
spesso radiologiche o invasive.
Tuttavia vi sono condizioni particolari che rendono ancora
più critica e problematica la scelta dei valori teorici di
riferimento e che richiedono riflessioni particolari. Alcune
indicazioni per la sorveglianza sanitaria in azienda di lavoratori immigrati
(1) o per i soggetti ultrasettantenni, come quelli in passato esposti ad
amianto od altre sostanze con effetti dilazionati nel tempo (2) sono state
gia fornite, mentre scarse indicazioni vi sono per i soggetti al di sotto dei
25 anni. È noto infatti che in media la massima crescita degli indici funzionali
si ha intorno ai 20 anni (con possibili differenze secondo il sesso e
l’etnia) seguita da un plateau grossolanamente corrispondente alla fascia
di età di 25-35 anni, dopo il quale comincia il decremento. Scopo del presente
lavoro è la verifica della validità di alcune equazioni di riferimento
utilizzate in Italia per i soggetti dai 18 ai 25 anni, anche alla luce del fatto
che nei teorici CECA 1971 e Scotti 1986 (5) il decremento parte dai 18 anni,
mentre per i teorici ERS 1993 dai 18 ai 25 anni il valore degli indici
funzionali è influenzato solo dall’altezza, ma non dall’età, mentre le equazioni
proposte da Pistelli e coll. 2000 (4) sono sviluppate con un modello
matematico continuo dall’infanzia all’età avanzata che tiene conto dei fisiologici
punti di flesso fra sviluppo, plateau e decadimento della funzionalità
polmonare e non con un modello di regressione lineare.
MATERIALI E METODI
Sono stati studiati i giovani visitati presso gli ambulatori della USL
3 di Pistoia in occasione dell’avviamento al lavoro nel periodo 1992-
2006. Esclusi dallo studio i soggetti con pregressi o attuali sintomi respiratori,
cardiaci e neurologici e malattie respiratorie dell’infanzia, i fumatori
e gli ex-fumatori, i soggetti con rinite allergica, i soggetti con pregresse
esposizioni ad irritanti respiratori e con sintomi respiratori acuti
nell’ultimo mese, sono residuati 754 maschi - 57.1% e 565 femmine -
42.9% per un totale di 1319 soggetti. I dati antropometrici della popolazione
studiata sono esposti in tab. I
L’esame funzionale è stato effettuato a tutti i soggetti con lo stesso
spirometro a campana BAIRES (Biomedin - PD) secondo i criteri raccomandati
dall’American Thoracic Society con l’esecuzione di almeno 3
prove accettabili ed i valori osservati dei volumi polmonari sono stati
confrontati con vari teorici di riferimento utilizzabili per la popolazione
italiana: CECA 1971, ERS 1993, Scotti e coll. (5), Pistelli e coll. (4). Non
sono stati considerati i flussi polmonari in quanto possono essere considerati
indici derivati. La significatività statistica (p 0.05) è stata calcolata
fra valore osservato e teorico mediante test t di Student per dati appaiati.
RISULTATI
Nessuna equazione di riferimento è apparsa più adeguata delle altre,
infatti la maggior parte dei confronti effettuati ha mostrato differenze statisticamente
significative fra valori osservati e di riferimento, anche se i
valori teorici sono sempre risultati in media vicini al 100% del valore misurato
(tab. II); sono risultati non significativamente differenti (p>0.05)
solo i valori di VC e FVC di Pistelli e coll. per i maschi e di VC CECA
1971, VC di Pistelli e coll. e FEV1 di Scotti e coll. per le femmine, mentre
tutti i valori di riferimento degli indici ricavati dalle equazioni ERS
1993 sono risultati significativamente differenti dai valori osservati.
Tabella I. Dati antropometrici (media + d.s) dei soggetti esaminati
Tabella II. Media + d.s dei valori assoluti rilevati (in litri) degli indici studiati nella
popolazione esaminata e delle percentuali rispetto ai quattro differenti valori
teorici di riferimento analizzati

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 451
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DISCUSSIONE
Il problema reale nella scelta dei valori di riferimento è che in effetti
non esistono dei valori teorici validi “per tutte le stagioni” e quindi la
scelta dell’equazione sorgente è condizionata, anche dall’uso che viene
fatto della spirometria, cioè clinico, epidemiologico, medico-legale, preventivo;
di conseguenza in Medicina del Lavoro non si può non tenere
conto dell’healthy worker effect quando si voglia mettere in evidenza una
alterazione precoce e non dovrebbero essere utilizzate formule che forniscono
valori sottostimati, in particolare di Capacità Vitale in quanto il
rapporto FEV 1 /VC% è il primo indice che si deve valutare nella strategia
di interpretazione (3). Anche per questo motivo, i teorici ERS 1993 (comunemente
utilizzate da molti pneumologi italiani) hanno trovato numerose
critiche nella stesso gruppo di studio della European Community Respiratory
Health Survey o in chi le ha comunque verificate in popolazioni
locali finlandesi, norvegesi, croate, polacche, tedesche, in quanto forniscono
indici ventilatori sottostimati in particolare di VC, tant’è che lo
stesso autore che li ha elaborati, per la popolazione olandese, usa altre
equazioni (1). Da rimarcare il pessimo confronto ottenuto anche in questo
studio, anche se relativo ad una particolare fascia di età particolarmente
difficile da indagare.
Molti medici del lavoro continuano ad utilizzare i valori teorici CE-
CA 1971 (a cui i lavoratori italiani hanno dato un notevole contributo numerico
non solo per la parte di studio in Italia, ma anche per l’elevato numero
di emigrati visitati in Francia, Belgio e Germania in occasione dell’indagine
sanitaria degli anni sessanta) e, poiché nessuna equazione di riferimento
è apparsa più adeguata di altre nella fascia di età 18-25 anni, i
valori di riferimento provenienti dalle suddette equazioni possono essere
utilizzati anche per i lavoratori di questa fascia di età, utilizzando ovviamente
molta cautela nella interpretazione e refertazione della spirometria.
In ultimo, ma non per importanza, poiché nei soggetti giovani è più
evidente l’effetto coorte in quanto le abitudini di vita (alimentazione, sedentarietà,
etc.) hanno avuto notevoli cambiamenti a partire dagli anni
’80, sarebbe opportuno procedere ad una messa a punto di nuove adeguate
equazioni di riferimento per i valori polmonari, come recentemente
effettuato negli USA con lo studio NHANES III, o perlomeno a valutazioni
e validazioni periodiche di valori teorici utilizzati nello studio delle
popolazioni lavorative.
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funzionalità polmonare nella sorveglianza sanitaria dei lavoratori
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5. Scotti P, Amaducci, Arossa W, Casaroli L: Le indagini spirometriche
nelle broncopneumopatie professionali. Valori di riferimento italiani.
Masson Italia Editori - Milano 1986
SESSIONE
CUTE
COM-01
ASSORBIMENTO PERCUTANEO DI NANOPARTICELLE
DI ARGENTO IN UN SISTEMA IN VITRO
F. Larese Filon1 , F. D’Agostin1 , M. Crosera2 , G. Adami2, R. Rosani 1 ,
C. Romano 3 , M. Bovenzi1 , G. Maina3 1 Unità Clinica Operativa di Medicina del Lavoro - Università degli Studi
di Trieste
2 Dipartimento di Scienze Chimiche - Università degli Studi di Trieste
3 Laboratorio di Igiene Industriale - Università di Torino
Corrispondenza: Francesca Larese Filon - UCO Medicina del Lavoro -
Via della Pietà 19 -34129 Trieste, Italy - E-mail: larese@units.it
RIASSUNTO. La sicurezza di prodotti ad uso cutaneo contenenti nanoparticelle
riveste notevole interesse. L’utilizzo delle nanoparticelle è
vantaggioso in numerosi settori scientifici, ma la loro capacità di penetrare
la cute non è ancora ben nota. Abbiamo valutato in un sistema in vitro
la penetrazione cutanea di nanoparticelle di argento. Gli esperimenti sono
stati condotti utilizzando il metodo delle celle a diffusione di Franz e cute
umana sia integra che lesa. La fase ricevente era costituita da soluzione fisiologica
e la fase donatrice da 70µg/cm 2 di nanoparticelle di argento, disperse
in sudore sintetico e applicate alla superficie esterna della cute per
24h. Le misurazioni nel fluido ricevente sono state effettuate con Spettrometria
di Assorbimento Atomico con fornetto di grafite (ETAAS). La concentrazione
di argento nella fase ricevente di 2 celle con cute lesa era pari
a 0.2µg/L, mentre negli altri test non raggiungeva il limite di rilevabilità.
I risultati dimostrano che l’assorbimento di nanoparticelle di argento attraverso
la cute sia integra che lesa è trascurabile, come già evidenziato in
altri studi anche se ulteriori ricerche sono necessarie per comprendere l’assorbimento
percutaneo di nanoparticelle di argento nella cute.
Parole chiave: nanoparticelle di argento, assorbimento percutaneo,
in vitro, cute lesa.
IN VITRO PERCUTANEOUS ABSORPTION OF SILVER NANOPARTICLES
ABSTRACT. There is a growing interest in the debate on nanoparticle
safety for topical use. The benefits of nanoparticles have been shown in
several scientific fields, but little is known about their potential to penetrate
the skin lies. This study aims at evaluating in vitro silver nanoparticles skin
penetration. Experiments were performed using the Franz diffusion cell
method with intact and damaged human skin. Physiological solution was
used as receiving phase and 70µg/cm 2 of silver nanoparticles dispersed in
synthetic sweat were applied as donor phase to the outer surface of the skin
for 24h. The receptor fluid measurements were performed by Electro
Thermal Atomic Absorption Spectroscopy (ETAAS). Silver concentration of
0.2µg/L was found in the receiving solutions of two cells, in which damaged
skin membranes were set up. In the other tests, we obtained a silver
concentration below the limit of detection in the receiving cells. Our
experimental data show that silver nanoparticles permeation through
intact and damaged skin is negligible. These findings are consistent with
previously published results. Further researches are necessary to explore
skin absorption of silver nanoparticles.
Key words: silver nanoparticles, percutaneous absorption, in vitro,
damaged skin.
INTRODUZIONE
La diffusione sul mercato di prodotti ad uso cutaneo contenenti formulazioni
in dimensioni nano (

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di contaminazione che può derivare dal contatto accidentale durante la loro
produzione o uso non è completamente noto, né sono disponibili dati
esaustivi che valutino il passaggio di esse attraverso la cute (1).
Alcuni studi condotti in vitro e in vivo sottolineano il potenziale ruolo
dei follicoli piliferi nel processo di assorbimento: le particelle con diametro
da 3 a 10 nm potrebbero utilizzare i follicoli piliferi per penetrare
attraverso la cute, mentre quelle con diametro maggiore resterebbero nello
strato corneo (2). Al contrario, Laedmann e Coll. hanno riscontrato in
volontari, dopo applicazioni ripetute di un prodotto solare contenente nanoparticelle
di ossido di titanio, un limitato assorbimento nella superficie
più esterna dello strato corneo e nei follicoli piliferi (3). Analogamente i
test effettuati in vitro con cute umana (4) e porcina (5) non hanno evidenziato
alcun significativo assorbimento di nanoparticelle di ossido di
titanio e ossido di zinco contenute in creme solari applicate topicamente.
Questi risultati sono simili a quelli rilevati da Cross e Coll. (6).
In questo studio abbiamo valutato con il metodo in vitro delle Franz
cells (7) il passaggio di nanoparticelle di argento rivestite con polivinilpirrolidone
attraverso la cute sia integra che lesa.
MATERIALI E METODI
Gli esperimenti sono stati condotti utilizzando celle di Franz e lembi
di cute umana proveniente da interventi di chirurgia plastica. I campioni
cutanei, privati del grasso sottocutaneo con un bisturi fino ad uno spessore
medio di 1 mm, sono stati tagliati in sezioni pari a 3x3 cm. Per 4 sezioni
cutanee si è applicato il protocollo suggerito da Bronaugh (8) che
simula un danno alla cute tramite lesione con aghi. Infine i campioni cutanei
sono stati posizionati in 10 celle con il lato epidermico a contatto
con il compartimento donatore e quello dermico esposto alla soluzione ricevente,
costituita da soluzione fisiologica. Nel compartimento donatore
delle celle, tranne che in 2 utilizzate come bianco, è stata collocata una
quantità pari a 70µg/cm 2 di nanoparticelle di argento, rivestite in polivinilpirrolidone
e con un diametro medio di 25 nm determinato con il microscopio
elettronico a trasmissione (TEM). Esse sono state disperse in
etanolo 0.14 wt % e diluite 1:10 con sudore sintetico per riprodurre le
condizioni in vivo. Le misurazioni nella soluzione ricevente sono state effettuate
mediante Spettrometria di Assorbimento Atomico con correzione
di Zeeman utilizzando lo spettrometro Perkin Elmer 4100 ZL (USA) con
fornetto di grafite. Il limite di rilevabilità era di 0.1 µg/L ad una lunghezza
d’onda di 328.1 nm. Le curve di calibrazione sono state ottenute con
diversi standard a 5, 10 e 20 g µ/L utilizzando una soluzione allo 0.1% di
Mg(NO 3 ) 2 e una soluzione di Pd(NO 3 ) 2 1 g/L come matrice.
RISULTATI
La concentrazione di argento nella fase ricevente delle celle con cute
integra, di 2 celle con cute lesa e nei bianchi, a 24 ore dall’inizio dell’esperimento,
non raggiungeva il limite di rilevazione. Solo nella soluzione
ricevente delle altre 2 celle allestite con cute danneggiata è stata misurata
una concentrazione di argento di 0.2 µg/L (Tabella I).
CONCLUSIONI
I risultati dei nostri esperimenti dimostrano che l’assorbimento di nanoparticelle
d’argento rivestite in polivinilpirrolidone attraverso la cute integra
è trascurabile, confermando gli studi precedenti (3,4,5,6). I test con
cute lesa evidenziano un limitato assorbimento di argento, attribuibile ad
una diminuzione della capacità dello strato corneo di fungere da barriera.
Dati recenti di letteratura dimostrano che le nanoparticelle di dimensioni
inferiori ai 10nm sono capaci di penetrare la cute passivamente attraverso
la matrice lipidica dello strato corneo e i follicoli piliferi, raggiungendo gli
strati più profondi dell’epidermide e, talora, lo strato germinativo (9). Pertanto,
allo stato attuale, sono necessarie ulteriori ricerche che consentano
di chiarire il meccanismo che regola tale assorbimento.
Tabella I. Concentrazioni di Ag rilevate
nella soluzione ricevente alle 24 ore
BIBLIOGRAFIA
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COM-02
ASSORBIMENTO PERCUTANEO DI POLVERE DI CROMO
ED EFFETTI DELLA DETERSIONE: RISULTATI DI UNA INDAGINE
IN VITRO
D’Agostin F1 , Crosera M2 , Adami G2, Malvestio A1 , Rosani R1 ,
Bovenzi M1 , Maina G3 , Larese Filon F1 1 Unità Clinica Operativa di Medicina del Lavoro - Università degli Studi
di Trieste
2 Dipartimento di Scienze Chimiche - Università degli Studi di Trieste
3 Laboratorio di Igiene Industriale - Università di Torino
Corrispondenza: Francesca Larese Filon - UCO Medicina del Lavoro -
Via della Pietà 19 -34129 Trieste, Italy - E-mail: larese@units.it
RIASSUNTO. Le dermatiti da contatto da cromo sono frequenti nel
settore edile, metallurgico, della lavorazione del cuoio e della ceramica.
Abbiamo valutato in un sistema in vitro l’assorbimento percutaneo della
polvere di cromo e l’effetto della rapida decontaminazione con un comune
detergente. Gli esperimenti sono stati condotti utilizzando il metodo
delle celle a diffusione di Franz e cute umana. La fase ricevente era costituita
da soluzione fisiologica e la fase donatrice da una sospensione di
polvere di cromo in sudore sintetico. In alcuni test, a 30 minuti dall’esposizione,
è stata effettuata la detersione. La concentrazione di cromo
assorbita è stata analizzata con Spettroscopia di Emissione Atomica al
Plasma e Spettroscopia di Assorbimento Atomico con fornetto di grafite.
È stata effettuata l’analisi speciativa del cromo e determinate le concentrazioni
nella cute. Il flusso di permeazione era pari a 0.843±0.25 ng cm -
2 h -1 e il lag time a 1.1± 0.7 ore. La detersione aumentava significativamente
la concentrazione di cromo nella cute, ma non il passaggio attraverso
essa. I risultati dimostrano che la polvere di cromo può permeare la
cute e che la detersione non diminuisce l’assorbimento. Pertanto, è necessario
prevenire la contaminazione quando si utilizzano sostanze tossiche.
Parole chiave: cromo, assorbimento percutaneo, in vitro, detersione.
IN VITRO PERCUTANEOUS ABSORPTION OF CHROMIUM POWDER AND THE
EFFECT OF SKIN CLEANSER
ABSTRACT. Occupational chromium dermatitis occurs frequently
among cement and metal workers, workers dealing with leather tanning

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and employees in the ceramic industry. The present study, using an invitro
system, evaluated percutaneous absorption of chromium powder
and the effect of rapid skin decontamination with a common detergent.
Experiments were performed using the Franz diffusion cell method with
human skin. Physiological solution was used as receiving phase and a
suspension of chromium powder in synthetic sweat was used as donor
phase. The tests were performed without or with decontamination using
the cleanser 30 minutes after the start of exposure. The amount of
chromium permeated through the skin was analysed by Inductively
Coupled Plasma Atomic Emission Spectroscopy and Electro Thermal
Atomic Absorption Spectroscopy. Speciation analysis and measurements
of chromium skin content were also performed. We calculated a
permeation flux of 0.843±0.25 ng cm -2 h -1 and a lag time of 1.1± 0.7 h.
The cleaning procedure significantly increased chromium skin content,
whereas skin passage was not increased. These results showed that
chromium powder can pass through the skin and that skin
decontamination did not decrease skin absorption. Therefore, it is
necessary to prevent skin contamination when using toxic agents.
Key words: chromium, percutaneous absorption, in vitro, skin
cleanser.
INTRODUZIONE
Il ruolo della cute è stato a lungo sottostimato in ambito professionale
e fino agli anni ’60 la cute era considerata una barriera impermeabile
alle sostanze chimiche. Oggi è noto che molte sostanze tossiche sono
in grado di penetrare attraverso la cute e in letteratura sono reperibili numerosi
studi che valutano l’assorbimento di esse e di metalli, sia in vivo
che in vitro. Tra questi, il cromo (Cr) rappresenta uno dei metalli principalmente
analizzati: esso è un noto aptene che può determinare la comparsa,
in soggetti sensibilizzati, di dermatite da contatto. Questo aspetto è
frequente in ambito occupazionale e, in modo particolare tra gli edili, i
metalmeccanici, gli addetti alla concia del cuoio, i lavoratori dell’industria
ceramica (1,2). Soltanto i composti del cromo trivalente ed esavalente
possono essere considerati apteni potenziali, essendo gli altri composti
instabili (3). È inoltre noto che il cromo esavalente è molto più reattivo
e facilmente trasportato attraverso le membrane cellulari rispetto alla
forma trivalente, come hanno dimostrato gli studi in vivo (4) e in vitro
(5). Fino ad ora comunque i dati disponibili sul possibile assorbimento
del cromo allo stato metallico, e le informazioni inerenti il suo meccanismo
risultano insufficienti. Un’indagine in vitro, condotta da Larese Filon
e Coll. ha dimostrato che, mentre le polveri di nichel e cobalto a contatto
con sudore sintetico (pH 6.5) si ossidano in ioni solubili capaci di
permeare la cute, la polvere di cromo, alle medesime condizioni, non ionizza
e non attraversa la cute (6). La presente ricerca valuta l’assorbimento
percutaneo del cromo metallico in vitro, utilizzando un sudore sintetico
a pH 4.5, e l’effetto di un comune detergente (contenente sodio lauril
solfato) sul processo di assorbimento del metallo stesso. Negli ambienti
di lavoro la pulizia con il detergente della cute contaminata è una
pratica abituale: essa dovrebbe rimuovere la maggior parte delle sostanze
tossiche depositatesi, ma numerosi studi hanno dimostrato che essa
può determinare un aumento dell’assorbimento percutaneo delle stesse.
In particolare, il sodio lauril solfato può facilitare la penetrazione di alcuni
agenti tossici, ad esempio nichel e piombo, alterando il mantello
idrolipidico e la normale funzione “barriera” della cute (7, 8).
MATERIALI E METODI
Una sospensione di polvere di cromo (APS

454 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
3) Van Lierde V, Chèry CC, Roche N, et al. In vitro permeation of chromium
species through porcine and human skin as determined by
capillary electrophoresis-inductively coupled plasma-sector field
mass spectrometry. Anal. Bioanal Chem. 2006; 384: 378-384.
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9) Franz TJ. On the relevance of in vitro data. J. Invest. Dermatol. 1975;
93: 633-640.
La ricerca è stata finanziata nell’ambito dei progetti PRIN 2007.
COM-03
DERMATITI E LAVORO CON VDT/PC
P. Pigatto 1 , C. Marsili 2 , F. Pierini 3 , A. Bergamaschi 4 , B. Piccoli 2
1Dipartimento di Scienze Dermatologiche - IRCCS Fondazione Ospedale
Maggiore, Mangiagalli e Regina Elena, Milano
2Dipartimento di Medicina del Lavoro - IRCCS Fondazione Ospedale
Maggiore, Mangiagalli e Regina Elena, Milano
3Azienda Ospedaliera G. Salvini, Garbagnate Milanese (Servizio Medico
Competente), Milano
4 Istituto di Medicina del Lavoro, Università Cattolica del Sacro Cuore,
Roma
Corrispondenza: Chiara Marsili, Dipartimento di Medicina Preventiva,
Clinica e del Lavoro, Clinica del Lavoro “Luigi Devoto”, Fondazione
IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena,
Università degli Studi di Milano, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Scuola
di Specializzazione in medicina del Lavoro, Tel. 3476663369; Fax: 02
50320150, e-mail:cmarsili@gmail.com
RIASSUNTO. Alterazioni cutanee come rosacea, dermatite seborroica,
eritema aspecifico ed acne possono essere correlate al lavoro con
videoterminali. Attualmente, vari fattori ambientali e individuali sono
coinvolti nello sviluppo di tali patologie, ma i primi sembrano essere
quelli meritevoli di maggiore approfondimento.
Parole chiave: alterazioni cutanee, lavoro con VDT, ambiente.
DERMATITIS AND VDU WORK
ABSTRACT. Skin disorders like rosacea, seborrhoeic dermatitis,
non-specific erythema and acne can be VDU work linked. At present,
many environmental and individual causes are involved in the
development of these disorders, but the former appear to be the issue to
investigate more in depth.
Key words: skin disorders, VDU work, environment.
INTRODUZIONE
L’uso intensivo dei VDT è molto comune
in praticamente tutte le attività di
ufficio. Secondo la letteratura, l’apparato
visivo e quello muscolo-scheletrico sono
i sistemi più direttamente colpiti da numerose
patologie [1] Anche se meno frequentemente,
la pelle può essere interessata
da numerose alterazioni che possono
manifestarsi ex novo e/o costituire un aggravamento
di alterazioni preesistenti.
Molte sono le cause ambientali ed individuali che sembrano potenzialmente
coinvolte in questo processo. Riguardo alle prime, sono stati presi
in considerazione gli agenti fisici (campi elettromagnetici, UV e microclima),
gli agenti chimici (polveri di carta, frequenza di pulizia, qualità dell’aria
indoor), così come la presenza di “aree sovraffollate”. Per quanto riguarda
le seconde, giocano un ruolo importante le caratteristiche costituzionali
(tipo di pelle, dermatite atopica, asma/rinite), le abitudini personali
come il fumo, e lo stress (professionale e non professionale). Da una prima
osservazione nel 1979 [2], sono stati eseguiti numerosi studi per spiegare
le ragioni per le quali alcune forme di dermatite, come la rosacea (figura
1 e 2), la dermatite seborroica (figura 3 e 4) e l’eritema sembrano essere
più frequenti in operatori a VDT rispetto alla popolazione generale.
Fino ad oggi nessuna chiara e convincente conclusione è stata realizzata
sulla questione. Scopo della nostra ricerca è stata la stesura di “stato
aggiornato dell’arte” su questo tema, corredato degli specifici riferimenti
connessi ai problemi ambientali che possono rappresentare, in questo
ambito, un punto chiave nello sviluppo di future ricerche.
MATERIALI E METODI
È stata fatta un’ampia revisione della letteratura dal 1970 ad oggi, sui
problemi cutanei in operatori a VDT. Le basi dati consultate sono state
Pub Med ed Embase.
RISULTATI
Le parole chiave e il numero di riferimenti bibliografici sono riportati
in tabella I. Nessuna nota bibliografica era presente fino agli anni 70.
La prima osservazione sistematica fu pubblicata da Linden [2] nei primi
anni 80. Nel 1989 Swanbeck [3] studiò una popolazione di trenta pazienti
che presentavano problemi cutanei causati dal lavoro con unità VDT.
Questi pazienti furono sottoposti a uno studio in doppio-cieco mediante
esposizione a due tipi di VDT: uno emetteva un campo elettrostatico ed
elettromagnetico ad elevata intensità e l’altro apparentemente
identico al primo) emetteva un campo elettrostatico ed elettromagnetico
a bassa intensità. Approssimativamente, l’80% dei pazienti reagì con
problemi puntori e di prurito sulla faccia durante il periodo di 3 ore di lavoro,
con il 25% di umidità relativa nella stanza: non fu trovata nessuna
differenza tra i due gruppi. Si concluse che il problema cutaneo fra gli
utenti di VDT esiste indubbiamente, anche se l’associazione con l’esposizione
a campo magnetico non fu confermata. La patologia principale era
la rosacea, seguita dalla dermatite seborroica, dall’eritema aspecifico e
dall’acne le quali sono un gruppo di patologie dermatologiche molto comuni,
facili da trovare anche nella popolazione generale. Di conseguenza
gli autori conclusero che le patologie cutanee osservate non erano specifiche
e che molti fattori, professionali e non professionali, erano verosimilmente
coinvolti, suggerendo che i molteplici quadri clinici osservati
dovessero essere analizzati separatamente, in condizioni controllate e preferibilmente
con studi in doppio-cieco. Anche Pierini [4] in una review
pubblicata nel 1991 concluse che non si era trovata nessuna associazione
tra livelli di campo elettromagnetico e malattie della pelle, ma probabilmente
altri fattori erano coinvolti nelle malattie cutanee facciali in operatori
di VDT. Nel 1994 Johansson [5] mediante l’immunoistochimica è stato
capace di dimostrare un elevato numero di cellule dendritiche immunoreattive
così come mast-cellule, in biopsie cutanee di due pazienti esposti
a schermi televisivi. Dopo l’esposizione, il numero di mast-cellule era
immutato, ma le cellule immunoreattive erano “scomparse”. Il numero
elevato ed inaspettato di mast-cellule trovato fu considerato un buon chiarimento
dei sintomi clinici quali il prurito, l’edema e l’eritema che sono
anche un reperto piuttosto comune in lavoratori addetti a VDT colpiti da
disturbi cutanei. Nel 1994 Bergqvist [6] in un studio trasversale su 353 lavoratori
di ufficio di 7 imprese a Stoccolma, osservò che c’era una ten-
Figure 1 e 2. Rosacea e particolare dell’area zigomatica
Figure 3 e 4. Dermatite seborroica del volto e particolare dell’area perinasale

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 455
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Tabella I. database bibliografici consultati, parole chiave utilizzate e n° di riferimenti
denza ad un aumento di prevalenza della dermatite seborroica, di eritema
aspecifico e di altri sintomi cutanei fra i lavoratori che utilizzavano VDT,
rispetto ai lavoratori che non ne facevano uso. In questo studio, le patologie
cutanee furono accertate dalla visita dermatologica mentre i sintomi
cutanei ed i dettagli sulla esposizione lavorativa furono ottenuti da un
questionario. Gli autori sottolinearono il concetto che l’eritema aspecifico
appariva correlato ad alcune condizioni, quali un’elevata percezione del
proprio ruolo o carico lavorativo, associate a scarse possibilità di avere
pause durante il lavoro. La bassa umidità relativa fu considerata positivamente
correlata alla diagnosi di dermatite seborroica. Nessuna associazione
fu trovata tra sintomi o malattie cutanee ed i livelli dei campi elettrostatici,
elettrici o magnetici misurati nelle singole postazioni di lavoro
con VDT. Conclusione simile fu proposta da Oftedal [7]. In una ricerca
eseguita in collaborazione con dermatologi, egli conclude infatti, dicendo
che “il risultato sostiene debolmente l’ipotesi che i sintomi cutanei possono
essere diminuiti da una riduzione di campo elettrico”. Quattro anni più
tardi gli stessi autori, in un studio in doppio-cieco conclusero che i sintomi
relativi a cute, apparato visivo e sistema nervoso non possono essere
eliminati riducendo i campi elettrici emessi dai VDT. Stenberg, [8] in un
studio caso-controllo su sintomi cutanei del volto su 163 operatori di
VDT, stabilì che i sintomi cutanei hanno un sfondo multifattoriale. Questa
conclusione fu raggiunta dopo avere analizzato fattori psicosociali,
fattori ambientali presenti nelle abitazioni (sistema di ventilazione, tappeti,
animali domestici, fumo di tabacco, la condensazione dell’umidità sulle
finestre) e nei luoghi di lavoro (tipo di pavimento, pulizia, presenza di
fotocopiatrici, differenti tipi di carta presenti, tipi di schermo a tubo fluorescente
e tipo di riscaldamento), e caratteristiche personali (asma rinite,
dermatite atopica, disturbi gastrici e astenia correlati allo stress, tipo di
pelle, fumo di sigaretta). Questi autori affermarono che “uno sfondo multifattoriale”
(fattori psicosociali, fattori fisici, IAQ) potrebbe chiarire l’eziopatogenesi
dei sintomi cutanei in operatori di VDT. Gangi [9] in una
review concluse che nella cute dei soggetti con dermatiti indotte da schermo,
per quanto concerne gli aspetti clinici, esistono alterazioni molto simili
a quelle delle popolazioni cellulari nei danni cutanei indotti da raggi
UV e dalle radiazioni ionizzanti. Eriksson [10] in un studio caso-controllo,
confermò che i fattori psicosociali, specialmente la mancanza di sostegno
sociale dai colleghi di lavoro, erano associati ad un aumentato rischio
di presenza di sintomi cutanei. La stratificazione per sesso mostrò che
l’associazione tra fattori psicosociali e salute differiva tra maschi e femmine.
Gli stessi autori indicarono inoltre che i sintomi cutanei fra gli operatori
a VDT sembrano essere di una natura transitoria, per la maggior
parte dei soggetti che presenta sintomi isolati, mentre la prognosi è più negativa
(tendenza a recidivare e/o a cronicizzare) per quelli affetti da un
quadro sintomatologico più complesso. Inoltre, pare utile sottolineare che
l’ipotesi precedentemente formulata dagli stessi autori, per esempio che le
misure di prevenzione primaria prese in un ambiente di lavoro, possano
influenzare la prognosi positivamente, non è stata supportata in questo
studio. Gli indicatori di rischio più forti per l’insorgenza di sintomi cutanei
sembrarono invece essere le condizioni individuali di salute ed il clima”
psicosociale” nel luogo di lavoro. Berg [11] studiò 30 pazienti senza
evidenza di malattia cutanea, ma con sintomi cutanei riferiti da esposizione
lavorativa a VDT, e 32 soggetti sani, con un “single blind test” per evidenziare
la cosiddetta “pelle sensibile” (5% acido lattico ed acqua pura
sulle guance). Nel primo gruppo 13 soggetti e 6 nel secondo reagirono positivamente,
come affetti da dolore puntorio (“as stingers”, p

456 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
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German Office Workers, Indoor Air. 2004; 14, 137-143
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Offices, Indoor Air. 2006; 16, 392-401
SESSIONE
VARIE
COM-01
LAVORATORI NOTTURNI E CORTISOLO PLASMATICO
P. Palermo 1 , M.V. Rosati 1 , M. Ciarrocca 1 , P. Nicassio 2 , F. Piccoli 3 ,
D. Cerratti 1 , M.F. Anzani 1 , G. Tomei 4 , F. Perugi 1 , C. Monti 1 ,
T. Palitti 1 , E. Tomao 5 , T. Caciari 6 , F. Tomei 1 .
1 Cattedra e Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro.
“Sapienza” Università di Roma
2 Servizio Prevenzione e Protezione Roma
3 Istituto Medico Legale AM Roma
4 Dipartimento di Scienze Psichiatriche e Medicina Psicologica.
“Sapienza” Università di Roma
5 Ufficio Generale della Sanità Militare, Stato Maggiore Difesa Roma
6 Ministero Interno Dipartimento Polizia di Stato Roma
Corrispondenza: Cattedra e Scuola di Specializzazione in Medicina del
Lavoro “Sapienza” Università di Roma: Dipartimento di Medicina
Legale Viale Regina Elena 336, 00161 Roma, Tel 0649912540 Fax
0649912554, E-mail: francesco.tomei@uniroma1.it
RIASSUNTO. Scopo dello studio è di valutare se l’esposizione professionale
al lavoro notturno possa causare alterazioni del cortisolo plasmatico.
L’interesse per questo argomento nasce dall’intensificarsi degli studi
presenti in letteratura che riferiscono un’alterazione nella sintesi e nel rilascio
di cortisolo in lavoratori esposti al lavoro notturno.
La popolazione studiata comprende lavoratori con mansione di addetto
al servizio di vigilanza notturna e addetto al servizio di monitoraggio
dei sistemi di allarme in vari musei paragonati ad un gruppo di controllo
che non esegue lavoro a turni e/o notturno.
Esposti e controlli sono stati paragonati per età anagrafica, anzianità
lavorativa, abitudine al fumo di sigaretta (n. di sigarette/die) e consumo
abituale di bevande alcoliche (n. bicchieri di vino/birra al die).
Sono state valutate le concentrazioni plasmatiche di cortisolo su 50
esposti al lavoro notturno, tutti di sesso maschile di cui 30 fumatori e 20
non fumatori; e su 50 controlli di cui 30 fumatori e 20 non fumatori.
Il prelievo di sangue venoso sul quale è stato dosato il cortisolo è stato
eseguito alle 8:00 per tutti i soggetti inclusi nello studio.
Gli esposti e i controlli hanno lavorato con turno di mattina il giorno
precedente al prelievo.
Nei sorveglianti esposti fumatori e non fumatori le concentrazioni
plasmatiche di cortisolo sono risultate significativamente aumentate rispetto
ai non esposti.
I risultati fanno ipotizzare che il lavoro notturno e gli stressor psicosociali
ad esso correlati possano determinare un aumento del cortisolo
plasmatico. Il cortisolo plasmatico potrebbe essere utilizzato come indicatore
precoce di effetto nei lavoratori notturni
Parole chiave: cortisolo, lavoratori notturni, stressors
NIGHT WORKERS AND PLASMATIC CORTISOL
ABSTRACT. The aim of the study is to evaluate whether
occupational exposure to night work could cause alterations in the levels
of plasmatic cortisol.
The interest toward this argument arises form several studies in
scientific literature referring the presence of an alteration in the synthesis
and release of cortisol in workers exposed to night work.
We studied a population of workers employed in night security service
and monitoring service of alarm systems in different museums compared
to a control group not performing shift-work and/or night work.
The exposed and control subjects were compared by age, length of
service, smoking habit (n. cigarettes per day), habitual consumption of
alcoholic drinks (n. glass of wine/beer per day).
We evaluated the levels of plasmatic cortisol on 50 workers exposed
to night work, all males of whom 30 smokers and 20 non-smokers and on
50 controls of whom 30 smokers and 20 non-smokers.

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 457
www.gimle.fsm.it
The sample of venous blood on which the cortisol has been dosed has
been performed at 8:00 am on all the subjects included in the study. The
exposed and control subjects worked the morning shift on the day
preceding the sample. The levels of plasmatic cortisol were significantly
higher in the smoker and non-smoker exposed workers compared to not
exposed workers. The results allow to hypothesise that night work and
related psycho-social stressors can cause an increase in the levels of
plasmatic cortisol. Plasmatic cortisol could be used as an early
biological marker for night workers.
Key words: cortisol, night workers, stressors
INTRODUZIONE
Il lavoro a turni, ed in particolare il lavoro notturno, costituisce un
fattore di rischio per la salute dei lavoratori (Costa, 2003). L’impatto
negativo che il lavoro notturno esercita sulla salute del lavoratore si
manifesta nei seguenti quattro aspetti: assetto biologico (bioritmi circadiani,
funzioni psico-fisiologiche, ciclo sonno-veglia), lavorativo
(efficienza), sanitario (stato di salute) e psico-sociale (relazioni familiari
e sociali) (Garbarino, 2006). Park et al. (2006) analizzano i risultati
di numerosi studi indicando che il lavoro a turni ed in particolare
quello notturno rappresenta uno stressor fisico, psicologico e sociale
che agisce quindi sulla salute in maniera globale. Selye (1951) definì
lo stress come una risposta non specifica dell’organismo ad ogni richiesta
effettuata su di esso. Tali richieste possono essere di natura fisica,
sociale o psicologica e lo stress che ne deriva rappresenta una reazione
di adattamento che solo in tempi successivi può diventare patogena.
Infatti, dal punto di vista endocrino, vi è una prima fase detta reazione
di allarme (con aumento della glicemia, riduzione del colesterolo
nelle surrenali, ecc.), seguita da una fase di resistenza (con aumento
del cortisolo plasmatico ed altri ormoni ipofisari) in cui il soggetto
stabilizza le sue condizioni e si adatta alle nuove richieste dell’organismo
ed una fase conclusiva di esaurimento con la caduta delle difese,
la comparsa di sintomi fisici come spossatezza, fisiologici come
un’immunodepressione, emotivi come ansia, senso di impotenza e sfiducia
(Selye, 1951).
In uno nostro precedente studio (Tomei et al., 2003) i livelli plasmatici
di cortisolo sono risultati essere significativamente più elevati in lavoratori
esposti a stressor chimici, fisici e psico-sociali rispetto ad un
gruppo di controllo e si modificavano rispetto all’abitudine al fumo di sigaretta.
Inoltre alcuni studi presenti in letteratura (Lac e Chamoux, 2003;
Haus e Smolensky, 2006) dimostrano un’alterazione della secrezione di
cortisolo nei lavoratori esposti a lavoro notturno.
Scopo della ricerca è quello di valutare se il lavoro notturno possa
determinare alterazioni del cortisolo plasmatico in un gruppo di lavoratori
esposti rispetto ad un gruppo di controllo.
MATERIALI E METODI
La ricerca è stata condotta su una popolazione lavorativa
iniziale di 335 soggetti (92 esposti al lavoro notturno
e 243 preposti ufficio), tutti di sesso maschile impiegati
nella pubblica amministrazione di una città. I sorveglianti
esposti al lavoro notturno lavorano in vari musei di
città. La mansione svolta è di addetto al servizio di vigilanza
notturna e addetto al servizio di monitoraggio dei
sistemi di allarme, con il seguente orario variabile 19:00-
7:00, 20:00-8:00 e 19:30-7:30, con un sistema di rotazione
di una notte e due giornate di riposo successive. I soggetti
che svolgono attività indoor di natura burocraticoamministrativa,
con nessuna esposizione al lavoro a turni/notturno
e con orario di lavoro 8:00-16:00, sono stati
utilizzati come gruppo di controllo. Tutti i sorveglianti e i
controlli lavorano per otto ore al giorno per cinque giorni
a settimana. Per l’inclusione nello studio tutti i soggetti
hanno compilato, in presenza di un medico, un questionario
clinico-anamnestico che comprendeva i seguenti
items: età anagrafica, anamnesi lavorativa, uso recente e
nei sei mesi precedenti al prelievo di farmaci in grado di
alterare le concentrazioni plasmatiche di cortisolo, esposizione
extra-lavorativa a vernici, solventi e pesticidi, abitudine
al fumo di sigaretta (n. medio di sigarette/die),
consumo abituale di alcol (n. medio di bicchieri di vino/birra
die e n. di bicchierini di superalcolici/settimana).
Per evitare l’influenza dei fattori di confondimento sono stati esclusi
dallo studio tutti i soggetti che riferivano l’assunzione regolare di cortisone
e derivati, ansiolitici e altri psicofarmaci e coloro che riferivano
una esposizione a solventi, vernici e pesticidi. In totale sono stati esclusi
43 soggetti (12 esposti e 31 controlli). Non erano presenti nello studio
soggetti che riferivano un consumo abituale di superalcolici. I rimanenti
soggetti esposti sono stati paragonati con i controlli (tramite la
media, la deviazione standard e la distribuzione in classi) per età anagrafica,
anzianità lavorativa, assunzione di alcol (n. bicchieri di
vino/birra die) e abitudine al fumo (n. sigarette/die). Per una migliore
valutazione dell’influenza del fumo di sigaretta sui livelli plasmatici di
cortisolo, i soggetti fumatori sono stati valutati separatamente rispetto
ai non fumatori, considerando fumatori i soggetti che fumano più di una
sigaretta al giorno, non fumatori i soggetti che non hanno mai fumato o
hanno smesso di fumare da almeno 5 anni. Sono rimasti inclusi nello
studio 50 esposti (30 fumatori e 20 non fumatori) e 50 controlli (30 fumatori
e 20 non fumatori) (Tabella I).
Ad ogni soggetto è stato prelevato un campione di 10 ml di sangue
venoso alle ore 8:00 del mattino a digiuno. I campioni di sangue
prelevati sono stati conservati in frigorifero ad una temperatura di
+4°C fino al trasferimento (in un contenitore alla stessa temperatura)
in laboratorio, dove sono stati immediatamente centrifugati ed il siero
ottenuto è stato conservato ad una temperatura di -20°C fino all’analisi
(meno di 3 giorni). Il dosaggio ormonale del cortisolo è stato effettuato
con metodo RIA (radioimmunoenzimatico) su sangue venoso;
i valori normali del nostro laboratorio per il cortisolo sierico sono pari
a 50-230 ng/ml (ore 8:00). Tutti i soggetti inclusi nello studio hanno
lavorato con turno di mattina il giorno precedente il prelievo (orario
di lavoro giornaliero dalle 8:00 alle 16:00). Il laboratorio non era
a conoscenza se il prelievo fosse del gruppo degli esposti o del gruppo
dei controlli, così come i medici e i tecnici di laboratorio. Tutti i
soggetti hanno acconsentito al trattamento dei propri dati personali,
dichiarato di aver avuto conoscenza che i dati medesimi rientrano nel
novero dei “dati sensibili” e hanno acconsentito che i dati scaturiti dal
protocollo venissero trattati in modo anonimo e collettivo, con modalità
e scopi scientifici in accordo con i principi della Dichiarazione di
Helsinki.
ANALISI STATISTICA
L’analisi statistica dei dati è basata sul calcolo della media, della deviazione
standard, della distribuzione e del range in funzione della natura
della singola variabile. La differenza tra le medie è stata comparata
usando il Test di Student. Le frequenze delle singole variabili sono state
comparate usando il test Chi-quadro con correzione di Yates. Le differenze
sono considerate significative quando la P valutata era

458 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
Figura 1. Distribuzione dei valori plasmatici di cortisolo negli esposti
fumatori vs controlli fumatori
Figura 2. Distribuzione dei valori plasmatici di cortisolo negli esposti
non fumatori vs controlli non fumatori
RISULTATI
Nel gruppo dei fumatori i valori medi di cortisolo plasmatico sono risultati
significativamente maggiori nei lavoratori notturni rispetto al gruppo
di controllo (p=0.014) (Tabella I). La distribuzione dei valori di cortisolo
plasmatico tra i due gruppi è risultata significativa (p=0.036) ed è mostrata
in Figura 1. Nel gruppo dei non fumatori i valori medi di cortisolo
plasmatico sono risultati significativamente maggiori nei lavoratori notturni
rispetto al gruppo di controllo (p=0.030) (Tabella I). La distribuzione dei
valori di cortisolo plasmatico tra i due gruppi è risultata significativa
(p=0.029) ed è mostrata in Figura 2. Non sono risultate differenze statisticamente
significative tra i lavoratori notturni fumatori e non fumatori per i
valori medi di cortisolo plasmatici e per la distribuzione dei valori di cortisolo
plasmatico. Tra i lavoratori notturni e i controlli non è risultato alcun
soggetto con valori di cortisolo plasmatico al di sotto del normale valore di
laboratorio (230 ng/ml): la differenza
non è risultata significativa. Nel gruppo dei controlli (fumatori e non
fumatori) non è risultato alcun soggetto con valori di cortisolo plasmatico
al di sopra dei normali valori di laboratorio (50-230 ng/ml).
DISCUSSIONE
Considerato che i soggetti con i principali fattori di confondimento sono
stati esclusi dallo studio e che i soggetti studiati sono stati paragonati per
età, anzianità lavorativa abitudine al fumo di sigaretta e consumo abituale
di bevande alcoliche, i risultati suggeriscono che l’esposizione professionale
al lavoro notturno può avere un’influenza sulla concentrazione plasmatica
del cortisolo. In questo studio il fumo di sigaretta non ha mostrato
avere influenza visto che la differenza tra le concentrazioni medie di cortisolo
tra esposti fumatori ed esposti non fumatori non è risultata statisticamente
significativa. L’influenza del fumo di sigaretta sul cortisolo plasmatico
può essere variabile così come indicato da Fuxe et al. (1989). È ben conosciuto
il fatto che i lavoratori a turni e i lavoratori notturni sono popolazioni
lavorative esposte allo stress (Park et al, 2006). È stato dimostrato che
gli stressor psico-sociali alterano i livelli di cortisolo (Gonzalez-Bono et al.,
2002; Scantamburlo et al., 2001). Altri studi (Lac e Chamoux, 2003; Haus
e Smolensky; 2006) condotti con metodologie diverse dimostrano alterazioni
del cortisolo nei lavoratori notturni in linea con i risultati del nostro
studio. In conclusione si può ipotizzare che il lavoro notturno con gli stressor
psico-sociali ad esso correlati possano alterare le funzioni del sistema
neuroendocrino ed in particolare le concentrazioni medie di cortisolo plasmatico.
Tale parametro risulta inoltre essere facilmente dosabile mediante
prelievo mattutino a digiuno rendendo il cortisolo plasmatico un semplice
e buon indicatore precoce di effetto nei lavoratori notturni.
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COM-02
STUDI DI EFFICACIA DI INTERVENTI PREVENTIVI IN MEDICINA
DEL LAVORO NELLE RIVISTE ITALIANE
A. Baldasseroni1 , S. Mattioli2 , G. Mancini3 , D. Placidi4 , M. Fierro5 ,
F. Zanardi5 , G. Campo6 , F.S. Violante2 1CeRIMP, Regione Toscana, Firenze
2U.O. di Medicina del Lavoro, Policlinico S.Orsola-Malpighi, Alma
Mater Studiorum_Università di Bologna
3Dipartimento di Sanità Pubblica, SPSAL, AUSL di Ravenna
4Sezione di Medicina del Lavoro, Università degli Studi di Brescia
5Scuola di Specializzazione in Medicina del Lavoro, Alma Mater
Studiorum_Università di Bologna
6Dipartimento Processi Organizzativi, ISPESL, Roma

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 459
www.gimle.fsm.it
Corrispondenza: Stefano Mattioli, Laboratorio di Epidemiologia, UO
Medicina del Lavoro, Università di Bologna, Policlinico Sant’Orsola-
Malpighi, via Palagi 9, 40138 Bologna, tel. 051-4290-212 , fax 051-
6362-609, e-mail: s.mattioli@unibo.it
RIASSUNTO. Obiettivi. Da alcuni anni la Medicina del Lavoro evidence-based
riscuote il crescente interesse della comunità scientifica internazionale.
Al fine di mettere in luce l’impegno che in Italia è stato dedicato
a questo tema, è stata condotta una ricerca sistematica della pertinente
produzione scientifica in lingua italiana.
Metodi. Nelle principali riviste di Medicina del Lavoro italiane, sono
state esaminate, con “ricerca manuale” le pubblicazioni del periodo
1990-2006. Gli articoli selezionati sono stati classificati per settore produttivo,
disegno dello studio, caratteristiche dell’intervento, fattore di rischio,
affiliazione degli autori.
Risultati. I 16 studi selezionati rappresentano meno dello 0,5% di
tutte le pubblicazioni delle riviste esaminate. Due soli sono i trial randomizzati,
mentre il disegno dello studio più comune è quello di tipo primadopo.
Il fattore di rischio più studiato è il rumore, seguito dal sovraccarico
biomeccanico. I settori produttivi più studiati sono risultati il tessile, la
sanità e la produzione di energia. Tra gli articoli pubblicati su rivista e selezionati
per questo studio, nessuno riguardava il settore metalmeccanico
o la prevenzione di infortuni.
Discussione. Questa rassegna può essere di stimolo, affinché nel nostro
Paese si sviluppi la coscienza della necessaria ricerca dell’efficacia,
sul campo, degli interventi preventivi.
Parole chiave: bibliometria, interventi di prevenzione, medicina del
lavoro
EFFECTIVENESS STUDIES IN THE ITALIAN LITERATURE ON OCCUPATIONAL
HEALTH (1990-2006
ABSTRACT. Introduction. Evidence-based prevention (EBP) is
gaining the growing interest of the scientific community in Occupational
Health (OH). To highlight the Italian contribution to EBP, a systematic
review was performed, on the main OH-journals publishing in Italian
language.
Methods. Studies that have evaluated interventions carried out to
improve workers’ health were found out from the articles published in the
period 1990-2006, by means of hand-searching. The selected articles
were classified on occupational health topics as health intervention,
study design, risk factor, authors affiliation.
Results. 16 publications were selected, which represent less than
0,5% of all papers published on the 8 Italian journals examined. The
most frequent study-design is the pre-post intervention evaluation; 2 out
of 16 (25%) studies are randomized trial. The interventions are directed
mainly to control the effects of noise and biomechanical overload; textile,
health-care and energy production are the most frequent industrial
settings. We did not found researches aimed to evaluate the effectiveness
of interventions performed in the metalware industry or addressed to
injuries prevention.
Discussion. The systematic approach of EBP can be applied to most
of the occupational health interventions and effectiveness evaluation
should represent a challenge for the occupational health field. The results
of the hand searching among publication in Italian could raise interesting
debate about methodology and outcomes in the scientific community.
Key words: bibliometric, intervention programs, occupational health
INTRODUZIONE
Da alcuni anni la valutazione della efficacia pratica (effectiveness)
degli interventi e delle attività di prevenzione in medicina del lavoro riscuote
il crescente interesse della comunità scientifica nazionale ed internazionale
(2). Analogamente a quanto già avviene per la medicina clinica,
anche nel campo della medicina del lavoro sono state poste le basi per
la prevenzione basata sulle prove di efficacia (evidence based prevention,
EBP) (6). In particolare, nel 2004 è stato dato l’avvio alla Cochrane Collaboration
Occupational Health Field (CCOHF) (1), con l’obiettivo di
raccogliere le evidenze riguardo all’efficacia di “interventi” in Medicina
del Lavoro e di stimolare revisioni sistematiche di questi studi. Occorre
precisare che con il termine “intervento” viene definito un programma indirizzato
alla promozione della salute dei lavoratori attraverso la diminuzione
dell’esposizione, adozione di comportamenti o miglioramento di
patologia o disabilità.
Gli strumenti più appropriati per la valutazione della effectiveness
sono rappresentati dai trial controllati e dalle revisioni sistematiche e tali
tipi di studi costituiscono una sempre più ampia parte della letteratura
scientifica internazionale di medicina.
Nel campo della medicina preventiva lo sviluppo di studi sul tema
della valutazione di efficacia degli interventi di prevenzione è molto recente
ed incontra ancora ostacoli in coloro che considerano la prevenzione
efficace “per definizione” o ritengono superfluo cercare conferme di
quanto è accreditato per essere efficace in condizioni “ideali” (di laboratorio
per esempio). Inoltre, è da considerare che i risultati della valutazione
di effectiveness talvolta vengono resi noti solamente alla comunità
scientifica locale, attraverso la pubblicazione delle ricerche su riviste con
diffusione nazionale ed in lingua italiana.
Al fine di mettere in luce l’impegno che i ricercatori italiani hanno
dedicato alla valutazione della efficacia degli interventi di medicina occupazionale,
è stata condotta una ricerca nella produzione scientifica in
lingua italiana degli ultimi 10 anni.
MATERIALI E METODI
Sulle riviste La Medicina del Lavoro, Giornale Italiano di Medicina del
Lavoro ed Ergonomia (già Giornale Italiano di Medicina del Lavoro), Archivi
di Scienze del Lavoro, Epidemiologia e Prevenzione, Prevenzione Oggi,
Annali dell’Istituto Superiore di Sanità, Igiene Moderna, Rivista degli Infortuni
e delle Malattie Professionali si è cercato di individuare gli articoli, in lingua
italiana, che avessero come oggetto, principale o collaterale, la valutazione
di efficacia preventiva di iniziative assunte nei confronti di rischi presenti
nei luoghi di lavoro. La ricerca è stata eseguita in due fasi. Una prima
fase ha consentito di individuare articoli di possibile interesse, attraverso la
lettura di titolo, scopi, tabelle e figure di ogni singolo contributo. Nella seconda
fase tre degli autori (SM, AB, GM) hanno esaminato il testo completo
degli articoli selezionati, individuando quelli pertinenti, dai quali sono state
estratte le informazioni descrittive secondo una griglia di lettura predeterminata.
Il periodo preso in esame ha riguardato gli anni tra 1990 e 2006.
Per ogni articolo sono state estratte le stesse informazioni raccolte
nell’analogo studio sulle comincazioni congressuali SIMLII (3), in sintesi:
affiliazione del primo autore, settore produttivo, disegno dello studio,
caratteristiche dell’intervento preventivo, fattore di rischio.
RISULTATI
Sono stati individuati 16 articoli che rispondevano ai criteri di selezione
descritti.
L’analisi descrittiva delle diverse caratteristiche esaminate è presentata
in tabella I, laddove vengono riportati, a confronto, i risultati dello
studio sulle comunicazioni congressuali SIMLII (3).
Per quel che riguarda il disegno dello studio, prevalgono gli studi di
tipo prima-dopo, senza gruppo di controllo, ma sono presenti anche 4
trial, di cui 2 randomizzati. Quest’ultimo disegno di studio non era presente
nelle comunicazioni congressuali.
Gli interventi di prevenzione maggiormente sottoposti a valutazione
di efficacia sono stati quelli di tipo tecnologico, così come si ritrovava
nello studio sulle comunicazioni congressuali; rispetto a queste ultime,
comunque, si rileva una sostanziale omogeneità relativa alle caratteristiche
di intervento studiato.
La metà degli studi sull’efficacia degli interventi di prevenzione è attribuibile
alle Università, che erano ben rappresentate anche nelle comunicazioni
congressuali. I Servizi di prevenzione delle ASL, che avevano
prodotto il maggior numero di comunicazioni congressuali, sono risultati
artefici di soli 3 articoli.
Per quanto riguarda le Regioni in cui stati studiati gli interventi preventivi,
è la Lombardia che ha prodotto il maggior numero di articoli,
mentre la Toscana, che aveva prodotto il maggior numero di comunicazioni
congressuali, non ha pubblicato alcun articolo tra quelli selezionati
per questa ricerca.
Il fattore di rischio più studiato è il rumore, seguito dal sovraccarico
biomeccanico, mentre nelle comunicazioni congressuali erano più frequentemente
studiati metalli, solventi ed allergeni.
I settori produttivi più studiati negli articoli esaminati sono risultati
il tessile (4 articoli), la sanità e la produzione di energia (3 articoli ciascuno),
mentre nelle comunicazioni congressuali la sanità e la metalmeccanica
annoveravano ognuno circa il 20% degli studi. Va sottolineato che,
negli articoli pubblicati su rivista e selezionati per questo studio, nessuno
riguardava il settore metalmeccanico.

460 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
Tabella I. Analisi descrittiva delle caratteristiche esaminate comparate
con i risultati dello studio sulle comunicazioni congressuali
DISCUSSIONE
Nelle riviste italiane che si occupano (anche) di medicina del lavoro,
la ricerca di articoli scientifici riguardanti valutazione di efficacia di attività
preventive (in ambito occupazionale) ha fatto emergere un numero di
studi (16) che corrisponde ad una frazione inferiore allo 0,5% del totale
del corpus degli articoli pubblicati in italiano dal 1990 al 2006. Tale proporzione
appare sensibilmente inferiore a quella reperibile in letteratura
internazionale su questo tema (4, 5) ed a quella riscontrata tra le comunicazioni
congressuali (3).
I 16 articoli individuati, le cui caratteristiche sono riportate in tabella
I, rivelano la presenza di attività di valutazione di interventi in campo
preventivo occupazionale di cui però i risultati sono pubblicati solo in minima
parte.
Analogamente a quanto riscontrato in un simile lavoro svolto nel
campo della prevenzione degli infortuni (5), gli studi considerati erano
quasi tutti di tipo prima-dopo (studi in cui esiste un confronto, ma non
con un gruppo esterno ed in cui le misure di outcome non sono multiple).
Data la debolezza di questo disegno di studio, sarebbe opportuno
che almeno si provvedesse a ripetere, a distanza di tempo, la misura di
outcome (pre-post-post). Dobbiamo viceversa annotare il ricorso al
trial, 4 in totale (25% dei casi), tra i quali 2 randomizzati. Peraltro i settori
interessati da questo disegno sono non solo la sanità, com’era avvenuto
per le comunicazioni congressuali ma anche altri settore quali
il tessile.
Contrariamente a quanto ci si poteva attendere, nessun articolo ha riguardato
interventi per la prevenzione degli infortuni (che tra le comunicazioni
congressuali erano studiati nel 15% dei casi), così come nessun
articolo interessava il settore metalmeccanico. Questo risultato suggerisce
una probabile minor tendenza, tra gli operatori della prevenzione, ad
occuparsi di valutare (e pubblicare) interventi di prevenzione degli infortuni,
rispetto a quelli relativi ad altre fonti di rischio quali rumore e sovraccarico
biomeccanico.
Il dato, di rilievo, relativo ad una minore rappresentanza dei Servizi
di prevenzione delle ASL tra gli autori degli articoli selezionati a fronte
di una spiccata maggiore evidenza delle Università non desta sorpresa,
confermando la maggiore attitudine degli autori universitari alla pubblicazione
su rivista, in questo caso delle esperienze di valutazione condotte
in campo preventivo.
L’assenza della Regione Toscana tra le affiliazioni degli autori degli
articoli selezionati, rispetto al 21% di comunicazioni congressuali di autori
toscani, non appare spiegabile se non correlandolo al dato della loro
appartenenza istituzionale, prevalentemente non universitaria.
Un limite di questa revisione, oltre a quello del numero e del tipo delle
riviste selezionate può essere considerato il metodo adottato per la ricerca
(esame dei titoli, lettura del testo, delle tabelle, delle figure e degli
scopi e successiva valutazione degli articoli). Esso può non aver permesso
di individuare tutti gli articoli che avevano per oggetto valutazioni di
efficacia, sul campo, di attività di prevenzione in ambito occupazionale.
Malgrado ciò il metodo utilizzato è certamente più accurato che non l’eventuale
selezione sulla base di sole parole chiave, tra le quali, peraltro,
non esiste in questo campo alcun tipo di standardizzazione.
Questa rassegna, conseguente a quella precedentemente pubblicata
riguardo alle comunicazioni congressuali, come questa si prefigge in primo
luogo di stimolare la presa di coscienza dell’importanza di valutare
l’efficacia degli interventi che si conducono. La valutazione va considerata
parte necessaria dell’intervento, che andrebbe eseguito applicando un
disegno dello studio più informativo di quanto non sia un prima-dopo. Si
vuole inoltre sottolineare l’importanza di divulgare i risultati ottenuti, positivi
o negativi che siano, non solo nelle sedi congressuali ma anche e soprattutto
sulle riviste scientifiche, che sono raggiungibili attraverso ricerche
in banca dati. Infine, il pubblicare i risultati dei propri studi in lingua
inglese permetterebbe la loro diffusione ed il loro utilizzo anche al di là
dei confini nazionali.
BIBLIOGRAFIA
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COM-03
STUDIO DELLA FUNZIONE OLFATTIVA DI UN GRUPPO DI
LAVORATORI CON RILEVANTE ESPOSIZIONE A PIOMBO
A. Caruso 1 , R. Lucchini 1 , F. Toffoletto 2 , S. Porro 2 ,
P. Moroni 3 , P. Mascagni 2
1Cattedra di Medicina del Lavoro- Università degli Studi di Brescia
2Unità Operativa Complessa di Medicina del Lavoro - Presidio
Ospedaliero di Desio (MI)
3Medico Competente Aziendale
RIASSUNTO. Lo scopo dello studio è indagare la funzione olfattiva
di lavoratori con rilevante esposizione a piombo, metallo probabilmente
olfattolesivo, con l’intento di identificare eventuali effetti precoci
attribuibili all’esposizione stessa,
La nostra valutazione diagnostica ha incluso: (i) un questionario per
indagare l’anamnesi lavorativa e patologica (ii) la valutazione dell’olfat-

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 461
www.gimle.fsm.it
to mediante l’impiego di un test di soglia (Single-Starcaise) e di un test
di discriminazione e identificazione degli odori (Wright test); (iii) il monitoraggio
biologico (piombemia) di tutti i lavoratori.
Il gruppo degli esposti è costituito da 18 lavoratori di sesso maschile
(età media 41.3 ± 7.8; anni di esposizione 8.38 ± 6).Il gruppo di controllo
è costituito da 39 soggetti di sesso maschile (età media 41.9 ± 9.7
anni).
Il confronto tra le medie delle soglie olfattive di gruppo conferma, in
termini statisticamente significativi, un peggioramento della funzione olfattiva
negli esposti (-4.97 log 10 vol/vol) rispetto ai controlli (-6.37
log 10 vol/vol); non si documentano, invece sensibili variazioni per quanto
concerne il test di Wright.
Non vi è una relazione statisticamente significativa tra i livelli di
piombemia e il test di soglia.
Si è individuato un peggioramento della funzione olfattiva negli
esposti rispetto ai controlli mentre il limite dell’indagine risiede nella dimensione
limitata del campione. L’indagine olfattometrica può fornire al
medico del lavoro un ausilio diagnostico che permette l’acquisizione di
nuove conoscenze in tema di effetti precoci di composti neurotossici.
Parole chiave: piombo, olfatto, test olfattometrici
STUDY OF THE OLFACTORY FUNCTION OF A GROUP OF WORKERS WITH
SIGNIFICANT LEAD EXPOSURE
ABSTRACT. The aims of this study are to verify the potential lead
damage on olfactory function and to identify early effects due to lead exposure.
Our diagnostic evaluation included: (i) questionnaire to collect data
about work and clinical history, (ii) olfactory evaluation: threshold test
(Single-Starcaise) and idientification/discrimination test (Wright).
Lead exposure was evaluated by air sampling and biological monitoring
(PbB, lead in blood).
A sample of 18 exposed workers (mean age: 41.3 ±7.8; years exposure:
8.38 ± 6) and of 39 controls (mean age: 41.9 ±9.7) were evaluated.
The comparison between the threshold test of two groups confirmed
a worse olfactory function in exposed (-4.97 log10vol/vol) compared to
controls (-6.37 log10vol/vol), while the Wright test didn’t show any significant
correlation. The study didn’t find a significant association between
individual PbB levels and the threshold test.
Knowledge of the effect of chronic occupational exposure to industrial
chemicals on olfactory function is largely incomplete, but supports
the hypothesis that olfactory neuroepithelium is susceptible to environmental
exposures to chemicals. Occupational-related olfactory impairment
is usually sub-clinical, and can be only detected using adeguate
quantitative olfactory function testing procedures for quality research in
this field.
Key words: lead, olfactory function, olfactory tests
INTRODUZIONE
Tra gli interessi della Medicina del Lavoro vi è lo studio e l’applicazione
dei mezzi diagnostici tesi ad evidenziare il più precocemente possibile
l’azione dei tossici sull’uomo e le interazioni tra ambiente esterno
ed organismo. Il naso rappresenta una possibile via di entrata di varie sostanze
nocive per l’organismo ed è oggetto di crescente interesse nella comunità
scientifica.
Per il medico del lavoro e per chi comunque opera nel
campo della prevenzione e dell’igiene industriale vi sono
salde motivazioni per includere nel bagaglio professionale
la valutazione dell’olfatto:
• il recettore olfattivo è l’unica cellula nervosa situata in
un epitelio a contatto con l’ambiente esterno e quindi
esposto all’azione diretta dei tossici;
• una sua lesione può costituire l’azione precoce di un
neurotossico sul sistema nervoso;
• una sua alterazione, potendo esitare in un indebolimento
permanente di un senso, è considerata lesione
grave e rientra pertanto fra gli obblighi di referto.
Il presente studio sperimentale ha indagato la funzione
olfattiva di lavoratori con rilevante esposizione a
un agente neurotossico, il piombo, per il quale vi è sospetto
di olfattolesività, con l’intento di identificare
eventuali effetti precoci dose-dipendenti sulla funzione
olfattiva (1, 2).
MATERIALI E METODI
Sono stati individuati, all’interno della popolazione lavorativa di sesso
maschile abitualmente sottoposta presso l’Unità Operativa Ospedaliera
di Medicina del Lavoro di Desio alla sorveglianza sanitaria, prevista
dalle normative vigenti in materia di sicurezza sul lavoro, 2 gruppi aventi
le seguenti caratteristiche:
• Gruppo 1: 18 esposti a piombo provenienti da un’industria che svolge
attività di seconda fusione del piombo nel nord di Milano.
• Gruppo 2: 39 soggetti, individuati tra impiegati in lavorazioni manuali
ma non esposti a sostanze dannose per l’olfatto (autisti, magazzinieri).
Fra questi sono stati esclusi i portatori di patologie locali e sistemiche,
pregresse o in corso, che potessero interferire con la performance
olfattiva.
Tutti i soggetti che si sono presentati alla nostra attenzione sono stati
sottoposti ad accurata anamnesi sanitaria e lavorativa. Per bene indagare
quelle abitudini voluttuarie e quelle noxae patologiche e lavorative che
possono aver cagionato alterazioni olfattive, è stato da noi messo a punto
un questionario.
Per indagare le tre componenti della funzione olfattiva (la soglia, la
discriminazione e la identificazione degli odori), ci siamo avvalsi di metodiche
diagnostiche ben standardizzate: una precisa quantificazione della
soglia olfattiva, è stata ottenuta mediante l’impiego della metodica Single-Staircase
all’alcool feniletilico (3); la capacità di discriminare e di
identificare gli odori è stata saggiata avvalendosi della metodica di Wright
(4).
L’analisi dei dati è stata condotta attraverso il confronto della prevalenza
delle alterazioni olfattive e dei risultati dei test olfattometrici tra i
gruppi allo studio.
Sono state inoltre confrontate le medie dei risultati dei test olfattometrici
di gruppo mediante metodi parametrici (t-test) e non parametrici
(Mann-Whitney Rank Sum Test). Per gestire l’informazione statistica siamo
ricorsi al programma informatico Sigma-Stat‘ for Windows‚ V2.03.
RISULTATI
La Tabella I riporta i parametri osservati relativi alle variabili sociodemografiche,
alle abitudini di vita e all’esposizione.
Questi dati rivelano che non vi sono differenze significative tra le variabili
sociodemografiche dei due gruppi studiati: infatti i lavoratori esposti
a piombo hanno età sovrapponibile ai controlli e il livello di scolarità
è invece risultato lievemente superiore nel gruppo degli esposti.
In Tabella II sono riassunti gli esiti della valutazione olfattologica
della popolazione allo studio.
Il confronto tra le medie delle soglie olfattive di gruppo conferma,
anche in termini statisticamente significativi (p=0.005), un peggioramento
della funzione olfattiva negli esposti (-4.97 log 10 vo/vol) rispetto ai
controlli (-6.37 log 10 vol/vol). Il grafico 1 ripropone in forma grafica
quanto appena descritto (Grafico 1).
In ascissa sono rappresentati i gruppi allo studio, in ordinata, in scala
logaritmica, le soglie olfattive medie. L’origine corrisponde all’anosmia;
ogni riduzione di 1 unità logaritmica corrisponde ad un indebolimento
di 10 volte della soglia.
La riga tratteggiata demarca la normosmia dalla iposmia.
Tabella I. Caratteristiche della popolazione dello studio

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Tabella II. Valutazione olfattologica della popolazione dello studio
Non si documentano, invece sensibili variazioni tra i
gruppi a carico della identificazione e discriminazione degli
odori (Grafico 2).
In ascissa sono ancora rappresentati i gruppi allo studio,
in ordinata, in scala lineare, la percentuale media di
risposte corrette. Le barre rappresentano l’intervallo di
confidenza della media. I valori osservati sono pressoché
sovrapponibili.
La figura 1 illustra l’andamento della soglia olfattiva
di ogni singolo lavoratore in funzione della concentrazione
ematica di piombo.
Dai dati del monitoraggio biologico effettuato è emerso
che la piombemia nei soggetti esposti è 38.6 +11 (37)
µg/dl; non vi è una correlazione significativa (r = 0.37) tra
i livelli individuali di piombemia e la corrispondente soglia
olfattiva.
Per quanto concerne l’abitudine al fumo è noto che il fumo di sigaretta
è un olfattolesivo. Nella nostra casistica non vi è una differenza statisticamente
significativa (p=0.14) del test di soglia tra il gruppo dei fumatori
(-4.67 log10 vo/vol) e non fumatori (-5.45 log10 vo/vol) esposti a
piombo. Analogamente nei controlli non vi è una differenza statisticamente
significativa (p=0.74) del test di soglia tra i fumatori (-5.4 log10 vo/vol) e non fumatori (-5.7 log10 vo/vol). Tuttavia, mentre nei controlli
i risultati dei test di soglia appaiono sovrapponibili, negli esposti a piombo
emerge una differenza tra i test di soglia. In merito a questo risultato
l’analisi della regressione statistica ha evidenziato che le due variabili fumo
e piombo considerate singolarmente non sembrano correlarsi con le
corrispettive soglie olfattive (r = 0.33; r = 0.37). L’analisi delle due variabili
considerate contemporaneamente sembrerebbero invece in grado
di influenzare il test di soglia (r = 0.52). Tuttavia, essendo bassa la numerosità
del campione di esposti esaminato sarebbe auspicabile pertanto
uno studio più ampio per confermare questi dati.
Interessante appare l’analisi della corrispondenza tra autovalutazione
Grafico 1 Confronto fra soglie olfattive medie di gruppo
della performance olfattiva e responso olfattometrico che consente di rilevare
una discrepanza tra il dato anamnestico (tutti i lavoratori hanno
giudicato il proprio olfatto “buono”) e quanto osservato ai test, lasciando
supporre che solo le alterazioni più importanti assumono importanza clinica
per il paziente, il quale invece non sembra in grado di avvertire indebolimenti
lievi dell’olfatto.
Grafico 2. Percentuale media corretta di identificazione degli odori
Figura 1. Andamento della soglia olfattiva in funzione della piombemia
CONCLUSIONI
In medicina del lavoro lo studio delle alterazioni della funzione olfattiva
da cause professionali ha avuto finora scarso rilievo a causa della
mancanza di metodi diagnostici e dello scarso interesse dello specialista
verso l’argomento, nonostante la via olfattiva possa costituire la sede più
sensibile ove si manifesta l’azione di sostanze neurotossiche.
Questo lavoro, ancorché iniziale, consente di evidenziare differenze
di performance olfattiva in un gruppo di lavoratori caratterizzati da rilevante
esposizione a piombo. Come emerso dalla valutazione dei risultati,
tali differenze non sono spiegate da altri fattori quali età, livello culturale
e fumo di sigaretta.
Continua ad essere opinione corrente che, mentre livelli molto alti di
vari inquinanti, da attribuire ad insufficiente pratica dell’igiene industriale,
possono produrre difetti olfattivi anche irreversibili, lo stesso non accade
per esposizione cronica a bassi livelli.
Il confronto tra le medie delle soglie olfattive di gruppo conferma,
anche in termini statisticamente significativi (p=0.005, un peggioramento
della funzione olfattiva negli esposti(-4.97 log 10 vo/vol) rispetto ai
controlli (-6.37 log 10 vol/vol).
Non si documentano invece sensibili variazioni tra i gruppi a carico
dell’identificazione e discriminazione degli odori. Dai dati di monitoraggio
biologico effettuato è emerso che la piombemia nei soggetti esposti
è 38.6 +11 (37) µg/dl; non vi è una correlazione statisticamente significativa
(r = 0.37) tra i livelli individuali di piombemia e i corrispondenti
test di soglia.
È stato interessante il riscontro di 4 lavoratori con deficit olfattivi
(iposmia lieve) sconosciuti agli stessi lavoratori ed evidenziabili solo mediante
test. L’interpretazione può essere duplice: da un lato la sensibilità
del metodo è in grado di cogliere alterazioni precoci ancora in fase subclinica,
dall’altro la riserva funzionale dell’organo dell’olfatto fa si che
non venga compromessa la funzione olfattiva se non per disturbi di grado
avanzato. La presente indagine non permette di identificare l’esatto si-

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 463
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to d’azione del tossico valutato, anche se il riscontro di alterazioni della
soglia in assenza di variazioni dell’identificazione e discriminazione degli
odori orienta verso un danno olfattivo periferico, in sintonia con quanto
proposto da altri autori che hanno studiato un altro metallo, il cadmio,
che come già detto è un olfattolesivo (5, 6).
Pur con il limite della dimensione limitata del campione valutato, lo
spunto originale di riflessione consiste nell’aver individuato un peggioramento
della funzione olfattiva negli esposti a piombo rispetto ai controlli,
per i quali non sono apprezzabili altre manifestazioni cliniche. Anche
nella presente esperienza, l’indagine olfattometrica opportunamente condotta
fornisce al medico del lavoro un ausilio diagnostico per la diagnosi
precoce di malattie professionali e permette l’acquisizione di nuove conoscenze
in tema di effetti precoci di composti neurotossici. È pertanto
uno strumento efficace nel monitoraggio della salute dei lavoratori esposti
a tossici aerodispersi e può essere inserita nei protocolli di sorveglianza
sanitaria.
BIBLIOGRAFIA
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COM-04
NANOPARTICELLE ED EFFETTI SULLA SALUTE: APPROCCIO
BASATO SULL’EVIDENZA
I. Martinotti, P.E. Cirla, V. Foà
Gruppo CIMAL, Divisione Igiene e Tossicologia (DITOC), Milano.
Corrispondenza: Irene Martinotti, tel. 02.59901542, e-mail
irene.martinotti@gruppocimal.it
RIASSUNTO. La questione dei possibili effetti sulla salute legati alle
nanoparticelle (particelle con dimensione critica < 100 nm) appare oggi
di primario interesse. L’argomento è stato affrontato spesso in modo
parziale e senza considerare le informazioni multidisciplinari oggi a disposizione.
Scopo della ricerca condotta è stato quello di inquadrare la
problematica, avvalendosi di un approccio basato sull’evidenza: mediante
la raccolta di tutti i dati pertinenti dalla letteratura scientifica disponibile
e la loro valutazione critica si sono definite le possibili modalità di
interazione con l’uomo. Fondamentale risulta la distinzione tra le nanoparticelle
non intenzionali (“particolato ultrafine” o PUF) e quelle prodotte
intenzionalmente (“particelle nanometriche costruite” o PNC).
L’importanza della singola tipologia di nanoparticella prevale sull’aspetto
puramente dimensionale. Nel complesso gli studi sperimentali appaiono
indicare una possibile azione infiammatoria acuta. La maggior parte
delle informazioni disponibili riguarda le PUF. Gli studi disponibili relativi
ad effetti sull’uomo delle PNC sono ancora pochi e richiedono ulteriori
approfondimenti: nessun effetto cardiovascolare, respiratorio o sulla
coagulazione sanguigna è stato evidenziato come correlabile all’esposizione.
Nessuno studio sull’uomo è disponibile riguardo a possibili effetti
cronici di PNC, come pure nessun dato sull’uomo è disponibile in relazione
a possibili effetti cancerogeni e sensibilizzanti delle PNC.
Parole chiave: nanoparticelle, effetti acuti, effetti cronici
NANOPARTICLES AND HEALTH EFFECTS: AN EVIDENCE BASED APPROACH
ABSTRACT. The possibility of health effects related to
nanoparticles (less than 100 nanometers diameter) exposure may be
considered as an emerging problem. Current approaches are usually
partial and do not consider the multidisciplinary available data. The
purpose of this work is to define the problem using an evidence-based
approach: we characterized the possible nanoparticles-human
interactions by collection of all pertinent scientific data available in the
literature and by their critical evaluation. The distinction between nonintentional
nanoparticles (“ultrafine particles”, UFP) and intentional
nanoparticles (“intentionally produced nanomaterials” or simply
“nanomaterials”, IPN) is a critical item. Each single type of nanoparticle
is more relevant than isolated metric characteristics. Globally, the
experimental studies suggest a possible inflammatory acute effect. The
available data regard mainly the UFP. Regarding IPN, the studies about
attaints on human health are actually few and limited: no cardiovascular,
respiratory and coagulation effect were showed as consistent with
exposure. No human study about IPN chronic effect is available, and any
human data is not showed relating carcinogenic and sensitizing effects.
Key words: nanoparticles, acute effect, chronic effect
INTRODUZIONE
Con i più recenti sviluppi tecnologici nell’ambito del “molto piccolo”,
è diventata di primario interesse la questione dei possibili effetti sulla
salute legati alle nanoparticelle (particelle con dimensione critica < 100
nm). Da un punto di vista concettuale i termini “nanoparticelle”, “nanoscienze”
e “nanotecnologie”, rimandano alla scala nanometrica degli atomi
e delle molecole ad ai principi scientifici ed alle proprietà che possono
essere compresi e controllati operando in questo ambito.
In generale va sottolineato che l’enorme numero e la grande estensione
superficiale delle nanoparticelle inducono a ipotizzare, a parità di massa, una
loro maggiore tossicità rispetto ad analoghe particelle di dimensioni maggiori.
La reattività delle particelle, infatti, dipende proprio dalle caratteristiche
chimiche di superficie (composizione molecolare e atomica, struttura fisica,
energia e carica), che determinano le modalità di interazione con i sistemi
biologici con cui vengono a contatto. In questo senso, però, sembra giocare
un ruolo di rilievo anche lo stato di aggregazione in aria delle nanoparticelle
(forma più o meno aggregata per l’azione di vari fattori come ad es. umidità),
anche se attualmente non sono a disposizione dati sufficientemente chiari e
sono tuttora poco noti i fenomeni che regolano tale fenomeno.
Più in dettaglio si possono distinguere le “particelle ultrafini” (PUF),
di origine naturale o antropica non intenzionale, e le “particelle nanometriche
costruite” (PNC), prodotte intenzionalmente e con caratteristiche
ben definite. Sebbene accomunate dall’ambito dimensionale, esse mostrano
differenze fondamentali: le PUF mostrano una morfologia abbastanza
variegata, con una distribuzione dimensionale polidispersa (frazioni
Aitken mode e Nucleation mode del particolato totale di zone antropizzate)
ed una composizione chimica complessa; le PNC, se prese
singolarmente, appaiono invece d’aspetto omogeneo conforme all’applicazione
tecnologica desiderata, in forma monodispersa che può variare
nelle caratteristiche secondo la singola tipologia di nanoparticella costituente
e con una composizione chimica ben definita (1).
Il dibattito medico-scientifico si è sviluppato spesso affrontando il
complesso argomento in modo parziale e senza considerare le necessarie
informazioni multidisciplinari oggi a disposizione. Scopo della ricerca
condotta è stato quello di inquadrare la problematica, avvalendosi di un
approccio basato sull’evidenza. Nello specifico, per valutare l’impatto
che la dispersione di queste particelle può avere sulla salute umana, si è
scelto di seguire un approccio mutuato dall’Evidence Based Medicine
(EBM), un modello di pratica sanitaria che prevede che il medico debba
prendere decisioni ed individuare soluzioni utilizzando le informazioni
disponibili in modo coscienzioso (applicando prove scientifiche alle pratiche
sanitarie), giudizioso (adattando orientamenti e raccomandazioni ai
singoli problemi), ed esplicito (riuscendo sempre a dimostrare con trasparenza
la fondatezza delle decisioni adottate) (2).
MATERIALI E METODI
Lo studio è stato condotto rispettando il paradigma dell’EBM articolato
nei seguenti punti:
– Formulazione del problema: il quesito oggetto di studio valuta quanto
l’aspetto dimensionale nanometrico è di rilievo nell’azione tossica
di particelle.

464 G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3
www.gimle.fsm.it
– Ricerca nelle banche dati disponibili delle migliori evidenze che consentano
di rispondere al quesito formulato: la rivisitazione puntuale
della letteratura scientifica nazionale ed internazionale pubblicata dal
2005 è stata condotta utilizzando quale motore di ricerca rintracciabile
in rete PubMed; le parole chiave utilizzate sono riportate in Figura
1. Questa risorsa è stata integrata con l’esame delle documentazioni
ufficiali e position paper di Enti ed Associazioni internazionali.
Sono stati inoltre consultati manuali di anatomia e fisiologia.
– Analisi critica delle informazioni trovate e determinazione della loro
validità e utilità: le informazioni recuperate on-line sono state
analizzate, valutate criticamente e confrontate con i dati disponibili
di tipo anatomico e fisiologico e con quanto emergente dalla lettura
di position paper. Ai fini della revisione sistematica gli studi sono
stati raggruppati in base al tipo di variabile investigata. Nella valutazione
critica degli studi è stato dato il maggiore peso alle evidenze
derivanti da studi randomizzati controllati, studi di coorte, studi caso-controllo,
sono stati presi in considerazione tuttavia anche studi
non controllati e studi sull’animale.
– Applicazione delle soluzioni al problema: La soluzione al problema
è stata formulata integrando le conoscenze disponibili con le prove
esterne derivanti dalla ricerca delle informazioni.
RISULTATI
Vi è ancora una rilevante carenza nelle conoscenze disponibili riguardo
alle implicazioni per la salute dell’uomo dell’esposizione a particelle
nanometriche in genere ed in particolare a PNC. La maggior parte
delle informazioni disponibili riguarda le PUF, ma attualmente scarseggiano
studi comparativi in grado di valutare l’ambito d’utilità dei dati tossicologici
legati a queste particelle rispetto alle PNC (Figura 1).
Gli studi sperimentali in merito al destino specifico delle PNC sono
abbastanza limitati (3-4), oltre che particolarmente difficili da realizzarsi
considerata la notevole interferenza dovuta alla naturale presenza di consistenti
quantitativi di PUF. Per quanto riguarda possibili effetti tossici
emerge l’importanza della singola tipologia di nanoparticella sull’aspetto
puramente dimensionale (5-7) e nel complesso gli studi sperimentali appaiono
indicare una possibile azione infiammatoria acuta.
Gli studi di tossicità animale disponibili sono per lo più mirati alla
valutazione di effetti acuti di tipo infiammatorio, paragonando la tossicità
delle nanoparticelle con quella di particolato con dimensioni maggiori.
L’effetto flogistico più intenso esercitato dalle nanoparticelle rispetto alle
polveri più grossolane è stato attribuito al fatto che le prime possiedono
per unità di massa, un maggior numero di particelle ed una maggiore
area superficiale (8). Tuttavia recenti esperienze (9-10) hanno smentito
questa interpretazione evidenziando come la tossicità non dipenda dalle
dimensioni del particolato o dalla superficie, ma piuttosto da proprietà intrinseche.
La maggior parte degli studi disponibili in letteratura in riferimento
alla tossicità sull’uomo delle nanoparticelle riguarda la valutazione di effetti
acuti. Gli effetti biologici risultano legati all’entità della dose depo-
Figura 1. Numero di pubblicazioni disponibili in PubMed dal 2005
al giugno 2007 utilizzando come parola chiave “Toxicity” ed i descrittori
indicati in ascisse (UF ed il colore più chiaro indicano le particelle

G Ital Med Lav Erg 2007; 29:3 465
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Health Perspect 2001; 109:529-532.
16) Chalupa DC, Morrow PE, Oberdorster G, et al. Ultrafine particle deposition
in subjects with asthma. Environ Health Perspect 2004; 112:
879-882.
COM-05
INTERAZIONE TRA NANOTUBI DI CARBONIO E CONTROLLO
CARDIOVASCOLARE DEL SISTEMA NERVOSO AUTONOMO:
PRESENTAZIONE DI UN MODELLO SPERIMENTALE ANIMALE
E RISULTATI PRELIMINARI
L. Coppeta, J. Legramante*, A Galante*, A. Bergamaschi^,
E. Bergamaschi+, A. Magrini, A. Pietroiusti.
Università Tor Vergata, Roma- Cattedra di Medicina del Lavoro
*Università Tor Vergata, Roma- Dipartimento di Medicina Interna
^Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma- Istituto di Medicina del
Lavoro
+Università di Parma, Cattedra di Medicina del Lavoro
Corrispondenza: Antonio Pietroiusti, Università Tor Vergata, Via
Montpellier 1, 00161, Roma, Tel +390620902204, Fax +390620902212,
e-mail: pietroiusti@med.uniroma2.it
RIASSUNTO. Alterazioni della regolazione autonomica cardiovascolare
potrebbero mediare l’associazione tra esposizione a nanotubi di
carbonio a parete singola (SWCNT) ed eventi cardiovascolari. In questo
studio sono stati somministrati 400 µg di SWCNT in 400 µl di soluzione
salina tamponata (PBS) o 400 µl di PBS a 7 ratti Wystar-Kyoto del peso
di 400 g con un trasmettitore impiantato in aorta addominale per la registrazione
continua del segnale pressorio. Sono state eseguite registrazioni
di base, a 24 ore e a 2 settimane dall’instillazione intratracheale, che
hanno consentito di valutare la presenza di sequenze baroriflesse (variazione
consensuale della pressione sistolica-PS- e dell’intervallo ECG R-
R9 e non baroriflesse (variazioni opposte dei due parametri). Lo “slope”
medio individuale delle sequenze è stato considerato quale indice della
sensibilità baroriflessa e non baroriflessa per un dato periodo. Questo parametro
ha mostrato un incremento a 24 ore del 100% nei controlli (da
4.6 a 9.2 msec/mmHg), mentre è risultato piatto nei casi (da 5.1 a 6.1
msec/mmHg) (p

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gli effetti cardiovascolari di tipo ischemico e aritmico, sia perché i più rilevanti
dal punto di vista della mortalità correlata alle particelle ultrafini
(2), sia perché tale effetto si esplica già nelle ore successive all’esposizione,
come confermato anche da recentissimi dati sperimentali sull’uomo
(3). È da ritenere pertanto che l’esposizione a particelle ultrafini determini
precocemente una destabilizzazione della placca aterosclerotica
in soggetti a rischio. Il meccanismo etiopatogenetico più plausibile per
spiegare questo fatto dovrebbe consistere in un’alterazione del tono coronarico,
mediata a sua volta da un’alterata regolazione del controllo autonomico
del sistema cardiovascolare. Sebbene siano gia disponibili alcuni
dati che suggeriscono una possibile relazione tra esposizione prolungata
a SWCNT e accelerata aterosclerosi (4), non vi sono dati disponibili
sulla interferenza dell’inalazione di SWCNT sulla regolazione autonomica
cardiovascolare. Scopo del presente studio è pertanto quello di
verificare in primo luogo la possibilità di utilizzare per la valutazione di
tale possibile interferenza un modello sperimentale messo a punto nel nostro
laboratorio e in secondo luogo di valutare i primi dati preliminari forniti
da tale modello in ratti esposti e non esposti a SWCNT.
MATERIALE E METODI
Disegno dello studio Il protocollo prevede 3 somministrazioni (ad intervalli
di 2 settimane) di SWCNT o di soluzione fisiologica tamponata
per via intratracheale a ratti di laboratorio. Ciascuna somministrazione è
preceduta e seguita, entro 24 ore dall’esposizione, da una valutazione di
almeno 30 minuti della regolazione del sistema autonomico cardiovascolare.
A 2 settimane di distanza dall’ultima somministrazione si esegue una
nuova registrazione, a cui segue l’induzione sperimentale di infarto del
miocardio. A una settimana dall’induzione dell’infarto si replica lo stesso
protocollo utilizzato nella prima fase dello studio.
Caratterizzazione dei nanotubi SWCNT (CarboLex AP-grade, 50-
70%, Aldrich, Steinheim-Germany) prodotti con la metodica dell’arco
elettrico sono stati purificati con HNO 3 a temperatura ambiente e caratterizzati
con spettroscopia Raman e microscopia elettronica a scansione. Il
diametro dei nanotubi utilizzati nel presente studio è stato di 1.2-1.6 nm,
la lunghezza di 2-5 µm e la superficie 300 m 2 /g.
Protocollo sperimentale Lo studio è stato eseguito su ratti Wistar
Kyoto di entrambi i sessi del peso medio di 400 gr trattati secondo i criteri
dell’Association for Assessment and Accreditation of Laboratory Care
International ed è stato approvato dalla stazione per la Tecnologia Animale
dell’Università Tor Vergata e dal Ministero della Salute. In tutti i ratti
è stato impiantato in aorta addominale un trasmettitore telemetrico secondo
la seguente procedura: previa anestesia con Ketamina (Ketavet
50 ® 60 mg/kg i.p.) e Medetomidina (Domitor ® 0.3 mg/Kg i.p.) si è proceduto
ad incisione lungo la linea mediana addominale, esponendo quindi
l’aorta addominale; l’apice del catetere arterioso del trasmettitore telemetrico
(TA11PA-C40, Data Sciences, St. Paul, MN) è stato quindi inserito
in aorta addominale immediatamente al di sopra della biforcazione
delle arterie iliache e ancorato in situ con una colla tissutale (Vetbond,
3M ® ). Il corpo del trasmettitore è stato ancorato alla parete addominale
con punti di sutura lungo la linea di incisione, che è stata chiusa a questo
punto della procedura. Successivamente, i ratti sono stati trattati con antibiotici
(ceftriaxone) per 7 giorni, fino al completo recupero funzionale.
Il sistema usato per la registrazione della pressione arteriosa consiste essenzialmente
di 3 elementi: un trasmettitore per il monitoraggio della
pressione arteriosa (TA11PAC40); un ricevitore(RPC-1); e un adattatore
(R11CPA) con un monitor di pressione ambientale (APR-1), che produce
segnali di uscita analoghi a quelli della pressione arteriosa. Il segnale di
pressione arteriosa rilevato in telemetria viene trasformato in segnale digitale
usando una I/O PC card (National Instrument 6024E, Austin, TX)
a una frequenza di 2000 Hz, trasmesso allo schermo di un computer e
analizzato mediante un algoritmo basato su metodica di estrazione per rilevare
e misurare le caratteristiche dei cicli di pressione arteriosa. Tale algoritmo
è stato sviluppato nel nostro laboratorio sulla base di un software
Lab View Platform. È stato misurato l’intervallo dei picchi pressori,
che è stato a sua volta utilizzato per calcolare la frequenza cardiaca. Nei
giorni di esperimento, gli animali venivano lasciati per almeno 30 minuti
nel laboratorio per familiarizzare con l’ambiente. A questo punto venivano
assegnati in mediante randomizzazione al gruppo SWCNT o al
gruppo controllo. Tutte le registrazioni si sono svolte a ratto sveglio e libero
di muoversi nella gabbia secondo il pattern usuale. Prima della procedura
di instillazione, gli animali sono stati anestetizzati con il metodo
già descritto e si è proceduto ad inserzione di cannula endotracheale, at-
traverso la quale è stata somministrata una sospensione di 400 µl di
SWCNT ad una concentrazione finale di 1mg/ml. Il giorno dell’induzione
dell’infarto miocardico si provvede ad effettuare una registrazione base
di 30 minuti della Pressione Arteriosa e della Frequenza Cardiaca, prima
di qualsiasi intervento sul ratto. Dopo aver anestetizzato l’animale come
prima descritto si procede all’intubazione tracheale con una piccola
cannula e l’instaurazione della ventilazione artificiale. La procedura chirurgica
vera e propria invece inizia con una toracotomia sinistra al livello
del terzo spazio intercostale per esporre il cuore e, con l’ausilio del microscopio
operatore, prosegue con l’apertura del pericardio e l’esposizione
della coronaria sinistra. Quindi si provvede alla cauterizzazione dell’arteria
coronaria discendente anteriore ad 1 mm circa dalla sua origine.
Questa procedura produce un’area cianotica e lievemente rigonfia di miocardio
ischemico (chiaramente demarcata da quello sano circostante) nel
territorio di irrorazione della coronaria sinistra, distalmente all’occlusione.
Dopo la cauterizzazione della coronaria il cuore viene riposizionato
nel torace, il sottocute e la cute vengono suturati e l’aria nel torace rimossa
con una siringa.
Analisi delle sequenze i valori pressori battito per battito e l’intervallo
R-R all’elettrocardiogramma, sono stati analizzati al computer secondo
le modalità descritte, al fine di identificare sequenze spontanee di 3 o
più battiti consecutivi in cui la pressione e l’intervallo R-R del quinto battito
successivo (lag 5) si modificavano nello stesso senso (cioè ipertensione
e bradicardia, sequenze baro-riflesse) o in modo opposto (cioè ipertensione
e tachicardia, sequenze non baroriflesse). A ciascuna sequenza
individuale è stata applicata una regressione lineare, analogamente alla
tecnica Oxford, che usa iniezioni in bolo di farmaci vasoattivi. Sono state
prese in considerazione solo le sequenze in cui r 2 era > 0.85, ed è stato
calcolato il numero delle sequenze baro-riflesse e non baroriflesse. Altri
parametri calcolati sono stati: lo slope medio individuale delle sequenze
non baroriflesse, e l’engagement time.
RISULTATI
7 ratti sono stati inclusi nel protocollo di studio. Tutti e 7 (4 casi sottoposti
ad instillazione e 3 controlli) hanno eseguito una sola seduta di in-
Figura 1. Numero di sequenze baroriflesse nei casi e nei controlli
Figura 2. Percentuale di “engagement” baroriflesso nei casi e nei
controlli

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Figura 3. Slope baroriflesso nei casi e nei controlli
Figura 4. Sequenze non baro-riflesse nei casi e nei controlli
stillazione e tre valutazioni della regolazione autonomica (1 pre e 2 post),
3 dei 7 ratti hanno concluso l’intero protocollo pre-infarto, sono stati sottoposti
ad infarto sperimentale,ed hanno eseguito la prima instillazione
post-infarto e la prima valutazione autonomica post infarto.
I dati riportati nel presente studio si riferiscono ai 7 ratti che hanno
eseguito una valutazione pre e due valutazioni post-instillazione. I dati
principali sono mostrati nelle figure 1-4. Tutti i parametri esaminati hanno
mostrato una minore variabilità nei ratti sottoposti a instillazione dei
SWCNT rispetto ai controlli instillati con soluzione salina tamponata. In
particolare, la differenza è risultata statisticamente significativa per lo
slope baro-riflesso valutato a 24 ore dall’instillazione (p