G It Diabetol Metab 2011 - Giornale Italiano di Diabetologia e ...

G It Diabetol Metab 2011;31:35-38
Caso clinico
MODY: una diagnosi differenziale
spesso trascurata
A. Pulcina 1 , L. Gargantini 2 , A.C. Bossi 1
1
UO Malattie Metaboliche e Diabetologia; 2 UO Pediatria,
AO Treviglio
Corrispondenza: dott.ssa Anna Pulcina, UO Malattie
Metaboliche e Diabetologia, Ospedale di Treviglio,
piazzale Meneguzzo 1, 24047 Treviglio (BG)
e-mail: annapulcina@hotmail.it
G It Diabetol Metab 2011;31:35-38
Pervenuto in Redazione il 17-12-2010
Accettato per la pubblicazione il 10-01-2011
Parole chiave: diabete mellito di tipo 2, MODY
Key words: type 2 diabetes, MODY
Introduzione
Il diabete mellito può essere determinato da difetti monogenici
della funzione delle cellule β che vengono trasmessi
come caratteri autosomici dominanti. La maggioranza
delle anomalie comporta mutazioni a carico dei fattori
nucleari di trascrizione, che influenzano la funzione delle
cellule β. Poiché sono caratterizzati dall’insorgenza di iperglicemia
in età precoce (generalmente prima dei 25 anni),
questi tipi di diabete mellito sono definiti come diabete dell’adulto
a insorgenza giovanile (maturity onset diabetes of
the young, MODY). Il MODY è caratterizzato da una ridotta
secrezione insulinica senza evidente insulino-resistenza
1 . Le alterazioni di 6 differenti geni sono responsabili
della maggior parte dei casi di MODY che, quindi, possono
essere classificati in 6 differenti varianti (da MODY1 a
MODY6). Le forme più frequenti sono MODY2 e MODY3,
causate da mutazioni eterozigoti per i geni della glucochinasi
(GCK) e di hepatocyte nuclear factor 1A (HNF1A) 2 . È
stato recentemente dimostrato che i pazienti portatori di
una mutazione a carico di quest’ultimo gene hanno un
rischio cardiovascolare maggiore rispetto ai loro familiari in
cui la mutazione è assente 3,4 . Anche per questo è importante
diagnosticare quanto più precocemente possibile
una forma di MODY ponendola in diagnosi differenziale
con il diabete di tipo 1 che si riscontra con maggiore facilità
nel soggetto giovane, ma che presenta poi un iter terapeutico
e prognostico ben diverso. Tutto ciò è esemplificato
nel presente caso clinico.
Anamnesi
A.C. è un ragazzo di 18 anni con familiarità positiva per diabete
mellito (la madre assume terapia ipoglicemizzante orale
sin dalla giovane età); riferisce abitudine al fumo (3 sigarette

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A. Pulcina et al.
al giorno) e attività fisica regolare e intensa. Se si eccettua un
episodio di ipoglicemia a 11 ore dalla nascita (trattato con
infusione di glucosata per 36 ore), in anamnesi non si rileva
nulla di significativo fino a luglio 2010 quando viene ricoverato
presso l’Ospedale di Seriate (BG) e successivamente trasferito
per competenza provinciale presso la struttura complessa
di Pediatria dell’Ospedale di Treviglio, per riscontro
occasionale di iperglicemia a digiuno (198 mg/dl, quindi 276
mg/dl con reflettometro).
Esame obiettivo
All’ingresso in reparto pediatrico il paziente si presentava in
buone condizioni generali. Peso 68 kg, altezza 1,73 m, BMI
22,7 kg/m 2 . L’obiettività cardiaca, toracica e addominale
erano nei limiti di norma. Genitali esterni di tipo maschile normoconformati
puberi. Esame neurologico nella norma.
Esami di laboratorio
Oltre all’iperglicemia, venivano riscontrate glicosuria e chetonuria.
Risultavano nella norma funzionalità tiroidea, colesterolo
totale, LDL, HDL, trigliceridi (Tab. 1). Negativa la
ricerca di autoanticorpi anti-tireoglobulina e anti-tireoperossidasi
tiroidea, così come di anticorpi anti-recettore del
TSH. Il giorno successivo, considerati i valori non più elevati
della glicemia basale, il paziente veniva sottoposto a
curva da carico di glucosio (OGTT 75 g), i cui risultati sono
riportati in tabella 2. Oltre agli esami di laboratorio di “routine”,
nel sospetto di un diabete mellito di tipo 1 all’esordio,
sono stati dosati anche gli anticorpi anti-ICA (negativi), anti-
GAD (0,43 ng/ml con vn fino a 1), anti-insulina (4% con vn
0-8,5%) e il C-peptide (0,37 nmol/L con vn 0,16-1,10).
Sono inoltre risultati negativi gli anticorpi anti-endomisio e
anti-transglutaminasi.
Tabella 1 Esami ematochimici eseguiti durante la
degenza.
Esami ematochimici Valori Unità di misura
HbA 1c 6,6 %
Glicemia a digiuno 139 mg/dl
Colesterolo totale 162 mg/dl
Colesterolo HDL 66 mg/dl
Colesterolo LDL (calc.) 85 mg/dl
Trigliceridi 55 mg/dl
Creatinina 0,74 mg/dl
TSH 2,68 mUI/ml
FT3 6,8 pmol/L
FT4 13,9 pmol/L
SGOT 18 UI/L
GPT 14 UI/L
Tabella 2 OGTT 75 g con curva glicemica e insulinemica.
OGTT 75 g Glicemia mg/dl Insulinemia mU/L
Tempo 0′ 92 1,4
Tempo 60′ 224 15,8
Tempo 120′ 226 7,2
Discussione
Vista la negatività degli autoanticorpi e l’andamento clinico
non ingravescente, è stata esclusa una forma di diabete mellito
di tipo 1. La storia familiare del paziente, il quadro clinico
benigno e l’iperglicemia prevalentemente postprandiale
associata al deficit di insulinizzazione basale evidenti
all’OGTT, hanno permesso di porre il sospetto diagnostico di
MODY. Pertanto sono stati eseguiti prelievi ematochimici
per la ricerca di mutazioni genetiche relative ai geni GCK
(MODY2) e HNF1A (MODY3) 5 presso l’UO di Genetica
Medica del Policlinico S. Orsola-Malpighi di Bologna (dottoressa
Vilma Mantovani). In attesa del risultato del mappaggio
genetico, il paziente è stato dimesso con l’indicazione alla
misurazione della glicemia capillare due volte alla settimana.
Nelle prime settimane le glicemie capillari sono state eseguite
molto più frequentemente del richiesto a causa della notevole
ansia della famiglia e del paziente stesso; solo dopo
ripetute rassicurazioni il giovane ha ripreso completamente le
sue abitudini di vita e ha dilazionato i controlli glicemici.
Acquisito poi il referto dell’analisi genetica, con evidenza di
positività per mutazione eterozigote di HNF1A compatibile
con la diagnosi di MODY3, il paziente è stato inviato all’UO
di Diabetologia e Malattie del Ricambio per passaggio in
cura. In considerazione degli esami ematochimici, dell’esito
della ricerca genetica e dello stile di vita attivo, abbiamo proposto
una terapia unicamente dietetica (2400 kcal) e organizzato
un colloquio individualizzato con il dietista del nostro
team diabetologico ospedaliero. Abbiamo inoltre effettuato
nuovamente un’educazione all’autocontrollo glicemico con
due prove alla settimana prevalentemente postprandiali.
Questa decisione terapeutica ha permesso, nei primi mesi di
follow-up, un’ottima gestione della patologia senza andare a
interferire eccessivamente con la qualità di vita del paziente.
I valori glicemici a digiuno e dopo i pasti si sono mantenuti
entro i target ottimali e non si sono verificati episodi di ipoglicemia
postprandiale tardiva o dopo l’intensa attività fisica
agonistica (che il giovane paziente ha mantenuto costante).
Questo caso dimostra quanto sia indispensabile tenere presente
il sospetto diagnostico di un MODY accanto alle diagnosi
differenziali più classiche (illustrate in Fig. 1), soprattutto
in caso di giovane età e di andamento clinico generalmente
favorevole. Per identificare i pazienti MODY è quindi
necessaria una maggiore conoscenza di questa patologia tra
il personale medico e infermieristico in ambito diabetologico
e pediatrico 6 . Sono già disponibili delle linee guida per massimizzare
l’efficacia medica ed economica di un ipotetico
screening per MODY 7 . Oltre a tutto questo, potrebbe essere
utile lo sviluppo di nuovi biomarker non genetici (come l’apo-

MODY: una diagnosi differenziale spesso trascurata
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Figura 1 “Doppio” algoritmo diagnostico per MODY, in caso si desideri dosare inizialmente C-peptide e insulinemia (percorso
a sinistra) o ricercare la presenza di autoanticorpi (percorso a destra).
lipoproteina M), già disponibili, che potrebbero essere utilizzati
come screening preliminare al test genetico vero e proprio
se associati alla clinica e ad altri dati di laboratorio suggestivi
8,9 .
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A. Pulcina et al.
Flow-chart diagnostico-terapeutica
Paziente di 18 anni, con familiarità per diabete mellito
e anamnesi patologica sostanzialmente muta
Storia clinica
Esame
obiettivo
Esami
di laboratorio
e strumentali
Terapia
Riscontro occasionale di iperglicemia a
digiuno (198 mg/dl)
Esame obiettivo generale nella norma
Esame neurologico nella norma
HbA 1c
6,6% FPG: 139 mg/dl, C-peptide 0,37
nmol/L
Autoanticorpi per T1DM negativi
Mutazioni geni GCK (negativa) e HNF1A
(positiva)
Terapia unicamente dietetica (2400 kcal) +
autocontrollo glicemico con due prove alla
settimana
5. Bellanné-Chantelot C, Carette C, Riveline JP, Valéro R, Gautier JF,
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modulate age at diagnosis of diabetes in patients with maturity
onset diabetes of the young (MODY)-3. Diabetes 2008;57:503-8.
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haploinsufficiency is associated with reduced serum apolipoprotein
M levels. Diabetes 2003;52:2989-95.
Follow-up
a 2 mesi
Buona qualità di vita del paziente
Valori glicemici a digiuno e dopo i pasti
entro i target ottimali
Nessun episodio di ipoglicemia