Percorso Assistenziale Paziente iperteso

PERCORSI ASSISTENZIALI DELLE PATOLOGIE CRONICHE
PERCORSO DIAGNOSTICO – TERAPEUTICO
PER LA GESTIONE INTEGRATA DEL PAZIENTE IPERTESO
Hanno collaborato alla stesura del percorso:
(in ordine alfabetico)
Dott. Stefano Giaconi
UO Malattie Cardiovascolari – H Pontedera
Dott. Carlo Giustarini
UO Malattie Cardiovascolari – H Volterra
Dott. Mauro Maccari
Dipartimento Cure Primarie
Dott. Paolo Stefani
MMG Zona Pisana
Dott. Giuseppe Tartarini,
UO Malattie Cardiovascolari – H Pontedera

Dott.ssa Antonella Tomei
Dipartimento Cure Primarie
Hanno contribuito lla stesura del percorso:
(in ordine alfabetico
Dott. ssa A. Lucarini (UO Malattie Cardiovascolari VDE
Dott. S. M. Viani (UO Malattie Cardiovascolari VDE)
Dott. E. Orsini (UO Malattie Cardiovascolari VDE)
Dott. A. Topi (UO Malattie Cardiovascolari VDE)
Dott. S. M. Viani (UO Malattie Cardiovascolari VDE)
Infermiere Coordinatore P. Dal Canto (UO Malattie Cardiovascolari)
Introduzione
L’ipertensione arteriosa rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio cardiovascolare conosciuti e una delle più frequenti cause
di richiesta di prestazione medica.
L’ipertensione non è una malattia ma una condizione patologica definita arbitrariamente e dovuta al concorso di fattori sia
genetici che ambientali: è una variabile continua, che presenta innumerevoli variazioni nelle 24 ore, in relazione a stress fisici e/o
mentali.
VARIAZIONE DEI VALORI PRESSORI IN BASE AL TIPO DI MISURAZIONE
Tipo di Misurazione
Sistolica
(mm Hg)
Diastolica
(mm Hg)
Ambulatoriale o ricovero 140 90
Monitoraggio delle 24 ore 125-130 90

Diurna 130-135 85
Notturna 120 70
Domiciliare 130-135 85
Perché un soggetto possa essere definito iperteso, il rilievo di valori pressori elevati va effettuato in condizioni
standardizzate (**) e confermato in almeno altre due occasioni oltre alla prima ottenendo le misurazioni con metodica tradizionale
nello studio del medico(**) (office blood pressure).
- Linee Guida delle Società Europee dell’Ipertensione e di Cardiologia -
Classificazione della pressione arteriosa
CATEGORIA
SISTOLICA mmHg DIASTOLICA mmHg
Ottimale < 120 < 80
Normale 120 - 129 80 - 84
Normale-alta 130 - 139 85 - 89
Ipertensione di grado 1 (lieve) 140 - 159 90 - 99
Ipertensione di grado 2 (moderata) 160 - 179 100 - 109
Ipertensione di grado 3 (grave) > = 180 > = 110
Ipertensione sistolica isolata > = 140 < 90
Prevalenza nella popolazione delle varie forme di ipertensione arteriosa
• Ipertensione essenziale 92-94%
• Ipertensione renale
- parenchimale2-3%

- nefrovascolare 1-2%
• Ipertensioni endocrine - iperaldosteronismo primario 0.3%
- s. di Cushing

• Alto numero di pazienti ipertesi noti (che sanno di esserlo) ma non sono trattati adeguatamente
• Alta incidenza delle malattie (soprattutto cardiovascolari) correlate all’ipertensione (il 45 – 50% delle morti nella popolazione
occidentale è dovuto alle malattie CV).
Da importanti studi epidemiologici sia internazionali (NHANES, condotto negli Stati Uniti) che nazionali (studio RIFLE, PAMELA) è risultato
infatti evidente come:
• la percentuale dei soggetti ipertesi che sa di essere tale sia molto bassa (circa 50 – 70 %),
• la percentuale dei soggetti ipertesi trattati e ben controllati non raggiunga spesso il 25%.
Si ravvisa quindi la necessità di individuare i soggetti a rischio (inteso come rischio cardiovascolare globale) ed i pazienti con
valori pressori elevati, al fine di fornire una educazione ed un approccio corretto per la terapia farmacologica e non farmacologica
dell’ipertensione arteriosa, proprio per prevenire le complicanze, ridurre al minimo l’ospedalizzazione ed ottimizzare la spesa sanitaria
in questo settore.
Ipertensione e Rischio cardiovascolare globale
Altri Fattori di
rischio,
Danno d’organo
subclinico
Patologia
Normale
Normale
Alta
Pressione Arteriosa
Ipertensione
1° Grado 2° Grado 3° Grado
No altri fattori di
rischio
Rischio medio
rischio aggiuntivo
Basso
rischio aggiuntivo
Moderato
rischio aggiuntivo
Elevato
1-2
fattori di rischio
≥ 3 fattori di rischio,
Sindrome metabolica,
Danno d’organo
subclinico
Diabete
rischio aggiuntivo
Moderato
rischio aggiuntivo
Basso
rischio aggiuntivo
Elevato
rischio aggiuntivo
Moderato
rischio aggiuntivo
molto Elevato

Evidenza di patologie
cardiovascolari
o renali
rischio aggiuntivo
molto Elevato
Un peso particolare deve essere dato, nel fornire le raccomandazioni per il controllo della ipertensione arteriosa, alla medicina
basata sulle prove scientifiche (Evidence Based Medicine), agli accordi tra gli esperti e, per quanto riguarda la strategia del trattamento,
alla stratificazione del rischio cardiovascolare come indicatore aggiuntivo per poter stimare i benefici assoluti da attendersi come
conseguenza del trattamento.
Il corretto approccio alla patologia ipertensiva comprende quindi, la prevenzione primaria, ove possibile, una diagnosi precoce e
una corretta terapia con un intervento diretto educativo e di responsabilizzazione del paziente iperteso e dei suoi familiari .
Ruolo cruciale quindi, è rivestito dal MMG, pur rimanendo fondamentale la collaborazione e l’interazione con gli Specialisti del
Settore. E’ infatti il MMG che deve agire in campo preventivo, terapeutico e di follow-up sul paziente iperteso e, come hanno dimostrato
diverse esperienze, favorire l’adesione del paziente al percorso assistenziale.
L’ipertensione arteriosa riveste inoltre una particolare importanza per la farmaco-economia, infatti:
• ha una elevata prevalenza nella popolazione adulta ,
• è un pesante fattore di rischio cardiovascolare,
• è connessa a complicanze inabilitanti,
• richiede una terapia di durata indeterminata (per tutta la vita),
• il suo trattamento comporta una elevata spesa.
Oltre al prezzo d’acquisto dei farmaci non va però dimenticata l’incidenza sui costi determinata dalla frequenza dei controlli clinici e
degli esami di laboratorio, i ricoveri ospedalieri, le spese di trasporto affrontate dai pazienti, le assenze dal lavoro, la qualità della vita
ed infine la mancata aderenza del paziente alla terapia.
Per quanto riguarda la non aderenza (compliance) alla terapia da parte degli ipertesi è stato dimostrato che determina un notevole
peggioramento del rapporto costo beneficio: una bassa compliance infatti influenza l'insorgenza di un maggior numero di eventi
cardiovascolari anche in pazienti a basso rischio e quindi di un corrispondente aumento dei costi.
Questo rappresenta purtroppo ancora un grave problema come dimostrato da uno studio italiano condotto su circa 19mila pazienti
di età pari o superiore a 35 anni, senza alcun evento cardiaco pregresso. provenienti dagli archivi informatici di 400 medici di Medicina
Generale e contenuti nel database Health Search/Thales, pubblicato su Circulation in quest’ultimo mese.
Al termine del follow-up durato circa 4,6 anni, soltanto il 18% dei pazienti ha mostrato di seguire in maniera ottimale le cure
antipertensive. In questi pazienti è stata registrata una riduzione del 38% del rischio cardiovascolare rispetto ai soggetti con bassa
compliance (hazard ratio 0,62).

PERCORSI INTRATERRITORIALI:IPERTENSIONE ARTERIOSA
(sperimentali ed applicati ai Moduli del Chronic Care Model)
Processo 1. : IDENTIFICAZIONE DEI PAZIENTI
Procedure
Identificazione soggetti
categoria da normale
alta (Sistolica >139
mmHg e/o diastolica
>89) in poi dagli archivi
MMg/modulo
Post-ricovero
Professionisti:
Ruoli
MMG
Medici ospedalieri
verso MMG
Sede della
prestazione
Ambulatorio/ modulo
Tempistica Indicatori Note
90 gg
90 gg
% su popolazione assistita
da singolo MMG/modulo
% su popolazione assistita
da singolo MMG/modulo
Processo 2. : ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI

Procedure Professionisti:ruoli Sede della prestazione
Contatto con i pazienti Infermiere/medico Ambulatorio/ modulo
identificati
Inserimento in percorso MMG/infermiere
Ambulatorio modulo
counseling
Tempistica Indicatori Note
TO: inizio della sperimentazione
Entro 90 gg dal contatto
n° contatti/n° pazienti
x100
n° contattati/n° inseriti
=>1
Processo 3. : COUNSELING DEI PAZIENTI

Contatto
Procedure
Valutazione
Professionisti
Ruoli
Infermiere/MMG
Infermiere
Infermiere
Sede della prestazione
Ambulatorio/Modulo
Ambulatorio/Modulo
Educazione (anche attraverso
materiale cartaceo)
Ambulatorio/Modulo
Tempistica Indicatori Note
Ogni 6 mesi
Ogni 6 mesi
Ogni 6 mesi
L’Inf. misura la P.A., valuta il BMI ed i seguenti parametri
ematochimici del paz. : azotemia, creatininemia, sodiemia,
potassiemia, uricemia, colesterolemia totale,HDL e
LDL es. urine ed es. emocromocitometrico.
Nel caso che la P.A. e i parametri risultino nella norma
programma i successivi controlli con cadenza annuale;
se la P.A non risulta nella norma (140/90 mmHg) e/o i
parametri non sono nella norma o non verificati da oltre
un anno, provvede a programmare gli esami indicati e
contestualmente invia il pz a visita dal MMG.
L’Inf.aggiorna la scheda informatizzata del paz. annotando
anche la terapia che il paz. assume.
L’Inf .ogni 6 mesi effettua:
• il counseling dei pz. con valutazione dell’autocontrollo,
del piano dietetico e dello stile di vita.
• interventi di educazione sanitaria.
Nel caso che gli obiettivi non siano raggiunti, invia il pz al
MMG/Modulo c/o l’ambula-torio.
Processo 4. : FOLLOW UP DEI PAZIENTI

Procedure
controllo pazienti
non complicati
MMG
Professionisti
Ruoli
Processo 4. : PAZIENTI NON STABILIZZATI
Sede della prestazione
Ambulatorio MMG/
Modulo
Tempistica Indicatori Note
L’Inf. ogni 6 mesi programma i seguenti
esami ematochimici: il MMG vidsita i paziente
ogni 12 mesi.
Annualmente profilo lipidico, funzionalità
renale e quadro elettrolitico; ogni 12 mesi
ECG; ogni 36-48 mesi ECG e Visita Cardiologica;
ogni 36-48 mesi fondo dell’occhio.
Il cardiologo provvederà a programmare
ad intervalli utili l’ ECO cuore o altri esami
strumentali.
Procedure
controllo pazienti complicati
MMG
Professionisti:
Ruoli
Sede della prestazione
Ambulatorio MMG/
Modulo
Tempistica Indicatori Note
Il MMG invia il paz non stabilizzato (paz
in cui è fallito l’obiettivo di mantenere i
valori della PA malgrado variazioni terapeutiche
e/o modificazioni dello stile
di vita o in cui siano comparse complicanze)
allo specialista Cardiologo di riferimento.
Misure terapeutiche in base ai valori di pressione arteriosa

Altri Fattori di
rischio,
Danno
d’organo subclinico
Patologia
Normale
Pressione Arteriosa (mmHg)
Normale
Alta
Ipertensione
1° Grado 2° Grado 3° Grado
No altri fattori
di rischio
NESSUN INTERVENTO
MODIFICA STILE DI VITA
per alcuni mesi,
quindi, se pressione non
controllata,
terapia farmacologia
1-2
fattori di rischio
>3 fattori di
rischio,
Sindrome metabolica,
Danno
d’organo subclinico
MODIFICA STILE DI VITA
MODIFICA
STILE DI VI-
TA
+ considerare
terapia farmacologia
+ terapia farmacologia
+ terapia farmacologia
immediata
+ terapia farmacologia
immediata
Diabete
+ terapia farmacologia
Evidenza di
patologie
cardiovascolari
o
renali
MODIFICA STILE DI VITA
+ terapia farmacologia immediata

Scelta dei farmaci antiipertensivi
-Linee Guida delle Società Europee dell’Ipertensione e di Cardiologia-
Danno d’organo sub-clinico
Ipertrofia ventricolare sinistra ACEI CA ARB
Aterosclerosi asintomatica CA ACEI
Microalbuminuria ACEI ARB
Danno renale ACEI ARB
Eventi patologici
Pregresso ictus
Qualsiasi farmaco dotato di efficacia antipertensiva
Pregresso IMA BetaB ACEI ARB
Angina pectoris BetaB CA
Scompenso cardiaco Diuretici BetaB ACEI ARB AntiAldosteronici
Fibrillazio. Atriale -parossistica ARB ACEI
- permanente BetaB CA non-diidropiridinici
Insufficienza renale/proteinuria ACEI ARB Diuretici dell’ansa
Vasculopatia periferica CA
Condizioni Particolari
Ipertensione Sistolica isolata Diuretici CA
Sindrome metabolica ACEI ARB CA
Diabete mellito ACEI ARB
Gravidanza CA Metildopa BetaB
Razza nera Diuretici CA
Abbreviazioni. ACEI: ACE-inibitori; CA: calcio antagonisti; ARB: bloccanti recettoriali dell’angio-tensina II:; BetaB: betabloccanti; IMA: infarto miocardio
acuto