Faloppa.pdf - Azienda USL 5 Pisa

Pontedera 9.11.06
Pisa 2.12.06
CORSO DI SPIROMETRIA
PER MEDICI DI
MEDICINA GENERALE
LA PROVA “LENTA”,
LA FORZATA
E LA GLOBALE
Dr. C. Faloppa
Dirigente 1°livello Medicina 1°
Responsabile Ambulatorio
Pneumologico Az. USL 5 Pisa

I VOLUMI POLMONARI: la spirometria “lenta”
Inspirazione massima
Livello di riposo espiratorio
T
V
V
C
Espirazione massima

I VOLUMI POLMONARI: la spirometria
“lenta”
Principali abbreviazioni
VC: è il massimo volume di aria espirabile
dopo una ispirazione completa o viceversa
TV: volume corrente
ERV: volume di riserva espiratoria
RV volume residuo: l’aria rimasta nel polmone
dopo una espirazione completa
FRC: capacità funzionale residua ⇒ la somma
di ERV + RV
TLC: capacità polmonare totale ⇒ somma di
VC + RV

Manovra di Capacità Vitale
Forzata (FVC): definizione
FVC capacità vitale forzata: : è il massimo
volume di aria espirato attraverso una
espirazione forzata (cioè la più rapida e
completa possibile) che segue ad una
inspirazione massimale.
FEV1 o VEMS volume espirato forzatamente
nel 1° secondo : è il massimo volume di aria
espirato nel 1° secondo di una espirazione
forzata partendo da una completa
inspirazione.
PEF picco di flusso espiratorio: : massimo
flusso espiratorio raggiunto nel corso di
una espirazione forzata che parta da una
completa inspirazione

Curva volume/tempo
Su un sistema di assi cartesiani sono
rappresentati i volumi polmonari in
funzione del tempo. La curva riflette la
capacità di svuotamento rapido dei
polmoni sotto sforzo massimale dei
muscoli respiratori (da TLC fino a VR)
e misura in particolare:
FEV 1
, FEF 25-75
, FVC
Dai valori di FEV 1
e FVC deriva un
rapporto che può surrogare (in mancanza
della CV lenta) l’indice di Tiffeneau
(propriamente rapporto FEV 1
e VC)

Curva flusso/volume
Su un sistema di assi
cartesiani sono rappresentati
i volumi polmonari e i
rispettivi flussi, compreso il
PEF
Questo tracciato è di più
facile interpretazione, dà
maggiori informazioni e
definisce la qualità
dell’esame
PEF
Flusso (L/s) FEF 25
10
FEF 50
8
FEF 75
6
4
2
0
0 1 2 3 4 5
Volume (L)

La Curva Flusso-Volume
- ogni individuo ha una unica curva di FVC
- la curva è altamente riproducibile in un
singolo soggetto
- il flusso massimale è molto sensibile alle
più comuni malattie che affliggono i
polmoni
- il flusso massimale dipende da alcuni
fattori, l’elasticità polmonare, la grandezza
delle vie aeree, la resistenza al flusso lungo
queste vie aeree

Esempi di curva flusso-volume

Esempi di curva flusso-volume

Esempi di curva flusso-volume

Valutazione del FEV 1 /VC
(FEV1/FVC)
L’indice di Tiffeneau è propriamente il
rapporto tra FEV1 e VC. Se però la curva
di FVC è ben eseguita con tempi
appropriati, il rapporto FEV1/FVC può
surrogare l’indice di Tiffeneau
Se inferiore a 70% come valore assoluto
o a 88% del teorico per gli uomini oppure all’89% del
teorico per le donne indica
la presenza di un deficit ostruttivo

La gravità dell’ostruzione
FEV1>/=100% Possibile variante fisiologica
100> FEV1>/=70% Ostruzione lieve
70>FEV1>/=60% “ moderata
60> FEV1>/=50% moderatamente severa
50> FEV1>/=34% Severa
FEV1

Le sindromi restrittive
Parlare di s. restrittiva vuol dire riduzione del
volume del polmone e, pertanto, riduzione
della TLC che dovrebbe essere effettuata
attraverso la misurazione del volume residuo
non determinabile né con la prova “lenta” né
con la forzata.

Le sindromi restrittive
Si usa talvolta la CV ma deve essere
usata una terminologia specifica:
“restrizione del volume di escursione
polmonare”.
• Lieve 80>VC>/=70
• Moderata 70>VC>/=60
• Moderatamente severa 60>VC>/=50
• Severa 50>VC>/=34
• Molto severa VC

Possibilità
di
grossolani
errori
nell’uso
della sola
VC nella
diagnosi
di s.
restrittiva
Le sindromi restrittive

La determinazione del volume
residuo
La determinazione di questo volume nascosto può
essere eseguito con la tecnica del lavaggio
dell’azoto (strumento in uso a Pontedera e con
quella della diluizione dell’elio in uso a
Volterra).
Esiste, infine, la tecnica pletismografica che
prevede la misurazione del gas intratoracico
attraverso le variazioni di volume della gabbia
toracica del paziente collocato in una cabina

La tecnica del lavaggio dell’N2
In condizioni normali nel polmone è
contenuta una miscela di gas uguale a
quella dell’aria ambiente salvo che i singoli
gas sono proporzionalmente ridotti dalla
presenza di un maggior quantità di vapor
acqueo. Respirando ossigeno puro l’azoto
atmosferico diminuisce progressivamente
nell’espirato: la sua concentrazione viene
rilevata da un sensore rapido nell’aria
espirata.

METODO A CIRCUITO
APERTO
(WASHOUT AZOTO)

La tecnica del lavaggio dell’N2
Lo spirometro rileva la quantità di gas
espirato e la relativa concentrazione di N2:
la prova si interrompe quando nell’espirato
si raggiungono concentrazioni stabili di
N2. Dal calcolo dei volumi espirati per
lavare dall’azoto il polmone si estrapola la
capacità funzionale residua – FRC - e per
sottrazione del volume di riserva
espiratoria – ERV - il volume residuo - RV.

La tecnica della diluizione dell’elio
Il paziente viene connesso ad un contenitore
contenente un volume di elio – He – ad una
concentrazione nota; dalla concentrazione
raggiunta all’equilibrio si estrapola nuovamente
l’FRC e per sottrazione dell’ERV il RV. I metodi
di diluizione risentono della presenza di “spazi
aerei sequestrati” o a lento equilibrio in senso
opposto rispetto alla pletismografia e tendono a
fornire risultati inferiori di TLC

Determinazione della FRC con He
manovra accettabile

La tecnica pletismografica
Il paziente viene posizionato in una cabina
ermetica e connesso all’esterno con un
boccaglio; il sistema percepisce le
variazioni di volume del soggetto
all’interno della cabina che sono
determinate da variazioni del grado di
compressione dei gas presenti nel suo
torace: viene misurato il VGT volume di
gas intratoracico.

La tecnica pletismografica
Il VGT volume di gas intratoracico differisce
sostanzialmente dal volume residuo in quanto
misura sia i gas in collegamento con l’esterno
che quelli non in collegamento (cisti aeree ad
esempio; il gas comunque presente nell’addome
può comportare un’ulteriore approssimazione,
soprattutto nei p. con aerofagia e/o meteorismo)
mentre il VR misura i soli gas che sono contenuti
nelle vie aeree o in cavità a esse collegate.

La diagnosi
In sintesi per valutare una spirometria:
1) valutare la correttezza di nome, cognome,
sesso, razza, età ed altezza.
2) Focalizzare su
• morfologia della curva che deve sempre
avere un picco precoce e
• sui parametri principali VC, FVC, FEV1 e,
se disponibili RV e TLC.

La diagnosi
Dal referto non è possibile avere dei dati di qualità
per i quali si è obbligati alla fiducia:
1. Accettabilità del test
2. Riproducibilità del test
3. In alcuni strumenti dal referto non è possibile
valutare adeguatamente la fase inspiratoria se
questo sceglie e stampa la migliore curva
espiratoria indipendentemente dalla qualità
della parte espiratoria della specifica prova.

PRINCIPALI QUADRI
SPIROMETRICI
VC e/o FVC sopra l’80% del predetto
Tiffenau uguale o superiore al 70%
Esame normale

PRINCIPALI QUADRI
SPIROMETRICI
VC e/o FVC sopra l’80% del predetto
Tiffenau inferiore al 70%:
Sindrome ostruttiva:
• Lieve se 100> FEV1>/=70 %
• Moderata 70>FEV1>/=60%
• Moderatamente severa 60> FEV1>/=50%
• Severa 50> FEV1>/=34%
• Molto severa FEV1

PRINCIPALI QUADRI
SPIROMETRICI
VC e/o FVC sotto l’80% del predetto
Tiffenau uguale o superiore al 70%:
Se non disponibile il RV.
Restrizione del volume di escursione polmonare
• Lieve se 80> VC >/=70 %
• Moderata 70>VC >/=60%
• Moderatamente severa 60> VC >/=50%
• Severa 50> VC >/=34%
• Molto severa VC

PRINCIPALI QUADRI
SPIROMETRICI
VC e/o FVC sotto l’80% del predetto
Tiffenau uguale o superiore al 70%:
Se disponibile il RV:
Sindrome restrittiva
• Lieve se 80> TLC >/=70 %
• Moderata 70>TLC >/=60%
• Moderatamente severa 60> TLC >/=50%
• Severa 50> TLC

PRINCIPALI QUADRI
SPIROMETRICI
VC e/o FVC sotto l’80% del predetto
Tiffenau uguale inferiore al 70%:
Si realizza una combinazione dei casi precedenti:
Sindrome mista se disponibile il VR
Sindrome ostruttiva con possibile o probabile
quota restrittiva se non disponibile in VR

CONCLUSIONI
La spirometria è una tecnica di una discreta
complessità che contribuisce al corretto
inquadramento clinico ma non consente di
per sé una diagnosi. Per fortuna
l’intelligenza, l’esperienza e la cultura del
singolo medico rimangono ancora, anche
per l’apparato respiratorio, l’elemento
principale per un corretto inquadramento
clinico.