domanda mediazione - Ordine Architetti Di Firenze

Organismo di Conciliazione dell'Ordine degli A.P.P.C. di Firenze 

iscritto al n° 847 del Registro degli Organismi deputati alla gestione delle conciliazioni presso il Ministero della Giustizia 

sede: p.zza Stazione 1 50123 Firenze (FI) recapiti: tel. 055288102/03 fax 055215996 

www.oma.ordinearchitetti.fi.it email conciliazione@ordinearchitetti.fi..it 

C.F. 80010790485 P.IVA 06262730481 

DOMANDA DI MEDIAZIONE 

Spett.le O.M.A. 

Organismo di Conciliazione 

dell'Ordine degli A.P.P.C. della Provincia di 

Firenze 

Il/la sottoscritto/a ……………………………..nato/a a ………………………………il ………..residente 

in via ………………………………………..n° …….. CAP …………. città …..…………….. prov……. 

tel. ………………………. fax ………………………… cellulare………………………………… 

mail …………………………………..…………… PEC ……………………………………………………. 

P.IVA/ Codice Fiscale ………………………………………………………………………………………… 

(selezionare una delle seguenti opzioni): 

in proprio 

quale titolare o legale rappresentante di: 

………………………….. con sede in via …………………………. n° …………… CAP ………………… 

città …………………… prov. …… tel………………………… fax ………………. cellulare……………... 

mail …………………………………..…………… PEC ……………………………………………………. 


quale rappresentante con mandato a conciliare per conto di: 

……………………………………………. nato/a a ……………………….. il …….……………………. 

residente in via ………………………………….. n° ……. CAP ………. città …….………….……. 

prov. …… tel. …………………………. fax ……………………….. cellulare ……………………………… 

mail …………………………………..…………… PEC ……………………………………………………. 


CHIEDE 

DI AVVIARE UN TENTATIVO DI MEDIAZIONE, PRESSO O.M.A. Organismo di Conciliazione 

dell'Ordine degli A.P.P.C. di Firenze, NEI CONFRONTI DI 

……………………………………………. nato/a a ……………………….. il …….……………………. 

residente in via ………………………………….. n° ……. CAP ………. città …….………….……. 

prov. …… tel. …………………………. fax ……………………….. cellulare ……………………………… 

mail …………………………………..…………… PEC ……………………………………………………. 

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C.F. 80010790485 P.IVA 06262730481 


e a tal fine DICHIARA che: 

NEL CORSO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE SARÀ ASSISTITO DAL DIFENSORE O 

CONSULENTE (se nominato): 

nome …………………..…. cognome ……………………….… indirizzo …………..……………………. 

n° …… CAP …………… città …………..…………… prov. ………………………………………………. 

tel. ………………………………….. fax ………………………….. cellulare ……………………….……… 

mail …………………………………..…………… PEC ……………………………………………………. 


OGGETTO DELLA CONTROVERSIA 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

.…………………………………………………………………………………………………………………… 

….………………………………………………………………………………………………………………… 

….………………………………………………………………………………………………………………… 

SOMMARIA DESCRIZIONE DEI FATTI E DELLE RAGIONI DELLA PRETESA 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

.…………………………………………………………………………………………………………………… 

….………………………………………………………………………………………………………………… 

….………………………………………………………………………………………………………………… 

MATERIA DELLA CONTROVERSIA 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

.…………………………………………………………………………………………………………………… 

….………………………………………………………………………………………………………………… 

….………………………………………………………………………………………………………………… 

IL TENTATIVO DI MEDIAZIONE VIENE ATTIVATO IN QUANTO (selezionare una opzione): 

VOLONTARIA 

CLAUSOLA CONCILIATIVA 

DELEGATA SU INVITO DELL'UFFICIO GIUDIZIARIO DI …………………………………………… 

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OBBLIGATORIA (art. 5, comma1, D.Lgs n.28/2010) 

IL VALORE INDICATIVO DELLA CONTROVERSIA E' …………………………………………………… 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

ED E' STATO DETERMINATO SECONDO I SEGUENTI CRITERI (indicare i criteri cfr. ART. 2 

REGOLAMENTO OMA): 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

LA PARTE ISTANTE DICHIARA CHE AL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE COMPARIRA': 

personalmente 

non personalmente in quanto (indicare i motivi cfr. ART. 2 REGOLAMENTO OMA): 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

LA PARTE ISTANTE DESIDERA RICEVERE TUTTE LE COMUNICAZIONI RELATIVE AL 

PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE AL SEGUENTE RECAPITO: 

indirizzo ……………………………………………………… n° ……………………………………………… 

CAP ………………….. città ………………………………….. prov. ……………………………………….. 

tel. …………………………….. fax ……………………………….. cellulare ……………………………….. 

mail …………………………………………… PEC …………………………………………………………. 

(facoltativo) LA PARTE ISTANTE DICHIARA DI PROVVEDERE PERSONALMENTE ALLA 

COMUNICAZIONE DELLA PRESENTE DOMANDA E DELLA DATA DEL PRIMO INCONTRO 

ALLA/E ALTRA/E PARTE/I 

(facoltativo) LA PARTE ISTANTE E' DISPONIBILE AD ACCOLLARSI PER INTERO I COSTI 

DEL PROCEDIMENTO, SALVA LA POSSIBILITA' DI UNA DIVERSA RIPARTIZIONE DELLE 

SPESE PREDETTE NELL'EVENTUALE ACCORDO 

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SI ALLEGANO 

I SEGUENTI DOCUMENTI AUTORIZZANDONE LA COMUNICAZIONE ALLA/E PARTE/I 

INVITATA/E 

copia documento di identità in corso di validità (obbligatorio) 

attestazione versamento spese di avvio di euro 40,00 oltre IVA (obbligatorio)* 

visura camerale della impresa o società rappresentata (obbligatorio) 

mandato a conciliare 

copia del provvedimento del giudice che invita le parti a tentare la mediazione 

copia della clausola conciliativa 

dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà del possesso dei requisiti per usufruire del 

patrocinio a spese dello Stato (art. 17 comma 5 D.Lgs. 28/2010 e art. 76 (L) D.P.R. 115/2002, art. 

12 regolamento O.M.A.) 

ulteriori documenti presentati dalle parti (specificare): 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

……………………………………………………………………………………………………………………. 

* Il pagamento delle spese di avvio di € 40,00 (+ I.V.A.) dovrà essere eseguito con bonifico intestato a: OMA 

Banca di Credito Cooperativo di Cambiano, ag. 12 IBAN IT 85 R 08425 02800 000030810055, allegando alla 

istanza di mediazione copia dell'avvenuto bonifico. 

In caso di istanza trasmessa a mezzo fax ovvero via e-mail (in mancanza di apposizione di firma digitale) o 

tramite compilazione del form disponibile sul sito dell’Organismo, l'istante/i è/sono tenuto/i a depositare 

l'originale dell'istanza ovvero il riconoscimento espresso della sua sottoscrizione entro la data comunicata per il 

primo incontro. 

Dati per la fatturazione: 

nome ……………………….. cognome ……………..……..… indirizzo …………..……… n° ………….. 

CAP …………………. città ………………………… prov. ……………………………………………….. 

P.IVA/ Codice Fiscale …………………………………………………………………………………………. 

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LA PARTE ISTANTE DICHIARA INOLTRE 

1) di avere preso visione del regolamento dell'O.M.A. Organismo di Conciliazione 

dell'Ordine degli A.P.P.C. di Firenze e di accettarne il contenuto e le tariffe; 

2) che non è stata avviata altra procedura di mediazione presso altro organismo per la 

medesima controversia; 

3) di assumersi la responsabilità esclusiva riguardo al contenuto della domanda, con 

riferimento all'oggetto e alle ragioni della pretesa, alla qualificazione della natura della 

controversia, alla indicazione del valore della controversia, alla individuazione dei 

soggetti nei confronti dei quali viene presentata l'istanza, e ad ogni altra informazione 

in essa contenuta; 

4) di assumere e rispettare l'obbligo di riservatezza riguardo al procedimento di 

mediazione; 

5) di autorizzare il trattamento dei dati personali, anche sensibili e giudiziari, al fini 

dell'espletamento del servizio di mediazione. 

Luogo …………………………………. data …………………………….. 

firma ……………………………………………….. 

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C.F. 80010790485 P.IVA 06262730481 

Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 196/2003 

a) il trattamento dei dati personali richiesti da parte dell’Organismo di Mediazione avviene secondo i 

principi di correttezza, liceità e trasparenza per la finalità istituzionale dell’Organismo ovvero lo 

svolgimento dell’attività di gestione della procedura di mediazione in ogni fase e aspetto di 

competenza dell’Organismo, nonché per mettere a disposizione degli interessati materiale informativo, 

pubblicitario o promozionale; 

b) le modalità del trattamento dei dati personali possono essere cartacee e/o informatizzate e vengono 

effettuate dal personale della segreteria dell’Organismo e dagli altri soggetti autorizzati 

all’assolvimento di tali compiti e con l’impiego di misure di sicurezza atte a garantire la riservatezza dei 

dati e ad evitare l’accesso a personale o soggetti non autorizzati; 

c) il conferimento dei dati è facoltativo ma in caso di eventuale rifiuto a fornire le informazioni richieste, la 

domanda potrà subire richiesta di integrazione anche con dati eventualmente già resi pubblici e/o non 

potrà essere accolta ai sensi della normativa vigente; 

d) i dati raccolti nel procedimento di mediazione sono riservati, e possono essere comunicati a terzi, ivi 

compresi soggetti pubblici e autorità giudiziaria, solo con il consenso espresso dell’interessato o per 

l’adempimento di obblighi di legge; 

e) l’interessato potrà esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 del d.lgs 196/2003 ivi compreso il diritto di 

ottenere la conferma dell’esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora 

registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile, e il diritto di ottenere l’indicazione dell’origine 

dei dati personali, delle finalità e modalità del trattamento, della logica applicata in caso di trattamento 

effettuato con l’ausilio di strumenti elettronici, degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e 

del rappresentante designato ai sensi dell’articolo 5, comma 2, dei soggetti o delle categorie di 

soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in 

qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati; 

f) l’interessato ha diritto di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, 

l’integrazione dei dati, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati 

in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi 

per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati e l'attestazione che le operazioni predette 

sono state portate a conoscenza di coloro ai quali i dati sono stati comunicati, eccettuato il caso in cui 

tale adempimento si riveli impossibile o comporti un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato 

rispetto al diritto tutelato; di opporsi, in tutto o in parte, per motivi legittimi, al trattamento dei dati 

personali che la riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; 

g) l’interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, 

ancorché pertinenti allo scopo della raccolta, per motivi legittimi ed al trattamento di dati personali che 

lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche 

di mercato o di comunicazione commerciale. 

“TITOLARE” dei trattamenti sopraindicati è l’Organismo di Conciliazione dell’Ordine degli A.P.P.C. di Firenze 

con sede in Piazza della Stazione, 1 50123 Firenze. 

“RESPONSABILE” dei trattamenti sopraindicati è: arch. Tommaso Barni 

La sottoscrizione in calce è apposta per consentire ed autorizzare espressamente il trattamento dei dati 

personali per gli scopi e con le modalità sopra indicate 

Firenze, lì ………………………… 

(L’interessato) ……………………………………… 

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