Avviso pubblico affidamento progettazione - Camera di Commercio ...
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ALLEGATO A<br />
MARCA<br />
DA<br />
BOLLO<br />
€ 14,62<br />
FAC-SIMILE DOMANDA DI PARTECIPAZIONE<br />
OGGETTO: Indagine <strong>di</strong> mercato per l’<strong>affidamento</strong> <strong>di</strong> un incarico <strong>di</strong> <strong>progettazione</strong>, <strong>di</strong>rezione lavori e<br />
coor<strong>di</strong>namento per la sicurezza – domanda <strong>di</strong> partecipazione<br />
Il sottoscritto {cognome e nome) ________________________________________________<br />
nato a __________________ Prov.______________________ il _______________________<br />
e residente a _____________________________ Prov. ______________________________<br />
in via/piazza _______________________________________n. _____CAP ______________<br />
titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o _____________________________ conseguito il __________voto ________<br />
rilasciato da (Università/Scuola) ________________________________________________<br />
(Da compilare solo in caso <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o, associazione professionale, società, ecc ………….)<br />
nella sua qualità <strong>di</strong> (es. rappresentante legale/socio/mandatario, ecc.)<br />
______________________________________________________________________________<br />
denominazione o ragione sociale (es. stu<strong>di</strong>o/associazione/società ecc.)<br />
______________________________________________________________________________<br />
con sede in______________________________ Prov. ________________ CAP _____________<br />
via/piazza__________________________________________________ n. _____________<br />
iscrizione all'Or<strong>di</strong>ne/Collegio (se professionista singolo)___________________________ della<br />
Prov. ___________________ n. iscrizione ________________ data ________________________<br />
co<strong>di</strong>ce fiscale ___________________________ partita IVA _______________________________<br />
tel. _______________________ Fax. _____________________ e-mail _____________________<br />
PEC______________________<br />
CHIEDE<br />
<strong>di</strong> essere invitato alla procedura <strong>di</strong> cui all’oggetto.<br />
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