Anforderung einer Ethikberatung Richiesta di consulenza etica ...
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<strong>Ethikberatung</strong><br />
Consulenza <strong>etica</strong><br />
<strong>Anforderung</strong> <strong>einer</strong> <strong>Ethikberatung</strong><br />
<strong>Richiesta</strong> <strong>di</strong> <strong>consulenza</strong> <strong>etica</strong><br />
Patient/in (Name, Geburtsdatum) | Paziente (nome, data <strong>di</strong> nascita):<br />
_____________________________________________________<br />
Diagnose | Diagnosi:<br />
_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
Anlass für <strong>di</strong>e Beratung (ethische Fragestellung) | Motivo della richiesta (quesito etico):<br />
_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
_____________________________________________________<br />
Antragsteller | richiedente:<br />
_____________________________________________________<br />
Abteilung oder Dienststelle | reparto o servizio (Tel.):<br />
_____________________________________________________<br />
Dringlichkeit (bitte ankreuzen!)<br />
Urgenza (prego barrare!)<br />
1. Stufe (Beratung innerhalb 2 Arbeitstagen) 1° livello (<strong>consulenza</strong> entro 2 giorni lavorativi)<br />
2. Stufe (Beratung innerhalb 5 Arbeitstagen) 2° livello (<strong>consulenza</strong> entro 5 giorni lavorativi)<br />
Motivation:<br />
Motivazione:<br />
Datum: __________________________<br />
Data: ___________________________<br />
./..<br />
Spar k assenst r aße 4 | 39100 Bozen<br />
Tel. 0471 223 606 | Fax 0471 223 653<br />
ht t p: / / w w w . sabes. it / et hik ber at ung<br />
Fir m enbezeichnung: Sanit ät sbet r ieb der Aut onom en Pr ov inz Bozen<br />
St euer num m er / Mw St .- Nr . 00773750211<br />
v ia Cassa <strong>di</strong> Rispar m io, 4 | 39100 Bolzano<br />
t el. 0471 223 606 | fax 0471 223 653<br />
ht t p: / / w w w . asdaa.it / <strong>consulenza</strong>et ica<br />
Ragione soc. : Azienda Sanit ar ia della Pr ov incia Aut onom a <strong>di</strong> Bolzano<br />
Cod. fisc. / P. I VA 00773750211
<strong>Anforderung</strong> <strong>einer</strong> <strong>Ethikberatung</strong><br />
<strong>Richiesta</strong> <strong>di</strong> <strong>consulenza</strong> <strong>etica</strong><br />
- 2 -<br />
Der Antrag wird übermittelt | la richiesta viene inoltrata<br />
Gesundheitsbezirk Bruneck - Comprensorio sanitario <strong>di</strong> Brunico<br />
Per Post an via posta a: Ärztliche Direktion | Direzione Me<strong>di</strong>ca<br />
(in einem Umschlag | in busta chiusa)<br />
<strong>Ethikberatung</strong> | Consulenza <strong>etica</strong><br />
Krankenhaus Bruneck | Ospedale <strong>di</strong> Brunico<br />
Spitalstraße | Via Ospedale 11<br />
39031 Bruneck | Brunico<br />
via Fax: 0474 581 001<br />
Via E- Mail:<br />
beatrix.eppacher@sb-bruneck.it<br />
Gesundheitsbezirk Brixen - Comprensorio sanitario <strong>di</strong> Bressanone<br />
Per Post an via posta a: Sanitätskoor<strong>di</strong>nation | Coor<strong>di</strong>namento sanitario<br />
(in einem Umschlag | in busta chiusa)<br />
<strong>Ethikberatung</strong> | Consulenza <strong>etica</strong><br />
Krankenhaus Brixen | Ospedale <strong>di</strong> Bressanone<br />
Dantestraße | Via Dante 51<br />
39042 Brixen | Bressanone<br />
via Fax: 0472 812 409<br />
Via E- Mail:<br />
san<strong>di</strong>r@sb-brixen.it<br />
Gesundheitsbezirk Bozen - Comprensorio sanitario <strong>di</strong> Bolzano<br />
Per Post an via posta a: Sanitätskoor<strong>di</strong>nator | Coor<strong>di</strong>natore sanitario<br />
(in einem Umschlag | in busta chiusa)<br />
<strong>Ethikberatung</strong> | Consulenza <strong>etica</strong><br />
Krankenhaus Bozen | Ospedale <strong>di</strong> Bolzano<br />
L.-Boehler-Straße | Via L. Boehler 5<br />
39100 Bozen | Bolzano<br />
via Fax: 0471 909 654<br />
Via E- Mail:<br />
ethikberatung@sbbz.it | <strong>consulenza</strong><strong>etica</strong>@asbz.it<br />
Gesundheitsbezirk Meran - Comprensorio sanitario <strong>di</strong> Merano<br />
Per Post an via posta a: Gesundheitsbezirk Meran | Comprensorio sanitario <strong>di</strong> Merano<br />
(in einem Umschlag | in busta chiusa)<br />
Ärztliche Direktion | Direzione Me<strong>di</strong>ca<br />
<strong>Ethikberatung</strong> | Consulenza <strong>etica</strong><br />
Krankenhaus Meran | Ospedale <strong>di</strong> Merano<br />
Rossinistraße | Via Rossini 5<br />
39012 Meran | Merano<br />
via Fax: 0473 264 633<br />
Via E- Mail:<br />
aerztleit@asbmeran-o.it<br />
__________________________________________________________________________________<br />
Das Ergebnis der <strong>Ethikberatung</strong> ist nicht bindend!<br />
Il risultato della <strong>consulenza</strong> <strong>etica</strong> non è vincolante!<br />
__________________________________________________________________________________<br />
Spar k assenst r aße 4 | 39100 Bozen<br />
Tel. 0471 223 606 | Fax 0471 223 653<br />
ht t p: / / w w w . sabes. it / et hik ber at ung<br />
Fir m enbezeichnung: Sanit ät sbet r ieb der Aut onom en Pr ov inz Bozen<br />
St euer num m er / Mw St .- Nr . 00773750211<br />
v ia Cassa <strong>di</strong> Rispar m io, 4 | 39100 Bolzano<br />
t el. 0471 223 606 | fax 0471 223 653<br />
ht t p: / / w w w . asdaa.it / <strong>consulenza</strong>et ica<br />
Ragione soc. : Azienda Sanit ar ia della Pr ov incia Aut onom a <strong>di</strong> Bolzano<br />
Cod. fisc. / P. I VA 00773750211
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