La diagnostica ginecologica nella valutazione della fertilità e nella ...

Incontri educativo-informativi sul tema della fertilita’
La diagnostica ginecologica nella valutazione della fertilità e nella fertilità e nella
coppia infertile
Prof.ssa A. Giancotti
Università degli Studi di Roma "La Sapienza"
L’ecografia occupa un ruolo centrale nello studio della donna infertile. Il “… monitoraggio dell’ovulazione
spontanea e farmacologicamente indotta (Evidenza II-b).“ rientra infatti tra le indicazioni all’esame
ecografico ginecologico delle Linee Guida SIEOG 2010. Possiamo sintetizzare così le finalità dello studio
ecografico nella donna infertile:
• Valutazione dello sviluppo dei follicoli ovarici
• Dimostrazione di avvenuta ovulazione
• Valutazione della concordanza tra giorno anamnestico del ciclo e quadro endometriale
• Valutazione della motilità del corpo uterino e degli annessi
• Individuazione di eventuali lesioni annessiali e/o uterine
• Sospetto di un’anomalia Mülleriana
• Valutazione della pervietà tubarica
Al primo controllo ecografico, eseguito preferibilmente nella fase precoce del ciclo entro il sesto giorno, si
analizzeranno in primo luogo le ovaie, la loro sede, dimensione ed ecostruttura e la presenza di eventuali
formazioni patologiche, prime fra tutte le cisti endometriosiche.
Sarà quindi valutata la riserva ovarica della donna attraverso la definizione del numero dei follicoli antrali
presenti. Successivamente si esaminerà la regione tubarica e le eventuali alterazioni patologiche presenti in
tale sede (sactosalpinge, idrosalpinge, piosalpinge, ematosalpinge).
Si procederà quindi allo studio dell’utero valutando innanzitutto lo spessore della rima endometriale e la
sua concordanza con la fase del ciclo.
Nonostante il notevole miglioramento del potere risolutivo degli apparecchi ecografici di ultima
generazione, talvolta un'immagine endometriale può risultare di dubbia interpretazione: una migliore
definizione delle caratteristiche endometriali si potrà cosi ottenere attraverso l’isterosonografia, con
l’iniezione in cavità uterina di soluzione salina sterile che permetta quindi una migliore definizione dei
margini endometriali e delle caratteristiche della cavità.
Nelle pazienti con sterilità particolare attenzione va dedicata allo studio della morfologia uterina,
valutandone ecostruttura e, in particolare, conformazione anatomica.
Proprio quest’ultimo punto risulta fondamentale in quanto le malformazioni uterine possono rappresentare
una causa importante di infertilità di coppia, di fallimenti nella riproduzione assistita e di poliabortività. Di
fronte ad un dubbio diagnostico con la valutazione 2D, come ad esempio uno sdoppiamento degli echi
Inquadramento clinico-diagnostico dell'infertilità – 02 luglio 2012

Incontri educativo-informativi sul tema della fertilita’
endometriali a livello del fondo uterino, ci si può avvalere dello studio ecografico 3D della cavità che
permette di ottenere ottimi risultati diagnostici, risultando persino superiore ad altre tecniche diagnostiche
più invasive: l’acquisizione volumetrica 3D permette infatti di ricostruire sezioni anatomiche su piani assiali,
coronali e sagittali. In particolare le ricostruzioni sul piano coronale forniscono una rappresentazione
completa dei margini esterni dell’utero e della cavità endometriale, dal fondo fino alla cervice, preziosi nella
definizione del tipo malformazione uterina.
La tecnica 3D permette così di ottenere un’alta sensibilità ad esempio nella diagnosi differenziale tra utero
setto ed utero bicorne (accuratezza diagnostica del 92% per l’utero setto e del 100% per l’utero bicorne),
definizione fondamentale non solo per stratificare il rischio di sterilità (non apparentemente modificata
nell’utero bicorne) ma anche per definire il programma terapeutico: l’utero setto infatti necessita di
intervento chirurgico di settoplastica per via isteroscopica al fine di migliorare l’outcome ostetrico delle
pazienti.
Controverso risulta ancora l’approccio di fronte ad una diagnosi di utero arcuato, alterazione piuttosto
comune presente nel 5% di tutta la popolazione femminile, caratterizzata da una lieve insellatura del profilo
fundico della cavità uterina con un angolo > 90°, che sembrerebbe essere percentualmente più frequente
nella popolazione infertile ma che non si ritenga presenti in genere alterazioni conformazionali tali da
necessitare un intervento correttivo.
Ritornando ai monitoraggi follicolari, dopo la prima valutazione nella fase iniziale del ciclo si proseguirà con
una successiva valutazione ecografica intorno all’8°-9° giorno quando verrà ricercato il follicolo dominante
che a tale stadio misura circa 10 mm e che assumerà una più marcata vascolarizzazione periferica
identificabile al color-Doppler. La crescita del follicolo aumenta di circa 1,5-2 mm al giorno fino ad arrivare
ad un diametro periovulatorio di circa 21-22 mm. Dal momento in cui si individua un follicolo di 15-16 mm
è bene che il monitoraggio follicolare ecografico sia quotidiano. Avvenuta l'ovulazione le pareti follicolari
diventeranno irregolari, ed entro 24-48 ore sarà possibile identificare il corpo luteo per la presenza della
sua caratteristica vascolarizzazione periferica ad anello, il cosiddetto “ring of fire”.
Altro segno, indiretto, dell'avvenuta ovulazione è la comparsa di una falda liquida nel cavo del Douglas.
Per concludere ricordiamo che un ruolo fondamentale nella diagnostica della coppia infertile è occupato
dalla sonoisterosalpingografia che in maniera poco invasiva permette non solo una buona valutazione della
morfologia della cavità uterina e delle eventuali patologie uterine endocavitarie ma, soprattutto è in grado
di definire lo stato di pervietà tubarica. Infatti mediante l’infusione di mezzo di contrasto iperecogeno
dedicato o di soluzione salina sterile mista ad aria, l’operatore si troverà a percorrere visivamente l’intero
tratto genitale femminile dimostrando un eventuale passaggio di mezzo di contrasto attraverso le tube e la
raccolta di questo nel cavo del Douglas.
Inquadramento clinico-diagnostico dell'infertilità – 02 luglio 2012