Dichiarazioni di partecipazione - Scuola Superiore Sant'Anna

ALLEGATO 1
DICHIARAZIONI DI PARTECIPAZIONE
ALLA PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO
DELL’APPALTO INTEGRATO DI PROGETTAZIONE DEFINITIVA, ESECUTIVA E
REALIZZAZIONE DI UNA INFRASTRUTTURA STRATEGICA PER IL
TRASFERIMENTO TECNOLOGICO, PROGETTO “PHOTONIC INTEGRATED
CIRCUITS – PIC 2012”
PER LA SCUOLA SUPERIORE SANT’ANNA
rif. CIG 3884841036 - CUP J56F12000000003
Spett.le
Scuola Superiore Sant’Anna
Piazza Martiri della Libertà, 33
56127 Pisa
Il sottoscritto ……………………………………… nato a…………………………… il ….………
in qualità di (carica sociale) ………………………………………………………………………
della Società/Consorzio .....……………………………………………………………………………
con sede in …………………………………………………………………………………………
con codice fiscale n……………………… con partita IVA n. ……………………… con la presente
di partecipare alla gara in epigrafe:
come impresa singola.
Oppure
Oppure
CHIEDE
come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE
(specificare, insieme alla denominazione delle imprese) già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................
e con la percentuale di partecipazione ed esecuzione dell’appalto pari al ...........%, relativa alle
seguenti parti dell’opera, secondo le categorie previste dal bando .............................................
......................................................................................................................................................

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE
(specificare, insieme alla denominazione delle imprese)da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................
e con la percentuale di partecipazione ed esecuzione dell’appalto pari al ...........%, relativa alle
seguenti parti dell’opera, secondo le categorie previste dal bando .............................................
......................................................................................................................................................
Oppure
come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE (specificare,
insieme alla denominazione delle imprese)già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................
e con la percentuale di partecipazione ed esecuzione dell’appalto pari al ...........%, relativa alle
seguenti parti dell’opera, secondo le categorie previste dal bando .............................................
......................................................................................................................................................
Oppure
come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE (specificare,
insieme alla denominazione delle imprese)da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..
......................................................................................................................................................
e con la percentuale di partecipazione ed esecuzione dell’appalto pari al ...........%, relativa alle
seguenti parti dell’opera, secondo le categorie previste dal bando .............................................
......................................................................................................................................................
Oppure
altro (specificare):
…………………………………………………………………………………………………....
........................................................................................................................................................
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole della responsabilità e
delle conseguenze civili e penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000, in caso di
dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti
contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non
veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa verrà esclusa dalla
procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione
medesima la quale verrà annullata e/o revocata; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della
presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del Contratto, questo potrà essere risolto di
diritto dalla Amministrazione Contraente ai sensi dell’art. 1456 del codice civile
DICHIARA
(SEZIONE I)
a) che i fatti, stati e qualità sotto riportati corrispondono al vero;
*****
b) che per la ricezione di ogni comunicazione inerente la gara in oggetto e/o di richieste di
chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, che la stazione appaltante invierà
anche solo a mezzo fax o PEC, si elegge domicilio in:

Via …………………………………………………… Città …………………………… Cap ………………
Referente per la gara: Nome e Cognome ………………………………………………………………………
n. tel ………………………….. n. cell. …………………………….. n. fax …………………………………
indirizzo e-mail ……………………………….................................................................................................
PEC ...................................................................................................................................................................
*****
c) che non si trova nello stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o di
qualsiasi altra situazione equivalente e che non sussistono procedimenti in corso per la
dichiarazione di una di tali situazioni come previsto dall’articolo 38 lett. a del D.lgs. 163/2006 e
s.m.i.;
*****
c) d) che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti
cessati dalle cariche societarie indicate all’articolo 38, comma 1, lettera c), del D.lgs. 163/2006 e
s.m.i.;
Oppure
d) che nei confronti dei soggetti elencati alla successiva lettera p5) cessati dalle cariche societarie:
non è stata emessa alcuna sentenza di condanna passata in giudicato/decreto penale di
condanna divenuto irrevocabile/sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi
dell’art. 444 del codice di procedura penale;
Oppure
che uno o più dei medesimi soggetti hanno subito condanne/applicazione della pena
relativamente a (indicare anche nome e cognome):
……………………………………………….................................................................................
…………………………………………………………………………………………………….
Ai sensi dell’art. …………………….del C.P. nell’anno ……………….……………. e di aver
…………………………………………….…………………………………...............................
……………………………………………………………………………………………………
(indicare se patteggiato o altro. Si rammenta che, ai sensi dell’art. 38 c. 1 lett. c) del D.Lgs.
163/06, sono cause di esclusione i reati gravi - su valutazione della stazione appaltante - in
danno dello Stato o della comunità che incidono sulla moralità professionale, nonché sono
cause di esclusione la condanna con sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di
partecipazione a un’organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli
atti comunitari citati all’art. 45 par. 1 Direttiva CE 2004/18)
ATTENZIONE: vanno indicate anche le condanne riportanti il beneficio della non menzione,
mentre non vanno indicate le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la
condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intevenuta la riabilitazione.
e (nel caso di condanne a loro carico)
vi è stata da parte di questa Società completa ed effettiva dissociazione dalla condotta
penalmente sanzionata, di cui si da prova con i documenti allegati;
*****
e) la propria condizione di non assoggettabilità agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui
alla legge n. 68/99 (nel caso di concorrente che occupa non più di 15 dipendenti oppure nel
caso di concorrente che occupa da 15 a 35 dipendenti qualora non abbia effettuato nuove

assunzioni dopo il 18 gennaio 2000)
Oppure
e) la propria ottemperanza agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge n. 68/99
(nel caso di concorrente che occupa più di 35 dipendenti oppure nel caso di concorrente che
occupa da 15 a 35 dipendenti che abbia effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio
2000);
*****
f) di non essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis comma 14 della
Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266;
Oppure
f) di essersi avvalsi dei piani individuali di emersione di cui all’art. 1 bis comma 14 della
Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall’art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo
di emersione si è concluso;
*****
g) di non aver commesso gravi infrazioni, debitamente accertate, alle norme in materia di sicurezza
e ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultante dai dati in possesso dell’Osservatorio
dei Contratti pubblici di lavori, servizi e forniture
*****
h) di non aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge 55/90;
Oppure
h) di aver violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall’art. 17 della Legge 55/90, ma
che ad oggi è decorso un anno o più dall’accertamento definitivo della violazione e che la
violazione è stata rimossa;
*****
i) di non aver commesso grave negligenza o malafede nell’esecuzione delle prestazioni affidate
dalla Scuola Superiore Sant’Anna; e di non aver commesso errore grave nell’esercizio dell’attività
professionale, accertato con qualsiasi mezzo da parte della Scuola Superiore Sant’Anna;
*****
j) di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al
pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è
stabilito l’operatore economico
ATTENZIONE: si intendono gravi le violazioni che comportano un omesso pagamento di imposte
e tasse per un importo superiore all’importo di cui all’art. 48-bis, commi 1 e 2-bis, del D.P.R.
602/1973;
*****
k) di non aver reso, nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara in oggetto,
false dichiarazioni o falsa documentazione in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la
partecipazione alle procedure di gara, e per l’affidamento dei subappalti, come risultante
dall’iscrizione nel casellario informatico dell’Osservatorio dei Contratti pubblici di lavori, servizi e
forniture ai sensi dell’art. 38 comma 1-ter del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.;
*****
l) che non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all’art. 9, comma 2, lett. c), del D.Lgs
08/06/2001 n. 231 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica
amministrazione, compresi i provvedimenti interdittivi di cui all’art. 36 bis comma 1, del D.L. 4
luglio 2006, n. 233, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
*****
m) di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in una
qualsiasi relazione, anche di fatto, rispetto ad alcun soggetto e di avere formulato
autonomamente l’offerta;
Oppure
m) di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si

trovano rispetto al concorrente in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice
civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto e di avere formulato autonomamente l’offerta
Oppure
m) di essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del codice civile o in una
qualsiasi relazione, anche di fatto, con la società ……………………………………………….
.......................................................................................................................................................
partecipante alla stessa gara e di aver formulato autonomamente l’offerta.
*****
n) che non presenta offerta per la gara in oggetto, al contempo singolarmente e quale componente di
un raggruppamento temporaneo o di un Consorzio, ovvero che non partecipa a più raggruppamenti
temporanei e/o Consorzi;
*****
o) che con riferimento alla presente gara non ha in corso intese e/o pratiche restrittive della
concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli articoli 81 e ss.
del Trattato CE e gli articoli 2 e ss. della Legge n. 287/1990, e che l’offerta è stata predisposta nel
pieno rispetto di tale normativa;
*****
p) che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria,
Artigianato e Agricoltura della Provincia di: ………………………………. per le seguenti attività:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi
dall’Italia, ex art. 47 del D.lgs 163/2006, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale
dello Stato di appartenenza):
numero di iscrizione …………………………………………………………………….……………
data di iscrizione …………………………………………………………………………….………..
durata della ditta/data termine ………………………………………………………….……..............
forma giuridica ……………………………………………………………………….………….…...
dati anagrafici:
p1) CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e
scadenza) N.B. per i nominativi di seguito indicati, se gli compete come specificato nel
Disciplinare di gara, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito
Allegato 2
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
p2) LEGALI RAPPRESENTANTI (nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e
scadenza, eventuali firme congiunte) N.B. per i nominativi di seguito indicati, se gli compete
come specificato nel Disciplinare di gara, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa
persona, l’apposito Allegato 2
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
p3) PROCURATORI ( nominativi, dati anagrafici, residenza, estremi della procura
generale/speciale) N.B. per i nominativi di seguito indicati, se gli compete come specificato nel
Disciplinare di gara, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito
Allegato 2

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
p4) DIRETTORI TECNICI (nominativi, dati anagrafici, residenza, durata dell’incarico)
N.B. per i nominativi di seguito indicati, se gli compete come specificato nel Disciplinare di
gara, dovrà essere redatto e sottoscritto, dalla stessa persona, l’apposito Allegato 2
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
p5) Dati anagrafici, di residenza e codice fiscale dei direttori tecnici e dei soci (per le società in
nome collettivo), o dei soci accomandatari (per le società in accomandita semplice), o degli
amministratori muniti di poteri di rappresentanza o del socio unico persona fisica o del socio
di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci (per ogni altro tipo di società), cessati
nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara (art. 38 comma 1, lett. c) del
D.Lgs. 163/2006)
(nominativi, dati anagrafici, residenza, carica sociale e data di cessazione dall’incarico)
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
*****
q) che l’impresa alla data di scadenza per la presentazione delle offerte è in regola con gli
adempimenti contributivi previdenziali ed assistenziali previsti dalla legge ed inoltre di seguito
riepiloga i dati necessari all’Amministrazione per l’inoltro della richiesta telematica del D.U.R.C.:
- codice fiscale: ………………………………………………………………………………………..
- partita IVA: ………………………………………………………………………………………….
- esatta denominazione / ragione sociale: ……………………………………………………………..
- sede legale (completa di C.A.P.): ……………………………………………………………………
- sede operativa (completa di C.A.P.): ………………………………………………………………..
- recapito corrispondenza (specificare se sede legale od operativa): …………………………………
e-mail: ................................................................................ fax: ........................................................
- CCNL applicato per i propri dipendenti (specificare l’esatta tipologia contrattuale):
…………………………………………………………………………………………………………
- dimensione aziendale: n° medio dipendenti (specificare se tra 0-5; 6-15; 16-50; 51-100; oltre 100):
…………………………………………………………………………………………………………
- n° lavoratori per l’esecuzione dei lavori e delle prestazioni in oggetto: …………………………....
INPS
Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città
Fax Tel. Matricola Azienda
INAIL
Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città

Fax Tel. P.A.T.
CASSA EDILE
Ufficio/Sede Indirizzo CAP Città
Tel./Fax Codice Cassa n. Matricola Azienda
Specificare eventuale altro ente presso il quale è registrata la propria posizione previdenziale, con
riferimento ai contatti utili (sede, tel., fax) ed estremi della propria posizione: …………………….
………………………………………………………………………………………………………...;
*****
r) che l’Ufficio dell’Agenzia delle Entrate presso il quale si è iscritti e dunque rivolgersi ai fini della
verifica è:
Ufficio Indirizzo Città
CAP Telefono Fax
*****
s) che l’Impresa non intende ricorrere all’istituto dell’avvalimento;
Oppure
s) che l’Impresa intende avvalersi dell’istituto dell’avvalimento ed allega perciò alla presente
domanda di partecipazione tutti i documenti richiesti dall’art. 49 comma 2 del D.Lgs. n.
163/2006 e dal Disciplinare di gara;
*****
t) che l’Impresa, in caso di aggiudicazione, non intende affidare alcuna attività oggetto della
presente gara in subappalto;
Oppure
t) che l’Impresa intende subappaltare all’Impresa ……………………………………….......
con sede in ……………………..................... via ………………………............................
codice fiscale …………………..................... e P. IVA …………………………........................
che è in possesso dei relativi requisiti e nei confronti della quale non sussistono i divieti di cui
all’art. 10 della Legge n. 575/65 e successive modificazioni, le seguenti le seguenti lavorazioni
(descrizione della lavorazione; indicazione categoria; percentuale): .....................................................
………………………………………………………………………………................................
.......................................................................................................................................................;
*****
u) di aver preso piena conoscenza del Bando, del Disciplinare di gara, del Progetto Preliminare, del
Capitolato Speciale Prestazionale e di tutti gli altri documenti della presente gara, anche allegati
ovvero richiamati e citati prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura di gara e,
quindi, di aggiudicazione e l’esecuzione del relativo contratto e di obbligarsi, anche in caso di
aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte;
*****
v) di avere altresì preso conoscenza dei vigenti regolamenti edilizi, igienico-sanitari dei Vigili del
Fuoco, dell’Ispel, di Polizia Urbana ecc., ai quali le opere dovranno uniformarsi;

*****
w) di aver direttamente o con delega a personale dipendente esaminato tutti gli elaborati progettuali,
compreso il calcolo sommario della spesa o il computo metrico-estimativo, ove redatto, di essersi
recati sul luogo di esecuzione dei lavori, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, della
viabilità di accesso, di aver verificato le capacità e le disponibilità, compatibili con i tempi di
esecuzione previsti, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate, nonché di
tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle
condizioni contrattuali e sull'esecuzione dei lavori, inclusi gli oneri relativi alle disposizioni in
materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore
nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni, e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili,
gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il
ribasso offerto. Dichiara altresì di avere effettuato una verifica della disponibilità della mano
d'opera necessaria per l'esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate
all'entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto;
*****
x) per quanto dichiarato alla lettera w) di cui sopra, con riferimento all’attenta valutazione di ogni
circostanza particolare suscettibile di influire sulla determinazione dei prezzi, si precisa che lo
stesso vale per il materiale riutilizzabile per la realizzazione delle “camere bianche” già in
disponibilità della Scuola Superiore Sant'Anna, confermando di averne preso visione, anche solo a
campione, e di averne valutato il valore complessivo ai fini del loro possibile riutilizzo nell’ambito
del progetto redatto da questa Società concorrente. Le risultanze di tale valutazione, totalmente ed
esclusivamente a carico del concorrente e sotto la sua piena e totale responsabilità in termini
qualitativi e quantitativi, assumendo a suo totale carico l’alea del caso, emergono dalle offerte
tecnica ed economica presentate ai fini della presente gara, dove il concorrente è libero di indicare il
riutilizzo o meno del suddetto materiale. Qualora il concorrente dichiari nell’offerta di riutilizzare in
tutto o in parte il suddetto materiale, rinuncia fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito
derivante da successive e differenti valutazioni o risultanze sullo stato in cui si trova il materiale;
*****
y) di allegare alla presente l’attestazione di avvenuto sopralluogo rilasciata dalla Scuola Superiore
Sant'Anna, come richiesto nel Disciplinare e a conferma di quanto dichiarato alla lettera precedente;
*****
z) di avere tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione
dei tassi d’interesse e dei costi di ogni genere che dovessero intervenire durante l’esecuzione del
contratto, rinunciando fin d’ora a qualsiasi azione o eccezione in merito, fatte salve quelle previste
da disposizioni normative in materia;
*****
aa) di essere a conoscenza dell’importanza delle finalità pubbliche che la Scuola Superiore
Sant'Anna intende perseguire con la realizzazione dei lavori, nonché del rispetto dei tempi dichiarati
in sede di offerta per il loro completamento, tenuto conto che la Scuola beneficia di un
cofinanziamento da parte della Regione Toscana e che un ritardo nell’inizio di esecuzione dei lavori
o il mancato rispetto del termine di realizzazione degli interventi può pregiudicare l’erogazione di
detto finanziamento;
*****
bb) di essere a conoscenza che l’Amministrazione contraente procede d’ufficio a verifiche, anche a
campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni;
*****
cc) che la parte delle attività contrattuali eventualmente da svolgere presso la Società sarà eseguita
presso sedi o dipendenze in territorio UE e comunque in Stati che abbiano attuato la convenzione di
Strasburgo del 28 gennaio 1981 in materia di protezione delle persone rispetto al trattamento di dati
o che comunque assicurino adeguate misure di sicurezza dei dati stessi;
*****

dd) di aver letto e preso atto di quanto indicato nell'informativa di cui alla parte finale del
Disciplinare di gara, ai sensi e per gli effetti dell'art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati
personali (D.Lgs. 196/2003 e s.m.i.), che qui si intende integralmente trascritta. Pertanto acquisite
tali informazioni, con la presentazione di questa dichiarazione di partecipazione e dell’offerta e la
sottoscrizione del contratto, il concorrente acconsente espressamente al trattamento dei dati
personali come sopra definito.
(SEZIONE II)
DICHIARA INOLTRE, PER CIO’ CHE CONCERNE LA PROGETTAZIONE
(nel caso in cui il concorrente sia un raggruppamento temporaneo d’imprese o un consorzio, la presente Sezione è
sufficiente sia redatta dalla mandataria o dal consorzio)
ee) che la progettazione è affidata, con le specifiche dichiarazioni di cui all’Allegato 3:
al proprio staff tecnico, essendo l’impresa in possesso di adeguata attestazione S.O.A. per
progettazione e costruzione, come risulta da idonea documentazione allegata;
Oppure
allo staff tecnico della seguente impresa in possesso di adeguata attestazione S.O.A. per
progettazione e costruzione ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
(specificando inoltre se associata in raggruppamento temporaneo oppure consorziata nel
consorzio concorrente oppure ausiliaria);
Oppure
a specifico operatore economico con qualifica professionale di progettista, associato in
raggruppamento temporaneo in qualità di mandante e costituito come segue:
libero professionista singolo, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006;
liberi professionisti associati, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006;
società di professionisti, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lett. e) e comma 2 lett. a) del D.Lgs.
163/2006;
società di ingegneria, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lett. f) e comma 2 lett. b) del D.Lgs.
163/2006;
prestatori di servizi di ingegneria ed architettura, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lett. f-bis)
del D.Lgs. 163/2006;
consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria, ai sensi dell’art. 90
comma 1 lett. h) del D.Lgs. 163/2006;
raggruppamenti temporanei costituiti dai soggetti di cui all’art. 90 comma 1 lett. d), e), f),
f-bis) e h) del D.Lgs. 163/2006, ai sensi del medesimo art. 90 comma 1 lett. g);
Oppure
a specifico operatore economico con qualifica professionale di progettista, indicato e costituito
come segue:
libero professionista singolo, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006;
liberi professionisti associati, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lett. d) del D.Lgs. 163/2006;

società di professionisti, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lett. e) e comma 2 lett. a) del D.Lgs.
163/2006;
società di ingegneria, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lett. f) e comma 2 lett. b) del D.Lgs.
163/2006;
prestatori di servizi di ingegneria ed architettura, ai sensi dell’art. 90 comma 1 lett. f-bis)
del D.Lgs. 163/2006;
consorzi stabili di società di professionisti e di società di ingegneria, ai sensi dell’art. 90
comma 1 lett. h) del D.Lgs. 163/2006;
raggruppamenti temporanei costituiti dai soggetti di cui all’art. 90 comma 1 lett. d), e), f),
f-bis) e h) del D.Lgs. 163/2006, ai sensi del medesimo art. 90 comma 1 lett. g).
(SEZIONE III)
DICHIARA INFINE, IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO O CONSORZIO
( la presente Sezione, a riepilogo delle singole dichiarazioni rese dalle imprese partecipanti/esecutrici, è sufficiente sia
redatta dalla mandataria o dal consorzio)
ff) (in caso di raggruppamento temporaneo d’imprese) che le attività in appalto sono così ripartite:
Mandataria
Mandante 1
Mandante 2
Mandante 3
Mandante 4
Denominazione imprese * % quota Parti dell’opera da realizzare
100%
(*) N.B.: Se un componente del Raggruppamento è un consorzio di cooperative o un consorzio stabile, dovrà integrare
quanto sopra con le informazioni riguardanti le consorziate per cui il consorzio concorre, compilando anche la tabella
di cui alla lettera hh) predisposta per consorzi di cooperative/consorzio stabile.
gg) (in caso di consorzi ordinari o GEIE) che le attività in appalto sono così ripartite:
Denominazione imprese * % quota Parti dell’opera da realizzare
Esecutrice 1
Esecutrice 2
Esecutrice 3
Esecutrice 4
Esecutrice 5

100%
(*) N.B.: Se un componente del Consorzio ordinario o GEIE è un consorzio di cooperative o un consorzio stabile,
dovrà integrare quanto sopra con le informazioni riguardanti le consorziate per cui il consorzio concorre, compilando
anche la tabella di cui alla lettera hh) predisposta per consorzi di cooperative/consorzio stabile.
hh) (in caso di consorzi di cooperative o corsorzi stabili) che il consorzio concorre per i seguenti
consorziati:
Denominazione imprese
Parti dell’opera da realizzare
Esecutrice 1
Esecutrice 2
Esecutrice 3
Esecutrice 4
Esecutrice 5
DATA _____________________
FIRMA
_________________________________________
(timbro della Società, qualifica e firma leggibile)
N.B. La domanda e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di
documento di identità in corso di validità del legale rappresentante/procuratore sottoscrittore.
N.B. Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e sigla del
legale rappresentante/procuratore sottoscrittore.
N.B. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal procuratore/i della Società, dovrà essere
allegata la relativa procura notarile (generale o speciale) o altro documento da cui evincere i
poteri di rappresentanza, come specificato nel Disciplinare di gara.
N.B. In caso di raggruppamenti di imprese o consorzi in genere le dichiarazioni di cui alla Sezione
I dovranno essere presentate da ogni singola impresa partecipante al raggruppamento o al
consorzio ordinario e da ciascun consorziato indicato come esecutore di una parte dell’opera
nel caso di consorzi di cooperative e consorzi stabili. Le dichiarazioni di cui alle Sezioni II e
III è sufficiente siano rese dalla mandataria o dal consorzio stesso.