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Articoli Pazienti e Metodi Criteri di inclusione: pazienti che soddisfacessero i criteri per dipendenza da sostanze psicoattive (DSM III- R). Criteri di esclusione: alcol dipendenza primaria, psicosi o sindromi cerebrali organiche. Per la costituzione del campione oggetto dello studio si è arruolato un numero che fosse rappresentativo del 30% della nuova utenza annuale, stratificato per sesso ed età. Per nuova utenza annuale si intendono tutti quei soggetti che si sono presentati con richiesta di trattamento, sia nuovi in assoluto, sia già noti ma che avessero concluso un trattamento da almeno 6 mesi. Per definire la numerosità del campione e la sua stratificazione per sesso ed età si sono pertanto considerati tutti i primi colloqui dell’anno precedente alla ricerca (1993). Erano considerati eleggibili per lo studio, oltre alla presenza dei criteri di inclusione e di esclusione, i seguenti pazienti: - per il gruppo A.S.I. tutti coloro che si sono presentati al 1° colloquio ed alla successiva intervista con l’Addiction Severity Index; - per il gruppo di controllo (di seguito NonASI) tutti coloro che avevano effettuato il 1° colloquio. Per tutti i pazienti venivano definiti gli obiettivi da raggiungere secondo una griglia predefinita (vedi dopo) e la tipologia del programma terapeutico. Il campione è stato quindi costituito da 46 soggetti che hanno effettuato il primo colloquio fra il 1 luglio 1994 ed il 30 giugno 1995, 23 nel gruppo ASI e 23 in quello di controllo (NonASI). Ai tempi dello studio il servizio prevedeva nove primi colloqui alla settimana. Il primo ed il quinto appuntamento era reclutabili fra i casi (soggetti ASI) mentre il secondo ed il sesto erano reclutabili come controlli. Valutazione del gruppo NonASI Il processo usuale di presa in carico del nostro servizio è costituito dalle seguenti fasi che definiscono il processo di “valutazione breve” iniziale: 1. 1° contatto: è il momento in cui l’utente si avvicina al servizio ed in cui un operatore accoglie la domanda raccogliendo le notizie essenziali, presenta il servizio e fissa un primo colloquio. È possibile che al momento del 1° contatto l’operatore (psico-sociale o medico) ravvisi la necessità di un intervento urgente (astinenza in atto etc...); in tal caso viene avviato un intervento molto limitato; 2. 1° colloquio: un operatore psico-sociale (psicologo, assistente sociale o educatore) raccoglie attraverso un colloquio semi-strutturato le informazioni per l’avvio della prima fase del programma terapeutico; 3. Valutazione medica: raccolta dell’anamnesi medica, visita e richiesta di esami di laboratorio per lo screening delle patologie correlate e delle sostanze d’abuso. Dopo questa fase di valutazione, che in genere avviene nell’arco di una settimana, l’equipe avvia un trattamento iniziale, affidandone l’esecuzione agli operatori più indicati per la sua conduzione, e nel frattempo può essere approfondita la fase diagnostica (psicodiagnosi). Per necessità cliniche il trattamento, tuttavia, può iniziare il giorno stesso del primo contatto. Va segnalato che dal momento del primo contatto alla discussione nell’equipe clinica in genere vi è una latenza di una settimana. Valutazione del gruppo ASI Come sopra + somministrazione ASI. La stratificazione è riportata in Tab. 1. Indicatori utilizzati Sono state previste due fasi di follow-up: la prima a sei mesi, la seconda ad un anno dall’arruolamento con verifica dei seguenti parametri: • drop-out (soggetti che avevano interrotto il trattamento una volta avviato); • tipologia dei trattamenti effettuati (verificare cioé se un diverso approccio diagnostico modifica la scelta dei trattamenti); • variazione del programma nel corso dello studio (una minor variabilità del programma potrebbe significare un’impostazione più adeguata per il raggiungimento di obiettivi meglio centrati alla situazione del paziente); • quantificazione del numero di obiettivi definiti (un maggior numero di obiettivi potrebbe dare la misura di una valutazione più completa); • raggiungimento degli obiettivi prefissati (adeguatezza degli obiettivi e quindi del programma terapeutico). Definizione degli obiettivi Arrivare ad una definizione standardizzata degli obiettivi è stato un processo difficile che ha coinvolto molti operatori del servizio, soprattutto in quelle aree in cui criteri rigidi (indispensabili per la ricerca) sembravano particolarmente riduttivi rispetto alla complessità del problema (vedi aree psicologica, familiare e delle relazioni sociali). Griglia per la definizione degli obiettivi A. Area della salute fisica: (1) - Non più di un ricovero ospedaliero per patologie acute correlate. (2) - Non più di tre interventi ambulatoriali per patologie acute correlate. (3) - Non più di un intervento ambulatoriale per patologia acuta correlata. Effettua terapia per patologia cronica ma non esegue controlli clinici. L’ASI nella fase diagnostica della dipendenza da eroina 27
Boll. Farmacodip. e Alcoolis., XXIV (4) 2001 (4) - Nessuna terapia farmacologica in atto, effettua qualche trattamento per patologia cronica regolarmente. (5) - Nessun obiettivo nell’area. B. Area lavoro/sostentamento (1) - Segue con regolarità un programma funzionale al reperimento di un lavoro (counselling, inserimento lavorativo protetto, borsa lavoro). (2) - Si attiva autonomamente per il reperimento di un lavoro (riprende gli studi, risponde ad inserzioni, si propone direttamente). (3) - Trova o mantiene un’occupazione parzialmente sufficiente al proprio sostentamento (impiego part-time, lavoro saltuario). (4) - Trova o mantiene un’occupazione stabile sufficiente al proprio sostentamento. (5) - Nessun obiettivo nell’area. C. Area uso di sostanze: 1. Sostanza primaria: (1) - meno del 75% dei campioni urinari sono positivi (2) - meno del 50% dei campioni urinari sono positivi (3) - meno del 25% dei campioni urinari sono positivi (4) - astinenza (5) - nessun obiettivo nell’area 2. Sostanza secondaria: (1) - meno del 75% dei campioni urinari sono positivi (2) - meno del 50% dei campioni urinari sono positivi (3) - meno del 25% dei campioni urinari sono positivi (4) - astinenza (5) - nessun obiettivo nell’area (La riduzione va calcolata sul totale delle urine eseguite settimanalmente dopo tre mesi dall’ inizio del trattamento). 3. Alcol: la valutazione viene effettuata su parametri ematochimici (MCV e GammaGT) (1) - riduzione del 25% del livello di alterazione (2) - riduzione del 50% del livello di alterazione (3) - riduzione del 75% del livello di alterazione (4) - normalizzazione del parametro (5) - nessun obiettivo nell’area D. Area legale (1) - Nessun arresto o imputazione per un nuovo reato. (2) - Ottenimento o mantenimento di misure alternative alla pena. (3) - Nessuna segnalazione nuova per articoli 75 o 121. (4) - Nessun ritiro della patente. (5) - Nessun obiettivo nell’area. E1. Area familiare (1) - Il soggetto esprime in maniera soddisfacente sentimenti di dipendenza. (2) - Il soggetto sposta i suoi investimenti affettivi fuori dalla famiglia di origine e dalle figure che ad essa immediatamente si collegano (Inizia un processo di individuazione affettiva). (3) - Lo svincolo dalla famiglia di origine è realizzabile (Si rileva una attivazione in tal senso. Il sistema familiare è in grado di accettare l’emancipazione affettiva di un suo membro). (4) - La separazione dalla famiglia di origine è già avvenuta (È possibile la gestione di una situazione autonoma, anche in coppia). (5) - Nessun obiettivo nell’area. E2. Area delle relazioni sociali (1) - Si attiva per la ricerca di relazioni nuove o di opportunità per il tempo libero. (2) - Ampliamento della rete di rapporti interpersonali (fuori dal giro dei tossici). (3) - Inserimento in gruppi organizzati (politici, sportivi, culturali, del tempo libero, etc...). (4) - Partecipazione attiva alla vita sociale. (5) - Nessun obiettivo nell’area. F. Area psicologica (1) - Il soggetto è in grado di stabilire una distinzione tra sé e altro da sé, senza aver raggiunto ancora una completa appropriazione identitaria (identità in embrione). Es. linguistico: io lavoro. (2) - Il soggetto esprime il desiderio di un’azione. Si apre alla realtà mettendosi in rapporto agli oggetti del mondo. Esprime la desiderabilità dell’io. (Livello pragmatico dell’appropriazione identitaria). Es. linguistico: io voglio lavorare. (3) - Nel soggetto il desiderio si apre alla possibilità, alla dimensione progettuale. Emergono scopi, obiettivi, modalità. (Livello progettuale dell’appropriazione identitaria). Es. linguistico: io posso lavorare. (4) - Il soggetto riesce a coniugare armonicamente emotività ed affettività a razionalità e concretezza. L’integrazione degli aspetti della personalità si svolge senza necessità di un eccessivo ricorso a processi difensivi e si declina nelle relazioni affettive e sociali, nei progetti personali, nella dimensione etica. (5) - Nessun obiettivo nell’area. Analisi dei risultati 1. Drop-out e obiettivi fissati Drop out durante il trattamento Non esiste una differenza significativa riguardo ai drop-out dei trattamenti (Tab. 2). Il differente percorso diagnostico non incide quindi sulla tenuta al programma terapeutico. Numero degli obiettivi fissati Abbiamo una significatività statistica sul numero degli obiettivi fissati (Tab. 3). L’ASI ha favorito una conoscenza più articolata del paziente, e la conseguente opportunità di definire in modo più articolato gli obiettivi da raggiungere. Nella Tab. 4 vengono riportati gli obiettivi fissati e non fissati per ciascuna delle aree analizzate. 28 L’ASI nella fase diagnostica della dipendenza da eroina
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