Modulo per la domanda in formato pdf - Università di Pisa

MODULI PER RICHIESTE
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(intestazione istituzione)
Data, ………
Domanda di contributo per progetti/iniziative anno 2013
Spett. FONDAZIONE CASSA DI RISPARMIO DI PRATO
Via degli Alberti, 2
59100 PRATO
Il sottoscritto ____________________________________________________________________________
legale rappresentante di ______________________ con carica di ________________________________
chiede
a codesta Fondazione un contributo finanziario di € ………………………… a sostegno della realizzazione
del progetto o dell’iniziativa descritta nella presente scheda e nella documentazione allegata. A tale scopo
dichiara
1) che l’istituzione richiedente non ha, per statuto, fini di lucro, e persegue scopi di utilità pubblica e
sociale;
2) che il progetto/iniziativa appartiene a uno dei settori indicati nel Regolamento della Fondazione;
3) di aver preso atto del contenuto del Regolamento della Fondazione e di accettarne espressamente ogni
condizione;
4) di avere altresì preso atto che le decisioni del Consiglio di amministrazione della Fondazione in ordine
alla valutazione, selezione, assegnazione ed erogazione dei contributi sono insindacabili;
5) di essere a conoscenza che i contributi assegnati verranno erogati solo dietro attestazione di realizzazione
del progetto o dell’iniziativa presentata.
si impegna
a produrre le dichiarazioni di impegno rilasciate dai soggetti partecipanti al cofinanziamento del progetto.
Firma _______________________________
1

a) INFORMAZIONI SULL’ISTITUZIONE RICHIEDENTE
Denominazione per esteso ed eventuale acronimo
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Sede Legale
Via …………………………………………………………...…………….…………………………………
CAP ………….Località ………………………… Provincia …………………….. Telefono………………
Fax ……………………………… E-mail ……………………………………………………………………
Natura giuridica (individuare la forma giuridica barrando le caselle sottostanti)
[ ] Ente privato [ ] Ente pubblico
[ ] Costituito per atto pubblico o scrittura privata autenticata [ ] Provincia
[ ] Associazione [ ] Comune
[ ] Fondazione [ ] Comunità Montana
[ ] Cooperativa sociale di cui alla L. 381/1991 [ ] Università
[ ] di tipo A [ ] Istituzione scolastica
[ ] di tipo B [ ] Azienda USL
[ ] Ente religioso civilmente riconosciuto [ ] Altro (specificare)
[ ] Altro (specificare) ……………………………… …………………….................
Data e forma di costituzione
Data costituzione ……………………………
Forma [ ] Atto pubblico [ ] Atto privato
Anno di inizio attività ………………………………………………………
Attività svolta e scopo istituzionale (breve illustrazione)
(Allegare – se non già pervenuti alla Fondazione - statuto e/o atto costitutivo e altro documento idoneo a
presentare le attività e gli scopi)
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Eventuali iscrizioni
□ Registro Persone Giuridiche
□ Registri/albi pubblici (specificare quale)
2

Territorio di operatività
[ ] Comune di …………………
[ ] Più comuni della provincia di Prato (indicare quali) …………………………………………..…………….
[ ] Intera provincia di Prato
[ ] Più vasto (specificare) ………………………………………………………………………………………
Struttura organizzativa (non obbligatoria)
dipendenti n. ……………….
collaboratori n. ……………
volontari n. soci n.
………………
altro (specificare) n. ………………….
b) INFORMAZIONI SUL PROGETTO/INIZIATIVA
Oggetto
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Settore di intervento nel quale si realizza il progetto (barrare una sola casella)
[ ] Educazione, istruzione e formazione
[ ] Ricerca scientifica e tecnologica
[ ] Arte e beni artistici
[ ] Beni e attività culturali
[ ] Volontariato e filantropia
[ ] Salute pubblica
Descrizione del progetto da realizzare
(descrivere le particolarità del progetto e le modalità di realizzazione. Allegare al riguardo ogni utile documentazione)
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3

Risultati attesi (anche in relazione ai vantaggi per la Comunità in termini di costi/benefici e ai servizi che si
intende offrire con continuità. Per i servizi e iniziative specificare se saranno erogati a titolo gratuito o a
titolo oneroso, ed in questo caso a quale prezzo)
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Durata del progetto
Data di inizio ………………….. Data di termine …………………..
Destinatari del progetto/iniziativa e numero degli utenti che si intende servire
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Enti e istituzioni coinvolte
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…………………………………………………………………………………………………………………
Territorio coinvolto
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Costo complessivo del progetto da realizzare (esclusa IVA)
(allegare preventivi dettagliati di spesa)
€ ……………………
Piano finanziario per la copertura dei costi preventivati
1) Mezzi propri € ……………………
2) Contributi richiesti o concessi a fondo perduto da terzi
(indicare soggetti e importi)
………………………………………………….…..
………………………………………………….…..
………………………………………………….…..
€ ……………………
€ ……………………
€ ……………………
3) Finanziamenti € ……………………
4) Contributo richiesto alla Fondazione € ……………………
TOTALE
€ ……………………
4

Da compilare solo per interventi di costruzione, ristrutturazione o restauro di immobili e beni mobili:
la struttura o il bene oggetto dell’intervento è
[ ] di proprietà di …………………………………………………………………………......……………….
[ ] in comodato gratuito concesso da ................................................................... con scadenza il …..…..……..
[ ] in affitto da con scadenza contratto il ……………………..…………………………………………………
[ ] altro …………………………………………………………………………………………………..……..
Sottoposto alle vigenti norme di tutela dei beni culturali e del paesaggio di cui al D.Lgs. 42/04
SI [ ]
NO [ ]
In caso affermativo specificare se il Ministero per i Beni Culturali e Ambientali (barrare la casella che
interessa):
[ ] ha autorizzato l’iniziativa in oggetto in data ……..
[ ] ha approvato la previsione di spesa in data ………. (allegare preventivo autorizzato)
In caso di accoglimento della richiesta di intervento su beni soggetti a vincolo architettonico e
paesaggistico di cui a D. Lgs. 42/04, l’erogazione del contributo potrà essere subordinata alla stipula di
apposita convenzione.
c) ULTERIORI INFORMAZIONI
Progetti o iniziative finanziate dalla Fondazione negli ultimi tre anni
Anno ………… importo € ………………. Finalità ………………………………………………………..
Anno ………… importo € ………………. Finalità ………………………………………………………..
Anno ………… importo € ………………. Finalità ………………………………………………………..
Rapporti bancari
Cariprato Spa Filiale di ……………………. c/c intestato a ………………………………………………..
Altra Banca Filiale di ………………………. c/c intestato a ………………………………………………..
Persona responsabile del progetto e del controllo dei risultati a cui fare riferimento per i necessari
contatti
Cognome …………………… Nome ………………………… Carica ………………….…………………...
n. tel. ……………n. cellulare ………..…….Fax ………………. Email ……………..………………………
5

Documenti allegati per l’esame della richiesta (depennare i documenti n. 2, 5, 6, e 7 se non trasmessi)
1. Consenso al trattamento dei dati “privacy” (V. allegato A)
2. Atto costitutivo e statuto (se non già consegnati)
3. Preventivi di spesa del progetto, con dettagliata indicazione delle singole categorie di spesa
4. Eventuali autorizzazioni rilasciate dalle competenti Autorità di tutela
5. Attestazione rilasciata da enti o soggetti esterni impegnati a collaborare per la realizzazione del
progetto
6. Altro (specificare) ………………………………………………..………………………………………….
- Il richiedente autorizza la Fondazione a riprodurre il materiale fotografico relativo al
progetto/iniziativa per la divulgazione e pubblicizzazione dell’intervento.
- Il richiedente si impegna a pubblicizzare il contributo della Fondazione.
Data
Firma del Legale Rappresentante
6

ALLEGATO A
INFORMATIVA SULLA TUTELA DELLA PRIVACY
D.Lgs. 30.06.2003 n. 196
Ai sensi del D.Lgs. 30.06.2003 n. 196 recante il “Codice in materia di protezione dei dati
personali”, autorizzo il trattamento dei dati forniti alla Fondazione Cassa di Risparmio di Prato, che
saranno dalla stessa utilizzati nel rispetto della normativa vigente per il perseguimento delle proprie
finalità istituzionali.
Il trattamento avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza.
Titolare del trattamento è: Fondazione Cassa di Risparmio di Prato, Via degli Alberti 2, Prato.
Il sottoscritto, legale rappresentante, preso atto dell’informativa, autorizza il trattamento dei dati.
Timbro e firma
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Dichiarazione di Autocertificazione
(D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445)
Il sottoscritto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
nato a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ il _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, residente a _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, non in proprio ma
quale rappresentante legale di _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _, codice fiscale _ _ _ _ _ _ _ _ _
partita iva _ _ _ _ _ _ _ _ _con sede a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ in _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _
consapevole che chiunque rilascia dichiarazioni mendaci è punito ai sensi del codice penale e delle leggi
speciali in materia, ai sensi e per gli effetti dell'art. 76 D.P.R. n. 445/2000
DICHIARA
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 28 D.P.R. n. 600/1973, che l’attività svolta dal richiedente può essere
classificata:
□ Esclusivamente non
commerciale
□ Esclusivamente commerciale
□ Commerciale e non
commerciale
In questo caso specificare se il contributo richiesto sarà destinato:
□ Ad attività non commerciale
□ Ad attività commerciale ed utilizzato per l’acquisto di beni
strumentali
□ Ad attività commerciale e non utilizzato per l’acquisto di beni
strumentali
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445
Data: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
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Firma del dichiarante (leggibile)
E’ necessario allegare fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.
Informativa ai sensi dell'art. 13 D.P.R. 196/2003 'Tutela della Privacy': i dati sopra riportati sono prescritti
dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.
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