FAC-SIMILE MODELLO C) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL ...

FAC-SIMILE
MODELLO C) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO C.C.I.A.A.
Timbro della
Ditta offerente
DICHIARAZIONE PER L'APPALTO DEI LAVORI ADEGUAMENTO IMPIANTISTICO E
ANTINCENDIO DEL PALAZZO ANTONINI-CERNAZAI E DELL’EX CONVENTO DEGLI
AGOSTINIANI DI VIA MANTICA.
Il sottoscritto __________________________________________________
nato a _______________________, il _____________________________
residente a ______________________, via __________________________
in qualità di ____________________________________________________
della Ditta ______________________________________________________
con sede a _______________________________________________________
indirizzo ________________________________________________________
Partita IVA ______________________, tel. ___________ fax _________
con riferimento al bando di gara per l'appalto dei lavori
adeguamento impiantistico e antincendio del Palazzo Antonini-
Cernazai e dell’ex convento degli Agostiniani di Via Mantica sotto
la propria responsabilità e consapevole delle norme penali
previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 nel caso di
dichiarazioni mendaci
DICHIARA
1. che la Ditta è iscritta al Registro di _________________ con il
numero __________________ in data ______________________ forma
giuridica: _________________ capitale sociale ________________
durata: ____________ oggetto sociale e attività:
___________________________________ codice fiscale ____________
partita I.V.A. ______________________ ed è in possesso dei
requisiti tecnico-professionali di cui alle lettere b)f)g)
della L. 46/1990;
2. i seguenti dati relativi a eventuali titolari, soci, direttori
tecnici, amministratori muniti e non di poteri di
rappresentanza, soci accomandatari:
TITOLARE(I)*
Sig.
nome
cognome
* Nel caso di più contitolari compilare una riga per ciascun titolare.
Il legale rappresentante
__________________-

FAC-SIMILE
MODELLO C) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO C.C.I.A.A.
EVENTUALI SOCI*
nome
Sig.
cognome
* Nel caso di più soci compilare una riga per ciascun socio.
EVENTUALI DIRETTORI TECNICI*
nome
cognome
Sig.
* Nel caso di più direttori tecnici compilare una riga per ciascun
direttore tecnico
EVENTUALI AMMINISTRATORI MUNITI DI POTERI DI RAPPRESENTANZA*
nome
cognome
Sig.
* Nel caso di più amministratori muniti di potere di rappresentanza
compilare una riga per ciascun amministratore munito di potere di
rappresentanza
EVENTUALI ULTERIORI AMMINISTRATORI SENZA POTERI DI RAPPRESENTANZA*
nome
cognome
Sig.
* Nel caso di più amministratori senza potere di rappresentanza compilare
una riga per ciascun amministratore senza potere di rappresentanza
EVENTUALI SOCI ACCOMANDATARI*
nome
Sig.
cognome
* Nel caso di più soci accomandatari compilare una riga per ciascun socio
accomandatario
[Informativa ai sensi dell'art. 13 del Dlgs 196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle
vigenti norme ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati
esclusivamente per tale scopo.]
Luogo e data ………………………..
Firma (*)
_____________________
__________________________________________________________________
(*) Allegare copia documento di riconoscimento valido del sottoscrittore.
Il legale rappresentante
__________________-