Slide La terapia del dolore: L.A. Fumagalli

LA TERAPIA DEL DOLORE
Lecco, 1 febbraio 2013
AULA MAGNA
Azienda Ospedaliera
della Provincia di Lecco
Terza sessione – Il dolore non oncologico a 360
Il dolore post-operatorio: novità?
Dott. L.A. Fumagalli – Dott. M. Luchetti

Dolore Somatico e Dolore Viscerale
Recettori specifici ad alta densità:
Merkel, Ruffini , Pacini
– Localizzazione spaziale
– Superficiale
• cute
– Profondo
• articolazioni
• Fibre A mieliniche
– Discriminante, netto
acuto, puntorio
• Recettori comuni a bassa
densità: intraganglionic laminar
endings (IGLEs)
intramuscular arrays (IMAs)
– Diffuso
– irradiato
– Riferito (a
metameri)
• Fibre C amieliniche
– Poco localizzato
– Diffuso, profondo,
urente, persistente

DNS Darmnervensystem
(plesso mienterico);
NDNV Nucleus dorsalis
nervi vagi;
NTS Nucleus tractus
solitarii
LS Sistema Limbico

DOLORE VISCERALE
• “commonly associated with greater
emotional valence and exaggerated
autonomic reflexes”
– Pallore (vascostrizione, ipotermia cutanea)
– Tachicardia
– Sudorazione
– Midriasi

Sympathetic ganglia
Paravertebral ganglia

Interazioni: risposta da stress
asse “Hypothalamus Pituitary Adrenal”
(Ipotalamo Ipofisi Surrene)

Interazioni NeuroImmunoEndocrine
Nervous, endocrine, and immune subsystems communicate
dynamically using the language of common chemical substances

Modulazione del dolore
(inibizione/amplificazione)

Dolore postoperatorio
(chirurgia viscerale)
• Componente Somatica (parete
toracica/addominale)
• Attivazione HPA
• Componente Viscerale (sierose)
– Componente Tissutale (distruzione)
• Attivazione Flogistica (attivazione SIRS,
coagulazione)
– Componente Immunologica
• inibizione attività cellulomediata;
• attivazione immunità fagica

Controllo del dolore postoperatorio
(chirurgia viscerale)
• Componente Somatica (parete
toracica/addominale)
• Attivazione HPA
EPIDURALE?
• Componente Viscerale (sierose)
– Componente Tissutale (distruzione) FANS
• Attivazione Flogistica (attivazione SIRS,
coagulazione)
OPPIOIDI
– Componente Immunologica
• inibizione attività cellulomediata;
• attivazione immunità fagica
VATS, VLS ?
I.P. LOCAL AN. ?

Dolore postoperatorio
(chirurgia viscerale)
• Componente Somatica (parete
toracica/addominale) -chirurgia mininvasiva
• Attivazione HPA
• Componente Viscerale (sierose)
– Componente Tissutale (distruzione)
• Attivazione Flogistica (attivazione SIRS, coagulazione)
– Componente Immunologica
• inibizione attività cellulomediata;
• attivazione immunità fagica

SILC appears to be a safe, feasible technique with potential
advantages of cosmesis, reduced incisional pain, and well-being
recommending its use. These data indicate no difference in
systemic stress and morbidity between SILC and LC.

Dolore postoperatorio
(chirurgia viscerale)
• Componente Somatica (parete
toracica/addominale)
• Attivazione HPA – An. Epidurale
• Componente Viscerale (sierose)
– Componente Tissutale (distruzione)
• Attivazione Flogistica (attivazione SIRS,
coagulazione)
– Componente Immunologica
• inibizione attività cellulomediata;
• attivazione immunità fagica

L'Analgesia peridurale
inibisce la risposta neuro-ormonale
ma non inibisce
la risposta infiammatoria acuta da stress
in seguito a prostatectomia radicale

cortisolo glicemia insulinemia

Dolore postoperatorio
(chirurgia viscerale)
• Componente Somatica (parete
toracica/addominale)
• Attivazione HPA: MIGLIORA LA
PROGNOSI?
• Componente Viscerale (sierose)
– Componente Tissutale (distruzione)
• Attivazione Flogistica (attivazione SIRS,
coagulazione)
– Componente Immunologica
• inibizione attività cellulomediata;
• attivazione immunità fagica

In conclusion, we found a significantly lower
mortality in patients receiving an epidural for
management of postoperative pain and operated for
rectal but not colonic cancer, compared with those
having patient-controlled morphine analgesia.
These differences between rectal and colonic cancer
could be due to the type of tumour and the
protective effects of an epidural on the
neuroendocrine response to surgery.
Prospective, randomized studies are needed to
answer the exact role of epidurals in preventing
cancer-related morbidity and mortality during
colorectal Surgery.

Dolore in chirurgia viscerale
• Componente Somatica (parete
toracica/addominale)
• Attivazione HPA
• Componente Viscerale (sierose)- ANEST. LOC.
INTRAPERITONEALE
– Componente Tissutale (distruzione)
• Attivazione Flogistica (attivazione SIRS,
coagulazione)
– Componente Immunologica
• inibizione attività cellulomediata;
• attivazione immunità fagica

We conclude that the use of intraperitoneal local anesthesia is safe, and it results in a
statistically significant reduction in early postoperative abdominal pain.

Dolore nel paziente acuto
Componente Viscerale (sierose)
Componente Tissutale (flogosi, ischemia, necrosi)
Attivazione Flogistica (attivazione SIRS,
coagulazione)
Componente Immunologica
inibizione attività cellulomediata, attivazione immunità
fagica
Attivazione HPA
Componente Somatica
(parete toracica/addominale)

Gestione del Dolore
nel paziente acuto
• Vedere e Riconoscere il dolore
• Discriminare la tipologia e l'entità del dolore
• valutare l'entità emotiva (soggettiva) e l'entità
riflessa (autonomica) del dolore
• Misurare l'entità soggettiva del dolore
• Prendere le misure Diagnostiche del caso
• Prendere le misure Terapeutiche sul dolore