Collegio IPASVI della Provincia di Viterbo - IPASVI Viterbo

Collegio IPASVI della Provincia di Viterbo
Via G. Matteotti, 38 – 01100 VITERBO
Tel. 0761 1702390 – Fax 0761 1702379 e-mail ipasviviterbo@vodafone.it
Prot._________
Viterbo________
MARCA DA € 14,62
AL PRESIDENTE
DEL COLLEGIO IPASVI DI VITERBO
VIA Matteotti, 38 01100 VITERBO
..l..sottoscritt..(cognome)____________________________________________________________
(nome)________________________Coniugato/a con_____________________________________
nato/a a ____________________________________ il _________________Nazione___________
residente a (Città - Nazione) _________________________________________________________
Via/Piazza _____________________________________________________ n________________
Domiciliato in Italia (Città) ________________________________________________ Cap _____
Via/Piazza _____________________________________________________ n________________
Recapito telefonico _____________________________________@mail_____________________
di essere iscritt… all’Albo Professionale degli
CHIEDE
Infermieri Assistenti Sanitari Infermieri Pediatrici
tenuto dal su intestato Collegio.
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni o
mendaci dichiarazioni sotto la sua personale responsabilità (art. 76 DPR 28/12/2000 n. 445)
DICHIARA
Ai sensi dell’art.46 del DPR 28/12/2000 n. 445
(barrare e compilare solo le caselle che interessano)
Di essere nat… a ___________________________Nazione ___________________ il _______
Di essere residente in ____________________________________________prov.__________
Via/P.za________________________________________n.______sc._____int._______Cap_____
N° Tel.__________________________________________cell. ____________________________
Di essere cittadino/a ___________________________________________________________
Di godere dei diritti civili _______________________________________________________

Collegio IPASVI della Provincia di Viterbo
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Prot._________
Viterbo________
Di essere in possesso del seguente titolo di studio ____________________________________
conseguito in data ______________________ con votazione _______________________________
presso l’Università di_______________________________________________________________
Di essere in possesso del Decreto di autorizzazione del Ministero della Salute per esercitare in
Italia la professione di Infermiere/a rilasciato il __________________ prot. n° _________________
Di essere in possesso della attestazione di regolare soggiorno in Italia per cittadini dell’Unione
Europea rilasciata il __________________ da Comune di _____________________
Di non aver riportato condanne penali (in caso positivo non barrare la casella, ma indicare
l’Autorità Giudiziaria nello spazio sottostante) __________________________________________
Di essere in possesso del seguente numero di codice fiscale ____________________________
Di essere in possesso di partita I.V.A. n. ___________________________________________
Di non essere attualmente iscritto ad altro Collegio IPASVI (in caso positivo indicare quale)
_______________________________________________________________________________
Di non essere stato precedentemente iscritto a questo o ad altro Collegio IP.AS.VI. (in caso
positivo indicare quale) ____________________________________________________________
Viterbo, _____________
Il/La Dichiarante _____________________________________________
(La presente dichiarazione non necessita della autenticazione della firma)
N.B. la firma va apposta al Collegio in presenza dell’Impiegata
Allega:
1 marca da bollo vigente;
n° 3 fotografie formato tessera uguali e recenti;
Decreto del riconoscimento da parte del Ministero della Salute di titolo di studio estero quale
abilitante per l’esercizio in Italia della professione di Infermiere in originale o copia autenticata ai
sensi dell’art. 18 del DPR 445/2000 effettuata da parte del Collegio esente dall’imposta di bollo
(art. 37 DPR 445/20000);
Fotocopia autenticata del Diploma di Infermiere conseguito in un Paese terzo, con traduzione
in lingua italiana;
Fotocopia autenticata dell’attestazione di iscrizione anagrafica di cittadino dell’Unione
Europea oppure, nel caso non sia stata ancora conseguita la residenza, copia autenticata
dell’attestazione di richiesta di iscrizione anagrafica di cittadino dell’Unione Europea rilasciato dal
Comune (contenente l’indicazione del nome, della dimora del richiedente, la data di richiesta della
medesima e l’attestazione di regolarità del soggiorno in Italia)

Collegio IPASVI della Provincia di Viterbo
Via G. Matteotti, 38 – 01100 VITERBO
Tel. 0761 1702390 – Fax 0761 1702379 e-mail ipasviviterbo@vodafone.it
Prot._________
Viterbo________
Fotocopia della Carta d’identità/Passaporto
Fotocopia del Codice fiscale
Ricevuta versamento € 150,00 sul c/c postale n.37189016 – intestato a Collegio IPASVI di
Viterbo, Causale “Prima iscrizione Albo Professionale”.
Ricevuta versamento €168,00 sul c/c postale n.8003 – intestato a: “Ufficio Tasse Concessioni
Governative di Roma”, Causale: “Prima iscrizione Albo professionale”;
Altro _______________________________________________
N.B. la Tassa di iscrizione va pagata dopo il superamento dell’Esame per la corretta
conoscenza della lingua italiana e delle speciali disposizioni che regolano l’esercizio
professionale in Italia.
Il/La Dichiarante _____________________________________________
(La presente dichiarazione non necessita della autenticazione della firma)
N.B. la firma va apposta al Collegio in presenza dell’Impiegata