Collegio IPASVI della Provincia di Viterbo - IPASVI Viterbo
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<strong>Collegio</strong> <strong>IPASVI</strong> <strong>della</strong> <strong>Provincia</strong> <strong>di</strong> <strong>Viterbo</strong><br />
Via G. Matteotti, 38 – 01100 VITERBO<br />
Tel. 0761 1702390 – Fax 0761 1702379 e-mail ipasviviterbo@vodafone.it<br />
Prot._________<br />
<strong>Viterbo</strong>________<br />
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL CONCORSO PER IL<br />
CONFERIMENTO DEL PREMIO “CELESTINO PAOLETTI” PER TESI DI<br />
LAUREA IN INFERMIERISTICA<br />
AL PRESIDENTE<br />
DEL COLLEGIO <strong>IPASVI</strong> DI VITERBO<br />
VIA Matteotti, 38 01100 VITERBO<br />
..l..sottoscritt…(cognome)___________________________________________________________<br />
(nome)__________________________________________________________________________<br />
nato/a a ______________________________________________________ il _________________<br />
residente a (città) ___________________________________________________ Cap __________<br />
Via/Piazza _____________________________________________________ n________________<br />
Domiciliato (Città) _______________________________________________________ Cap _____<br />
Via/Piazza _____________________________________________________ n________________<br />
Co<strong>di</strong>ce Fiscale__________________________Recapito telefonico __________________________<br />
@mail________________________<br />
CHIEDE<br />
Di partecipare al concorso pubblico per il conferimento del primo premio “Celestino Paoletti”, per<br />
miglior tesi <strong>di</strong> laurea in Infermieristica, approvato con delibera del Consiglio Direttivo <strong>IPASVI</strong><br />
<strong>Viterbo</strong> n°07 del 29/01/2010.<br />
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni o<br />
mendaci <strong>di</strong>chiarazioni sotto la sua personale responsabilità (art. 76 DPR 28/12/2000 n. 445)<br />
DICHIARA<br />
Ai sensi dell’art.46 del DPR 28/12/2000 n. 445<br />
<br />
Di essere nat… a ___________________________Nazione ___________________ il _______<br />
Di essere residente in ____________________________________________prov.__________<br />
Via/P.za________________________________________n.______sc._____int._______Cap_____<br />
N° Tel.__________________________________________cell. ____________________________<br />
<br />
<br />
<br />
Di essere citta<strong>di</strong>no/a ___________________________________________________________<br />
Di godere dei <strong>di</strong>ritti civili _______________________________________________________<br />
<strong>di</strong> essere regolarmente iscritto/a al <strong>Collegio</strong> provinciale <strong>IPASVI</strong> <strong>di</strong> <strong>Viterbo</strong>.
<strong>Collegio</strong> <strong>IPASVI</strong> <strong>della</strong> <strong>Provincia</strong> <strong>di</strong> <strong>Viterbo</strong><br />
Via G. Matteotti, 38 – 01100 VITERBO<br />
Tel. 0761 1702390 – Fax 0761 1702379 e-mail ipasviviterbo@vodafone.it<br />
Prot._________<br />
<strong>Viterbo</strong>________<br />
Di essere aver conseguito il seguente titolo <strong>di</strong> stu<strong>di</strong>o __________________________________<br />
Il ____________Presso l’Università________________________ Facoltà <strong>di</strong>__________________<br />
Corso <strong>di</strong> Laurea in_________________________sede <strong>di</strong>__________________________________<br />
con votazione ___________Relatore <strong>della</strong> Tesi__________________________________________<br />
Di non aver riportato condanne penali (in caso positivo non barrare la casella, ma in<strong>di</strong>care<br />
l’Autorità Giu<strong>di</strong>ziaria nello spazio sottostante) __________________________________________<br />
<br />
Di essere in possesso del seguente numero <strong>di</strong> co<strong>di</strong>ce fiscale ____________________________<br />
Il vincitore/La vincitrice si impegna a depositare la tesi <strong>di</strong> laurea rilegata nella Biblioteca del<br />
<strong>Collegio</strong> <strong>IPASVI</strong> <strong>di</strong> <strong>Viterbo</strong>, in Via Matteotti, 38 01100 <strong>Viterbo</strong>.<br />
Ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Co<strong>di</strong>ce in materia <strong>di</strong><br />
protezione dei dati personali” il vincitore del concorso autorizza, pena l’esclusione dal concorso<br />
stesso, la pubblicazione del testo integrale <strong>della</strong> tesi sul sito del <strong>Collegio</strong> .<br />
<strong>Viterbo</strong>, _____________<br />
Il/La Dichiarante _____________________________________________<br />
Allega:<br />
a) una copia cartacea <strong>della</strong> tesi <strong>di</strong> laurea autenticata ai sensi <strong>della</strong> normativa vigente e una copia su<br />
supporto multime<strong>di</strong>ale, in formato elettronico PDF;<br />
b) una copia cartacea <strong>di</strong> un riassunto <strong>della</strong> tesi, non inferiore a 3.000 e non superiore a 4.000 battute<br />
e una copia su supporto multime<strong>di</strong>ale, in formato elettronico PDF;<br />
d) due copie del frontespizio <strong>della</strong> tesi in formato cartaceo controfirmate dal relatore;<br />
e) una copia del certificato <strong>di</strong> laurea autenticata con autocertificazione o <strong>di</strong>chiarazione sostitutiva, ai<br />
sensi <strong>della</strong> normativa vigente o lettera dell’ufficio <strong>di</strong> competenza comprovante l’avvenuta<br />
<strong>di</strong>scussione <strong>della</strong> tesi con esito positivo;<br />
f) fotocopia <strong>di</strong> un documento d’identità e del co<strong>di</strong>ce fiscale;<br />
g) curriculum accademico.<br />
Il/La Dichiarante _____________________________________________
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