nomina del preposto (94 KB)

Al Sig.
marca da bollo
Sindaco del Comune di Nalles € 14,62
39010 NALLES
NOMINA DEL PREPOSTO PER L’ESERCIZIO _____________________________
Il Sig./la Sig.ra ____________________________________, nato/a il
___________________________ a __________________________, residente a
_________________________ in via ___________________________, codice
fiscale ____________________________, nella sua qualità di legale rappr. della
società ____________________________________, con sede a
___________________________________, in via ______________________,
titolare/affittuario della licenza di pubblico esercizio n. _____________ dd.
____________________ per l’esercizio denominato
___________________________________, sito a Nalles in via
_____________________________________
c h i e d e
di nominare preposto alla conduzione del suddetto esercizio il Sig./la Sig.ra
__________________________________, nato/a _________________ il
________________________ e residente a ___________________________ in via
________________________________ codice fiscale
______________________________________________.
Il preposto dichiara sotto la propria responsabilità e consapevole delle responsabilità
e della sanzioni penali dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art.
76 del DPR 445/2000 e art. 495 del codice penale):
di essere iscritto al Registro degli abilitati alla conduzione di pubblici esercizi
presso la Camera del Commercio di _______________________ / sezione
_________________________________________ al n.______________ con data
________________
di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimento penali in corso;
di non trovarsi in stato di liquidazione o di fallimento e di non aver presentato
domanda di concordato;
di non essere a conoscenza che nei propri confronti sussistono cause interdittive di
cui all’art. 10 della legge 31.05.1965 n. 575 e succ. modificazioni.
Autorizzo il trattamento dei dati ai fini del presente procedimento (L. 675/96).
Data, ________________________ firma del titolare (**)
______________________________
firma del proposto
______________________________

** Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietá da produrre agli organi della
amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall´interessato in
presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non
autenticata di un documento di identitá del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento é inserita nel
fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identitá possono essere inviate per via
telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltá é consentita nei limiti
stabiliti dal regolamento di cui all´art. 15 c. 2 della L. 15.3.1997, n. 59 ( art. 38 c. 3 D.P.R. 28.12.2000, n.
445).
Informativa ai sensi dell´art. 10 della Legge 675/96 : i dati sopra riportati sono prescritti
dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno
utilizzati esclusivamente per tale scopo.
Allegato: licenza n. _____________ dd. _______________