DLCO.pdf - Azienda USL 5 Pisa

Pontedera 1 dicembre 2006
Il test di diffusione polmonare
Il test di reversibilità
La iperreattività bronchiale
Dr. Federico L. Dente
Dr. Federico L. Dente
Specialista Pneumologo Convenzionato
presso Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana e Azienda U.S.L. n. 5

Che cosa è la diffusione?
La diffusione è il fenomeno fisico per cui le molecole di gas si
muovono attraverso una membrana (semipermeabile) spinte da
”differenze di pressione parziale “ in relazione alle caratteristiche
fisiche proprie, del mezzo in cui si trovano e dei gradienti di
concentrazione.
Questo principio determina, a livello della membrana alveolocapillare,
lo scambio polmonare dei gas

Utilizzo del CO per la misura
del DL
• Alta affinità per Hb solo processo
diffusivo alveolo-capillare.
• PvCO è praticamente zero
– DLCO= VCO/PACO (ml/min/mmHg)
– KCO=DLCO/VAeff (ml/min/mmHg/ml)

Raccomandazioni per
l’esecuzione del test del DLCO
Prima di iniziare il test del DLCO accertarsi che il P. :
• 1) sia riposato
• 2) non assuma ossigeno supplementare da almeno 10 min. prima
dell’inizio del test
• 3) non abbia fumato il giorno del test (riportare se forte fumatore o no)
• 4) non abbia assunto alcolici da poco tempo
• 5) se ha utilizzato un broncodilatatore, riportarlo.
• 6) se donna in età fertile riportare in che periodo del ciclo mestruale si
trova
• Ottimale sarebbe conoscere i valori emogasanalitici e l’emocromo del P.
• Conoscere ora, temperatura e pressione barometrica dell’ambiente
• Dopo avere preso i dati antropometrici del P. si fa sedere correttamente
sulla sedia e si istruisce sulle manovre respiratorie che egli deve
compiere.

Misurazione della Capacità di diffusione
Test del singolo respiro
Spazio
Valuta la quantità di CO che attraversa la barriera
alveolo-capillare durante un periodo di apnea di 10” a
CPT.
Posizionati stringinaso e boccaglio, il soggetto compie
4-5 atti respiratori a VC.
Raggiunge il VR tramite un’espirazione non forzata.
(in malattie ostruttive il tempo di espirazione può
essere limitato a 6 s.)
Nel tempo max di 4 s. compie un’inspirazione forzata
fino a CPT (dopo aver collegato la sorgente del gas test
allo spirometro) che il soggetto mantiene per 8-12” con
il minimo sforzo possibile.
CH4
Campione
alveolare
CO 0.3%
morto
Pco
alveolare
Al termine dell’apnea si invita il soggetto a compiere
un’espirazione decisa, ma non forzata, nel tempo non
superiore a 4s.

Test del singolo respiro
5
4
3
Spazio morto
campionamento
85% CV
2
1
0
0 2 4 6 8 5
Tempo (s)
Criteri di accettabilità
Fase inspiratoria in meno di 4 secondi raggiungendo un volume > 85% CV
Mantenere il respiro a CPT per 8-12 secondi senza segni di perdita d’ aria o manovra di
Valsalva o Mueller
Fase espiratoria in meno di 4 secondi ( tempo di raccolta campione

Misura Del DLCO
Scarto dei primi 750-1000 ml di aria eliminata
(Se la CV del P. è < 2,00 L, il volume di
washout può essere ridotto a 0,50 L.)
Campionamento dei successivi 0,5 –1L di aria
espirata (se la CV del P. è < 1,00 L il volume
di campionamento può essere ridotto a 0,50 L.)
In caso di analizzatore rapidi dei gas, punto di
inizio di campionamento può essere dove il
gas traccia ha iniziato la fase di plateau dopo
l’immediata caduta dalla concentrazione di
inspirazione e dove la curva di CO ha cessato
la sua immediata caduta e ha cominciato un
dolce graduale declino

DLCO sb : ripetibilità
• Devono essere seguiti almeno due test . attendere 4’ tra
una prova e l’altra
• Due test accettabili devono essere entro i 3 ml CO (STPD)
/ min x mmHg di differenza l’uno verso l’altro o entro il
10% del valore più alto
• La media di almeno due tests accettabili che incontrano
questi criteri di ripetitività dovrebbe essere riportata
• Variabilità intrasessione: 3,1% sani, 4,4 % pazienti
• Variabilità inter-sessione: 9% sani nel corso dell’anno
• Non eseguire più di cinque prove per sessione

Classificazione di gravità delle
alterazioni della DLCO
Aumentato
Normale
Limiti inferiori della norma
Riduzione lieve
Riduzione moderata
Riduzione severa
>140% del predetto
81-140% del predetto
76-80% del predetto
61-75% del predetto
41-60% del predetto

Processi associati nella variazione
della DLCO
Riduzione DLCO:
Ridotto sforzo o debolezza dei
muscoli respiratori
Deformità toracica
Patologie ostruttive
Patologie restrittive
Edema polmonare
Ipertensione polmonare
• Altre: anemia,embolia polmonare,
dialisi, ingestione acuta e cronica di
etanolo, cocaina, fumo di sigaretta,
BOOP, Manovra di Valsalva
Incremento DLCO:
Policitemia
Emorragia polmonare
Patologie associate ad aumentato
flusso ematico (Shunt sn-ds)
Asma
Esercizio fisico
Obesità
Postura (aumento dal 5-30% nel
passaggio da seduto a supino)
Manovra di Mueller

Indicazioni all’esecuzione del
DLCO test
• Diagnosi differenziale di ostruzione delle vie aeree
(COPD)
• Screening per le interstiziopatie polmonari (ILD) di grado
lieve (iniziali-precliniche)
• Follow-up per le ILD
• Diagnosi differenziale delle restrizioni volumetriche del
polmone
• Rilievo di malattie vascolari polmonari
• Valutazione dell’invalidità/menomazione per le COPD o
ILD

Flow-chart funzione
respiratoria

Test di reversibilità
Consiste nell’esecuzione dell’esame spirometrico prima e
dopo l’assunzione di un broncodilatatore per via inalatoria
E’ utile:
• se il paziente si sottopone alla spirometria per la prima
volta
• in presenza di una riduzione del rapporto FEV 1 /FVC e
FEV 1 /VC
• per l’analisi differenziale tra asma e BPCO
• per rilevare una componente di reversibilità nella BPCO

Test di reversibilità con
broncodilatatore
• In pazienti con ostruzione delle vie aeree (es. PEF o
FEV1

Test di reversibilità con
broncodilatatore
• Un incremento del FEV1 e/o dell’FVC ≥ al 12% e ≥ a
200 mL in valore assoluto è considerato un indice
positivo di reversibilità
• In caso di risposta negativa con le dosi standard di
salbutamolo, si può aumentare la dose fino a 600 mcg
di dose totale. In questo caso la risposta è considerata
positiva con un incremento del FEV1 del 20%

Curve spirometriche (VEMS) tipiche
(prima e dopo broncodilatatore)
Nota: Ciascuna curva di VEMS rappresenta il valore più alto tra tre misurazioni consecutive

Test di provocazione
bronchiale
Si effettua nei soggetti che si sospetta (anamnesi
positiva) essere affetti da iperreattività bronchiale e
che presentano un quadro funzionale normale al
momento dell’osservazione.

Test di provocazione
bronchiale
Esistono delle controindicazioni assolute (VEMS < 50%
del predetto o < 1 L; IMA nei 3 mesi precedenti;
ipertensione non controllata; aneurisma aortico noto) e
relative (VEMS < 60 % del predetto o < 1.5 L; incapacità
di effettuare una manovra corretta; gravidanza;
allattamento; terapie con inibitori delle colinesterasi)
Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing-1999. American Thoracic Society. Am
J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-329

Test di provocazione bronchiale
Modalità di esecuzione del test di stimolazione bronchiale con
metacolina
•Sospensione della terapia: Beta 2- agonisti a breve durata d’azione 6 ore prima, Beta 2 – agonisti a
lunga durata d’azione e fillinici 24-48 ore prima del test
•Metacolina cloruro liofilizzata in soluzione tampone fosfato per ottenere 2 soluzioni di 0,4% e 4%
peso/volume
•Erogazione attraverso nebulizzatore De Vilbiss 646 colllegato ad un dosimetro ad aria compressa
tarato per erogare 10 mcg per 0,8-1 sec.
•Dopo spirometria basale vengono inalati 3 puff di tampone fosfato con misurazione del FEV1 2
minuti dopo l’inalazione (valore di riferimento)
•Inalazione di successive concentrazioni di metacolina con la tecnica delle dosi cumulative ogni due
minuti
•Dosi cumulative erogate: 0.04, 0.12, 0.24, 0.4, 0.8, 1.6, 3.2, mg di metacolina
•Misurazione del FEV1 2 minuti dopo ogni serie di inalazioni
•Test proseguito fino ad una caduta del FEV1 superiore al 20 % rispetto al tampone per ottenere la
PD20 FEV1
•Risultato espresso come PD20FEV1 = dose di metacolina ( in mg ) che provoca una riduzione del
FEV1 del 20% rispetto al valore di riferimento ottenuto dopo inalazione di tampone; i valori
anormali di PD20FEV1 sono inferiori ad 1 mg di metacolina

IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE
Curve dose-risposta alla metacolina
70
∆FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 1699 µg
60
PD 20 FEV 1 = 2223 µg
50
40
30
20
10
70
∆FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg
60
PD 20 FEV 1 = 49 µg
PD 30 FEV 1 = 92 µg
50
40
30
20
10
40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
40 120 240 400 800 1600 3200
Dose (µg di metacolina)
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test
alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra,
quella di un soggetto con asma.

Classificazione della
IPERREATTIVITA’ BRONCHIALE
PC 20 FEV1 (mg/ml):
concentrazione provocativa
PD 20 FEV1 (mcg):
dose provocativa
PD20FEV1 (mcg) nella
nostra zona
NORMALE: > 16 mg/ml
NORMALE: > 1600 mcg
NORMALE: >1000
BORDERLINE: 4-16 mg/ml
LIEVE: 400-1600 mcg
LIEVE: >800
LIEVE (test positivo): 1-4
mg/ml
MODERATO-GRAVE: < 1
mg/ml
MODERATO: 100-400
mcg
GRAVE: 50-100 mcg
MODERATA: 100-800
GRAVE:

Test di provocazione
bronchiale
•molto sensibile (se negativa escludo asma)
•poco specifica (responsività bronchiale può essere presente
anche in BPCO, scompenso cardiaco, fibrosi cistica,
bronchiectasie, rinite allergica, infezioni delle alte e basse vie
respiratorie)