Domanda di riporto della licenza - Provincia del Verbano Cusio ...

MARCA
DA
BOLLO
Euro 16,00
Alla
Provincia del Verbano Cusio Ossola – Servizio
Trasporti e Mobilità – v. dell’Industria, 25 – 28924 VERBANIA
Domanda di riporto della licenza definitiva per l’autotrasporto di cose in conto proprio
(ATTENZIONE: il modulo contiene delle autocertificazioni soggette ai controlli previsti dalla vigente normativa)
Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________________, nato/a a
_________________________________________ (____) il _______________________, codice fiscale
____________________________________, cittadinanza __________________________, residente a
_______________________________________ (____), CAP _______, via ______________________
____________________________________ n. ____, in qualità di □ titolare / □ legale rappresentante /
□ (a) ______________________________ dell’impresa/ente (b) ______________________________
_________________________________________________________________________, con sede in
____________________________________ (____), CAP ________, via ________________________
________________________ n. ____, cod. fisc./P. IVA ______________________________________,
tel. _____________________, fax ____________________, e-mail ____________________________,
sedi secondarie in: ________________________________, via _________________________ n. ___;
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 e s.m.i. nel caso di
dichiarazioni mendaci, falsità negli atti, uso o esibizione di atti falsi o contenenti dati non rispondenti a
verità e della decadenza dai benefici eventualmente conseguiti a seguito dell’emanazione del
provvedimento adottato sulla base delle dichiarazioni non veritiere (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000 e
s.m.i.), sotto la propria responsabilità, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i.,
DICHIARA:
1) □ che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese presso la C.C.I.A.A. del Verbano Cusio Ossola al
n. ________________________________ dal ___________________ (n. iscriz. nell’Albo delle Imprese
Artigiane: _________________) per l’esercizio della/e attività di ________________________________
___________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________;
2) □ che nei confronti propri e dell’impresa non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di
sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 06/09/2011, n. 159 e s.m.i.
e CHIEDE IL RIPORTO DELLA LICENZA DEFINITIVA PER L’AUTOTRASPORTO DI COSE IN
CONTO PROPRIO n. ________________/_______________________ del ___________________ (n.
iscrizione elenco: ____/______________________/___) rilasciata per il seguente veicolo:
MARCA _______________________________ MODELLO, TIPO _______________________________
Mod. 6-01443 Rev. 4 del 11.11.2013
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TARGA _____________________ TELAIO ________________________________________________
CARROZZERIA ______________________________________________________________________
PORTATA UTILE KG. _________________,
per il/i seguente/i motivo/i:
□ variazione della denominazione/ragione sociale della società/ente;
□ variazione della sede/indirizzo della società/ente all’interno della Provincia del Verbano Cusio Ossola;
□ variazione della residenza del titolare dell’impresa individuale all’interno della Provincia del Verbano
Cusio Ossola;
□ aggiunta della/e seguente/i cosa/e o classe/i di cose da trasportare: (c)
COD. ISTAT ______ COD. ISTAT _____ COD. ISTAT ______ COD. ISTAT ______ COD. ISTAT ______;
□ variazione della portata utile del veicolo;
□ smarrimento della licenza;
□ furto della licenza;
□ deterioramento della licenza;
□ altro (specificare): __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ALLEGA I SEGUENTI DOCUMENTI:
□ n. 2 marche da bollo (una delle quali da apporre sul presente modulo di domanda) dell’importo di Euro 16,00
ciascuna (o del diverso importo dovuto a seguito di eventuali futuri adeguamenti d’imposta);
□ attestazione del versamento di Euro 10,33 (o del diverso importo dovuto a seguito di eventuali futuri adeguamenti
tariffari) sul c/c postale n. 12270286, intestato a “Amministrazione Provinciale del V.C.O. – Servizio Tesoreria –
Generale”, specificando come causale: “Settore IV – Licenza per l’autotrasporto di cose in conto proprio”;
□ fotocopia di un valido documento d’identità del richiedente;
□ fotocopia della documentazione relativa al veicolo per il quale si chiede la licenza (nel caso di fotocopia della
licenza da aggiornare si dovrà riconsegnare l’originale della stessa in seguito al rilascio della licenza
aggiornata);
□ dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà attestante l’avvenuta denuncia di smarrimento o furto della licenza
effettuata dinanzi all’Autorità di P.S. / esibizione dell’originale di tale denuncia;
□ altri documenti e/o dichiarazioni (specificare): ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____________________, lì ________________
FIRMA (*) ________________________________
□ Firma apposta in presenza del dipendente addetto
Modalità di identificazione _______________________________________________
Data ___________________
__________________________________
IL DIPENDENTE ADDETTO
(*) La sottoscrizione di istanze e dichiarazioni sostitutive allegate non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza
del dipendente addetto previa esibizione del documento d’identità del sottoscrittore. In alternativa l’istanza può essere anche consegnata a mani
dall’interessato, da terzi delegati, o spedita per mezzo del sistema postale già sottoscritta: in tal caso occorre produrre una fotocopia del
documento d’identità (fronte-retro, leggibile) in corso di validità del dichiarante.
Mod. 6-01443 Rev. 4 del 11.11.2013
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Spazio per eventuale delega a privati (diversi dagli intermediari professionali)
Il/La sottoscritto/a delega il/la Sig./Sig.ra ____________________________________________________ nato/a a
______________________________ il ___________________ a presentare la domanda in sua vece e dichiara di
averlo/a informato/a dell’obbligo di esibire all’Ufficio ricevente un documento d’identità per i controlli previsti dall’art.
9 della legge n. 264/91 (esercizio abusivo dell’attività di consulenza per la circolazione dei mezzi di trasporto).
Data _______________________
Firma del delegante _______________________________
Indicare l’eventuale studio di consulenza che presenta la pratica (o timbro)
Denominazione ______________________________________________________________________
Indirizzo ____________________________________________________________________________
Telefono __________________________
Fax ____________________________
INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D. LGS. 30/06/2003, N. 196 “CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI”
Ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003 e s.m.i. si informa che il trattamento dei dati personali contenuti nella presente
domanda è finalizzato unicamente allo svolgimento da parte della Provincia del Verbano Cusio Ossola delle funzioni istituzionali
previste dall’art. 105, comma 3, lett. f), del D. Lgs. n. 112/1998 e s.m.i., dalla legge n. 298/1974 e s.m.i., dal D.P.R. n. 783/1977
e s.m.i. nonché dalla normativa antimafia. In particolare i “dati giudiziari” (ovvero i dati idonei a rivelare la pendenza di un
procedimento penale o un carico giudiziario) saranno oggetto di trattamento solo allo scopo di verificare la mancanza o la
presenza di cause ostative al rilascio di provvedimenti previste dal D. Lgs. n. 159/2011 e s.m.i.. Il trattamento dei dati personali
sarà effettuato presso la Provincia del Verbano Cusio Ossola con l’utilizzo di procedure anche informatizzate, con modalità tali
da garantirne la riservatezza e la sicurezza, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità, anche in caso di
eventuale comunicazione a terzi. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed il loro mancato conferimento comporterà
l’impossibilità di effettuare l’istruttoria della domanda, con conseguente impossibilità di emanare, ove ricorrano i requisiti e le
condizioni, il provvedimento di licenza richiesto. I dati potranno essere comunicati al Ministero delle Infrastrutture e dei Trasporti
e, per i controlli e gli adempimenti previsti da leggi e regolamenti, alle Pubbliche Amministrazioni interessate. I dati non sensibili
potranno essere diffusi attraverso la pubblicazione di atti che li contengono all’Albo Pretorio della Provincia nei casi previsti da
leggi o regolamenti. Dei dati potranno venire a conoscenza i seguenti responsabili o incaricati del trattamento: dirigente del
Settore Politiche Territoriali, Parchi, Infrastrutture e Trasporti e personale del Servizio Trasporti e Mobilità incaricato dei
trattamenti; personale incaricato dei trattamenti preposto alle strutture dell’Ente deputate alla ricezione di istanze e documenti
provenienti dall’esterno, alla raccolta e conservazione degli atti amministrativi. Titolare del trattamento è la Provincia del
Verbano Cusio Ossola, via dell’Industria n. 25, 28924 Verbania. Responsabile del trattamento è il dirigente del Settore Politiche
Territoriali, Parchi, Infrastrutture e Trasporti. Agli interessati sono riconosciuti i diritti di cui all’art. 7 del D. Lgs. n. 196/2003 e
s.m.i. ed in particolare il diritto di accedere ai propri dati personali, di chiederne la rettifica, l’aggiornamento e la cancellazione se
incompleti, erronei o raccolti in violazione della legge nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le
richieste al Titolare del trattamento.
NOTE
(a) Specificare, nel caso di enti non riconosciuti, funzione rivestita (presidente, direttore o altro)
(b) Indicare ditta/ragione sociale/denominazione sociale dell’impresa o denominazione della persona giuridica o dell’ente non riconosciuto
(c) Indicare codici cose o classi di cose da trasportare in via aggiuntiva (utilizzare codici cose e classi di cose di cui all’Elenco Codici)
Mod. 6-01443 Rev. 4 del 11.11.2013
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