Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà - Comune Albenga

TEL.0182/562213-307-301
FAX 0182/557667
e-mail: anagrafe@comune.albenga.sv.it
CITTA’ DI ALBENGA
(Provincia di Savona)
Rip. I – AREA AMMINISTRATIVA
SERVIZI ANAGRAFICI
Direttore dell’Area: Avv. Emanuele Scardigno
Responsabile del Settore: Angela Elena
Indirizzo: Via Cavour, 9
______________________________________________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
La dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà consiste in una libera dichiarazione riguardante stati, fatti,
qualità personali:
- a diretta conoscenza dell’interessato e che non sono compresi nei casi in cui è prevista
l’autocertificazione;
- di cui il dichiarante ha diretta conoscenza e rende nel proprio interesse anche quando riguardano
altri soggetti.
Tale dichiarazione può essere presentata: agli Uffici della Pubblica Amministrazione, ai gestori di Pubblici
Servizi (ENEL, Telecom, ACI, ecc.) e ai privati che l’accettano.
Le dichiarazioni possono essere fatte anche utilizzando moduli predisposti dai vari enti o uffici. Le istanze
e le dichiarazione da produrre alla Pubblica Amministrazione (o a gestori o esercenti di pubblici servizi)
sono sottoscritte in presenza del dipendente che le riceve e presentate unitamente a fotocopia non
autenticata del documento quindi la firma NON DEVE essere autenticata dall’Ufficio Anagrafe.
Le dichiarazioni sostitutive dell’atto di notorietà è estesa anche ai privati (banche, assicurazioni, ecc.) che
decidono di accettarla.
Per i privati accettare le dichiarazioni sostitutive non è un obbligo, ma una facoltà.
In questo caso è necessario procedere all'autenticazione della firma del dichiarante da parte di un notaio,
cancelliere, segretario comunale, dipendente comunale incaricato dal Sindaco.
L’Ufficio Anagrafe ha predisposto i modelli necessari per la redazioni di dichiarazioni sostitutive che i
cittadini hanno facoltà di utilizzare:
SEGUE MODULISTICA :
- Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà da presentare alla Pubblica
Amministrazione
- Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa da chi non sa o non può firmare, da
presentare alla Pubblica Amministrazione
- Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa da un parente prossimo (coniuge, figli,
partenti fino al terzo grado) quando l’interessato non è in gradi di firmare per
impedimento temporaneo, da presentare alla Pubblica Amministrazione
- Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà resa da un parente prossimo (coniuge, figli,
partenti fino al terzo grado) quando l’interessato non è in gradi di firmare per
impedimento temporaneo, da presentare alla Pubblica Amministrazione
- Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per successione senza testamento
- Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per successione con testamento

Costo:
Per la dichiarazione in carta libera (espressamente indicate dalla Legge) : € 0,26 di diritti da pagarsi
all'Ufficio.
Per la dichiarazione in bollo: € 15,14 (€ 0,52 per i diritti di segreteria, € 14,62 per la marca da Bollo).
Note:
Le dichiarazioni sostitutive non sono ammesse per i certificati medici, sanitari, veterinari, di origine, di
conformità all'Unione Europea, marchi e brevetti.
Orario:
dal lunedì al venerdì: dalle ore 09.30 alle ore 13.00
martedì anche il pomeriggio dalle ore 15.30 alle ore 17.30

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(Art. 47 e Art. 3/2° D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ______________________ __________________________
nato/a a ______________________________________prov. _____il ______________________
residente a _________________________________________________ prov. _______________
in Via/Piazza _____________________________________________________ n. ____________
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente
conseguiti (ai sensi degli artt., 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati
personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ______________________
Firma del dichiarante__________________________________
Allega copia fotostatica documento di identità
ENTE _________________________________________________
Io sottoscritto ___________________________________________ attesto che la sottoscrizione della
presente dichiarazione, è stata apposta in mia presenza.
Data __________________
Il dipendente addetto ____________________
Art. 38 DPR 445/2000
Esente da imposta di bollo art. 37 DPR 445/2000
Dichiarazione sostitutiva soggetta ad autentica di sottoscrizione
La presente, rilasciata in carta __________________ per uso ___________________________________________
È stata sottoscritta in mia presenza, previo accertamento dell’identità personale del dichiarante che mi ha esibito il
documento____________________________________ N. __________________________ rilasciato il
_______________________ da _______________________________, ai sensi dell’art. 21/2° DPR 445/2000.
Luogo e data
_________________________
Il Funzionario incaricato
(nome cognome e qualifica)
______________________________

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) _____________________________________________________________
nato/a a __________________________________________prov. _____il _______________________________
residente a _________________________________________________________ prov. ___________________
in Via/Piazza __________________________________________________________ n. ___________________
in qualità di _______________________________ del/la Sig./a _______________________________________
residente a _________________________________________________________ prov. ___________________
in Via/Piazza __________________________________________________________ n. ___________________
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente
conseguiti (ai sensi degli artt., 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
Che l’interessato, impossibilitato a sottoscrivere a causa di ________________________________
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati
personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ______________________
Firma del dichiarante __________________________________
Allega copia fotostatica documento di identità
ENTE _________________________________________________
Io sottoscritto ___________________________________________ attesto che la sottoscrizione della
presente dichiarazione, è stata apposta in mia presenza.
Data __________________
Il dipendente addetto ____________________
Art. 38 DPR 445/2000
Esente da imposta di bollo art. 37 DPR 445/2000
Dichiarazione sostitutiva soggetta ad autentica di sottoscrizione
La presente, rilasciata in carta __________________ per uso ___________________________________________
È stata sottoscritta in mia presenza, previo accertamento dell’identità personale del dichiarante che mi ha esibito il
documento____________________________________ N. __________________________ rilasciato il
_______________________ da _______________________________, ai sensi dell’art. 21/2° DPR 445/2000.
Data __________________________
Il Funzionario incaricato _____________________________________
(nome cognome e qualifica)

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ______________________________________________________
nato/a a __________________________________________prov. _____il ________________________
residente a _________________________________________________________ prov. ____________
in Via/Piazza __________________________________________________________ n. ____________
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente
conseguiti (ai sensi degli artt., 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
- Che il giorno _________________________ è deceduto in _____________________________
il Sig./a _____________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________________ il _________________________________
- Che lo stesso è deceduto SENZA LASCIARE TESTAMENTO,
- Che pertanto, la successione avrà luogo secondo la legge,
- Che unici e legittimi eredi sono:
- Che all’infuori dei predetti non esistono altre persone che, per legge, possano vantare diritti
sull’eredità del de cuius;
- DICHIARA inoltre che i predetti coniugi hanno convissuto sino alla data di morte del cuius ed il
superstite non ha contratto nuovo matrimonio.

Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati
personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ______________________
Firma del dichiarante__________________________________
Allega copia fotostatica documento di identità
ENTE _________________________________________________
Io sottoscritto ___________________________________________ attesto che la sottoscrizione della
presente dichiarazione, è stata apposta in mia presenza.
Data __________________
Il dipendente addetto ____________________
Art. 38 DPR 445/2000
Esente da imposta di bollo art. 37 DPR 445/2000
Dichiarazione sostitutiva soggetta ad autentica di sottoscrizione
La presente, rilasciata in carta __________________ per uso ___________________________________________
È stata sottoscritta in mia presenza, previo accertamento dell’identità personale del dichiarante che mi ha esibito il
documento____________________________________ N. __________________________ rilasciato il
_______________________ da _______________________________, ai sensi dell’art. 21/2° DPR 445/2000.
Luogo e data
_________________________
Il Funzionario incaricato
(nome cognome e qualifica)
______________________________

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(Art. 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) ______________________________________________________
nato/a a __________________________________________prov. _____il ________________________
residente a _________________________________________________________ prov. ____________
in Via/Piazza __________________________________________________________ n. ____________
Consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dei benefici eventualmente
conseguiti (ai sensi degli artt., 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
- Che il giorno _________________________ è deceduto in _____________________________
il Sig./a _____________________________________________________________________________
Nato a ___________________________________________ il _________________________________
- Che lo stesso HA LASCIATO TESTAMENTO _______________________ in data
____________________ Rep. N. ______________ Notaio _____________________________
in __________________________ fasc. N. ______________ registrato a __________________
il ________________________ al N. __________________ Mod. ________________________
- Che detto testamento è l’ultimo valido non impugnato;
- Che eredi sono:
- Che all’infuori dei predetti non esistono altre persone che, per legge, possano vantare diritti
sull’eredità del de cuius;

- DICHIARA inoltre che i predetti coniugi hanno convissuto sino alla data di morte del cuius ed il
superstite non ha contratto nuovo matrimonio.
Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati
personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data ______________________
Firma del dichiarante__________________________________
Allega copia fotostatica documento di identità
ENTE _________________________________________________
Io sottoscritto ___________________________________________ attesto che la sottoscrizione della
presente dichiarazione, è stata apposta in mia presenza.
Data __________________
Il dipendente addetto ____________________
Art. 38 DPR 445/2000
Esente da imposta di bollo art. 37 DPR 445/2000
Dichiarazione sostitutiva soggetta ad autentica di sottoscrizione
La presente, rilasciata in carta __________________ per uso ___________________________________________
È stata sottoscritta in mia presenza, previo accertamento dell’identità personale del dichiarante che mi ha esibito il
documento____________________________________ N. __________________________ rilasciato il
_______________________ da _______________________________, ai sensi dell’art. 21/2° DPR 445/2000.
Luogo e data
_________________________
Il Funzionario incaricato
(nome cognome e qualifica)
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