Modello A - allegato domanda certificato di origine - Camera di ...

Modello A
Modello allegato all’istanza di C.O.
PARTE INTEGRANTE
della domanda di rilascio dei certificati d’origine ai sensi dei Regolamenti CEE n. 2913/1992 e
2454/1993.
Il sottoscritto __________________________________ nato a ________ il __________
prov. _______ residente in ___________ prov. ____ via ____________________ n.______ cod.
fiscale _____________________
in qualità di __________________ della impresa___________. con sede in ___________(___), Via
_________ n. _____, Registro Imprese R.E.A. n. ___________,
CHIEDE IL RILASCIO DI:
• Num. ______Originale del certificato di origine
• Definitivo
• Pro-forma
• A posteriori
• Num._______Copia/e del certificato di origine.
A TAL FINE DICHIARA
Sotto la propria responsabilità - a norma dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n° 445 - e nella
consapevolezza che le dichiarazioni mendaci e la falsità in atti sono punite ai sensi del codice penale e
delle leggi speciali in materia (art. 76 D.P.R. 445/2000):
• Che la firma apposta in calce al modello rosa di richiesta del certificato di origine n.__________ è la
propria;
• Che a fronte della fattura di esportazione allegata non è stato richiesto in precedenza il rilascio di
alcun certificato di origine;
• Che i beni di cui alla suddetta fattura sono attualmente in giacenza
presso:___________________________ ovvero si
trovano:____________________________________;
• Che i beni per cui viene richiesto il certificato di origine (barrare la casella di interesse)
□ non contengono etichette ovvero marchi o altri emblemi da cui emerga un’origine delle
merci;
□ sono prodotti finiti sui quali è riportata in maniera indelebile ed inamovibile un’etichetta
attestante il luogo di produzione coerente con quello dichiarato ai fini del rilascio del
certificato di origine. In relazione a tali prodotti produce apposita comunicazione come di
seguito indicato.
• altro: ________________________________________________________________________;
ED ALLEGA
i seguenti documenti firmati in originale dal titolare o dal legale rappresentante ovvero da altro soggetto
richiedente il certificato di origine pertinenti all’istanza di rilascio del succitato certificato di origine (barrare
la casella corrispondente):
A) Documentazione obbligatoria per qualsiasi tipo di certificato di origine

(barrare la casella di interesse)
□ fattura di esportazione, timbrata e firmata in n. __ esemplari;
□ Copia della lettera di credito in n. __ esemplari (se citata sul C.O. e/o contenente istruzioni
per la compilazione del C.O.);
□ Fattura pro-forma in n.___ esemplari (se citata sul C.O ovvero in caso di richiesta di rilascio
del certificato di origine pro-forma);
□ (Eventuale) originale della delega a richiedere il certificato di origine rilasciata in carta
intestata dell’impresa delegante;
□ Documentazione fotografica della merce nel caso di prodotti finiti nei quali sia riportata in
maniera indelebile ed inamovibile un’etichetta attestante il luogo di produzione: “made
in…”) unitamente alla dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà ex D.P.R. n. 445/00
conforme al Modello B;
□ (in caso di richiesta di certificato di origine a posteriori) dichiarazione resa su modello C.O.
a posteriori.
B) Documentazione obbligatoria per il riconoscimento dell’origine comunitaria in caso di merci
interamente prodotte o che hanno subito presso lo stabilimento comunitario delle lavorazioni
sostanziali tali da conferire l’origine:
□ dichiarazione ex D.P.R. n. 445/00 secondo il modello C.O- Produttore (Modello C);
C) Documentazione obbligatoria per il riconoscimento dell’origine comunitaria in caso di merci
prodotte da terzi
□ se l’impresa acquisisce da produttore italiano o appartenente a Paesi comunitari:
□ copia della fattura di acquisto dichiarata conforme all’originale ex art. 19 DPR n. 445/00
dal richiedente il certificato di origine;
□ copia del documento di trasporto delle merci acquistate dichiarata conforme all’originale ex
art. 19 DPR n. 445/00 dal richiedente il certificato di origine;
□
apposita dichiarazione resa dal produttore ai sensi del D.P.R. n. 445/00, secondo lo schema
conforme al Modello D;
□ altro
(specificare)______________________________________________________________
□ se l’impresa acquisisce da un soggetto che non è produttore delle merci:
Il sottoscritto dichiara, sempre ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/00 e consapevole delle
conseguenze penali in caso di dichiarazione falsa e mendace, che il produttore delle merci
per cui viene richiesto il presente certificato d’origine è l’impresa ____________con sede
in_____________________(____) presso lo stabilimento sito in____________,
via_______________(____) cap______ Stato_______________ ed allega
□ copia della fattura di acquisto dichiarata conforme all’originale ex art. 19 DPR n. 445/00 dal
richiedente il certificato di origine;
□ copia del documento di trasporto delle merci acquistate dichiarata conforme all’originale ex
art. 19 DPR n. 445/00 dal richiedente il certificato di origine;
□ apposita dichiarazione resa dal produttore con cui si attesta le merci contenute nella predetta
fattura/D.D.T. sono interamente di propria produzione ovvero hanno subito presso il proprio
stabilimento l’ultima trasformazione sostanziale, secondo lo schema conforme al Modello D

□ altro
(specificare)______________________________________________________________
D) Documentazione obbligatoria per il riconoscimento dell’origine extracomunitaria
(barrare la casella di interesse)
□ Copia del certificato di origine rilasciato da una pubblica autorità dello Stato di
provenienza rispondente ai requisiti previsti dall’art. 47 del Regolamento n. 2454/93
e dichiarato conforme all’originale ex art. 19 DPR n. 445/00
□ copia della dichiarazione doganale conforme all’originale ex art. 19 DPR n. 445/00
(ovvero dichiarazione sostitutiva contenente gli estremi delle bolle doganali ai sensi
dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/00), unitamente ad apposita dichiarazione ex D.P.R. n.
445/00 che la dichiarazione doganale è riferita alle merci per cui viene richiesto il
C.O..
E) Documentazione integrativa/sostitutiva
□ DAU- bolla doganale;
□ Packing list;
□ documento di trasporto (specificare: es: lettera di vettura camionistica, lettera di vettura
aerea, polizza di carico marittima, polizza
assicurativa________________________________________________________;
□ (per merci comunitarie) copia conforme all’originale dell’ordine ovvero del contratto
stipulato con il produttore da cui risultino lo stabilimento di produzione e le tipologie di
lavorazioni effettuate nello stabilimento;
□ copia “della informazione vincolante” relativa all’origine delle merci importate o esportate
rilasciata dalla dogana;
□ Documentazione che prova che le merci sono state prodotte in un Paese Comunitario/non
comunitario (cancellare la parte non pertinente) nel quadro di accordi preferenziali
Specificare_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_____;
□ (eventuale solo in caso di merci per cui si richiede l’origine comunitaria e se si barra la
precedente casella) dichiarazione ai sensi dell’art. 47 del D.P.R. n. 445/00 con l’indicazione
dello stabilimento di produzione);
□ (per merci extracomunitarie) copia, conforme all’originale ex art. 19 del D.P.R. n. 445/00,
della fattura di acquisto delle merci (fattura di importazione) ovvero del D.D.T. per le quali
viene richiesto il C.O. da cui risulta l’origine delle merci, unitamente ad apposita
dichiarazione ex D.P.R. n. 445/00 che la fattura di acquisto è riferita alle merci per cui viene
richiesto il C.O.;
□ Altro
(specificare)_______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
______
Dichiara altresì di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.lgs. 30/06/2003 n. 196, che i dati personali
raccolti saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal
fine e con idonee misure di sicurezza, nell’ambito del procedimento amministrativo attivato con la presente
istanza e disciplinato dalla normativa vigente. Si precisa che il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini

dell’instaurarsi del relativo procedimento amministrativo e che questi verranno comunicati a terzi nei limiti e
con le modalità previste dalla normativa vigente in materia. Titolare del trattamento dei dati è la Camera di
Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura di Forlì (Corso della Repubblica, 5) nella persona del
Presidente Pro-tempore. In relazione ai predetti trattamenti, dichiara infine di esser a conoscenza di poter
esercitare tutti i diritti di cui all’art. 7 tra cui, in particolare, il diritto di conoscere i dati personali registrati,
ottenerne la cancellazione, l’aggiornamento, la rettifica o l’integrazione ed opporsi a trattamenti illegittimi.
Informazioni ai sensi della Legge 241/90
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato che il presente documento forma parte integrante e sostanziale della modulistica per il rilascio dei
certificati d’origine, approvata dal Ministero dell’Industria, del Commercio e dell’Artigianato e dall’Unioncamere nel febbraio 1995.
Termine per il rilascio dei certificati d’origine: a vista.
Il responsabile del procedimento è il Dr. Massimo Spighi.
L’unità operativa responsabile del procedimento è l’ufficio destinatario della denuncia: Servizi anagrafici di front office sede centrale e sede operativa
di Cesena.
Il sottoscritto prende atto che la Camera di Commercio procederà, sulla base di criteri predefiniti, a controlli a campione sulla veridicità delle
dichiarazioni sostitutive presentate.
Il testo delle dichiarazioni non deve contenere lacune, aggiunte, abbreviazioni, correzioni, alterazioni o abrasioni. Per le eventuali variazioni da
apportare al testo in dipendenza di errori o omissioni, si provvede con chiamate in calce rifirmate e si cancella la precedente stesura in modo che resti
leggibile.
Forlì, A)
______________________________
(firma del titolare/legale rappresentante/altro)
A) La sottoscrizione della presente istanza non è soggetta ad autenticazione ove sia apposta in presenza del dipendente camerale addetto.
Qualora venisse presentata da terzi o inviata mezzo posta, per via telefax o per via telematica, dovrà essere corredata da copia fotostatica di un
documento di identità del dichiarante in corso di validità (art. 38 del D.P.R. 445/2000).