domanda adesione Progetto MoDis DEFINITIVO - Modulistica ...

Codice modulo: 003369
Via Guardini, 75 – 38121 Trento – numero verde 800.264760 – Fax 0461/496038
Ufficio Politiche del Lavoro a Finanziamento Europeo
e-mail certificata: upeur.adl@pec.provincia.tn.it
marca da bollo
Alla PROVINCIA AUTONOMA DI TRENTO
AGENZIA DEL LAVORO
CENTRO PER L’IMPIEGO DI _______________________
SEDE
Domanda di adesione al Progetto MoDis: Mobilità per Disoccupati
PROGRAMMA DI APPRENDIMENTO PERMANENTE Leonardo da Vinci – Mobilità
Progetto MoDis n. LLP-2012-1-IT1-LEO02-02461
Il sottoscritto/La sottoscritta
cognome __________________________________nome _______________________________
nato a __________________________________________________________ il ___/___/_____
residente a ________________________ Via/Piazza ________________________ n. civico____
Comune _________________________ C.A.P. _______________Provincia _________________
domiciliato in (solo nel caso in cui la residenza non coincida con il domicilio)
Via/Piazza ______________________________________ n. civico ________________________
Comune __________________________.C.A.P. _______________ Provincia _______________
avente cittadinanza italiana
di altro Paese (indicare il Paese per esteso) ___________________
Tel. abitazione _____________/___________________
Telefono cellulare _____________/___________________
Eventuale altro recapito telefonico _____________/___________________
indirizzo di posta elettronica/posta elettronica certificata _________________________________
codice fiscale
CHIEDE
di aderire al PROGETTO MoDis: Mobilità per disoccupati in relazione al seguente flusso di
mobilità all’estero (barrare solo una casella):
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determina n. 1515 di data 31/10/2012 1

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(barrare) Flusso* Paese/ Città
□ primo Spagna – Granada
□ secondo Regno Unito – Portsmouth
□ terzo Irlanda – Cork
□ quarto Spagna – Salamanca
□ quinto Germania – Berlino
□ sesto Regno Unito – Plymouth
Scadenze
programmate per la
presentazione
domanda di
adesione**
30 novembre 2012
8 gennaio 2013
15 febbraio 2013
19 aprile 2013
28 giugno 2013
29 novembre 2013
□ settimo Regno Unito – Londra
17 gennaio 2014
* I “Periodi programmati di mobilità all’estero e paese di destinazione” sono riportati nella tabella 1.
** Le date indicate possono subire delle variazioni in considerazione di eventuali necessità organizzative.
Dette variazioni saranno pubblicate tempestivamente sul sito www.agenzialavoro.tn.it.
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione
o uso di atti falsi, richiamate dall'art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, nonché della
decadenza dai benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della
dichiarazione non veritiera, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto
di taluna delle dichiarazioni rese (art. 75 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445).
DICHIARA
di possedere il seguente titolo di studio:
□ Laurea Specialistica (o Vecchio Ordinamento) in _____________________________________
□ Laurea specialistica (nuovo ordinamento) in _________________________________________
□ Laurea di primo livello in ________________________________________________________
□ Diploma universitario, o altri titoli equipollenti in ______________________________________
□ Diploma di scuola superiore in ___________________________________________________
□ Attestato di qualifica professionale in ______________________________________________
□ Altro (prego specificare) ________________________________________________________
Il sottoscritto comunica altresì:
- di essere a conoscenza dei requisiti, modalità e tempi di selezione previsti per la
partecipazione, elementi contenuti nell’Avviso di selezione, di cui alla determinazione della
Dirigente Generale dell’Agenzia del Lavoro n. 1482 di data 26/10/2012, e che i rapporti
giuridici fra l’Agenzia del Lavoro e i singoli beneficiari ammessi a partecipare all’iniziativa di
mobilità del Progetto MoDis saranno regolati da un accordo, formulato secondo le
indicazioni definite dall’Agenzia Nazionale Leonardo da Vinci per il Programma di
Apprendimento permanente (LLP) – Settore Mobilità Leonardo da Vinci;
- di essere a conoscenza dell’impossibilità ad aderire al Progetto MoDis qualora abbia già
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beneficiato di un altro intervento di Mobilità in ambito Leonardo Da Vinci, nel periodo 2007-
2013, e di non aver preso parte, in qualità di partecipante, ad altra esperienza di mobilità
Leonardo da Vinci nello stesso target group della suddetta azione;
- di avere le seguenti preferenze* di settore professionale per lo stage all’estero:
Settore professionale
(scegliere possibilmente tra i
settori indicativi di riferimento
riportati nella tabella 2)
Attività da svolgere
* Le preferenze sono indicative e possono subire modifiche in funzione della disponibilità dei partner esteri
ospitanti.
- di possedere una ottima conoscenza della lingua italiana;
- di possedere una conoscenza linguistica della lingua straniera (barrare lingua e grado di
conoscenza):
□ SPAGNOLO □ buono □ avanzato
□ INGLESE □ buono □ avanzato
□ TEDESCO □ buono □ avanzato;
- di possedere conoscenze informatiche (barrare):
□ livello base □ intermedie □ buone □ avanzate
- di avere avuto esperienze all’estero della durata minima di una settimana in ambito di
(barrare se presente):
□ lavoro □ studio □ volontariato □ turismo □ altro
Il sottoscritto infine si impegna:
a verificare autonomamente le date, gli orari e i luoghi dove si svolgeranno le selezioni, a prendere
visione dei risultati delle stesse, nonché delle altre comunicazioni riguardanti la mobilità, nel sito
www.agenzialavoro.tn.it.
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
- i dati forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità connesse alla partecipazione al percorso
progettuale MoDis per garantire il rispetto degli specifici adempimenti previsti dalla normativa comunitaria,
nazionale e provinciale, nonché per la realizzazione di valutazioni e indagini statistiche sui destinatari degli
interventi; i dati forniti potranno essere comunicati ad altri Soggetti istituzionali previsti dalla specifica
normativa e a loro incaricati;
- il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
- il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
- titolare del trattamento è la Provincia Autonoma di Trento;
- responsabile del trattamento è il dirigente generale dell’Agenzia del lavoro;
- in ogni momento potranno essere esercitati nei confronti del titolare del trattamento i diritti di cui all'art. 7 del
d.lgs.196/2003.
Luogo e data
…………… …………………
FIRMA DELL’INTERESSATO
_________________________
Modulo certificato ai sensi dell’art. 9, comma 4, della l.p. 23/1992 e approvato con determina n. 1515 di data 31/10/2012 3

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Ai sensi dell'articolo 38 del d.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la presente domanda è stata:
□ sottoscritta, previa identificazione del richiedente, in presenza del dipendente addetto
_______________________________________________________________________
(indicare in stampatello il nome del dipendente)
□ sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del
sottoscrittore
Si allega la seguente documentazione:
□ fotocopia della carta di identità (i richiedenti extracomunitari dovranno allegare copia del
permesso di soggiorno o copia del permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo
periodo - ex “carta di soggiorno”- e del passaporto in corso di validità), nonché l’autorizzazione
per l’espatrio per le mobilità verso il Regno Unito e l’Irlanda;
□ n. 2 Fototessere;
□ Curriculum Vitae in formato europeo in lingua italiana e Curriculum Vitae nella lingua straniera
del Paese scelto (quest’ultimo presentabile anche in formato non europeo).
Parte riservata all’Amministrazione (anche per l’accertamento dei requisiti d’accesso e
applicazione degli indicatori di preferenza)
Il candidato___________________________ ________________________ risulta:
Cognome
Nome
- essere iscritto nelle liste di disoccupazione del CENTRO PER L’IMPIEGO DI
_______________________
- essere in STATO DI DISOCCUPAZIONE da N. ________mesi commerciali
- essere titolare di SOSTEGNO AL REDDITO (ammortizzatore sociale) SI NO
- aver interrotto un RAPPORTO DI APPRENDISTATO (escluso dimissioni volontarie non
per giusta causa) quale ultimo rapporto di lavoro attivato dal candidato SI NO
se SI indicare la data dell’interruzione gg/m/anno ____________________
Nel caso di cittadini extracomunitari:
- essere in possesso di permesso di soggiorno CE per soggiornanti di lungo periodo (ex
“carta di soggiorno”) con validità fino a (gg/mm/anno)____ _______ _____
- essere in possesso dell’autorizzazione per l’espatrio (non per turismo) rilasciato da
_____________________validita fino a (gg/mm/anno) __________________
(solo se la scelta opzionata comporta la mobilità verso il Regno Unito o l’Irlanda)
Firma operatore del Centro per l’Impiego
_______________________________
Luogo_______________data_________
Il progetto MoDis è realizzato nel Programma Lifelong Learning - Leonardo da Vinci – Mobilità e
beneficia del finanziamento dell’Unione Europea. L’Agenzia del Lavoro della Provincia autonoma
di Trento rimane peraltro la sola responsabile di questa comunicazione. La Commissione Europea
declina ogni responsabilità sull’uso che potrà essere fatto delle informazioni in essa contenute.
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Tabella 1
PERIODI PROGRAMMATI* DI MOBILITÀ ALL’ESTERO e PAESE DI DESTINAZIONE
Periodi programmati di tirocinio e
Flusso
Paese/Città di destinazione
mobilità all’estero**
1 20.01.2013 - 02.03.2013 Spagna – Granada
2 17.02.2013 – 30.03.2013 Regno Unito – Portsmouth
3 07.04.2013 – 18.05.2013 Irlanda – Cork
4 02.06.2013 – 13.07.2013 Spagna – Salamanca
5 15.09.2013 – 26.10.2013 Germania – Berlino
6 19.01.2014 – 01.03.2014 Regno Unito – Plymouth
7 09.03.2014 – 19.04.2014 Regno Unito – Londra
* Il periodo programmato di tirocinio e mobilità per l’estero è preceduto da due giornate di preparazione
all’esperienza. Al rientro è prevista una giornata di follow up.
** Le date indicate possono subire delle variazioni in considerazione di eventuali necessità organizzative.
Dette variazioni saranno pubblicate tempestivamente sul sito www.agenzialavoro.tn.it.
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Tabella 2
SETTORI INDICATIVI DI RIFERIMENTO PER LO STAGE ALL’ESTERO
Flusso Paese/Città Settori di riferimento
primo
secondo
terzo
quarto
quinto
sesto
settimo
Spagna
Granada
Regno Unito
Portsmouth
Irlanda
Cork
Spagna
Salamanca
Germania
Berlino
Regno
Unito
Plymouth
Regno
Unito
Londra
Formazione e Insegnamento, Turismo, Hotel & Catering, Bar e
Ristorazione, Commercio estero, Panificazione e pasticceria,
Sociale e sanitario, Estetica, Apprendimento lingue straniere, ICT,
Amministrazione e Management, Relazioni Internazionali,
Cooperazione, Cinematografia, Amministrazione
Amministrazione, Pubblicità, Agricoltura, Giardinaggio,
Architettura, Arte, Estetica, Cultura, Istruzione, Elettricità,
Elettronica, Ingegneria, Protezione ambientale, Industria
alimentaria, Grafica e Pubblicità, Informatica, Marketing,
Meccanica, Comunicazione, Idraulica, Sport e tempo libero,
Telecomunicazioni, Teatro, Turismo, Hotel e Catering,
Commercio, Commercio internazionale, Trasporti e Logistica,
Volontariato e Sociale
Marketing e vendite, Ingegneria, Travel & tourism, Business
Administration, Pubblicità, Hotels, Musei, Commercio e
Import/Export; Sociale e ONg, Legale, Pubbliche relazionie e
comunicazione, Meccanico, Formazione, Grafica e Pubblicità,
Informatica, Cultura.
Marketing e vendite, ingegneria, travel & tourism, hotel &
catering, finanza e contabilità, assicurazioni, pubbliche relazioni e
pubblicità, legale, commercio internazionale, risorse umane,
amministrazione e business administration, media, Information
technology, grafica, agricoltura, sportivo, edilizio
Amministrazione, Pubblicità, Agricoltura, Giardinaggio,
Architettura, Arte, Estetica, Cultura, Istruzione, Elettricità,
Elettronica, Ingegneria, Protezione ambientale, Industria
alimentaria, Grafica e Pubblicità, Informatica, Marketing,
Meccanica, Comunicazione, Idraulica, Sport e tempo libero,
Telecomunicazioni, Teatro, Turismo, Hotel e Catering,
Commercio, Commercio internazionale, Trasporti e Logistica,
Volontariato e Sociale, Edilizia sostenibile
Marketing e vendite, ingegneria, travel & tourism, hotel &
catering, finanza e contabilità, assicurazioni, pubbliche relazioni e
pubblicità, legale, commercio internazionale, risorse umane,
amministrazione e business administration, media, Information
technology, grafica, agricoltura e orticoltura, sportivo, edilizio
Marketing, Business Administration, Pubblicità, Moda, Ingegneria,
Architettura, Hotels, Musei, Commercio e Import/Export; Sociale e
ONg, Legale, Pubbliche relazionie e comunicazione
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