AZIENDA SANITARIA LOCALE 3 - ASL n.3 Genovese

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da redigere possibilmente a macchina, su carta semplice 8 Al Direttore Generale A.S.L. 3 – “GENOVESE” Via A. Bertani n. 4 16125 GENOVA Il/la sottoscritto/a ________ ________, nato/a a ________ il __.__.____ e residente in _______, Via ________ n. ________ - C.A.P. _____ (Telefono ________________), chiede di essere am- messo/a all’Avviso Pubblico, per titoli e colloquio, di mobilità regionale ed interregionale tra Aziende ed Enti del Comparto Sanità ed intercompartimentale, indetto dalla A.S.L. 3 – “GENO- VESE” con deliberazione n. ____ del __.__.____ per la copertura di n 1 posto di Dirigente Medico – Disciplina Radiodiagnostica. Intende che ogni comunicazione, in merito al summenzionato Avviso Pubblico, sia inviata al seguente indirizzo: ________. A tal fine, sotto la propria responsabilità, anche ai fini penali (art. 76 D.P.R. 28.12.2000, n. 445), ai sensi di quanto previsto dal D.P.R. 28.12.2000, n. 445, dichiara: 1. di essere attualmente titolare di rapporto di lavoro subordinato di pubblico impiego, a tempo indeterminato e di essere inquadrato nella qualifica di Dirigente _________ nella Disciplina: __________, presso la seguente Azienda/Ente ___________ con sede legale in (Città)_________ (Prov.)________ (Indirizzo) __________n. ________CAP _______; 2. di aver superato il periodo di prova previsto contrattualmente con l’Azienda/Ente di appartenenza; 3. di avere la piena idoneità fisica al posto da ricoprire senza alcuna limitazione e di non avere in pendenza istanze tendenti ad ottenere una inidoneità, seppur parziale; 4. di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio della professione di __________ e di essere iscritto all’Albo dell’Ordine dei__________ di _________al n°__________dal_________; 5. di non aver subito nell’ultimo biennio antecedente alla data di pubblicazione del presente avviso, condanne penali e provvedimenti disciplinari superiori alla censura scritta; 6. di ___________procedimenti penali pendenti e di _____________procedimenti disciplinari in corso; 7. (in caso di risposta positiva al punto 6), si indicano i seguenti procedimenti penali pendenti e/o procedimenti disciplinari in corso (1) Il/la sottoscritto/a ________ ________ dichiara, altresì, di autorizzare la A.S.L. 3 – “GENOVE- SE” al trattamento dei propri dati personali, a’ sensi D.Lgs. 30.6.2003, n. 196, per le finalità di gestione dell’Avviso Pubblico in argomento e per quelle inerenti alla gestione dell’eventuale rapporto di lavoro. Data __.__.____
Firma (2) _____________________________ (1) Indicare i riferimenti normativi relativi al procedimento penale pendente e/o del procedimento disciplinare in corso (2) ai sensi dell’art. 39 del DPR 445/2000 la firma non è soggetta ad autenticazione ALLEGATO 2 FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE (Art. 46 D.P.R. 28.12.2000, n. 445) 9
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