anestesia generale - Azienda USL di Reggio Emilia

Dott.Giovanni Pagliarini 

Azienda USL di Reggio Emilia 

Rischio 

anestesiologico nel 

paziente diabetico 

Anestesia e diabete

Epidemiologia del Diabete 

• Negli USA nel 2002 i pz. diabetici erano 

circa 18 milioni 

• Secondo stime circa 10% sono portatori 

di Diabete tipo 1 

• La incidenza del tipo 2 è in continua 

crescita 

• Circa 40% non sanno di essere diabetici 

• Si stima che nel mondo entro il 2010 vi 

saranno circa 250 milioni di pz. diabetici 


Perché e importante riconoscere un diabetico 

• Mortalità peri-operatoria nel diabetico è 5 

volte maggiore rispetto alla popolazione 

non diabetica. 

• Un corretta valutazione del paziente e un 

adeguato trattamento sembrano limitare 

tali differenze 

• Un attento controllo della glicemia si è 

dimostrato in grado di ridurre la mortalità 

in alcuni gruppi di pazienti. 

• Maggior rischio infettivo post-operatorio 


Stretto controllo glicemico riduce la mortalità : 

• Gravida diabetica e del neonato 

(Kenepp NB, Lancet; 1982) 

• Diabetico sottoposto a By-pass 

aorto-coronarico 

(Furnary AP, J Thorac Cardiovasc Surg; 2003) 

• Diabetico con ischemia cerebrale 

(Wass CT, Mayo Clin Proc 1996) 

(Tracey BA, Stroke; 2003) 

• Diabetici che richiedono ricovero in 

terapia intensiva > 5 giorni 

(Van der Berge, N Eng J Med: 2001) 


Leuven intensive care study 


Mortalita’: Leuven intensive care study 

Trattamento intensivo 

Glicemia: 80 – 110 mg/dL 

Trattamento 

Convenzionale 

Glicemia >215 


Trattamento Convenzionale 

Glicemia > 215 mg/dl 



Leuven intensive care study 


Concetto del “black box” 

Pz.con fattori 

di rischio 

Sala operatoria 

x 

Mortalità/ 

morbilità 

1 - x 

Senza 

complicanze 

Pz.con fattori 

di rischio ben 

conosciuti 

Sala operatoria 

Modifica 

trattamento 

intra-oper. 

X/2 

Mortalità/ 

morbilità 

Senza 

complicanze 

1 – X/2 


PROBLEMI ANESTESIOLOGI: 

• Valutazione pre-operatoria 

• In fase intra-operatoria 

• In fase post-operatoria 


VALUTAZIONE PRE-OPERATORIA 

• Diagnosi di diabete: 

 

 

> 126 mg/dL a digiuno 

> 200 doppio controllo occasionale 

• Monitoraggio della glicemia 

• Dosaggio degli elettroliti 

• Livelli di Hb Ac1: < 7% 

se > 8.1% 

Microalbuminuria 

> 29 mg/die 

80% di insuff.renale 

• ricerca i danni d’organo specifici 


IPERGLICEMIA 

causa danni 

• MICROCIRCOLO • CIRCOLO 

SISTEMICO 

• Retina: 

•Nervi 

•Renale 

•Cerebrale 

• Cardiaco 

•Renale 


Quanti anni ha il nostro paziente 

• Diabetico tipo 1, per ogni anno di malattia, invecchia: 

‣ 1,75 se glicemia non è ben controllata 

‣ 1,25 se è ben controllato 

• Diabetico tipo 2 per ogni anno di malattia invecchia: 

‣ 1,5 se glic. non è ben controllata 

‣ 1,06 se sono ben controllate 

sia glicemia che PA 


Maggiori fattori di rischio: 

• ISCHEMIA CARDIACA “ASINTOMATICA” 

• E.C.G. a riposo 

• Test da sforzo sono spesso giustificati 

• NEUROPATIA DISAUTONOMICA 

Ipotensione perioperatoria 

• NEFROPATIA 

Microalbuminuria > 29 mg/die 

INSUFF.RENALE ACUTA 


Cardiopatia ischemica (asintomatica) 

circa 80% degli eventi ischemici che 

colpiscono paz. diabetici sono “silenti” 

un diabetico (tipo 2) di 65 anni ha la stessa 

incidenza di mortalità cardiovascolare di un 

suo coetaneo che ha già avuto un infarto 

del miocardio, ma che non è diabetico 


NEUROPATIA DISAUTONOMICA 

‣ maggiore sensibilità agli analgesici e sedativi 

INSUFF. RESPIRATORIA 

ARRESTO CARDIACO 

MONITORAGGIO CARDIO-RESP. 

POST-OPERATORIO 24-72 ore 

‣ Variazioni di fc. < 5 b.m. sono stati rilevati in 

TUTTI pz. che hanno avuto un arresto cardiaco 

( Lancet, 1978; 63) 

‣ Gastro-paresi 

Ab-ingestis 


Ritardato svuotamento gastrico 

diabetico 

Diabetico + 

Metoclopramide e.v. 

Non diabetico 


Come diagnosticare una “disautonomia” 

IPOTENSIONE POSTURALE 

con calo del 30% della PA 

variazione della f.c. durante 

respiro profondo < 5 bpm 

TACHIACARDIA A RIPOSO 


Quali farmaci sospendere 

Diabetico tipo 2 da sottoporre a chirurgia maggiore 

SOSPENDERE GLI IPOGLICEMIZZANTI 

Il giorno stesso dell’intervento: 

(dalla sera prima solo le formulazioni 

A rilascio prolungato: metformina ) 

Cochrane review del 2002 su 178 studi randomizzati: 

35.000 anni/paz nessun episodio di acidosi lattica 

Evidenza di grado B 

VALUTARE L’USO DELL’INSULINA 

In funzione delle glicemie e dell’intervento 


Quali farmaci sospendere 

Diabetico tipo 1 da sottoporre a chirurgia maggiore 

• passare a insulina pronta sostituendo quelle a lunga durata 

d’azione 

• Ottenere un buon controllo glicemico, volemico ed 

elettrolitico pre-operatorio 

• Vie di somministrazione: E.V. o S.C. 

N.B: NON SOSPENDERE LA SOMMINISTRAZIONE DI INSULINA 

GIK standard: 

Glucosata 10% 500ml+Kcl 20 meqL 

Insulina pronta 15 U.I.+-5 U.I. 


Sottocute o endovena 


Glicemia ed infezioni: 

Liberazione di interleukine 1 dai macrofagi 

iperglicemia 

Rilascio di 02 dai neutrofili 

Fagocitosi da parte dei macrofagi 

Controllo glicemico riduce la incidenza di 

Batteriemie nei pz. in ICU 

D. Mesotten and G. Van den Berghe 

DRUG 2003; 63 (7): 625-636 


Cosa non interrompere ! 

Consente up-take del glucosio dal muscolo 

Inibisce glicenolisi 

• Insulina: 

Inibisce gluconeogenesi 

Riduce catabolismo proteico 

Inibisce la lipolisi 

Previene la cheto-acidosi 

• Glucosio: 5 gr./h durante l’intervento 

(glucosata 5% 100 ml/h) 


Problematiche intra-operatorie 

DIFFICOLTA’ DI INTUBAZIONE 

(Fibro-broncoscopia) 

MANTENERE UN BUON 

CONTROLLO GLICEMICO con 

infusione di insulina ( 120 – 180 mg/dl )* 

( 80 – 120 mg/dl )** 

GARANTIRE UN SUFFICIENTE 

APPORTO GLUCIDICO 

(glucosata 5% 100 – 125 ml/h) 

MONITORARE POTASSEMIA 

( 10 – 20 mEq/litro) se K normale 


Condotta intra-operatoria 

• Diabetico di tipo 1 richiede infusione di insulina e 

dovrebbe essere sottoposto ad un controllo stretto 

della glicemia 

• Una infusione di insulina non è prevista nel tipo 2 

almeno non intra-operatoria 

• Classico* “Non Tight control” 

‣ Previene ipoglicemia 

‣ Previene chetoacidosi e stati iperosmolari 

• “Tight control” **: glicemia 80-120 mg/dl 

‣ Migliora la guarigione delle ferite riducendo le 

infezioni 

‣ Migliora l’outcome post eventi ischemici 

‣ Facilita l’uscita dalla circolazione extracorpora 


Classico “Non tight control” 

• Digiuno dopo le ore 24 del giorno prima 

dell’intervento 

• Dalla ore 6.00 inizia infusione e.v.di sol.glucosata 

5%; 100 ml/h per pz. di 70 kg che continua anche 

nel periodo intra-operatorio 

• Una volta iniziata la infusione di glucosio si 

somministra ½ dose abituale di insulina s.c. 

• Nel corso dell’intervento ed in recovery room si 

eseguono stick glicemici ogni 2 ore 

Tale protocollo si è dimostrato in grado di: 

‣ Prevenire ipoglicemia 

‣ Prevenire chetoacidosi e stati iperosmolari 


“Tight control” mantenere glicemia tra 80-120mg/dL 

• Rilevare glicemia pre-prandiale la sera precedente 

l’intervento 

• Iniziare infusione di glucosata 5% a 50 ml/h associata alla 

infusione di insulina pronta con pompa infusiva (Vel. 

infusione = glicemia/150) 

• Ricontrollare stick glicemici ogni 4 ore durante la notte 

• Continuare le infusioni in vena dedicata anche intraoperatoriamente 

con controlli glicemici ogni 1-2 ore in 

funzione delle glicemie 

• Tenere pronti 15 ml di glucosata 50% da infondere se la 

glicemia scende sotto 50 mg/dL (stop alla insulina) 


QUALE ANESTESIA 

 

A. LOCO-REGIONALE: 

‣ ideale per la day-surgery 

‣ Rapido possibilità alimentazione per os 

‣ mantenimento dello stato di coscienza 

 

BLOCCHI CENTRALI: 

‣ minimo effetto sul metabolismo glucidico 

‣ mantenuta la risposta a glucosio 

‣ rischiosa per la neuropatia disautonomica 

 

A. GENERALE: 

cortisolo e catecolamine 


ANESTESIA GENERALE 

Etomidate: 

• modesto impatto emodinamico 

• riduce la risposta metabolica allo stress chirurgico 

Benzodiazepine 

• alte dosi stimolano il GH con una riduzione 

dell’effetto iperglicemizzante da stress chirugico 

Oppiodi 

• Riducono la risposta catabolica ormonale alla chirurgia 

Anestetici volatili 

• inibiscono la risposta insulinica al carico di glucosio in vitro 

con una curva dose/effetto 

Bloccanti neuroscolari: 


Problematiche aperte: 

Quale è il livello glicemico ad di sotto del 

quale dobbiamo tenere i nostri pazienti 

durante la anestesia generale 

Finney propone < 145 ma tale valore è 

applicabile a tutti i pazienti, sia adulti 

che pediatrici 

Quale è la incidenza di effetti indesiderati 

di tale approccio 

Douglas B. Coursin; L.E. Connery; J.T. Kelzer; 

Crit.Care Med 2004 vol.32, n° 4 (suppl) p 116-125) 




Take -away 

• Gone are the days when anesthesist could 

tolerate “permissive hyperglicemia” with 

the idea that this approach was in the 

patient’s best interest. 

Br. . J of Anaesth, , 85 (1): 80-90; 2000 

G. R. McAnulty 1 , H. J. Robertshaw 2 and G. M. Hall 1, 

1 

Department of Anaesthesia and Intensive Care Medicine, St George’s 

Hospital Medical School, London SW17 0RE, UK. 

2 

Department of Anaesthesia, Imperial College of Science, Technology and 

Medicine, Hammersmith Hospital, Du Cane Road, London W12 0NN, UK 


Grazie per 

l’attenzione 

ed il coraggio, 

visto data, 

giorno ed.. 

anche l’ora !!!!

anestesia generale - Azienda USL di Reggio Emilia

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