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Pontedera, 11 novembre 2006<br />
Corso: Interpretazione per il MMG delle P.F.R.<br />
La capacità di diffusione del CO “DLCO”<br />
Il test di reversibilità<br />
Il test di provocazione bronchiale<br />
Dott. . M. <strong>Taccola</strong> -U.O. medicina 1° Pontedera
Che cosa è la diffusione<br />
La diffusione è il fenomeno fisico per cui le molecole di gas si<br />
muovono attraverso una membrana (semipermeabile) spinte da<br />
”differenze di pressione parziale “ in relazione alle caratteristiche<br />
fisiche proprie, del mezzo in cui si trovano e dei gradienti di<br />
concentrazione.<br />
Questo principio determina, a livello della membrana alveolocapillare,<br />
lo scambio polmonare dei gas
Utilizzo del CO per la misura del DL<br />
Alta affinità per Hb solo processo diffusivo<br />
alveolo-capillare.<br />
PvCO è praticamente zero<br />
DLCO= VCO/PACO (ml/min/mmHg)<br />
KCO=DLCO/VAeff (ml/min/mmHg/ml)
Raccomandazioni per l’esecuzione del test del<br />
DLCO<br />
Prima di iniziare il test del DLCO accertarsi che il P. :<br />
1) sia riposato<br />
2) non assuma ossigeno supplementare da almeno 10 min. prima<br />
dell’inizio del test<br />
3) non abbia fumato il giorno del test (riportare se forte fumatore o no)<br />
4) non abbia assunto alcolici da poco tempo<br />
5) se ha utilizzato un broncodilatatore, riportarlo.<br />
6) se donna in età fertile riportare in che periodo del ciclo mestruale si<br />
trova<br />
Ottimale sarebbe conoscere i valori emogasanalitici e l’emocromo del P.<br />
Conoscere ora, temperatura e pressione barometrica dell’ambiente<br />
Dopo avere preso i dati antropometrici del P. si fa sedere correttamente<br />
sulla sedia e si istruisce sulle manovre respiratorie che egli deve d<br />
compiere.
Misurazione della Capacità di diffusione<br />
Test del singolo respiro<br />
Spazio<br />
Valuta la quantità di CO che attraversa la barriera<br />
alveolo-capillare durante un periodo di apnea di 10” a<br />
CPT.<br />
Posizionati stringinaso e boccaglio, il soggetto compie<br />
4-5 atti respiratori a VC.<br />
Raggiunge il VR tramite un’espirazione non forzata.<br />
(in malattie ostruttive il tempo di espirazione può<br />
essere limitato a 6 s.)<br />
Nel tempo max di 4 s. compie un’inspirazione forzata<br />
fino a CPT (dopo aver collegato la sorgente del gas test<br />
allo spirometro) che il soggetto mantiene per 8-12” con<br />
il minimo sforzo possibile.<br />
CH4<br />
Campione<br />
alveolare<br />
CO 0.3%<br />
morto<br />
Pco<br />
alveolare<br />
Al termine dell’apnea si invita il soggetto a compiere<br />
un’espirazione decisa, ma non forzata, nel tempo non<br />
superiore a 4s.
Test del singolo respiro<br />
5<br />
4<br />
3<br />
Spazio morto<br />
campionamento<br />
85% CV<br />
2<br />
1<br />
0<br />
0 2 4 6 8 5<br />
Tempo (s)<br />
Criteri di accettabilità<br />
Fase inspiratoria in meno di 4 secondi raggiungendo un volume > 85% CV<br />
Mantenere il respiro a CPT per 8-12 secondi senza segni di perdita d’ aria o manovra di<br />
Valsalva o Mueller<br />
Fase espiratoria in meno di 4 secondi ( tempo di raccolta campione
Misura Del DLCO<br />
Scarto dei primi 750-1000 ml di aria eliminata<br />
(Se la CV del P. è < 2,00 L, il volume di<br />
washout può essere ridotto a 0,50 L.)<br />
Campionamento dei successivi 0,5 –1L di aria<br />
espirata (se la CV del P. è < 1,00 L il volume<br />
di campionamento può essere ridotto a 0,50 L.)<br />
In caso di analizzatore rapidi dei gas, punto di<br />
inizio di campionamento può essere dove il<br />
gas traccia ha iniziato la fase di plateau dopo<br />
l’immediata caduta dalla concentrazione di<br />
inspirazione e dove la curva di CO ha cessato<br />
la sua immediata caduta e ha cominciato un<br />
dolce graduale declino
DLCO sb : ripetibilità<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Devono essere seguiti almeno due test . attendere 4’ tra<br />
una prova e l’altra<br />
Due test accettabili devono essere entro i 3 ml CO (STPD)<br />
/ min x mmHg di differenza l’uno verso l’altro o entro il<br />
10% del valore più alto<br />
La media di almeno due tests accettabili che incontrano<br />
questi criteri di ripetitività dovrebbe essere riportata<br />
Variabilità intrasessione: : 3,1% sani, 4,4 % pazienti<br />
Variabilità inter-sessione: 9% sani nel corso dell’anno<br />
Non eseguire più di cinque prove per sessione
Classificazione di gravità delle alterazioni<br />
della DLCO<br />
Aumentato<br />
Normale<br />
Limiti inferiori della norma<br />
Riduzione lieve<br />
Riduzione moderata<br />
Riduzione severa<br />
>140% del predetto<br />
81-140% del predetto<br />
76-80% del predetto<br />
61-75% del predetto<br />
41-60% del predetto<br />
Processi associati nella variazione della DLCO<br />
Riduzione DLCO:<br />
Ridotto sforzo o debolezza dei<br />
muscoli respiratori<br />
Deformità toracica<br />
Patologie ostruttive<br />
Patologie restrittive<br />
Edema polmonare<br />
Ipertensione polmonare<br />
• Altre: anemia,embolia polmonare,<br />
dialisi, ingestione acuta e cronica di<br />
etanolo, cocaina, fumo di sigaretta,<br />
BOOP, Manovra di Valsalva<br />
Incremento DLCO:<br />
Policitemia<br />
Emorragia polmonare<br />
Patologie associate ad aumentato<br />
flusso ematico (Shunt sn-ds)<br />
Asma<br />
Esercizio fisico<br />
Obesità<br />
Postura (aumento dal 5-30% nel<br />
passaggio da seduto a supino)<br />
Manovra di Mueller
Indicazioni all’esecuzione del DLCO test<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Diagnosi differenziale di ostruzione delle vie aeree<br />
(COPD)<br />
Screening per le interstiziopatie polmonari (ILD) di grado<br />
lieve (iniziali-precliniche<br />
precliniche)<br />
Follow-up per le ILD<br />
Diagnosi differenziale delle restrizioni volumetriche del<br />
polmone<br />
Rilievo di malattie vascolari polmonari<br />
Valutazione dell’invalidità/menomazione per le COPD o<br />
ILD
Flow-chart<br />
funzione respiratoria
Test di reversibilità<br />
Consiste nell’esecuzione dell’esame spirometrico prima e dopo<br />
l’assunzione di un broncodilatatore per via inalatoria<br />
E’ utile:<br />
• se il paziente si sottopone alla spirometria per la prima volta<br />
• in presenza di una riduzione del rapporto FEV 1 /FVC e FEV 1 /VC<br />
• per l’analisi differenziale tra asma e BPCO<br />
• per rilevare una componente di reversibilità nella BPCO
Test di reversibilità con broncodilatatore<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
In pazienti con ostruzione delle vie aeree (es. PEF o<br />
FEV1
Test di reversibilità con broncodilatatore<br />
<br />
<br />
Un incremento del FEV1 e/o dell’FVC ≥ al 12% e ≥ a 200 mL<br />
in valore assoluto è considerato un indice positivo di<br />
reversibilità<br />
In caso di risposta negativa con le dosi standard di<br />
salbutamolo, si può aumentare la dose fino a 600 mcg di dose<br />
totale. In questo caso la risposta è considerata positiva con un<br />
incremento del FEV1 del 20%
Test di provocazione bronchiale<br />
Si effettua nei soggetti che si sospetta (anamnesi positiva)<br />
essere affetti da iperreattività bronchiale e che presentano un<br />
quadro funzionale normale al momento dell’osservazione.
Test di provocazione bronchiale<br />
Esistono delle controindicazioni assolute (VEMS < 50% del<br />
predetto o < 1 L; IMA nei 3 mesi precedenti; ipertensione non<br />
controllata; aneurisma aortico noto) e relative (VEMS < 60 % del<br />
predetto o < 1.5 L; incapacità di effettuare una manovra corretta;<br />
gravidanza; allattamento; terapie con inibitori delle colinesterasi)<br />
Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing-1999. American Thoracic Society. Am<br />
J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-329
Test di provocazione bronchiale<br />
Modalità di esecuzione del test di stimolazione bronchiale con<br />
metacolina<br />
•Sospensione della terapia: Beta 2- agonisti a breve durata d’azione 6 ore prima, Beta 2 – agonisti a<br />
lunga durata d’azione e fillinici 24-48 ore prima del test<br />
•Metacolina cloruro liofilizzata in soluzione tampone fosfato per ottenere 2 soluzioni di 0,4% e 4%<br />
peso/volume<br />
•Erogazione attraverso nebulizzatore De Vilbiss 646 colllegato ad un dosimetro ad aria compressa<br />
tarato per erogare 10 mcg per 0,8-1 sec.<br />
•Dopo spirometria basale vengono inalati 3 puff di tampone fosfato con misurazione del FEV1 2<br />
minuti dopo l’inalazione (valore di riferimento)<br />
•Inalazione di successive concentrazioni di metacolina con la tecnica delle dosi cumulative ogni due<br />
minuti<br />
•Dosi cumulative erogate: 0.04, 0.12, 0.24, 0.4, 0.8, 1.6, 3.2, mg di metacolina<br />
•Misurazione del FEV1 2 minuti dopo ogni serie di inalazioni<br />
•Test proseguito fino ad una caduta del FEV1 superiore al 20 % rispetto al tampone per ottenere la<br />
PD20 FEV1<br />
•Risultato espresso come PD20FEV1 = dose di metacolina ( in mg ) che provoca una riduzione del<br />
FEV1 del 20% rispetto al valore di riferimento ottenuto dopo inalazione di tampone; i valori<br />
anormali di PD20FEV1 sono inferiori ad 1 mg di metacolina
Classificazione del test di provocazione bronchiale<br />
PC 20 FEV1 (mg/ml): concentrazione<br />
provocativa<br />
PD 20 FEV1 (mcg(<br />
mcg):<br />
dose provocativa<br />
NORMALE: > 16 mg/ml<br />
NORMALE: > 1600 mcg<br />
BORDERLINE: 4-164<br />
mg/ml<br />
LIEVE: 400-1600<br />
mcg<br />
LIEVE (test positivo): 1-41<br />
mg/ml<br />
MODERATO: 100-400<br />
mcg<br />
MODERATO-GRAVE:<br />
< 1 mg/ml<br />
GRAVE: 50-100<br />
mcg<br />
Guidelines for Methacoline and Exercise Challenge Testing-1999. American Thoracic Society.<br />
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 309-329
Test di provocazione bronchiale<br />
•molto sensibile (se negativa escludo asma)<br />
•poco specifica (responsività bronchiale può essere presente<br />
anche in BPCO, scompenso cardiaco, fibrosi cistica,<br />
bronchiectasie, rinite allergica, infezioni delle alte e basse vie<br />
respiratorie)
Iperreattivita’ bronchiale<br />
Curve dose-risposta alla metacolina<br />
70<br />
∆FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 1699 µg<br />
60<br />
PD 20 FEV 1 = 2223 µg<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
70<br />
∆FEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg<br />
60<br />
PD 20 FEV 1 = 49 µg<br />
PD 30 FEV 1 = 92 µg<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
40 120 240 400 800 1600 3200<br />
Dose (µg di metacolina)<br />
40 120 240 400 800 1600 3200<br />
Dose (µg di metacolina)<br />
Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla<br />
metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un<br />
soggetto con asma.