All.1 Modulo consenso informato mdc iodati

DIPARTIMENTO DI RADIOLOGIA CLINICA
DIAGNOSTICA ED INTERVENTISTICA
Direttore Dott. Giorgio BENEA
ALLEGATO 1 ( Fronte )
MODULO DI INFORMAZIONE E CONSENSO ALL’ESECUZIONE DI
ESAMI CONTRASTOGRAFICI CON M.D.C. IODATI
ALL’ATTENZIONE DEL PAZIENTE
COGNOME …………………………………… NOME …………………………….
TIPO DI INDAGINE…………………………………………………………………..
AVVERTENZE RELATIVE AGLI ESAMI CONTRASTOGRAFICI
(leggere attentamente)
Premesso che l’iniezione per via endovenosa di un farmaco contenente Iodio è necessaria
per l’esecuzione dell’esame richiesto, è indispensabile informarLa che il farmaco può
provocare effetti secondari e imprevedibili, anche se molto rari, che possono variare da
semplici eruzioni cutanee (tipo orticaria), sino a reazioni più gravi a carico dell’apparato
cardiovascolare e respiratorio, le quali possono richiedere misure terapeutiche di
emergenza. Del tutto eccezionale, ma ugualmente imprevedibile, l’esito letale. Tali effetti
indesiderati possono verificarsi anche se sono stati adottati tutti i provvedimenti necessari.
Sono comunque presenti, in tutte le Sedi in cui si effettuano indagini che prevedono
l’iniezione di farmaci contenenti Iodio, tutti i presidi medici e le attrezzature necessarie a
fronteggiare situazioni di emergenza clinica e viene, inoltre, assicurato il pronto intervento
del Medico Anestesista-Rianimatore.
Le è richiesto, quindi, un volontario e specifico assenso a sottoporsi all’indagine
radiologica proposta.
DICHIARAZIONE DEL PAZIENTE
Io sottoscritto dichiaro di essere stato debitamente informato dal Medico
Dott…………………………………….......... sulla necessità di eseguire l’esame di
cui sopra, sulle sue finalità e modalità di esecuzione e sui rischi connessi;
avendo avuto la possibilità di chiedere ulteriori informazioni e ricevuta una esauriente
e comprensibile risposta:
Accetto di sottopormi all’indagine e accetto le decisioni che possono essere prese
….per una sua migliore riuscita, cosciente del rischio che l’espletamento dell’esame
.....comporta e libero, comunque, di revocare in qualunque momento il mio
….consenso.
Rifiuto di sottopormi all’indagine.
Sono a conoscenza che il trattamento dei dati personali di cui al Dlgs 30/06/2003 n° 196 (Legge
sulla Privacy) avverrà solo per fini istituzionali e nei limiti di legge.
FIRMA DEL PAZIENTE/GENITORE/TUTORE ………………………………………………..
(firma leggibile per esteso)
Allegato n. 1 alla PD “Prestazioni Diagnostiche ed Interventistiche per Utenti Ambulatoriali”, vers. 1 del 20/01/2010

ALLEGATO 1 ( Retro )
DICHIARAZIONE ANAMNESTICA PER USO DEI MEZZI DI
CONTRASTO IODATI PER VIA INIETTIVA
SI DICHIARA CHE il/la Sig./Sig.ra ………………………………………..…………………………………………………………………
nato/a a………………………………………………..………………………………………..il………………………………………….…..
[] NON PRESENTA I SEGUENTI PARTICOLARI ANAMNESTICI:
Presenza di condizioni patologiche che possano favorire l'insorgenza di reazioni collaterali di tipo medio-grave in
seguito all'introduzione di un mezzo di contrasto
Paraproteinemia di Waldenstrom
Insufficienza epatica o renale grave
Mieloma multiplo
Stati di grave sofferenza del miocardio o di insufficienza cardiocircolatoria
Ipertireosi
Ipersensibilità allo iodio
Insufficienza renale moderata o grave
Presenza di rilievi anamnestici di natura allergica:
Precedenti reazioni di tipo anafilattico
Asma bronchiale
Dermatiti allergiche da contatto
Reazione agli antibiotici betalattamici
Allergia alimentare
Altre forme atopiche
Stato di gravidanza
[] PRESENTA I SEGUENTI PARTICOLARI ANAMNESTICI:
Presenza di condizioni patologiche che possano favorire l'insorgenza di reazioni collaterali di tipo
medio-grave in seguito all'introduzione di un mezzo di contrasto
[] Paraproteinemia di Waldenstrom
[] Insufficienza epatica o renale grave
[] Mieloma multiplo
[] Stati di grave sofferenza del miocardio o di insufficienza cardiocircolatoria
[] Ipertireosi
[] Ipersensibilità allo iodio
[] Insufficienza renale moderata o grave
Presenza di rilievi anamnestici di natura allergica:
[] Precedenti reazioni di tipo anafilattico
[] Asma bronchiale
[] Dermatiti allergiche da contatto
[] Reazione agli antibiotici betalattamici
[] Allergia alimentare
[] Altre forme atopiche
per cui si è prescritto
Cetirizina cpr 10 mg 1 cpr la sera prima 1 cpr la mattina dell’esame
Betametasone cpr 0,5 mg 2 cpr la sera prima 2 cpr la mattina dell’esame
Ranitidina cpr 150 mg 1 cpr la sera prima 1 cpr la mattina dell’esame
[] Stato di gravidanza
N.B.: In presenza di pazienti con sospetto clinico di patologia epatica, cardiaca, renale o mielomatosa, è indicato
procedere ai seguenti accertamenti: creatininemia, elettroforesi delle sieroproteine (rapporto Kappa/Lambda) o determinazione
della proteinuria di Bence Jones, transaminasemia e bilirubinemia.
E' consigliabile l'astensione dalla somministrazione di principi attivi della classe dei biguanidi nelle 48 ore precedenti e
successive alla somministrazione di mezzo di contrasto per via endovasale.
Data…………………
IL PAZIENTE
………………………………….
IL MEDICO CURANTE
……………………………………
Allegato n. 1 alla PD “Prestazioni Diagnostiche ed Interventistiche per Utenti Ambulatoriali”, vers. 1 del 20/01/2010