Milone_409 - SocietàItaliana di Chirurgia

Il ruolo dell’ecografia
endoanale nella riduzione
delle recidive di fistole anali
MARCO MILONE, GIUSEPPE PESCE, MADDALENA LEONGITO, FRANCESCO MILONE
Area Funzionale di Chirurgia Generale – Dipartimento di Chirurgia, Ortopedia, Traumatologia ed Emergenze –
A.O. Universitaria Federico II – Napoli
Corrispondenza a: Prof. Francesco Milone – Viale Raffaello, 15 – 80129 Napoli
Riassunto
L’obiettivo del trattamento chirurgico delle fistole anali è di eradicare il processo
suppurativo senza compromettere la continenza fecale. Il manifestarsi delle recidive
di fistole anali è principalmente da attribuire alla non identificazione dell’orifizio
interno da parte del chirurgo e alla complessità della fistola. Noi abbiamo va -
lutato il decorso clinico di 214 pazienti in uno studio randomizzato e controllato
per identificare il tasso di recidive con o senza l’utilizzo di un’ecografia endoanale
preoperatoria. In questo studio abbiamo dimostrato che l’ecografia endoanale
è una modalità diagnostica accurata per l’identificazione dell’orifizio interno e
delle fistole complesse. Quindi l’ecografia endoanale è realizzabile e particolarmente
utile nella valutazione preoperatoria delle fistole anali per la riduzione delle
recidive.
Parole chiave: fistole anali, ecografia endoanale
Summary
Role of endoanal ultrasonography in reducing anal fistula recurrence.
M. Milone, G. Pesce, M. Leongito, F. Milone
The aim of surgical treatment of fistula-in-ano is to eradicate the suppurative
process permanently without compromising faecal continence. The appearance
of a recurrence of fistula-in-ano is often due to non-identification of the internal
opening by the surgeon, and to the presence of complex fistulae. We evaluated
the clinical course of 214 patients in a randomised. controlled trial with respect to
the recurrence rate of anal fistula with or without preoperative endoanal ultrasonography.
In this study we demonstrate that endoanal ultrasonography was the
Introduzione
La patogenesi di ascessi e fistole
anorettali è generalmente attribuita
a un’infezione delle ghiandole
anali di Hermann e Desfosses
(ipotesi critpoghiandolare). Que -
ste ghiandole sono solitamente
localizzate in posizione subepiteliale,
nello spazio intersfinterico, e
talora si approfondano nello sfintere
esterno, con dotti che entrano
alla base delle cripte anali di Mor -
gagni, a livello della linea dentata.
L’infezione delle ghiandole può
risultare in un ascesso, che può
diffondersi in una serie di direzioni,
di solito lungo il percorso di
minor resistenza, e può portare allo
sviluppo di una successiva fistola
anale 1,2 . L’ascesso anale è
definito come sepsi perianale
acuta di origine criptoghiandolare
e necessita indubbiamente di
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Chirurgia Italiana
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drenaggio chirurgico; mentre la
successiva fistola anale, conseguenza
della propagazione dell’infezione
nei tessuti circostanti,
rappresenta un grande motivo di
diatriba, soprattutto per quanto
concerne le sue caratteristiche
anatomiche e le relative implicazioni
chirurgiche. Una fistulotomia
eccessivamente aggressiva può infatti
condurre a un grado variabile
di incontinenza postoperatoria,
mentre un trattamento eccessivamente
conservativo o improprio
può causare la ricorrenza della fistola
3,4 .
L’ecografia endorettale è di facile
esecuzione, poco invasiva e ripetibile.
Una sonda rotante con
un raggio di 360° e una frequenza
tra 5 e 16 MHz è introdotta
nel retto e poi lentamente ritirata,
così da permettere la visualizzazione
del pavimento pelvico,
del complesso sfinteriale e
dei tessuti perirettali e perianali
5,6 . L’ecografia endorettale si è
dimostrata un mezzo diagnostico
molto utile, mostrando un’interessante
accuratezza soprattutto
nella valutazione delle caratteristiche
anatomiche delle fistole
e degli ascessi 7-11 . Una corretta
definizione morfologica di
un ascesso o di una fistola e i
suoi rapporti con lo sfintere interno
o esterno è infatti il più
erano stati valutati preoperatoriamente
con esame clinico ed ecografia
endorettale (131 casi) e chi
invece era stato valutato solamente
con esame clinico (83 controlli),
con lo scopo di verificare l’utilità
dell’ecografia endoanale nella
riduzione delle recidive di fistole
anali.
L’esame clinico effettuato in decubito
laterale sinistro con ispezione,
esplorazione rettale digitale
e anoscopia si è valso, ove
possibile, dell’utilizzo di specilli,
al fine di identificare clinicamente
il percorso della fistola,
l’eventuale presenza di tramiti
secondari e l’orifizio interno della
stessa.
L’esame ecografico endoanale è
stato effettuato con ecografo Kretz
technik modello Combison 401
con una sonda rettale e un trasduttore
di 7,5-10 MHz.
L’esame è stato realizzato con
paziente in decubito laterale sinistro,
senza anestesia, e previa
preparazione anorettale con un
clistere evacuativo da 100 ml. Il
perossido di idrogeno veniva
iniettato per migliorare la risoluzione
della tecnica, molto lentamente,
con l’uso di una cannula
endovenosa e flessibile attraverso
l’orifizio esterno della fistola.
La fistola anale tipica era identificata
come un tratto di ipoecogenità
che attraversava il subepitelio
e lo sfintere interno e/o
esterno e infine attraversava i tessuti
sottocutanei circostanti. Il
tramite fistoloso diveniva brillantemente
iperecogeno dopo iniezione
di perossido di idrogeno
(Fig. 1).
L’intervento chirurgico effettuato
in anestesia subaracnoidea selettiva
(a sella) ha previsto, previa rivalutazione
della fistola anale con
specilli e iniezione di blu di metiimportante
fattore che influenza
i risultati chirurgici 12 .
L’identificazione preoperatoria
di ogni occulta area purulenta,
la definizione dell’anatomia del
tratto fistoloso primario e delle
diramazioni secondarie e l’individuazione
dell’orifizio interno
giocano un ruolo fondamentale
nella pianificazione del successivo
approccio chirurgico, volto
ad assicurare la risoluzione
completa dell’infezione, la prevenzione
di eventuali recidive e
il rispetto dell’integrità sfinteriale
per la riduzione del rischio di
gradi minori o maggiori di incontinenza
13 .
Scopo del nostro studio è valutare
l’utilità dell’ECO-endorettale nella
riduzione del tasso di recidive delle
fistole anali.
Pazienti e metodi
Da gennaio 1998 a dicembre 2007
sono stati selezionati 214 pazienti
con fistole anali presso l’Area
Funzionale di Chirurgia Generale
del Dipartimento di Chirurgia,
Ortopedia, Traumatologia ed E -
mergenza. È stato quindi retrospettivamente
disegnato uno studio
caso-controllo,suddividendo i
suddetti pazienti tra coloro che
most accurate diagnostic modality for detecting internal opening and complex fistulae.
Therefore. endoanal ultrasonography is reliable and useful in the preoperative
assessment of anal fistula, and particularly for decreasing the recurrence rate
of this disease.
Key words: anal fistula, endoanal ultrasonography
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L’ecografia endoanale nella riduzione delle recidive di fistole anali
Risultati
Fig. 1. Ecografia endoanale di fistola trans-sfinterica dopo
iniezione di H2O2.
Tab. I. Caratterizzazione della casistica.
Tipologia Fistole Localizzazione
fistola complesse orifizio interno
Casi Intersfinteriche 102 18 (10,6%) 123 (93,8%)
(131 pz ) (77,8%)
Transfinteriche 24
(18,3%)
Extra/sovrasfinteriche 5
(3,8%)
Controlli Intersfinteriche 63 3 (3,6%) 66 (75,9%)
(83 pz) (75,9%)
Transfinteriche 16
(19,27%)
Extra/sovrasfinteriche 4
(4,8%)
p = 0,74 p = 0.03 p = 0.01
p = 0,69
p = 0,72
Sono state valutate le caratteristiche
della fistola secondo la classificazione
di Parks (intersfinterica, transfinterica,
sovrasfinterica ed extrasfinterica),
la presenza di tramiti secondari
(fistole complesse) e la localizzazione
dell’orifizio interno. È stato
inoltre valutato il tasso di recidive
postchirurgiche nei due gruppi.
Nel gruppo dei casi in 102 pazienti
(77,8%) la fistola era intersfinterica,
in 24 pazienti (18,3%) transfinterica
e in 5 pazienti (3,8%) extra-
o sovrasfinterica. Nel gruppo
dei controlli, in 63 pazienti
(75,9%) la fistola era intersfinterica,
in 16 (19,2%) transfinterica e in
4 (4,8%) sovra- o extrasfinterica.
Non è stata quindi riscontrata differenza
statistica significativa tra i
due gruppi (Tab. I).
Le fistole sono state diagnosticate
come complesse (presenza di tramiti
secondari) in 18 pazienti
(10,6%) del gruppo casi e in 3 pazienti
(3,6%) del gruppo controlli,
e l’orifizio interno è stato localizzato
con precisione preoperatoriamente
in 123 pazienti (93,8%) del
gruppo casi e in 66 pazienti
(79,5%) del gruppo controlli, con
differenza statisticamente significativa
tra i due gruppi per entrambe
le variabili (Tab. I).
Il tasso di recidive è stato del
5,34% (7 pazienti) nel gruppo casi
e del 20,4% (17 pazienti) nel gruppo
controlli,con differenza statisticamente
significativa tra i due
gruppi (p = 0,001 ) (Fig. 2).
lene, la fistulectomia e/o l’apollinosi
in base al coinvolgimento
dell’apparato sfinteriale.
La durata del follow-up è stata di
due anni tramite valutazione clinica
e/o ecografia periodica.
Le analisi statistiche sono state effettuate
con S.P.S.S. È stato utilizzato
il test del χ 2 per la valutazione
delle variabili categoriche. La significatività
statistica è stata attribuita
a valori di p inferiori allo 0,05%.
Discussione
L’obiettivo del trattamento chirurgico
delle fistole anali è l’eradica-
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30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
0,00%
zione definitiva del processo suppurativo
senza compromissione
della continenza fecale 14 .
Esistono pochi studi affidabili in
letteratura che identificano i fattori
di rischio associati alle recidive postchirurgiche
delle fistole anali 15 .
Tuttavia emergono come variabili
strettamente correlate alla possibilità
di recidive di fistole anali la
complessità della fistola, con l’eventuale
presenza di tramiti secondari
a ferro di cavallo, e la non identificazione
dell’orifizio interno della
fistola da parte del chirurgo 14-16 .
La valutazione clinica è spesso
inadeguata nell’identificazione
Eco
endoanale
Fig. 2. Recidive postchirurgiche.
Recidive
Visita
delle caratteristiche della fistola e
la fistulografia è oramai considerata
una tecnica obsoleta 17,18 . La valutazione
clinica delle fistola ha
infatti limitazioni severe sul conto
dell’affidabilità nello scoprire l’ubicazione
dell’orifizio interno e la
possibile esistenza di un tramite
secondario 9 . D’altra parte, la fistulografia,
tradizionalmente adottata
nell’iter diagnostico, si è dimostrata
inefficace nell’identificare
la correlazione dei tramiti fistolosi
e dell’apparato sfinteriale 13,19 .
L’ecografia endorettale, invece, è
la modalità diagnostica più accurata
nella valutazione delle fistole
anali. Essa offre valide informazioni
che possono influenzare la
successiva procedura chirurgica.
In particolare, anche con il preziosissimo
apporto dell’utilizzo di
H 2
O 2
quale mezzo di contrasto,
l’ecografia permette un’eccellente
valutazione dei tramiti primari
o secondari a ferro di cavallo (88-
100%) e un’ottima identificazione
dell’orifizio interno della fistola
(85-90%), con risultati nettamente
superiori anche rispetto alla
valutazione clinica intraoperatoria
17,20-24 .
La precisa valutazione ultrasonografica
delle fistole, dunque, identificando
quelli che sono ritenuti i
fattori di rischio, riduce, come il
nostro studio dimostra, il tasso di
recidive che in letteratura varia
dallo 0 al 65% 14,17,20 . Inoltre, studi
che comparano l’ecografia endoanale
con la risonanza magnetica
(MRI) hanno mostrato che ambo i
metodi sono ugualmente validi
nella valutazione delle caratteristiche
delle fistole anali 5,6 . Quindi essendo
economica e fattibile nella
maggior parte degli Ospedali rispetto
a una più costosa e indaginosa,
seppur valida, risonanza magnetica,
può e deve essere una
procedura abituale nella gestione
preoperatoria dei pazienti con fistole
anali 25 .
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SOCIETÀ ITALIANA
DI CHIRURGIA
111° CONGRESSO
Rimini
25-28 ottobre 2009
Rimini Palacongressi
Presidente:
Gianfranco Francioni