6_Fiducia_208 - SocietàItaliana di Chirurgia

Polipi adenomatosi rettoanali
protrudenti isolati asportati
per via transanale
Nostra esperienza
GIUSEPPE FIDUCIA a ,LUIGI GANDOLFO,VINCENZO BOSCO
UO Complessa di I Chirurgia Generale - Azienda Ospedaliera Umberto I - Siracusa
a
UO Complessa di I Chirurgia Generale - Servizio di Colon-Proctologia - Azienda Ospedaliera Umberto I - Siracusa
Corrispondenza a: Dott. Luigi Gandolfo - Trv via Firenze (al n. 112), 25 - 95020 Cannizzaro (Catania)
Riassunto
Il metodo dell’escissione transanale di polipi adenomatosi del retto e del canale
anale in pazienti selezionati come efficace primaria modalità di trattamento è
supportata dai dati della letteratura recente. Abbiamo sottoposto 16 pazienti
che presentavano un polipo neoplastico protrudente, peduncolato, semipeduncolato
o sessile del retto basso o del canale anale sovrapettineo a resezione
transanale secondo Francillon. Il periodo postoperatorio è stato complicato in 5
pazienti (31.25%), con 2 pazienti che hanno presentato una modesta emorragia
postoperatoria (12.5%) e 3 una ritenzione urinaria (18.75%). All’esame istologico
sono stati riscontrati 2 adenomi tubulari (12.5%), 3 adenomi tubulovillosi con
displasia lieve (18.75%), 8 adenomi tubulovillosi con displasia moderata-grave
(50%), 2 adenomi tubulovillosi con foci localmente invasivi di adenocarcinoma
(12.5%) e 1 tumore cloacogenico pT1 (6.25%). La media del follow-up è stata di
21.7 mesi (range 12-36). In 1 paziente abbiamo osservato una doppia recidiva
a distanza di 8 mesi dal primo intervento e a 6 mesi dal secondo. Dopo il terzo
intervento non si sono avute ulteriori recidive. I risultati in termini di recidiva sono
stati in linea con la letteratura, dimostrando come la metodica, quando correttamente
eseguita, risulta semplice ed efficace, con un buon rapporto costo/beneficio.
Parole chiave: polipo rettale, adenoma rettale, escissione transanale
Summary
Protruding isolated rectal and anal neoplastic polyps removed by local
transanal excision: our experience with 16 cases. G. Fiducia, L. Gandolfo,
V. Bosco
Local transanal excision as primary treatment of rectal and anal canal adenomas
in selected patients is supported by the recent literature. Sixteen patients with
Introduzione
I polipi neoplastici isolati localizzati
nel retto basso e nel canale
anale sopra la linea pettinea sono
definiti protrudenti quando presentano
un’altezza maggiore della
metà del proprio diametro, essendo
poi ulteriormente classificati
come peduncolati, semipeduncolati
e sessili 1 . Considerata
l’elevata potenzialità di degenerazione
maligna di ogni formazione
polipoide neoplastica, si impone
sempre la sua asportazione; tuttavia,per
i polipi localizzati nel retto
basso la metodica endoscopica a
fibre ottiche non sempre rappresenta
la scelta ottimale.Spesso,infatti,il
trattamento eseguito durante
la colonscopia comporta la
frammentazione della neoplasia,
con difficoltà nel definirne correttamente
la stadiazione istologica
e con il rischio di eseguire aspor-
227

Chirurgia Italiana
2008 - vol. 60 n. 2 pp 227-232
tazioni incomplete a livello della
base di impianto.Altre metodiche
come l’elettrocoagulazione,la fotocoagulazione
laser e la terapia
fotodinamica sono tutte assolutamente
inadatte per un esame istologico
adeguato 2,3 .D’altra parte il
metodo TEM (transanal endoscopic
microsurgery), oltre a presentare
costi più elevati dell’escissione
transanale e una curva di apprendimento
più lunga,non sembra
essere facilmente utilizzabile
nelle lesioni del retto basso,tra 0 e
5 cm dalla linea pettinea 4 .Infine,
interventi quali la resezione anteriore
del retto o ancor peggio
l’amputazione addominoperineale
rappresentano certamente un
overtreatment, anche quando si
trattasse di adenocarcinomi in situ
o allo stadio T1 in assenza di
malattia linfonodale.
Lo sviluppo di nuove tecnologie
che ci consentono una stadiazione
abbastanza corretta preoperatoria,
quali l’ecografia endorettale
e la risonanza magnetica nucleare,
associate a una sempre
maggiore diffusione dell’esame
colonscopico,permettono oggi di
identificare, con crescente frequenza,
neoplasie non ancora
cancerizzate o in stadio precoce
di cancerizzazione, che possono
giovarsi di un trattamento risolutore
con bassissime percentuali
di complicanze peri- e postoperatorie,come
la resezione transanale.
Recenti studi sull’incidenza
della recidiva locale e sulle percentuali
di sopravvivenza a lungo
termine supportano l’uso dell’escissione
locale come modalità
primaria di trattamento in pazienti
selezionati 5-8 .In questo studio riportiamo
i risultati della nostra
esperienza nel trattamento transanale
di polipi neoplastici protrudenti
del retto basso e del canale
anale sovrapettineo.
Materiali e metodi
Dal gennaio 2003 al giugno 2005,
presso l’ambulatorio di colonproctologia
dell’UO Complessa di
I Chirurgia Generale dell’Azienda
Ospedaliera Umberto I di Siracusa,
abbiamo osservato 16 pazienti
che presentavano un polipo neoplastico
protrudente, peduncolato,
semipeduncolato o sessile del
retto basso o del canale anale sopra
la linea pettinea. L’età media
dei pazienti è stata di 64 anni,con
un range compreso tra i 39 e i 90
low rectal or anal canal neoplastic polyps underwent transanal resection. Postoperatively,
5 patients (31.25%) had complications, consisting in 2 cases of
bleeding (12.5%) and 3 of urine retention (18.75%). Histologically, 2 were tubular
adenomas without atypia (12.5%), 3 were tubulo-villous adenomas with
moderate atypia (18.75%), 8 were tubulo-villous adenomas (50%) with severe
atypia, 2 were tubulo-villous adenomas with locally invasive foci of adenocarcinoma
(12.5%), and 1 case was a pT1 cloacogenic carcinoma (6.25%). The
mean follow-up was 21.7 months (range: 12-36 months). One patient had a
double recurrence at 8 months and after a further 6 months. After the third surgical
operation the patient had no further recurrence. The outcomes were similar
to those reported in the recent literature, showing that the procedure, when
correctly performed, is simple and effective, with a good risk/benefit ratio.
Key words: rectal polyp, rectal adenoma, transanal excision
Chir Ital 2008; 60, 2: 227-232
anni.La sintomatologia di esordio
più comune è stata il soiling a causa
del prolasso del polipo nel canale
anale (10 pazienti = 62.5%),in
3 casi (18.75%) la sintomatologia
che ha condotto alla diagnosi è
stata la rettorragia,mentre in 3 casi
(18.75%) il polipo è stato identificato
nel corso di una rettosigmoidoscopia
rigida eseguita per sospetta
malattia emorroidaria (Tab.
I). La diagnosi è stata ottenuta in
tutti i casi attraverso l’esecuzione
di una rettosigmoidoscopia rigida,
che ha consentito di determinare
la distanza del polipo dalla rima
anale.In tutti i casi è stata poi eseguita
una pancolonscopia che ha
escluso lesioni sincrone (polipo
isolato).Tutti i polipi della casistica
presentata erano localizzati tra
la linea pettinea e la prima valvola
di Houston e, comunque, sempre
entro una distanza di 6 cm dal
margine anocutaneo. Non è stata
eseguita la biopsia preoperatoria
della lesione per la tipizzazione
istologica e l’indicazione transanale
è stata data sulla base dell’aspetto
morfologico macroscopico
osservato all’esame endoscopico
e per la distanza, al di sotto dei 6
centimetri dalla rima anale.
Dopo preparazione con un clistere
iodato la sera precedente e la
mattina della data operatoria,l’intervento
è stato eseguito in anestesia
generale,con il paziente posto
in posizione litotomica.La tecnica
utilizzata è stata simile a quella di
Francillon 9 , concludendo l’intervento
con la ricostruzione del piano
mucoso per ottenere un’emostasi
ottimale.È stata sempre praticata
una profilassi antibiotica con
la somministrazione di tobramicina
100 mg, 1 ora prima dell’intervento,proseguita
poi per 2-3 giorni
postoperatori a un dosaggio di 100
mg bis in die (bid).
228

Polipi adenomatosi rettoanali protrudenti isolati asportati per via transanale
Tab. I. Casistica personale (16 polipi del retto basso): motivi che
hanno condotto alla diagnosi.
Rettorragia Soiling Rettosigmoidoscopia rigida
per altre cause
3 (18.75%) 10 (62.5%) 3 (18.75%)
Nel periodo postoperatorio i pazienti
sono stati controllati con il dosaggio
dei markers neoplastici:Antigene
carcinoembrionario (CEA),
Antigene carboidratico 19-9 (CA
19-9), α-fetoproteina (αFP) con
un’esplorazione digito-anorettale
e una rettoscopia al primo mese
dopo l’intervento e quindi ogni 3
mesi per il primo anno, poi con
un follow-up ogni 6 mesi per 3 anni,
quindi inseriti nei follow-up
oncologici standard. È stata considerata
recidiva la comparsa di
una neoplasia benigna protrudente
o di una lesione maligna
nel sito di resezione iniziale,comprovata
da esame istologico.
Risultati
L’intervento ha avuto una durata
media di 35 minuti (range 20- 45).
Non ci sono stati decessi intra- o
postoperatori, 2 pazienti (12.5%)
hanno presentato emorragia postoperatoria
di modesta entità,
che non ha necessitato di reintervento
e in 3 (18.75%) si è verificata
una ritenzione urinaria nell’immediato
postoperatorio, trattata
con posizionamento di catetere
vescicale.Le dimensioni dei polipi
sono state rilevate in situ con
pinza bioptica a branche aperte a
7 mm,come riportato da altri autori
10 . Si sono osservati 5 casi
(31.25%) con polipo di dimensioni
comprese tra 2.1 e 3.5 cm di
diametro massimo e 11 casi
(68.75%) con polipo di dimensioni
tra 2 e 1.6 cm (Tab. II).All’esame
istologico definitivo sono stati
riscontrati 2 adenomi tubulari
(12.5%), 3 adenomi tubulovillosi
con displasia lieve (18.75%),8 adenomi
tubulo.villosi con displasia
moderata-grave (50%), 2 adenomi
tubulovillosi con foci localmente invasivi
di adenocarcinoma (12.5%)
e 1 tumore cloacogenico pT1
(6.25%) (Tab.III).I margini di resezione
apparivano indenni per tutti i
pazienti. La media del follow-up è
stata di 21.7 mesi, con un range
compreso tra 12 e 36 mesi.
In un caso di adenoma tubulovilloso
con focus localmente invasivo di
adenocarcinoma,in un paziente di
74 anni,abbiamo osservato la comparsa
di una prima recidiva a 8 me-
Tab. II. Diametro massimo del
polipo.
1.6-2 cm 2.1-3.5 cm
11 (68.75%) 5 (31.25%)
si dall’asportazione transanale,che
si presentava come un polipo semipeduncolato
di 0.6 cm di diametro
massimo.È stata eseguita un’ulteriore
escissione transanale.All’esame
istologico si trattava di un adenoma
tubulovilloso con displasia lievemoderata
con limiti di resezione indenni.Non
si è pertanto proceduto
ad altro trattamento. Sempre nello
stesso paziente,a distanza di 6 mesi
dal secondo trattamento, veniva
nuovamente osservata una recidiva
del polipo,che si presentava come
una lesione polipoide di tipo peduncolato
di circa 0.5 cm di diametro.
Dopo una seconda resezione
transanale, che consentiva di fare
una diagnosi istologica analoga alla
precedente,a 12 mesi il paziente
non presenta ulteriori recidive.
In nessun caso abbiamo osservato
la comparsa di adenocarcinomi
nella sede della resezione
transanale pregressa. Nessun paziente
ha sviluppato stenosi anorettali
postchirurgiche.
Discussione
Esiste un bias di localizzazione
fra il 40 e il 60 % dei polipi adenomatosi
intestinali nel retto-sigma
ed è noto che il 90% di questi neoplasie
presenterà,nella sua storia
naturale, una degenerazione carcinomatosa.Tali
lesioni presenta-
Tab. III. Risultati istologici dopo resezione transanale.
Adenoma Adenoma Adenoma Adenoma Carcinoma
tubulare tubulovilloso tubulovilloso tubulovilloso cloacocon
displasia con displasia con foci di genico
lieve moderata- carcinoma (pT1)
grave invasivo
2 (12.5%) 3 (18.75%) 8 (50%) 2 (12.5%) 1 (6.25%)
229

Chirurgia Italiana
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no, al momento della loro individuazione,foci
di carcinoma invasivo
nel 10-20% dei casi, specialmente
se localizzate nel retto 11 .In
ragione di questi presupposti, risulta
necessario asportare le lesioni
polipoidi individuate.Se da
una parte la procedura endoscopica
flessibile ha ormai guadagnato
un ruolo predominante e
rappresenta il gold standard per il
trattamento, è pur vero che, per
quelle lesioni che sono prossime
all’ano o posizionate posteriormente
nel retto basso, l’asportazione
endoscopica rischia di effettuare
trattamenti non radicali e
di rendere difficile una stadiazione
completa.Naturalmente interventi
quali l’amputazione addominoperineale
del retto o la resezione
anteriore rappresentano,
anche in relazione all’alta incidenza
di morbilità e mortalità 12,13 ,
un overtreatment per lesioni neoplastiche,che,nella
gran parte dei
casi, risulteranno benigne. Tali
considerazioni giustificano il tentativo
di utilizzare una terapia chirurgica
che coniughi una bassa
morbilità con una bassa percentuale
di recidiva e il rispetto dei
principi oncologici,in virtù della
potenziale evoluzione maligna
della lesione. Sono così oggi riproposti
trattamenti “locali”, tra i
quali la resezione transanale, la
resezione transacrale o transfinterica.
La resezione transanale è
certamente la tecnica più comunemente
utilizzata, sia perché di
facile applicazione, sia perché
meno onerosa dal punto di vista
tissutale e funzionale. Presentata
da Parks alla fine degli anni Sessanta
14 , la tecnica prevede l’iniezione,alla
base del polipo,di una
soluzione diluita di norepinefrina
e, quindi, la resezione transanale
della neoformazione che alcuni
230
autori considerano eseguibile fino
a 8 cm dal margine anale 15 .Le
remore sull’efficacia oncologica
di questo approccio sono legate
ad alcune serie, ormai piuttosto
datate,che riportavano incidenze
di recidiva inaccettabili,con gravi
conseguenze di ordine prognostico,che
si aggiravano intorno al 7-
50% 16-21 .
La via transacrale e quella transfinterica
sembrano aver fornito
maggiori garanzie,con tassi di recidiva
tra il 6 e l’8%,probabilmente
per una migliore esposizione
del campo operatorio e,di conseguenza,
per una migliore radicalità
chirurgica.Tuttavia,queste ultime
presentano un’alta incidenza
di fistola (4-15%),un significativo
rischio di incontinenza (0-
28%) e necessità relativamente
frequenti di colostomie secondarie
(10-19%) 11,18,19 . Un’altra metodica,
proposta da Buess nel
1984 22 ,è la TEM,che in una recente
revisione 23 ha presentato una
mortalità dello 0-3%, una morbilità
del 4.8-9%,un tasso di conversione
a intervento addominale
del 2.5-8%, una necessità di stomia
inattesa dello 0-1.9% dei pazienti,una
recidiva dell’adenoma
nello 0-5% e la comparsa di un
carcinoma T1 nel 3-5% di casi.
Questa tecnica,che potrebbe dare
risultati superiori alla via transanale
classica di Parks,specie se
si considerano i tassi di recidiva,
presenta tuttavia costi certamente
superiori e la necessità di una
più lunga curva di apprendimento.Per
tali ragioni è stata indicata
quale tecnica da riservare a Centri
di alta specializzazione in patologie
colorettali che possono
trattare un adeguato numero di
casi, ottenendo un rapporto costo/beneficio
ottimale 5 . È necessario
sottolineare, inoltre, che le
lesioni neoplastiche (benigne o
maligne allo stadio T1) localizzate
tra 0 e 5 cm dalla linea pettinea,in
pieno retto basso,risultano
non aggredibili facilmente con tale
metodica, tanto che oggi in
questi casi la scelta della via transanale
classica con escissione locale
è considerata l’opzione migliore
4 .
La semplicità della tecnica di
Parks ha indotto numerosi chirurghi
a trovare delle soluzioni tecniche
che consentissero una migliore
esposizione della neoplasia
e,quindi,dei risultati in termini
di recidiva locale confrontabili
con quelli della TEM o di interventi
più demolitivi 5,11,24,25 .Già nel
1974 Francillon 9 descriveva una
tecnica definita come “del paracadute”,nella
quale la mucosa indenne
che circonda il polipo veniva
ancorata con punti staccati e
progressivamente fatta prolassare
fuori dall’ano. Faivre e Chaume
nel 1982 hanno proposto il metodo
dell’“elettroresezione con
lembo trattore”nel quale,a livello
del margine anale,viene costituito
un lembo di anoderma di 1
cm, che una volta sollevato consente
di identificare i piani anorettali,
in corrispondenza della
base del polipo. Un’escissione
sottomucosa o a tutto spessore
viene progressivamente realizzata
con l’elettrocauterio,facendo trazione
sul lembo sollevato. Non è
necessario ricostruire la parete
rettale sezionata che guarisce per
seconda intenzione 26 . Nella serie
di Pigot 11 ,dove si utilizza la stessa
tecnica,si riportano risultati incoraggianti
con una percentuale di
recidiva dell’adenoma del 2% e la
comparsa di un successivo carcinoma
dell’1,5%.Si riporta solo un
decesso in una serie di 207 pazienti
operati, un’incidenza di

Polipi adenomatosi rettoanali protrudenti isolati asportati per via transanale
emorragia postoperatoria intorno
al 2%,l’1.5% di ritenzione urinaria
postoperatoria,lo 0.5% di incontinenza
fecale transitoria e,infine,il
5% circa di stenosi rettale,trattata
con dilatazione. Featherstone 25
ha utilizzato una tecnica simile e
consigliato di premarcare la mucosa
da sezionare con il diatermocoagulatore
a circa 3 mm dal
margine macroscopicamente sano
della neoplasia, non infiltrando
la mucosa per non falsare i
piani di sezione. In caso in cui è
presente il dubbio sull’integrità
del piano muscolare sotto la neoplasia,
si consiglia di includere il
muscolo nel piano di sezione.
Non viene eseguita la sutura del
piano mucoso, con guarigione
per seconda intenzione,per evitare
la stenosi e viene consigliato
un washout con betadine al termine
dell’intervento,per prevenire
l’impianto di cellule neoplastiche.In
questa serie si è osservata
la comparsa di un polipo metacrono
nel 4.3% dei casi, un residuo
tumorale nel 2.1%, senza
complicanze di rilievo e nessuna
mortalità. Un’altra serie, riportata
da Fucini 5 , esperienza personale
di uno degli autori,presenta il 4%
di recidiva dell’adenoma, il 2.3%
di comparsa di un carcinoma e il
6% di complicanze. Gao 8 , in una
serie di 47 pazienti con carcinoma
rettale in stadio iniziale (T1 o
T2) riporta il 4% di emorragia postoperatoria,
il 2% di stenosi anorettale
e il 1.,9% di recidiva locale
(11.1% in caso di T1 e 27.3% in caso
di T2).
Nella nostra esperienza, l’accesso
transanale non si è presentato particolarmente
difficile, consentendoci
in tutti i casi di portare a termine
la procedura chirurgica. La
tecnica adottata è praticamente
identica a quella già descritta da
Francillon 9 e le complicanze che
abbiamo osservato sono state contenute
come numero e modeste
per entità,essendosi verificati solo
2 casi di emorragia postoperatoria,
che non hanno necessitato di alcun
trattamento chirurgico,e 3 casi
di ritenzione urinaria postoperatoria,risolta
con il posizionamento
dei catetere vescicale per 12-24
ore.I risultati in termini di recidiva
sono finora del tutto in linea con la
letteratura (1 caso su 16), dimostrando
come la metodica, quando
correttamente eseguita, risulti
semplice ed efficace, con un rap-
porto rischio/beneficio senz’altro
a vantaggio di quest’ultimo.
Tuttavia,è giusto evidenziare che
il follow-up medio è ancora di 21
mesi e che sarà necessario valutare
più a lungo termine questi attuali
buoni risultati. Riguardo all’unico
caso di recidiva, verificatosi
peraltro in un soggetto anziano
con un carcinoma focalmente
invasivo,abbiamo ritenuto opportuno
ripetere il trattamento resettivo
transanale per 2 volte, da un
lato a causa dell’età del paziente,
dall’altro per il fatto che il polipo
recidivo asportato è sempre risultato
non maligno.
Peraltro, il follow-up a 12 mesi di
questo paziente dimostrerebbe
l’efficacia del trattamento e l’assenza
di un peggioramento prognostico.Non
abbiamo osservato
casi di ripresa di malattia con trasformazione
da lesione benigna a
maligna e ciò dimostra, in accordo
con i dati della letteratura,che,
se l’escissione viene eseguita con
i criteri della radicalità oncologica,i
risultati della resezione transanale
sono sovrapponibili a
quelli ottenuti con interventi più
demolitivi e gravati da complicanze
ben più gravi.
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