6_Fiducia_208 - SocietÃƒÂ Italiana di Chirurgia

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Chirurgia Italiana 2008 - vol. 60 n. 2 pp 227-232 no, al momento della loro individuazione,foci di carcinoma invasivo nel 10-20% dei casi, specialmente se localizzate nel retto 11 .In ragione di questi presupposti, risulta necessario asportare le lesioni polipoidi individuate.Se da una parte la procedura endoscopica flessibile ha ormai guadagnato un ruolo predominante e rappresenta il gold standard per il trattamento, è pur vero che, per quelle lesioni che sono prossime all’ano o posizionate posteriormente nel retto basso, l’asportazione endoscopica rischia di effettuare trattamenti non radicali e di rendere difficile una stadiazione completa.Naturalmente interventi quali l’amputazione addominoperineale del retto o la resezione anteriore rappresentano, anche in relazione all’alta incidenza di morbilità e mortalità 12,13 , un overtreatment per lesioni neoplastiche,che,nella gran parte dei casi, risulteranno benigne. Tali considerazioni giustificano il tentativo di utilizzare una terapia chirurgica che coniughi una bassa morbilità con una bassa percentuale di recidiva e il rispetto dei principi oncologici,in virtù della potenziale evoluzione maligna della lesione. Sono così oggi riproposti trattamenti “locali”, tra i quali la resezione transanale, la resezione transacrale o transfinterica. La resezione transanale è certamente la tecnica più comunemente utilizzata, sia perché di facile applicazione, sia perché meno onerosa dal punto di vista tissutale e funzionale. Presentata da Parks alla fine degli anni Sessanta 14 , la tecnica prevede l’iniezione,alla base del polipo,di una soluzione diluita di norepinefrina e, quindi, la resezione transanale della neoformazione che alcuni 230 autori considerano eseguibile fino a 8 cm dal margine anale 15 .Le remore sull’efficacia oncologica di questo approccio sono legate ad alcune serie, ormai piuttosto datate,che riportavano incidenze di recidiva inaccettabili,con gravi conseguenze di ordine prognostico,che si aggiravano intorno al 7- 50% 16-21 . La via transacrale e quella transfinterica sembrano aver fornito maggiori garanzie,con tassi di recidiva tra il 6 e l’8%,probabilmente per una migliore esposizione del campo operatorio e,di conseguenza, per una migliore radicalità chirurgica.Tuttavia,queste ultime presentano un’alta incidenza di fistola (4-15%),un significativo rischio di incontinenza (0- 28%) e necessità relativamente frequenti di colostomie secondarie (10-19%) 11,18,19 . Un’altra metodica, proposta da Buess nel 1984 22 ,è la TEM,che in una recente revisione 23 ha presentato una mortalità dello 0-3%, una morbilità del 4.8-9%,un tasso di conversione a intervento addominale del 2.5-8%, una necessità di stomia inattesa dello 0-1.9% dei pazienti,una recidiva dell’adenoma nello 0-5% e la comparsa di un carcinoma T1 nel 3-5% di casi. Questa tecnica,che potrebbe dare risultati superiori alla via transanale classica di Parks,specie se si considerano i tassi di recidiva, presenta tuttavia costi certamente superiori e la necessità di una più lunga curva di apprendimento.Per tali ragioni è stata indicata quale tecnica da riservare a Centri di alta specializzazione in patologie colorettali che possono trattare un adeguato numero di casi, ottenendo un rapporto costo/beneficio ottimale 5 . È necessario sottolineare, inoltre, che le lesioni neoplastiche (benigne o maligne allo stadio T1) localizzate tra 0 e 5 cm dalla linea pettinea,in pieno retto basso,risultano non aggredibili facilmente con tale metodica, tanto che oggi in questi casi la scelta della via transanale classica con escissione locale è considerata l’opzione migliore 4 . La semplicità della tecnica di Parks ha indotto numerosi chirurghi a trovare delle soluzioni tecniche che consentissero una migliore esposizione della neoplasia e,quindi,dei risultati in termini di recidiva locale confrontabili con quelli della TEM o di interventi più demolitivi 5,11,24,25 .Già nel 1974 Francillon 9 descriveva una tecnica definita come “del paracadute”,nella quale la mucosa indenne che circonda il polipo veniva ancorata con punti staccati e progressivamente fatta prolassare fuori dall’ano. Faivre e Chaume nel 1982 hanno proposto il metodo dell’“elettroresezione con lembo trattore”nel quale,a livello del margine anale,viene costituito un lembo di anoderma di 1 cm, che una volta sollevato consente di identificare i piani anorettali, in corrispondenza della base del polipo. Un’escissione sottomucosa o a tutto spessore viene progressivamente realizzata con l’elettrocauterio,facendo trazione sul lembo sollevato. Non è necessario ricostruire la parete rettale sezionata che guarisce per seconda intenzione 26 . Nella serie di Pigot 11 ,dove si utilizza la stessa tecnica,si riportano risultati incoraggianti con una percentuale di recidiva dell’adenoma del 2% e la comparsa di un successivo carcinoma dell’1,5%.Si riporta solo un decesso in una serie di 207 pazienti operati, un’incidenza di
Polipi adenomatosi rettoanali protrudenti isolati asportati per via transanale emorragia postoperatoria intorno al 2%,l’1.5% di ritenzione urinaria postoperatoria,lo 0.5% di incontinenza fecale transitoria e,infine,il 5% circa di stenosi rettale,trattata con dilatazione. Featherstone 25 ha utilizzato una tecnica simile e consigliato di premarcare la mucosa da sezionare con il diatermocoagulatore a circa 3 mm dal margine macroscopicamente sano della neoplasia, non infiltrando la mucosa per non falsare i piani di sezione. In caso in cui è presente il dubbio sull’integrità del piano muscolare sotto la neoplasia, si consiglia di includere il muscolo nel piano di sezione. Non viene eseguita la sutura del piano mucoso, con guarigione per seconda intenzione,per evitare la stenosi e viene consigliato un washout con betadine al termine dell’intervento,per prevenire l’impianto di cellule neoplastiche.In questa serie si è osservata la comparsa di un polipo metacrono nel 4.3% dei casi, un residuo tumorale nel 2.1%, senza complicanze di rilievo e nessuna mortalità. Un’altra serie, riportata da Fucini 5 , esperienza personale di uno degli autori,presenta il 4% di recidiva dell’adenoma, il 2.3% di comparsa di un carcinoma e il 6% di complicanze. Gao 8 , in una serie di 47 pazienti con carcinoma rettale in stadio iniziale (T1 o T2) riporta il 4% di emorragia postoperatoria, il 2% di stenosi anorettale e il 1.,9% di recidiva locale (11.1% in caso di T1 e 27.3% in caso di T2). Nella nostra esperienza, l’accesso transanale non si è presentato particolarmente difficile, consentendoci in tutti i casi di portare a termine la procedura chirurgica. La tecnica adottata è praticamente identica a quella già descritta da Francillon 9 e le complicanze che abbiamo osservato sono state contenute come numero e modeste per entità,essendosi verificati solo 2 casi di emorragia postoperatoria, che non hanno necessitato di alcun trattamento chirurgico,e 3 casi di ritenzione urinaria postoperatoria,risolta con il posizionamento dei catetere vescicale per 12-24 ore.I risultati in termini di recidiva sono finora del tutto in linea con la letteratura (1 caso su 16), dimostrando come la metodica, quando correttamente eseguita, risulti semplice ed efficace, con un rapporto rischio/beneficio senz’altro a vantaggio di quest’ultimo. Tuttavia,è giusto evidenziare che il follow-up medio è ancora di 21 mesi e che sarà necessario valutare più a lungo termine questi attuali buoni risultati. Riguardo all’unico caso di recidiva, verificatosi peraltro in un soggetto anziano con un carcinoma focalmente invasivo,abbiamo ritenuto opportuno ripetere il trattamento resettivo transanale per 2 volte, da un lato a causa dell’età del paziente, dall’altro per il fatto che il polipo recidivo asportato è sempre risultato non maligno. Peraltro, il follow-up a 12 mesi di questo paziente dimostrerebbe l’efficacia del trattamento e l’assenza di un peggioramento prognostico.Non abbiamo osservato casi di ripresa di malattia con trasformazione da lesione benigna a maligna e ciò dimostra, in accordo con i dati della letteratura,che, se l’escissione viene eseguita con i criteri della radicalità oncologica,i risultati della resezione transanale sono sovrapponibili a quelli ottenuti con interventi più demolitivi e gravati da complicanze ben più gravi. Bibliografia 1. Soetikno RM, Kahng LS, Ono A, Fujii T. Flat and depressed colorectal neoplasms. Curr Opin Gastroenterol 2003; 19: 69-75. 2. Meng WCS, Lau PYY, Yip AWC. Treatment of early rectal tumours by transanal endoscopic microsurgery in Hong Kong: prospective study. Hong Kong Med J 2004; 10: 239-43. 3. Keighley MRB, Williams NS. Polypoid disease. In Keighley MRB, Williams NS Editors. Surgery of the anus, rectum and colon. London, WB Saunders, 1997, 908-61. 4. Bleday R, Garcia-Aguilar J. Surgical treatment of rectal cancer. In Wolff BG, Fleshman JW, Beck DE, Pemberton JH, Wexner SD Editors. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. New York, Springer, 2007, 413-36. 5. Fucini C, Segre D, Trompetto M. Local excision of rectal polyp: indications and techniques. Tech Coloproctol 2004; 8: S300-S304. 6. Wagman RT, Minsky B. Conservative managment of rectal cancer with local excision and adjuvant therapy. Oncology (Huntingt) 2001; 15: 513-19. 7. Daniels IR, Simson JN. Comment to: Local excision and chemoradiation for low rectal T1 and T2 cancers is an effective treatment. Am Surg 2000; 66: 512. 8. Gao JD, Shao YF, Bi JJ, Shi SS, Liang J, Hu YH. Local excision carcinoma in early stage. World J Gastroenterol 2003; 9: 871-73. 231
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