6_Fiducia_208 - SocietÃƒÂ Italiana di Chirurgia

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Chirurgia Italiana 2008 - vol. 60 n. 2 pp 227-232 tazioni incomplete a livello della base di impianto.Altre metodiche come l’elettrocoagulazione,la fotocoagulazione laser e la terapia fotodinamica sono tutte assolutamente inadatte per un esame istologico adeguato 2,3 .D’altra parte il metodo TEM (transanal endoscopic microsurgery), oltre a presentare costi più elevati dell’escissione transanale e una curva di apprendimento più lunga,non sembra essere facilmente utilizzabile nelle lesioni del retto basso,tra 0 e 5 cm dalla linea pettinea 4 .Infine, interventi quali la resezione anteriore del retto o ancor peggio l’amputazione addominoperineale rappresentano certamente un overtreatment, anche quando si trattasse di adenocarcinomi in situ o allo stadio T1 in assenza di malattia linfonodale. Lo sviluppo di nuove tecnologie che ci consentono una stadiazione abbastanza corretta preoperatoria, quali l’ecografia endorettale e la risonanza magnetica nucleare, associate a una sempre maggiore diffusione dell’esame colonscopico,permettono oggi di identificare, con crescente frequenza, neoplasie non ancora cancerizzate o in stadio precoce di cancerizzazione, che possono giovarsi di un trattamento risolutore con bassissime percentuali di complicanze peri- e postoperatorie,come la resezione transanale. Recenti studi sull’incidenza della recidiva locale e sulle percentuali di sopravvivenza a lungo termine supportano l’uso dell’escissione locale come modalità primaria di trattamento in pazienti selezionati 5-8 .In questo studio riportiamo i risultati della nostra esperienza nel trattamento transanale di polipi neoplastici protrudenti del retto basso e del canale anale sovrapettineo. Materiali e metodi Dal gennaio 2003 al giugno 2005, presso l’ambulatorio di colonproctologia dell’UO Complessa di I Chirurgia Generale dell’Azienda Ospedaliera Umberto I di Siracusa, abbiamo osservato 16 pazienti che presentavano un polipo neoplastico protrudente, peduncolato, semipeduncolato o sessile del retto basso o del canale anale sopra la linea pettinea. L’età media dei pazienti è stata di 64 anni,con un range compreso tra i 39 e i 90 low rectal or anal canal neoplastic polyps underwent transanal resection. Postoperatively, 5 patients (31.25%) had complications, consisting in 2 cases of bleeding (12.5%) and 3 of urine retention (18.75%). Histologically, 2 were tubular adenomas without atypia (12.5%), 3 were tubulo-villous adenomas with moderate atypia (18.75%), 8 were tubulo-villous adenomas (50%) with severe atypia, 2 were tubulo-villous adenomas with locally invasive foci of adenocarcinoma (12.5%), and 1 case was a pT1 cloacogenic carcinoma (6.25%). The mean follow-up was 21.7 months (range: 12-36 months). One patient had a double recurrence at 8 months and after a further 6 months. After the third surgical operation the patient had no further recurrence. The outcomes were similar to those reported in the recent literature, showing that the procedure, when correctly performed, is simple and effective, with a good risk/benefit ratio. Key words: rectal polyp, rectal adenoma, transanal excision Chir Ital 2008; 60, 2: 227-232 anni.La sintomatologia di esordio più comune è stata il soiling a causa del prolasso del polipo nel canale anale (10 pazienti = 62.5%),in 3 casi (18.75%) la sintomatologia che ha condotto alla diagnosi è stata la rettorragia,mentre in 3 casi (18.75%) il polipo è stato identificato nel corso di una rettosigmoidoscopia rigida eseguita per sospetta malattia emorroidaria (Tab. I). La diagnosi è stata ottenuta in tutti i casi attraverso l’esecuzione di una rettosigmoidoscopia rigida, che ha consentito di determinare la distanza del polipo dalla rima anale.In tutti i casi è stata poi eseguita una pancolonscopia che ha escluso lesioni sincrone (polipo isolato).Tutti i polipi della casistica presentata erano localizzati tra la linea pettinea e la prima valvola di Houston e, comunque, sempre entro una distanza di 6 cm dal margine anocutaneo. Non è stata eseguita la biopsia preoperatoria della lesione per la tipizzazione istologica e l’indicazione transanale è stata data sulla base dell’aspetto morfologico macroscopico osservato all’esame endoscopico e per la distanza, al di sotto dei 6 centimetri dalla rima anale. Dopo preparazione con un clistere iodato la sera precedente e la mattina della data operatoria,l’intervento è stato eseguito in anestesia generale,con il paziente posto in posizione litotomica.La tecnica utilizzata è stata simile a quella di Francillon 9 , concludendo l’intervento con la ricostruzione del piano mucoso per ottenere un’emostasi ottimale.È stata sempre praticata una profilassi antibiotica con la somministrazione di tobramicina 100 mg, 1 ora prima dell’intervento,proseguita poi per 2-3 giorni postoperatori a un dosaggio di 100 mg bis in die (bid). 228
Polipi adenomatosi rettoanali protrudenti isolati asportati per via transanale Tab. I. Casistica personale (16 polipi del retto basso): motivi che hanno condotto alla diagnosi. Rettorragia Soiling Rettosigmoidoscopia rigida per altre cause 3 (18.75%) 10 (62.5%) 3 (18.75%) Nel periodo postoperatorio i pazienti sono stati controllati con il dosaggio dei markers neoplastici:Antigene carcinoembrionario (CEA), Antigene carboidratico 19-9 (CA 19-9), α-fetoproteina (αFP) con un’esplorazione digito-anorettale e una rettoscopia al primo mese dopo l’intervento e quindi ogni 3 mesi per il primo anno, poi con un follow-up ogni 6 mesi per 3 anni, quindi inseriti nei follow-up oncologici standard. È stata considerata recidiva la comparsa di una neoplasia benigna protrudente o di una lesione maligna nel sito di resezione iniziale,comprovata da esame istologico. Risultati L’intervento ha avuto una durata media di 35 minuti (range 20- 45). Non ci sono stati decessi intra- o postoperatori, 2 pazienti (12.5%) hanno presentato emorragia postoperatoria di modesta entità, che non ha necessitato di reintervento e in 3 (18.75%) si è verificata una ritenzione urinaria nell’immediato postoperatorio, trattata con posizionamento di catetere vescicale.Le dimensioni dei polipi sono state rilevate in situ con pinza bioptica a branche aperte a 7 mm,come riportato da altri autori 10 . Si sono osservati 5 casi (31.25%) con polipo di dimensioni comprese tra 2.1 e 3.5 cm di diametro massimo e 11 casi (68.75%) con polipo di dimensioni tra 2 e 1.6 cm (Tab. II).All’esame istologico definitivo sono stati riscontrati 2 adenomi tubulari (12.5%), 3 adenomi tubulovillosi con displasia lieve (18.75%),8 adenomi tubulo.villosi con displasia moderata-grave (50%), 2 adenomi tubulovillosi con foci localmente invasivi di adenocarcinoma (12.5%) e 1 tumore cloacogenico pT1 (6.25%) (Tab.III).I margini di resezione apparivano indenni per tutti i pazienti. La media del follow-up è stata di 21.7 mesi, con un range compreso tra 12 e 36 mesi. In un caso di adenoma tubulovilloso con focus localmente invasivo di adenocarcinoma,in un paziente di 74 anni,abbiamo osservato la comparsa di una prima recidiva a 8 me- Tab. II. Diametro massimo del polipo. 1.6-2 cm 2.1-3.5 cm 11 (68.75%) 5 (31.25%) si dall’asportazione transanale,che si presentava come un polipo semipeduncolato di 0.6 cm di diametro massimo.È stata eseguita un’ulteriore escissione transanale.All’esame istologico si trattava di un adenoma tubulovilloso con displasia lievemoderata con limiti di resezione indenni.Non si è pertanto proceduto ad altro trattamento. Sempre nello stesso paziente,a distanza di 6 mesi dal secondo trattamento, veniva nuovamente osservata una recidiva del polipo,che si presentava come una lesione polipoide di tipo peduncolato di circa 0.5 cm di diametro. Dopo una seconda resezione transanale, che consentiva di fare una diagnosi istologica analoga alla precedente,a 12 mesi il paziente non presenta ulteriori recidive. In nessun caso abbiamo osservato la comparsa di adenocarcinomi nella sede della resezione transanale pregressa. Nessun paziente ha sviluppato stenosi anorettali postchirurgiche. Discussione Esiste un bias di localizzazione fra il 40 e il 60 % dei polipi adenomatosi intestinali nel retto-sigma ed è noto che il 90% di questi neoplasie presenterà,nella sua storia naturale, una degenerazione carcinomatosa.Tali lesioni presenta- Tab. III. Risultati istologici dopo resezione transanale. Adenoma Adenoma Adenoma Adenoma Carcinoma tubulare tubulovilloso tubulovilloso tubulovilloso cloacocon displasia con displasia con foci di genico lieve moderata- carcinoma (pT1) grave invasivo 2 (12.5%) 3 (18.75%) 8 (50%) 2 (12.5%) 1 (6.25%) 229
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