Richiesta risarcimento del danno - Comune di Sassari

AL SETTORE AA.GG. E CONTRATTI
SERVIZIO ACQUISTI DEL
COMUNE DI SASSARI
C/O UFFICIO PROTOCOLLO
PIAZZA DEL COMUNE
07100 – SASSARI
OGGETTO: Richiesta risarcimento del danno
Il sottoscritto
nato a
il residente in via
n° codice fiscale documento di identità n°
rilasciato da
con scadenza il
telefono
__ indirizzo e-mail __________________________
CHIEDE
il risarcimento dei danni subiti a causa del sinistro occorso in data
alle ore in via all’altezza del n° civico (se non si
ricorda il n° civico fornire indicazioni utili per individuare il luogo esatto del sinistro)
come descritto di seguito:
(si raccomanda di indicare chiaramente se trattasi di danno alle cose, alle persone o a
cose e persone, la targa e il modello del veicolo eventualmente danneggiato ed ogni altro
elemento utile che consenta di ricostruire fedelmente la dinamica dell’accaduto, allegando
fotografie del luogo del sinistro).
Autorità di P.S. intervenuta e, se diversa da Polizia Municipale, sua relazione di servizio:
Eventuali testimoni e loro dichiarazione testimoniale con allegato documento di identità
(indicare cognome, nome, data e luogo di nascita):
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Allegati alla presente richiesta (documenti, fortografie, etc.):
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In caso di danni a persone e/o cose indicare la presenza di un cantiere nel luogo dove è
avvenuto il sinistro o la sua presenza nei giorni antecedenti lo stesso:
Indicare inoltre la data di prima immatricolazione del veicolo per il quale si richiede il
risarcimento dei danni e lo stato di usura dei pneumatici:
Il sottoscritto ___________________________________ dichiara che le circostanze
denunciate sono effettivamente accadute nel luoghi e con le modalità descritte. Dichiara
inoltre di essere a conoscenza del fatto che dichiarazioni inesatte o reticenze nel
descrivere i fatti possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo e
la conseguente segnalazione all'Autorità giudiziaria competente.
Dichiara di aver preso conoscenza dell’informativa ex art. 13 del D.Lgs n. 196/2003 in
materia di protezione dei dati personali, allegata al presente modulo.
Data
Firma