Mod. B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (1 ...

Mod. B
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (1)
(Articoli 38, 46, 47 e 48 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)
AL ________________________________
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__l__ sottoscritt__ dott./dott.ssa
Cognome
(le donne coniugate devono indicare solo il cognome da nubile)
Nome
Data nascita
Comune di nascita
Prov.
Stato Estero di nascita
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445,
cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso e formazione di
documenti falsi, (2)
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
di essere non essere cittadino italiano o equiparato/a (barrare la casella
corrispondente;
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di godere non godere dei diritti politici (in caso negativo indicare i motivi):
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di essere non essere sottoposto a misure di prevenzione o di sicurezza (in
caso positivo indicare i precedenti):
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che sussiste non sussiste alcuna delle cause di incompatibilità previste
dall’art. 7 della circolare vigente in materia (in caso positivo indicare quali):
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non essere di essere iscritto all’albo professionale dei consulenti tecnici del
Tribunale di:
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non essere di essere stato revocato o non confermato nelle funzioni di
magistrato onorario (in caso positivo indicare gli estremi del provvedimento):
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non essere di essere legato da vincolo di parentela, affinità o coniugio con
altri giudici onorari e con magistrati togati operanti nel distretto (in caso positivo
indicare con chi):
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non svolgere di svolgere attività di assistente sociale in servizi territoriali
(in caso positivo indicare il tipo di attività):
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Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n.196/2003 (codice in
materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Dichiarazione resa, confermata e sottoscritta.
Luogo, ____________________________________
Data _____________________________________
Firma ______________________________
(3)
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N.B. Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto,
ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante all’ufficio competente via fax,
tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.
L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1 D.P.R. 445/2000).