Mod. B DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' (1 ...

Mod. BDICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’ (1)(Articoli 38, 46, 47 e 48 D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445)AL ________________________________________________l__ sottoscritt__ dott./dott.ssaCognome(le donne coniugate devono indicare solo il cognome da nubile)NomeData nascitaComune di nascitaProv.Stato Estero di nascitaconsapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445,cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci o di uso e formazione didocumenti falsi, (2)DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’di essere non essere cittadino italiano o equiparato/a (barrare la casellacorrispondente;………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………di godere non godere dei diritti politici (in caso negativo indicare i motivi):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

avere non avere rapporto di coniugio con avvocato che esercita la professioneforense nel distretto (in caso positivo indicare il tipo di attività svolta) :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………non essere essere iscritto all’albo professionale dei consulenti tecnici delTribunale di:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………non svolgere svolgere attività di assistente sociale in servizi territoriali deldistretto (in caso positivo indicare tipo di attività svolta e presso quale ente):………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n.196/2003 (codice inmateria di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche construmenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presentedichiarazione viene resa.Dichiarazione resa, confermata e sottoscritta.Luogo, ____________________________________Data _____________________________________Firma ______________________________(3)_______________N.B. Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto,ovvero sottoscritta e inviata insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante all’ufficio competente via fax,tramite un incaricato, oppure a mezzo posta.L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1 D.P.R. 445/2000).